GIỚI THIỆU  —  Điểm yếu là một khiếu nại phổ biến, không đặc hiệu tại khoa cấp cứu (ED) bao gồm chẩn đoán phân biệt rộng. Nguyên nhân bao gồm các bệnh về thần kinh và một loạt các tình trạng không liên quan đến thần kinh. Việc chẩn đoán các quá trình thần kinh và thần kinh cơ có khả năng đe dọa tính mạng đòi hỏi một cách tiếp cận giải phẫu có hệ thống dựa trên bệnh sử cẩn thận, khám thực thể và trong một số trường hợp là nghiên cứu hình ảnh.

Đặc biệt ở người cao tuổi, nhiễm trùng, bệnh tim mạch và mất nước phải được coi là những nguyên nhân có thể gây suy nhược. Tuy nhiên, những tình trạng như vậy gây ra tình trạng khó chịu toàn thân hơn là yếu cơ thực sự và sẽ không được thảo luận ở đây, ngoại trừ việc đề cập đến chúng như những cân nhắc quan trọng trong chẩn đoán phân biệt.

Cách tiếp cận chẩn đoán và quản lý ban đầu những bệnh nhân đến khoa cấp cứu với tình trạng yếu thần kinh và cơ thần kinh cấp tính, không do chấn thương sẽ được xem xét ở đây. Các tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng khó chịu nói chung hoặc suy nhược mãn tính sẽ được thảo luận riêng.

CHẨN ĐOÁN KHÁC NHAU VỀ SỨC KHỎE CẤP TÍNH  —  Mặc dù chủ đề này xem xét cách tiếp cận bệnh nhân bị yếu cấp tính do bệnh thần kinh hoặc thần kinh cơ không do chấn thương, một chẩn đoán phân biệt rộng, bao gồm các nguyên nhân gây ra tình trạng yếu sức toàn thân (hoặc khó chịu), được trình bày ở đây để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng tìm kiếm thêm thông tin về những điều kiện này.

Nguyên nhân trung tâm đe dọa tính mạng của sự yếu đuối đơn phương

●Đột quỵ do thiếu máu cục bộ – Mất đột ngột chức năng não khu trú là đặc điểm cốt lõi của sự khởi đầu của đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Điều này có thể biểu hiện dưới dạng yếu hoặc liệt cấp tính, khu trú, một bên ở mặt, chi trên hoặc chi dưới hoặc khó phối hợp và dáng đi. Các bệnh nội khoa khác có thể giống đột quỵ ( bảng 1 ) và các triệu chứng của đột quỵ có thể rất khác nhau tùy theo nguyên nhân và động mạch liên quan ( bảng 2 và bảng 3 ). (Xem “Tổng quan về đánh giá đột quỵ” và “Đánh giá ban đầu và xử lý đột quỵ cấp tính” .)

 

●Xuất huyết nội sọ – Các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh liên quan đến xuất huyết nội sọ thường xấu đi sau vài phút đến vài giờ, trái ngược với đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết dưới nhện. Nhức đầu, nôn mửa, co giật và giảm mức độ ý thức thường xảy ra. Có thể có điểm yếu hoặc liệt một bên. (Xem “Xuất huyết nội sọ tự phát: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Xuất huyết dưới nhện (SAH) – Đau đầu dữ dội đột ngột là biểu hiện phổ biến nhất của SAH. Điều này có thể đi kèm với mất ý thức, co giật, buồn nôn và nôn và viêm màng não. Các dấu hiệu một bên, chẳng hạn như yếu cơ một bên, là không phổ biến. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do phình động mạch” .)

 

Đe dọa tính mạng và các nguyên nhân nghiêm trọng khác gây suy yếu hai bên

Đột quỵ thân não

●Đột quỵ thân não – Các tổn thương ở thân não có thể gây ra tình trạng suy nhược cơ thể đối bên và dây thần kinh sọ não cùng bên. Các dấu hiệu lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào vùng liên quan nhưng có thể bao gồm chóng mặt, trạng thái tinh thần trầm cảm, khiếm khuyết thị trường, bất thường vận nhãn và các dấu hiệu hành não. (Xem “Hội chứng mạch máu não tuần hoàn sau” .)

 

Bệnh tủy sống

●Viêm hoặc chèn ép tủy sống – Có thể nghi ngờ tổn thương tủy sống khi có các dấu hiệu hoặc triệu chứng vận động và cảm giác hai bên không liên quan đến đầu. Suy giảm vận động bao gồm yếu cơ, co cứng cơ và tăng phản xạ (mặc dù tình trạng giảm phản xạ thường được thấy rõ); các phát hiện về cảm giác liên quan đến một mức độ riêng biệt mà dưới đó cảm giác không có hoặc giảm đi. Chức năng bàng quang tiết niệu có thể bị ảnh hưởng dẫn đến bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ tùy thuộc vào mức độ tổn thương tủy sống. Một loạt các bệnh lý có thể gây ra bệnh tủy sống, bao gồm chấn thương, nhiễm trùng (ví dụ, áp xe ngoài màng cứng), khối u, xuất huyết, viêm (ví dụ, viêm tủy cắt ngang) và rối loạn thoái hóa. (Xem phần “Các rối loạn ảnh hưởng đến tủy sống” và “Giải phẫu và định vị các rối loạn tủy sống” .)

 

Bệnh thần kinh ngoại biên

●Hội chứng Guillain-Barré (GBS) – Các đặc điểm lâm sàng chính của GBS bao gồm tình trạng yếu cơ tiến triển, khá đối xứng, kèm theo phản xạ gân sâu không có hoặc bị suy giảm [ 1,2 ]. Bệnh nhân thường biểu hiện vài ngày đến một tuần sau khi khởi phát, với tình trạng yếu dần dần ở chân và tay (đôi khi ban đầu chỉ ở chân). Bệnh nhân thường đến phòng cấp cứu với biểu hiện tê hoặc dị cảm ở các chi [ 1,2 ]. Điểm yếu có thể thay đổi từ khó khăn nhẹ khi đi lại đến tê liệt gần như hoàn toàn tất cả các cơ tứ chi, cơ mặt, cơ hô hấp và cơ hành. Chẩn đoán sớm cho phép các bác sĩ lâm sàng bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt để ngăn ngừa tổn thương thần kinh thêm [ 3 ]. (Xem “Hội chứng Guillain-Barré ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Tê liệt bọ ve – Bệnh tê liệt do bọ ve thường gặp nhất do bọ ve Dermacentor thường bắt đầu bằng dị cảm và cảm giác mệt mỏi, suy nhược. Sốt không có đặc tính. Mặc dù bệnh nhân có báo cáo về dị cảm nhưng kết quả khám cảm giác thường bình thường. Hầu hết bệnh nhân cuối cùng sẽ phát triển dáng đi không vững và tiến triển đến tình trạng tê liệt hoàn toàn. Phản xạ gân sâu đặc trưng vắng mặt. Liệt hô hấp và tử vong có thể xảy ra trong trường hợp nặng. (Xem "Tê liệt bọ ve" .)

 

Bệnh nối thần kinh cơ

●Bệnh nhược cơ (MG) – MG có thể gây ra điểm yếu ở bất kỳ nhóm cơ nào. Một số biểu hiện phổ biến hơn: các triệu chứng ở mắt (ví dụ như sa mi mắt, song thị) xảy ra ở 50%; các triệu chứng hành tủy (ví dụ, khó nói, khó nuốt, nhai mệt mỏi) xảy ra ở khoảng 15%; và tình trạng yếu chi đơn độc xảy ra ở khoảng 5%. Cơn nhược cơ xảy ra khi tình trạng yếu cơ hô hấp và/hoặc hành tủy gây ra tình trạng suy hô hấp cấp tính. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhược cơ” và “Cơn nhược cơ” .)

 

●Ngộ độc organophosphate và carbamate – Ngộ độc cấp tính từ các chất phospho hữu cơ biểu hiện bằng các biểu hiện dư thừa cholinergic. Các đặc điểm lâm sàng nổi bật bao gồm nhịp tim chậm, co đồng tử, chảy nước mắt, tiết nước bọt, chảy nước mũi, co thắt phế quản, đi tiểu, nôn, tiêu chảy, toát mồ hôi và suy nhược toàn thân. (Xem phần “Ngộ độc organophosphate và carbamate” .)

 

●Bệnh ngộ độc – Bệnh nhân mắc bệnh ngộ độc thực phẩm có thể bị nôn mửa, đau bụng, tiêu chảy và khô miệng. Sau đó, các triệu chứng liên quan đến dây thần kinh sọ phát triển (ví dụ, giãn đồng tử cố định, nhìn đôi, rung giật nhãn cầu, sa mi, khó nuốt, khó nói), sau đó là yếu cơ đi xuống, thường tiến triển từ thân và chi trên đến chi dưới. Liệt cơ trơn dẫn đến bí tiểu; liệt cơ hoành có thể dẫn đến suy hô hấp cần đặt nội khí quản. (Xem phần "Bệnh ngộ độc" .)

 

Bệnh cơ

●Bệnh cơ do rượu – Bệnh cơ này xảy ra ở những người nghiện rượu lâu năm, biểu hiện bằng chuột rút, đau và sưng tấy và là nguyên nhân chính gây ra tiêu cơ vân không do chấn thương. (Xem "Bệnh cơ do thuốc", phần 'Rượu' .)

 

●Viêm cơ – Cả viêm da cơ và viêm đa cơ thường xuất hiện với tình trạng yếu cơ đối xứng ở gốc chi, tình trạng này thường nặng hơn trong vài tháng. Đau cơ và đau nhức xuất hiện ở một nửa số trường hợp. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm da cơ và viêm đa cơ ở người lớn” .)

 

Các nguyên nhân y tế đe dọa tính mạng có dấu hiệu khu trú  —  Các tình trạng chuyển hóa thường gây ra tình trạng yếu cơ toàn thân mà không có dấu hiệu khu trú. Tuy nhiên, vẫn tồn tại những trường hợp ngoại lệ, đáng chú ý nhất là tình trạng hạ đường huyết và liệt chu kỳ do hạ kali máu.

●Hạ đường huyết – Các triệu chứng và dấu hiệu của hạ đường huyết nặng không đặc hiệu và có thể bao gồm mệt mỏi, chóng mặt, rối loạn thị giác, buồn ngủ, rối loạn vận ngôn và trạng thái tâm thần chán nản. Nếu không được điều trị, các triệu chứng có thể tiến triển thành co giật hoặc hôn mê. (Xem “Hạ đường huyết ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng, định nghĩa và nguyên nhân” .)

 

●Tê liệt định kỳ – Bất thường điện giải nghiêm trọng có thể gây ra yếu cơ toàn thân hoặc khu trú. Hạ hoặc tăng kali máu, hạ hoặc tăng canxi máu, hạ magie máu hoặc hạ phosphat máu có thể là nguyên nhân và được thảo luận riêng:

 

•Rối loạn kali (xem "Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn" và "Bệnh cơ của bệnh hệ thống", phần 'Bệnh cơ hạ kali máu' và "Biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu ở người lớn" và "Liệt chu kỳ hạ kali máu" và "Liệt chu kỳ tăng kali máu" )

 

•Rối loạn canxi (xem "Biểu hiện lâm sàng của hạ canxi máu" và "Biểu hiện lâm sàng của tăng canxi máu", phần 'Triệu chứng cơ xương khớp' )

 

•Rối loạn magiê và phốt phát (xem “Biểu hiện lâm sàng của sự suy giảm magiê” và “Các dấu hiệu và triệu chứng của hạ phốt pho máu” )

 

Yếu cơ thường không xảy ra ở nồng độ kali trên 2,5 meq/L nếu hạ kali máu tiến triển chậm, nhưng yếu cơ đáng kể có thể xảy ra khi giảm đột ngột. Tình trạng yếu cơ thường bắt đầu ở chi dưới, tiến triển đến thân và chi trên, có thể nặng hơn đến mức tê liệt. Bệnh nhân rối loạn chức năng thận có thể bị tăng kali máu biểu hiện ban đầu là yếu và có thể xấu đi thành rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng nếu không được điều trị.

Các bất thường nội tiết, chẳng hạn như nhiễm độc giáp, cũng có thể gây tê liệt định kỳ. (Xem phần “Liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp” .)

Các nguyên nhân gây suy nhược toàn thân đe dọa tính mạng  —  Một danh sách ngắn gọn về một số nguyên nhân quan trọng gây suy nhược toàn thân được cung cấp ở đây để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt và cho phép sẵn sàng truy cập vào thông tin bổ sung.

●Nhiễm trùng huyết – Trong số các triệu chứng khác, tình trạng khó chịu và suy nhược toàn thân có thể là biểu hiện của nhiễm trùng huyết. (Xem “Đánh giá và xử trí nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở người lớn” .)

 

●Hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) – Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân cao tuổi mắc ACS chỉ phàn nàn về tình trạng yếu cơ toàn thân. Bệnh nhân tiểu đường và phụ nữ cũng có thể phàn nàn về tình trạng yếu hơn là khó chịu ở ngực khi gặp ACS. (Xem “Tổng quan về xử trí cấp tính nhồi máu cơ tim cấp ST” và “Tổng quan về xử lý cấp tính hội chứng mạch vành cấp tính không ST chênh lên” và “Đánh giá ban đầu và xử lý hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) trong khoa cấp cứu" .)

 

●Ngộ độc carbon monoxide (CO) – Các phát hiện lâm sàng về ngộ độc CO rất khác nhau và phần lớn không đặc hiệu. Bệnh nhân nhiễm độc CO ở mức độ trung bình hoặc nhẹ thường xuất hiện các triệu chứng toàn thân, bao gồm đau đầu (triệu chứng xuất hiện phổ biến nhất), khó chịu, buồn nôn và chóng mặt và có thể bị chẩn đoán nhầm với các hội chứng virus cấp tính. (Xem phần “Ngộ độc carbon monoxide” .)

 

●Suy tuyến thượng thận – Bệnh nhân suy tuyến thượng thận mạn tính, tiến triển thường xuất hiện các triệu chứng sau: khó chịu mãn tính, mệt mỏi, mệt mỏi trở nên trầm trọng hơn khi gắng sức và cải thiện khi nghỉ ngơi tại giường, yếu cơ toàn thân (nghĩa là không giới hạn ở các nhóm cơ cụ thể), chán ăn , và giảm cân. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh suy thượng thận ở người lớn” .)

 

Các nguyên nhân thần kinh khác gây suy nhược cấp tính

●Bệnh đa xơ cứng (MS) – Không có phát hiện lâm sàng nào dành riêng cho MS, nhưng một số phát hiện rất đặc trưng của bệnh ( bảng 4 ) trong khi những phát hiện khác phổ biến hơn trong lần biểu hiện ban đầu ( bảng 5 ). Bệnh nhân điển hình biểu hiện là một thanh niên có từ hai giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh trung ương trở lên rõ rệt về mặt lâm sàng và ít nhất đã được giải quyết một phần.

 

●Chứng đau nửa đầu liệt nửa người – Biến thể đau nửa đầu không phổ biến này được đặc trưng bởi các triệu chứng vận động và cảm giác một bên. (Xem “Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán chứng đau nửa đầu ở người lớn” .)

 

●Liệt sau cơn (Todd's) – Các cơn động kinh cục bộ toàn thể hoặc phức tạp có thể dẫn đến tình trạng thiếu hụt vận động khu trú, có thể kéo dài hàng giờ nhưng thường hết trong vòng 30 đến 60 phút và thường liên quan đến bất thường về cấu trúc của não. (Xem “Tổng quan về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán u não ở người lớn” .)

 

Các nguyên nhân y tế khác của tình trạng suy nhược toàn thân

●Suy giáp – Nhiều biểu hiện của suy giáp phản ánh một trong hai thay đổi do thiếu hormone tuyến giáp ( bảng 6 ). Đầu tiên là sự chậm lại tổng quát của quá trình trao đổi chất. Điều này có thể dẫn đến mệt mỏi, cử động chậm và nói chậm, không dung nạp lạnh, táo bón, chậm thư giãn các phản xạ gân sâu và nhịp tim chậm. Thứ hai là sự tích tụ ma trận glycosaminoglycans trong các mô, có thể dẫn đến tóc và da thô, mặt sưng húp, lưỡi to và khàn giọng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh suy giáp” .)

 

●Nhiễm trùng – Nhiễm trùng tiềm ẩn, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi, có thể biểu hiện dưới dạng khó chịu và suy nhược toàn thân. (Xem phần “Chăm sóc y tế tại các cơ sở điều dưỡng lành nghề (SNF) ở Hoa Kỳ” .)

 

●Thiếu máu – Chẩn đoán phân biệt thiếu máu rất rộng, nhưng biểu hiện thường bao gồm tình trạng yếu và xanh xao tiến triển. (Xem phần “Tiếp cận người lớn bị thiếu máu” .)

 

●Mất nước hoặc giảm thể tích máu – Giảm thể tích máu, thường do nôn mửa, tiêu chảy hoặc thuốc lợi tiểu, có thể gây ra tình trạng suy nhược toàn thân. (Xem “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán suy giảm thể tích ở người lớn” .)

 

●Tiền ngất – Bệnh nhân bị suy nhược cấp tính có thể mô tả cảm giác “gần như ngất xỉu”. Việc xác định sự hiện diện của nguyên nhân tim mạch có tầm quan trọng đặc biệt ở khoa cấp cứu. (Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân chóng mặt” và “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị ngất tại khoa cấp cứu” .)

 

●Thuốc – Nhiều loại thuốc, riêng lẻ hoặc kết hợp, và các loại thuốc bất hợp pháp có thể gây suy nhược. Thủ phạm phổ biến bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu, thuốc nhuận tràng, thuốc hóa trị liệu, isoniazid , opioid và rượu. Một số tác nhân có thể có tác dụng độc hại trực tiếp lên cơ, bao gồm glucocorticoid, statin, thuốc chống sốt rét, thuốc chống loạn thần, colchicine , thuốc kháng retrovirus, rượu và cocaine. (Xem phần “Bệnh cơ do thuốc gây ra” .)

 

●Bệnh thấp khớp – Suy nhược là đặc điểm thường gặp của bệnh thấp khớp. Ví dụ, mệt mỏi là phàn nàn phổ biến nhất ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, xảy ra ở hơn 80% bệnh nhân và là phàn nàn phổ biến ở những người bị viêm khớp dạng thấp. Đau đa cơ do thấp khớp, có thể liên quan đến tình trạng đe dọa thị lực của bệnh viêm động mạch thái dương, có thể biểu hiện bằng tình trạng yếu cơ và đau cơ toàn thân. (Xem “Tổng quan về các biểu hiện lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn” và “Tổng quan về các biểu hiện toàn thân và không khớp của viêm khớp dạng thấp” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh đau đa cơ dạng thấp” .)

 

Bệnh nhân cao tuổi  –  Nhiễm trùng tiềm ẩn, rối loạn chuyển hóa, đột quỵ và các vấn đề liên quan đến thuốc là những nguyên nhân phổ biến gây suy nhược ở người cao tuổi. Trong khi một số loại thuốc có thể trực tiếp gây ra bệnh cơ (ví dụ glucocorticoid, statin), một số loại thuốc có thể gây ra vấn đề ở bệnh nhân lớn tuổi thông qua phản ứng bất lợi hoặc tương tác thuốc. Hai mươi phần trăm bệnh nhân trên 60 tuổi có các triệu chứng do thuốc kê đơn trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân phàn nàn chủ yếu là mệt mỏi hoặc chóng mặt [ 4 ]. (Xem phần “Kê đơn thuốc cho người lớn tuổi” và “Té ngã ở người lớn tuổi: Yếu tố nguy cơ và đánh giá bệnh nhân” và “Sức yếu” và “Rối loạn dáng đi thần kinh ở người cao tuổi” .)

LỊCH SỬ

Xác định điểm yếu  -  Thử thách ban đầu là xác định chính xác ý nghĩa của bệnh nhân khi họ phàn nàn về "điểm yếu". Điểm yếu thực sự là không có khả năng thực hiện một chuyển động mong muốn với lực bình thường do sức mạnh cơ bắp giảm. Mặc dù điều này có thể là do một quá trình thần kinh cơ nguyên phát, nhưng khiếu nại thường biểu hiện tình trạng khó chịu liên quan đến bệnh lý. Một căn bệnh như vậy có thể bao gồm hầu như toàn bộ các bệnh lý nội khoa, bao gồm các tình trạng nghiêm trọng như nhiễm trùng huyết, hội chứng mạch vành cấp tính, suy tim, mất nước, hạ kali máu nặng, suy tuyến thượng thận hoặc suy giáp. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt tình trạng suy nhược cấp tính' ở trên.)

Các định nghĩa quan trọng khác bao gồm liệt, biểu thị tình trạng tê liệt một phần hoặc toàn bộ, và liệt, biểu thị sự mất co cơ hoàn toàn.

Tiếp cận lịch sử  -  Khi nghi ngờ có vấn đề về thần kinh hoặc thần kinh cơ, một cách tiếp cận thuật toán dựa trên lịch sử và kiểm tra kỹ lưỡng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc xác định vị trí giải phẫu thần kinh của bệnh lý ( thuật toán 1 ). Việc loại trừ các bệnh nghiêm trọng có khả năng đe dọa tính mạng và các bệnh nghiêm trọng khác tại mỗi vị trí giải phẫu thần kinh là một phần quan trọng của phương pháp này ( bảng 7 ). (Xem 'Đánh giá bệnh đe dọa tính mạng' bên dưới.)

Bệnh sử nên bao gồm mô tả về sự phân bố của điểm yếu (ví dụ như hai bàn tay) và các biểu hiện của nó (ví dụ: khó thực hiện các động tác vận động tinh), giai đoạn mà các triệu chứng phát triển và các đặc điểm lâm sàng liên quan đến điểm yếu (ví dụ như chứng mất ngôn ngữ, nhìn đôi ). Nhiệm vụ quan trọng ban đầu là xác định xem điểm yếu là một bên hay hai bên và liệu có dấu hiệu liên quan đến tổn thương thần kinh trung ương hay không.

Yếu một bên  –  Các câu hỏi quan trọng cần xem xét khi đánh giá bệnh nhân bị yếu một bên bao gồm:

●Có dấu hiệu vỏ não hiện diện, chẳng hạn như chứng mất ngôn ngữ, bỏ bê, chứng mất trí nhớ hoặc chứng apraxia không?

●Có liên quan đến khuôn mặt không (ví dụ như xệ mặt)?

●Có mô hình phân bố điểm yếu nào không?

●Mô tả điểm yếu có phù hợp với một dây thần kinh ngoại biên cụ thể không?

 

Nói chung, yếu cơ mặt một bên hàm ý tổn thương phía trên tủy sống, ở thân não hoặc vỏ não. Các đặc điểm vỏ não liên quan khác có thể giúp xác định vị trí bệnh lý ở một trong hai bán cầu não ( thuật toán 1 ).

Trong trường hợp yếu chi đơn độc mà không có dấu hiệu vỏ não, bác sĩ lâm sàng sử dụng kiến ​​thức về hội chứng chèn ép dây thần kinh rễ và ngoại biên thông thường để xác định vấn đề. Một bệnh lý khu trú (ví dụ, yếu và dị cảm giới hạn ở một hoặc hai ngón tay) gợi ý đến chèn ép dây thần kinh ngoại biên, mặc dù việc phân biệt giữa chèn ép dây thần kinh cột sống và ngoại biên có thể khó khăn trong một số trường hợp. Sự hiểu biết về các cơ và cơ vùng cổ và vùng thắt lưng cùng giúp nhận biết tình trạng chèn ép rễ thần kinh cột sống và có thể giúp phân biệt tình trạng này với bệnh lý ngoại biên ( bảng 8 và hình 1 , bảng 9 , hình 2 và bảng 10 ).

Điểm yếu hai bên  —  Các câu hỏi quan trọng cần xem xét khi đánh giá bệnh nhân bị điểm yếu hai bên bao gồm:

●Trạng thái tinh thần có bị trầm cảm không?

●Những chi nào có liên quan?

●Có sự tham gia của giác quan không? Nếu vậy, liệu có gợi ý về sự thiếu hụt mức độ cảm giác không?

●Có liên quan đến bàng quang không?

●Điểm yếu chủ yếu liên quan đến cơ ở phần gần hay phần xa?

●Có dấu hiệu hành não (liên quan đến lưỡi, hàm, mặt hoặc thanh quản) không?

●Mức độ yếu có dao động không?

 

Tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS) gây liệt hai bên thường đi kèm với trạng thái tâm thần suy giảm, trừ khi tổn thương nằm ở tủy sống. Sự hiện diện của rối loạn chức năng bàng quang hoặc suy giảm cảm giác dưới mức da riêng biệt gợi ý bệnh lý tủy.

Điểm yếu vận động ở đầu chi thường được phát hiện sớm trong quá trình bệnh cơ được gợi ý bởi khó khăn khi đi lên cầu thang hoặc đứng dậy khỏi ghế, nếu chi dưới bị ảnh hưởng, hoặc khó thực hiện các hoạt động giơ cao đầu (ví dụ như chải tóc), nếu chi trên đang tham gia.

Các triệu chứng liên quan đến bệnh ở chỗ nối thần kinh cơ bao gồm các triệu chứng thị giác, đặc biệt là sa mi mắt và nhìn đôi, và các dấu hiệu hành não. Yếu cơ hành tủy có thể biểu hiện bằng giọng mũi, ho hoặc rối loạn ngôn ngữ. Biểu hiện mệt mỏi đến yếu, được gợi ý bằng cách trở nên tồi tệ hơn khi hoạt động lặp đi lặp lại (ví dụ như nhai), gợi ý bệnh nhược cơ.

Liệt định kỳ do mất cân bằng trong điều hòa kali (hoặc các bất thường điện giải khác) được gợi ý bởi các cơn suy nhược cấp tính kéo dài vài giờ đến vài ngày và tự khỏi.

KHÁM THỂ CHẤT  —  Khám thần kinh, chú ý cẩn thận đến kiểm tra sức mạnh và phản xạ gân sâu, là cần thiết ở tất cả các bệnh nhân phàn nàn chủ yếu về tình trạng yếu cơ cấp tính. Việc kiểm tra chi tiết hơn phải được thực hiện ở những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý bệnh lý trung ương (ví dụ, rối loạn vận ngôn, rối loạn chức năng vận nhãn hoặc thị giác, mất điều hòa). Việc kiểm tra chi tiết nên bao gồm đánh giá cẩn thận về dây thần kinh sọ và chức năng vận động. Việc thực hiện khám thần kinh sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem “Khám thần kinh chi tiết ở người lớn” .)

Các phát hiện về nơ-ron vận động  —  Việc nhận biết và phân biệt giữa các dấu hiệu nơ-ron vận động trên (UMN) hoặc các dấu hiệu nơ-ron vận động dưới (LMN) là rất quan trọng khi xác định bản chất của hội chứng yếu ( bảng 11 và hình 3 ). Làm thế nào để phân biệt giữa các tổn thương UMN và LMN và các tổn thương tủy sống khu trú sẽ được thảo luận chi tiết riêng biệt, nhưng một số điểm nổi bật sẽ được mô tả dưới đây. (Xem phần “Giải phẫu và xác định vị trí các rối loạn tủy sống” .)

Các dấu hiệu của bệnh UMN bao gồm co cứng (tức là tăng trương lực cơ), tăng phản xạ và phản ứng duỗi bàn chân (phản xạ Babinski). Những phát hiện này không có ở bệnh ngoại biên đơn thuần. Tuy nhiên, giảm phản xạ và liệt mềm có thể xảy ra với các tổn thương trung tâm cấp tính, với tình trạng tăng phản xạ và co cứng phát triển sau đó. Một ví dụ về bệnh UMN gặp phải ở khoa cấp cứu là bệnh nhân bị cắt tủy sống cấp tính do chấn thương. (Xem phần “Chấn thương tủy sống cấp tính” .)

Dấu hiệu của bệnh LMN bao gồm giảm trương lực cơ và giảm phản xạ. Phản xạ Babinski vắng mặt. Nếu yếu cơ cả hai bên và có dấu hiệu của bệnh LMN, các rối loạn chính cần xem xét là bệnh lý thần kinh, bệnh cơ và rối loạn khớp nối thần kinh cơ (NMJ). Đặc điểm khác biệt của các quy trình này được liệt kê trong bảng ( bảng 12 ).

Bệnh lý thần kinh có xu hướng liên quan đến các nhóm cơ ở xa, trong khi bệnh cơ thường liên quan đến các cơ ở gần. Phản xạ giảm trong bệnh lý thần kinh, nhưng có thể có, giảm hoặc không có trong bệnh lý cơ. Bệnh cơ có thể kèm theo đau cơ nhưng các triệu chứng cảm giác thường không có. Đặc điểm nổi bật nhất của bệnh khớp nối thần kinh cơ là sự tham gia sớm của cơ hành tủy (tức là lưỡi, hàm, mặt và thanh quản).

Kiểm tra sức mạnh  -  Kiểm tra sức mạnh là trọng tâm trong việc kiểm tra bệnh nhân yếu. Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng thang phân loại vận động được tiêu chuẩn hóa đã được Hội đồng Nghiên cứu Y khoa đồng ý ( bảng 13 ) [ 5 ]. Sử dụng các đặc điểm lịch sử làm hướng dẫn, trước tiên hãy cố gắng xác định xem có điểm yếu nào không. Liệt nửa người gợi ý tổn thương bán cầu; paraparesis gợi ý tổn thương tủy sống. Bệnh thần kinh ngoại biên, đặc biệt là hội chứng Guillain-Barré, cũng có thể gây liệt nửa người.

Nếu tiền sử gợi ý một dạng yếu cơ ở phần gần, chẳng hạn như khó đi lên cầu thang hoặc khó đứng trên ghế, hãy tìm cách phân biệt yếu cơ ở phần chi và phần xa. Yếu chi gần gợi ý một quá trình bệnh lý cơ hơn là bệnh lý thần kinh. Kiểm tra sức mạnh của các nhóm cơ cụ thể rất hữu ích khi đánh giá điểm yếu của một chi ( hình 4 và hình 5 ). Nếu nghi ngờ bệnh lý ở NMJ, xét nghiệm vận động nhãn cầu và hành não là rất quan trọng. Đánh giá các chuyển động ngoại nhãn, sức mạnh mí mắt, sức mạnh cơ cắn, nét mặt và chuyển động vòm miệng.

Kiểm tra phản xạ  -  Kiểm tra phản xạ hỗ trợ chẩn đoán và xác định vị trí các tổn thương thần kinh ( bảng 8 và bảng 14 ). Giật gân được phân loại bằng thang điểm tiêu chuẩn, với 0 biểu thị sự vắng mặt và 4 biểu thị sự hiếu động thái quá kèm theo rung giật ( bảng 15 ).

Các tổn thương ở một bán cầu não thường dẫn đến tăng phản xạ ở bên bị ảnh hưởng do sự gián đoạn của UMN. Sự gián đoạn của các bó vỏ tủy hai bên thường gây ra phản xạ tăng phản xạ đối xứng và phản ứng duỗi bàn chân (Babinski dương tính). Tổn thương tủy sống là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra những phát hiện như vậy, nhưng trong một số trường hợp hiếm gặp, tổn thương bán cầu não hai bên hoặc bệnh thân não có thể xuất hiện.

Sự chèn ép rễ thần kinh thường gây ra sự vắng mặt một phản xạ cụ thể của chi dưới. Ví dụ, mất giật mắt cá chân một bên gợi ý tổn thương ở rễ thần kinh S1.

Tính mệt mỏi  -  Tính mệt mỏi mô tả cường độ bình thường trong quá trình thử nghiệm ban đầu và giảm đáng kể khi tiếp tục thử nghiệm. Đó là đặc điểm của bệnh nhược cơ. Các thao tác, chẳng hạn như xét nghiệm băng hoặc xét nghiệm Tensilon có thể được thực hiện để chẩn đoán bệnh lý NMJ. (Xem "Chẩn đoán bệnh nhược cơ", phần 'Xét nghiệm tại giường' .)

Kiểm tra cảm giác  -  Mặc dù sự hiện diện, kiểu dáng hoặc sự vắng mặt của các triệu chứng và dấu hiệu cảm giác có thể hữu ích trong việc xác nhận mức độ giải phẫu thần kinh tạo ra điểm yếu, nhưng bản chất chủ quan của các phát hiện cảm giác khiến việc giải thích trở nên khó khăn. Về mặt kinh điển, tổn thương vỏ não gây mất cảm giác nửa người tương đối nhẹ, ảnh hưởng đến cảm giác chạm và cảm giác bản thể nhiều hơn là đau. Bệnh nhân có thể mô tả đơn giản điều này là cánh tay hoặc chân của họ "cảm thấy buồn cười". Tổn thương tủy sống thường ảnh hưởng đến cảm giác cả hai bên, mức độ mất cảm giác trên xác định mức độ tổn thương.

Ngược lại, các tổn thương tủy trung tâm ở cổ thường tạo ra sự mất cảm giác "áo choàng" trên vai ảnh hưởng đến cảm giác đau và nhiệt độ, nhưng không ảnh hưởng đến cảm giác rung và quyền sở hữu (còn gọi là mất cảm giác "phân ly"). Các tổn thương của nón tủy hoặc đuôi ngựa gây mất cảm giác ở đáy chậu. Khi nửa bên của tủy sống bị tổn thương (hội chứng Brown-Sequard), khả năng cảm nhận và rung động bị mất cùng bên với tổn thương, trong khi cảm giác đau và nhiệt độ bị mất ở phía đối diện.

Trong trường hợp mất cảm giác cục bộ hơn ở một chi, việc làm quen với các da và sự phân bố cảm giác của dây thần kinh ngoại biên sẽ giúp phân biệt tổn thương rễ cột sống với tổn thương của dây thần kinh ngoại biên ( hình 1 , hình 2 và hình 6 ). Việc không có triệu chứng cảm giác trong những trường hợp như vậy cho thấy tình trạng yếu cơ bắt nguồn từ bệnh cơ hoặc bệnh NMJ.

NGHIÊN CỨU PHỤ TRỢ

Cách tiếp cận chung  -  Mức độ xét nghiệm chẩn đoán được thực hiện trên một bệnh nhân yếu ở khoa cấp cứu (ED) khác nhau tùy thuộc vào chẩn đoán phân biệt và tốc độ xấu đi của bất kỳ quá trình thần kinh cơ nào đang được xem xét. Ví dụ, một bệnh nhân có khả năng nhiễm trùng huyết không có nguồn lây nhiễm rõ ràng sẽ trải qua xét nghiệm chẩn đoán rộng rãi, một bệnh nhân có thể bị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính cần chụp cắt lớp vi tính vùng đầu cấp cứu (CT) và hầu hết các bệnh nhân được cho là có chèn ép dây thần kinh ngoại biên không cần xét nghiệm chẩn đoán trong ED.

Đối với nhiều bệnh nhân bị suy nhược toàn thân, việc thực hiện xét nghiệm nồng độ hemoglobin và bảng điện giải là hợp lý. Phép đo huyết sắc tố xác định tình trạng thiếu máu trong khi bảng điện giải tiêu chuẩn cho phép đánh giá nồng độ glucose, kali, natri và chức năng thận trong huyết thanh. Điện tâm đồ (ECG) là một công cụ sàng lọc hợp lý ở những bệnh nhân cao tuổi bị suy nhược toàn thân và ở những bệnh nhân có nồng độ kali hoặc canxi bất thường. Ngoài các xét nghiệm cơ bản này, chẩn đoán phân biệt tập trung sẽ xác định xét nghiệm tiếp theo.

Kiểm tra chức năng phổi  –  Đo độ bão hòa oxy trong máu cung cấp chỉ số oxy hóa hợp lý nhưng không nhạy cảm để xác định bệnh nhân mắc bệnh thần kinh cơ nghiêm trọng. Đo khí máu động mạch có thể không hữu ích trong việc xác định khả năng suy hô hấp sắp xảy ra, vì pCO2 _có thể tăng nhanh khi yếu cơ hoành và cơ liên sườn tiến triển cùng với bệnh thần kinh cơ.

Bệnh nhân mắc các bệnh như vậy thường mất thể tích khí lưu thông trước khi tình trạng yếu đường hô hấp trên phát triển, dẫn đến tần số hô hấp tăng lên để duy trì thông khí phút. Trong những trường hợp như vậy, pCO ₂ có thể vẫn bình thường hoặc thấp cho đến khi thể tích khí lưu thông trở nên thấp đến mức nguy hiểm.

Vì lý do này, các xét nghiệm chức năng phổi (PFT) được chọn là cần thiết để xác định mức độ tổn thương hô hấp và hỗ trợ quyết định đặt nội khí quản cho bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh thần kinh cơ, chẳng hạn như hội chứng Guillain-Barré (GBS) hoặc bệnh nhược cơ (MG). Như mọi khi, bệnh nhân được xác định là bị suy hô hấp hoặc có nguy cơ bị tổn thương hô hấp sắp xảy ra sẽ được đặt nội khí quản dựa trên đánh giá lâm sàng. (Xem phần “Quyết định đặt nội khí quản” .)

Các xét nghiệm cụ thể có thể được sử dụng để đánh giá chức năng hô hấp được mô tả riêng. (Xem “Yếu cơ hô hấp do bệnh thần kinh cơ: Biểu hiện và đánh giá lâm sàng”, phần ‘Đánh giá nhu cầu hỗ trợ thở máy’ .)

Chụp X quang thần kinh  –  Xét nghiệm chẩn đoán X quang thần kinh có thể hữu ích tùy thuộc vào vị trí nghi ngờ có tổn thương. CT đầu không có chất cản quang được thực hiện khi cần đánh giá quá trình vỏ não. CT xác định xuất huyết cấp tính, tổn thương khối và phù não trong phần lớn các trường hợp, nhưng có thể xuất hiện bình thường trong giai đoạn đầu của đột quỵ thiếu máu cục bộ. Chụp CT đầu có độ tương phản được thực hiện nếu nghi ngờ có khối u nội sọ hoặc một số bệnh nhiễm trùng (ví dụ, viêm não do toxoplasmic). (Xem “Hình ảnh thần kinh của đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính” và “Tổng quan về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán u não ở người lớn” và “Tiếp cận bệnh nhân nhiễm HIV có tổn thương hệ thần kinh trung ương” .)

Các tổn thương thân não và tiểu não được nhìn thấy rõ nhất bằng chụp cộng hưởng từ (MRI), vì phần não này khó nhìn thấy được trên CT do tạo hình xương từ đáy hộp sọ.

MRI cột sống là phương thức hình ảnh được lựa chọn nếu nghi ngờ có tổn thương rễ thần kinh hoặc tủy sống. Chụp CT bằng chụp tủy có thể hữu ích để chẩn đoán nhiều quá trình bệnh lý tủy nếu không có MRI hoặc có chống chỉ định sử dụng nó. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh cổ” .)

Chụp X quang ngực  –  Chụp X quang ngực đơn giản có thể hữu ích nếu nghi ngờ có khối u ác tính hoặc biến chứng liên quan. Những trường hợp như vậy có thể bao gồm việc tìm kiếm khối u Pancoast ở bệnh nhân mắc bệnh đám rối cánh tay hoặc ung thư phổi tế bào nhỏ ở bệnh nhân mắc hội chứng Lambert-Eaton. (Xem “Tiếp cận suy tim mất bù cấp tính ở người lớn” và “Khối u rãnh phổi trên (Pancoast)” và “Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

Phân tích dịch não tủy (CSF)  –  Phân tích CSF được chỉ định khi nghi ngờ hội chứng Guillain-Barré (GBS), viêm tủy hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên mất myelin. Trong GBS, CSF thường tiết lộ lượng protein tăng cao với số lượng bạch cầu bình thường. Tuy nhiên, việc phát hiện nồng độ protein tăng cao phụ thuộc rất nhiều vào thời điểm chọc dò tủy sống. (Xem "Hội chứng Guillain-Barré ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Phân tích dịch não tủy' .)

Với bệnh viêm tủy, phân tích dịch não tủy là bình thường ở khoảng một nửa số bệnh nhân. Ở nửa còn lại, có thể thấy protein tăng cao hoặc tăng tế bào lympho vừa phải, nhưng nồng độ glucose vẫn bình thường. Một quá trình như bệnh lý thần kinh ngoại biên mất myelin do viêm thường biểu hiện protein CSF tăng cao. Bệnh tăng bạch cầu lymphocytic thường xuất hiện nếu bệnh liên quan đến HIV. (Xem "Viêm tủy cắt ngang" và "Bệnh đa dây thần kinh mất myelin do viêm mãn tính: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Phân tích dịch não tủy' .)

Xét nghiệm Tensilon  –  Một xét nghiệm xâm lấn hơn và có khả năng nguy hiểm hơn có thể hỗ trợ chẩn đoán bệnh nhược cơ là phản ứng của bệnh nhân với thuốc kháng cholinesterase tác dụng ngắn ( edrophonium ). Tác nhân này ngăn chặn acetylcholine esterase, cho phép duy trì đủ acetylcholine trong khe hở tiếp hợp để kích thích giảm số lượng vị trí gắn sau khớp thần kinh, do đó cải thiện các triệu chứng. Hiệu suất của bài kiểm tra được thảo luận riêng. (Xem phần "Chẩn đoán bệnh nhược cơ", phần 'Xét nghiệm Edrophonium' .)

Phản ứng dương tính giả với edrophonium clorua đã được báo cáo trong bệnh xơ cứng teo cơ một bên, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, GBS, ngộ độc vết thương, tổn thương xoang hang, viêm đa cơ và viêm cơ do rượu.

Xét nghiệm huyết thanh khác  –  Creatine phosphokinase (CPK) huyết thanh là một dấu hiệu nhạy cảm cho tổn thương cơ và có thể là xét nghiệm sàng lọc hữu ích khi xem xét bệnh cơ cấp tính. (Xem phần “Enzyme cơ trong đánh giá bệnh lý thần kinh cơ” .)

ĐÁNH GIÁ VỀ BỆNH Đe dọa tính mạng  —  Các mối đe dọa tức thời đến tính mạng do yếu thần kinh cơ cấp tính bao gồm mất khả năng bảo vệ hoặc duy trì đường thở, suy hô hấp do yếu cơ ngực và cơ hoành, và trụy tuần hoàn do mất ổn định hệ thần kinh tự chủ.

Đường thở và nhịp thở  –  Nhiệm vụ đầu tiên của bác sĩ lâm sàng cấp cứu là xác định bệnh nhân có nguy cơ bị suy hô hấp cấp tính. Dấu hiệu suy hô hấp ở bệnh nhân bị yếu thần kinh cơ có thể bao gồm [ 6 ]:

●Thở nhanh và nông

●Nỗ lực hô hấp kém; sử dụng các cơ phụ

●Khó nuốt; không có khả năng xử lý dịch tiết

●Không thể nhấc đầu ra khỏi giường

●Ho yếu, không hiệu quả

●Giọng nói yếu hoặc bị bóp nghẹt

●Trạng thái tinh thần chán nản

 

Thông thường, dấu hiệu đầu tiên và rõ ràng nhất là thở nhanh. Bệnh nhân bị yếu thần kinh cơ toàn thân tiến triển thường bắt đầu mất thể tích khí lưu thông trước khi tình trạng suy yếu đường hô hấp trên phát triển, dẫn đến tăng tần số hô hấp để duy trì thông khí phút [ 7 ]. (Xem “Yếu cơ hô hấp do bệnh thần kinh cơ: Biểu hiện và đánh giá lâm sàng” .)

Quyết định bảo đảm đường thở cho bệnh nhân khó thở được đưa ra chủ yếu dựa trên cơ sở lâm sàng. Tuy nhiên, việc đo các xét nghiệm phổi đơn giản tại giường, carbon dioxide cuối thì thở ra (EtCO ₂ ) và độ bão hòa oxy động mạch (SpO ₂ ) có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình trạng hô hấp của bệnh nhân. Lưu ý rằng bệnh nhân có thể duy trì nồng độ CO ₂ ở mức bình thường hoặc thậm chí ở mức thấp mặc dù thể tích khí lưu thông thấp đến mức nguy hiểm. (Xem 'Kiểm tra chức năng phổi' ở trên.)

Đánh giá và quản lý đường hàng không được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Quyết định đặt nội khí quản" và "Xử lý đường thở cấp cứu nâng cao ở người lớn" .)

Quản lý đường thở  –  Khi thực hiện đặt nội khí quản theo trình tự nhanh (RSI), trong một số trường hợp, điều quan trọng là tránh các chất ức chế thần kinh cơ khử cực (ví dụ: succinylcholine ) và thay vào đó sử dụng chất ức chế thần kinh cơ không khử cực (ví dụ: rocuronium ) [ 8 ]. Điều này tránh được nguy cơ ngừng hô hấp do tăng kali máu. (Xem "Thuốc ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA) để đặt nội khí quản theo trình tự nhanh ở người lớn bên ngoài phòng phẫu thuật" .)

Bằng chứng cho thấy tổn thương thần kinh làm tăng đáng kể sự giải phóng kali liên quan đến việc sử dụng succinylcholine [ 9 ]. Một ước tính thận trọng là mối đe dọa ban đầu về việc tăng giải phóng kali như vậy sẽ phát triển ba ngày sau khi hủy dây thần kinh hoàn toàn hoặc bảy ngày sau khi hủy dây thần kinh một phần.

Nguy cơ đáp ứng tăng kali máu cao nhất ở những bệnh nhân đặc biệt bị yếu thần kinh cơ, bao gồm:

●Chấn thương dây thần kinh (ví dụ, đột quỵ, chấn thương tủy sống) kéo dài hơn ba ngày

 

●Các bệnh suy giảm thần kinh (ví dụ, hội chứng Guillain-Barré với các triệu chứng trong ba ngày, bệnh đa xơ cứng, xơ cứng teo cơ một bên, viêm tủy cắt ngang với các triệu chứng trong ba ngày)

 

●Bệnh cơ di truyền (ví dụ, chứng loạn dưỡng cơ Duchenne)

 

●Bất động kéo dài

 

Succinylcholine an toàn trong bệnh nhược cơ nhưng cần tăng liều. (Xem "Các thuốc ức chế thần kinh cơ (NMBA) để đặt nội khí quản theo trình tự nhanh ở người lớn bên ngoài phòng phẫu thuật", phần 'Sử dụng lâm sàng' .)

Tuần hoàn  –  Rối loạn chức năng tự động đi kèm với một số bệnh đa dây thần kinh và rối loạn khớp nối thần kinh cơ, và cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị suy nhược toàn thân do nhiễm trùng toàn thân hoặc hội chứng mạch vành cấp tính. Sự mất ổn định tự động trong bối cảnh suy nhược thần kinh thường biểu hiện ban đầu dưới dạng trạng thái tăng giao cảm, được báo trước bởi nhịp tim nhanh xoang [ 7 ]. Sau đó, sự dao động về nhịp tim và huyết áp xảy ra. Điều trị phần lớn mang tính hỗ trợ. Hiếm khi xảy ra nhịp tim chậm và có thể cần phải tạo nhịp tim tạm thời.

Chẩn đoán quan trọng  -  Với những bệnh nhân bị bệnh nặng, bác sĩ lâm sàng phải đồng thời đánh giá bệnh nhân về các dấu hiệu đe dọa tính mạng, bắt đầu các biện pháp hồi sức theo chỉ định, đưa ra chẩn đoán phân biệt sơ bộ và bắt đầu công việc xử lý thích hợp. Tổng quan về chẩn đoán phân biệt cho tình trạng suy nhược cấp tính được cung cấp. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt tình trạng suy nhược cấp tính' ở trên.)

Các chẩn đoán thần kinh quan trọng cần cân nhắc ở bệnh nhân suy hô hấp hoặc huyết động không ổn định bao gồm:

●Đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết (xem phần “Tổng quan về đánh giá đột quỵ” )

 

●Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não cấp do vi khuẩn ở người lớn” )

 

●Chấn thương tủy sống (bao gồm cả chèn ép) hoặc viêm (xem phần “Các rối loạn ảnh hưởng đến tủy sống” )

 

●Hội chứng Guillain-Barré (xem “Hội chứng Guillain-Barré ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” )

 

●Khủng hoảng nhược cơ (xem phần "Khủng hoảng nhược cơ" )

 

Các nguyên nhân quan trọng gây yếu cơ toàn thân cần xem xét ở bệnh nhân suy hô hấp hoặc huyết động không ổn định bao gồm:

●Nhiễm trùng huyết (xem “Đánh giá và xử trí nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở người lớn” )

 

●Bệnh tim mạch cấp tính (ví dụ, hội chứng mạch vành, suy tim mất bù)

 

●Nhiễm độc hoặc ngộ độc (xem "Phương pháp chung về ngộ độc thuốc ở người lớn" )

 

●Rối loạn điện giải nghiêm trọng (ví dụ, hạ kali máu, tăng kali máu)

 

●Khủng hoảng nội tiết (ví dụ, nhiễm toan đái tháo đường, cơn suy thượng thận (Addisonian), hôn mê phù niêm, nhiễm độc giáp)

 

CHẨN ĐOÁN

Cách tiếp cận theo thuật toán  -  Khi các vấn đề đe dọa tính mạng đã được giải quyết hoặc loại trừ, bác sĩ lâm sàng sẽ tiếp cận bệnh nhân có điểm yếu khách quan một cách có hệ thống, như được nêu trong thuật toán đi kèm ( thuật toán 1 ). Bước quan trọng đầu tiên trong phương pháp này là xác định xem điểm yếu là một bên (không đối xứng) hay hai bên (đối xứng) và xem xét kỹ các dấu hiệu liên quan đến thần kinh trung ương.

Để đánh giá điểm yếu của cả hai bên và một bên, sẽ rất hữu ích nếu bắt đầu từ phần đầu và phần trung tâm, sau đó tiến triển đến phần đuôi và ngoại vi. Cách tiếp cận này cung cấp một khuôn khổ đáng tin cậy để xác định vị trí giải phẫu thần kinh và chẩn đoán chính xác.

Nếu xác định được điểm yếu một bên, hãy quan sát cẩn thận các dấu hiệu gợi ý tổn thương vỏ não, dưới vỏ não (khuyết khuyết) hoặc thân não. Nếu không có những triệu chứng này thì bệnh lý ngoại biên (bệnh rễ thần kinh, bệnh đám rối hoặc tổn thương dây thần kinh ngoại biên) rất có thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng của bệnh nhân. Các câu hỏi chính để đánh giá điểm yếu đơn phương bao gồm:

●Có dấu hiệu vỏ não hiện diện không (ví dụ, chứng mất ngôn ngữ, bỏ bê, chứng mất trí nhớ, chứng mất điều hòa động lực)? Nếu vậy thì bệnh lý nằm ở vỏ não.

 

●Có liên quan đến khuôn mặt không (ví dụ như xệ mặt)? Yếu cơ mặt một bên gợi ý tổn thương phía trên tủy sống, ở thân não hoặc vỏ não (hoặc với bệnh liệt Bell là dây thần kinh ngoại biên).

 

●Có mô hình phân bố điểm yếu nào không? Trong những trường hợp như vậy, việc làm quen với các cơ quan trọng ở cổ và thắt lưng cùng sẽ giúp xác định vị trí tổn thương ( hình 4 và hình 5 và bảng 8 và bảng 9 và bảng 14 ).

 

●Mô tả điểm yếu có phù hợp với một dây thần kinh ngoại biên cụ thể không? (Xem phần “Tổng quan về hội chứng thần kinh ngoại biên chi trên” và “Tổng quan về hội chứng dây thần kinh ngoại biên chi dưới” .)

 

Nếu xác định được yếu cơ hai bên, hãy xem xét tình trạng tâm thần của bệnh nhân và xem xét cẩn thận các dấu hiệu tổn thương tế bào thần kinh vận động trên hoặc dưới và các bất thường liên quan. Nhóm kết quả khám sẽ cho phép xác định gần đúng vị trí tổn thương và xác định nhu cầu nghiên cứu hình ảnh, tư vấn chuyên khoa và điều trị. Các câu hỏi chính để đánh giá điểm yếu song phương bao gồm:

●Trạng thái tinh thần của bệnh nhân có bị trầm cảm không? Bệnh lý hệ thần kinh trung ương (CNS) gây yếu hai bên thường đi kèm với trạng thái tâm thần suy giảm, trừ khi bệnh được tìm thấy ở tủy sống.

 

●Những chi nào có liên quan? Các tổn thương ở cả chi trên và chi dưới nằm ở phần gần tủy sống ( hình 1 )

 

●Có sự tham gia của giác quan không? Sự thiếu hụt cảm giác được phân định bởi một vùng da cụ thể gợi ý bệnh lý tủy sống ( hình 1 , hình 7 và hình 2 ), trong khi những dấu hiệu cảm giác lan tỏa hơn như dị cảm có thể là dấu hiệu sớm của bệnh đa dây thần kinh. (Xem “Hội chứng Guillain-Barré ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Có liên quan đến bàng quang không? Rối loạn chức năng bàng quang gợi ý bệnh lý tủy.

 

●Điểm yếu chủ yếu liên quan đến cơ ở phần gần hay phần xa? Sự tổn thương chủ yếu ở các cơ ở đầu gần gợi ý bệnh lý cơ, trong khi sự liên quan của các cơ ở ngọn xa gợi ý bệnh đa dây thần kinh.

 

●Có bị yếu cơ mắt hoặc “củ hành” (liên quan đến lưỡi, hàm, mặt hoặc thanh quản) không? Các bệnh ảnh hưởng đến khớp nối thần kinh cơ thường biểu hiện bằng sụp mi, nhìn đôi hoặc yếu hành não. (Xem phần “Chẩn đoán bệnh nhược cơ” và “Botulism” .)

 

●Mức độ yếu có dao động không? Biểu hiện mệt mỏi của tình trạng yếu sức, được gợi ý bằng cách trở nên trầm trọng hơn khi hoạt động lặp đi lặp lại như nhai hoặc duy trì ánh mắt hướng lên trên, gợi ý một quá trình liên quan đến khớp nối thần kinh cơ, chẳng hạn như bệnh nhược cơ; các cơn suy nhược cấp tính kéo dài vài giờ và sau đó tự khỏi gợi ý tình trạng tê liệt định kỳ. (Xem "Chẩn đoán bệnh nhược cơ" và "Bệnh ngộ độc" và "Liệt chu kỳ hạ kali máu" và "Liệt chu kỳ tăng kali máu" .)

 

Điểm yếu đơn phương

Dấu hiệu vỏ não  —  Ở bệnh nhân phàn nàn về tình trạng yếu một bên, trước tiên hãy hỏi xem chi và mặt dưới cùng bên có liên quan hay không. Nếu vậy, có một tổn thương ở bán cầu não đối diện.

Để xác định chính xác hơn vị trí của tổn thương, hãy quan sát kỹ các dấu hiệu vỏ não, chẳng hạn như chứng mất ngôn ngữ, mất ngôn ngữ, ưu tiên nhìn chằm chằm, suy giảm thị giác hoặc mất điều hòa động tác. Chứng mất ngôn ngữ thường tương ứng với đột quỵ ở bán cầu não trái, vì bán cầu não trái kiểm soát chức năng ngôn ngữ ở phần lớn những người thuận tay phải và tay trái. Chứng mất ngôn ngữ không trôi chảy (Broca) thường đi kèm với liệt nửa người phải có nguồn gốc vỏ não, vì vỏ não vận động nằm gần vùng Broca. Một số bảng hỗ trợ việc xác định đột quỵ được bao gồm ( bảng 3 và hình 8 và bảng 16 ). Các cuộc thảo luận chi tiết về các biểu hiện lâm sàng và quản lý đột quỵ cấp tính được cung cấp riêng. (Xem “Chẩn đoán lâm sàng các phân nhóm đột quỵ” và “Đánh giá và xử lý ban đầu đột quỵ cấp tính” và “Hình ảnh thần kinh của đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính” .)

Sự lơ là bên trái là tình trạng thiếu hụt qua trung gian vỏ não, thường xảy ra ở các cơn đột quỵ ở bán cầu não phải. Các trung tâm điều khiển ánh mắt liên hợp nằm ở mỗi thùy trán. Nếu một trung tâm bị tổn thương, hoạt động không bị cản trở của trung tâm kia sẽ khiến mắt lệch về phía tổn thương và rời khỏi liệt nửa người.

Bán manh đồng âm đối bên là một dấu hiệu quan trọng khác ở mắt xảy ra cùng với tổn thương ở bất kỳ vị trí nào dọc theo đường dẫn truyền thị giác bán cầu. Mất cảm giác vỏ não đi kèm với liệt nửa người nếu vỏ não cảm giác, nằm ngang qua khe Rolandic, có liên quan. Hiếm khi, nhồi máu vỏ não gây ra liệt nửa người vận động đơn thuần, không có biểu hiện nào ở vỏ não ngoài liệt nửa người [ 10 ]. (Xem phần "Bệnh bán thân đồng âm" .)

Hội chứng lỗ khuyết và tổn thương hạch nền  –  Các tổn thương ở bán cầu não dưới vỏ, cụ thể là xuất huyết sâu do tăng huyết áp và đột quỵ do thiếu máu cục bộ, có thể gây yếu cơ. Điều quan trọng là không có khiếm khuyết ở vỏ não ( bảng 17 ). (Xem "Nhồi máu khuyết" .)

Nhồi máu khuyết là những trường hợp nhồi máu não nhỏ, sâu hầu như chỉ do bệnh thủng tiểu động mạch. Chúng chiếm khoảng 1/4 số ca đột quỵ [ 11 ]. Mỗi hội chứng lỗ khuyết được mô tả kinh điển cũng có liên quan đến các tổn thương không do thiếu máu cục bộ, bao gồm xuất huyết và khối u.

Các quá trình thân não  –  Các hội chứng yếu liên quan đến thân não có thể xuất hiện với các dấu hiệu "chéo" (yếu dây thần kinh sọ não cùng bên và liệt nửa người đối diện) do các tổn thương liên quan đến nhân dây thần kinh sọ hoặc các bó của chúng và bó vỏ não trước khi phân nhánh. Tuy nhiên, điều này thường không xảy ra. Ví dụ, đột quỵ lỗ khuyết ở cầu não có thể không thể phân biệt được về mặt lâm sàng (liệt nửa người, mất điều hòa) với đột quỵ lỗ khuyết ảnh hưởng đến bao bên trong. (Xem “Hội chứng mạch máu não tuần hoàn sau” .)

Hội chứng Brown-Sequard  –  Hầu hết các bệnh lý tủy đều có biểu hiện yếu cả hai bên, ngay cả khi sự phân bố từng mảng. Ngoại lệ chính là hội chứng Brown-Sequard. Trong hội chứng này, sự liên quan đến việc cắt nửa bên của tủy sống dẫn đến liệt nửa người hoặc liệt một bên, mất rung và cảm giác bản thể cùng bên, mất đau và nhiệt độ đối bên dưới mức tổn thương. Hội chứng Brown-Sequard thường gây ra bởi chấn thương xuyên thấu, nhưng các trường hợp vô căn do khiếm khuyết màng cứng từ trước đã được báo cáo [ 12-15 ]. (Xem "Giải phẫu và xác định vị trí các rối loạn tủy sống", phần 'Hội chứng Brown-Sequard (dây cột sống)' .)

Bệnh lý rễ thần kinh  –  Rễ thần kinh cột sống đánh dấu sự khởi đầu của hệ thần kinh ngoại biên. Bệnh lý phóng xạ là bất kỳ bệnh hoặc tình trạng nào ảnh hưởng đến rễ thần kinh cột sống. Những hội chứng này thường biểu hiện dưới dạng đau ở vùng da phân bố. Điểm yếu trong phân bố cơ có thể xảy ra nhưng ít phổ biến hơn [ 16 ]. Hầu hết các hội chứng chèn ép dây thần kinh cột sống thường liên quan đến vùng cổ hoặc vùng thắt lưng cùng ( bảng 8 và hình 1 và bảng 9 và hình 2 và bảng 10 ) [ 17 ]. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh cổ” và “Bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng cấp: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

Bệnh đám rối  –  Cách tốt nhất để chẩn đoán bệnh đám rối (ví dụ, bệnh đám rối cánh tay, hội chứng lối thoát ngực, bệnh đám rối thắt lưng) là xác định tình trạng suy giảm vận động và cảm giác ở một chi có liên quan đến nhiều hơn một dây thần kinh cột sống hoặc ngoại biên. Các dấu hiệu nơ-ron vận động dưới (LMN) nổi bật hơn các dấu hiệu cảm giác. Nguyên nhân bao gồm chấn thương, xạ trị và bệnh ác tính [ 18,19 ]. (Xem "Hội chứng đám rối cánh tay" và "Tổng quan về hội chứng đau do ung thư", phần 'Bệnh rối loạn thần kinh' và "Hội chứng đám rối thắt lưng cùng" .)

Chấn thương dây thần kinh ngoại biên  –  Chấn thương dây thần kinh ngoại biên thường liên quan đến chứng suy nhược thần kinh, ngụ ý sự tổn thương tạm thời đối với dây thần kinh và sẽ tự khỏi khi giảm bớt sự chèn ép. Các vị trí phổ biến nhất của chứng rối loạn thần kinh như vậy là những lối đi hẹp trong đó dây thần kinh di chuyển trong quá trình gấp và duỗi khớp lân cận. Hội chứng ống cổ tay là một ví dụ điển hình. (Xem phần “Tổng quan về hội chứng thần kinh ngoại biên chi trên” và “Tổng quan về hội chứng dây thần kinh ngoại biên chi dưới” .)

Điểm yếu song phương

Tổn thương vỏ não hoặc thân não  –  Một tổn thương ở hệ thần kinh trung ương gây yếu hai bên thường đi kèm với tình trạng suy giảm tinh thần, trừ khi bệnh lý cư trú ở tủy sống. Sự xuất hiện đồng thời của các tổn thương đối xứng, hai bên của vỏ não vận động là rất khó xảy ra, nhưng một tổn thương ở rãnh liên bán cầu, chẳng hạn như u màng não cạnh dọc, có thể dẫn đến liệt nhẹ mô phỏng tổn thương tủy sống. Điều này là do các vùng liên quan đến chức năng chi dưới nằm ở phía trong của dải vận động của mỗi vỏ não và đối diện nhau trong khe nứt liên bán cầu.

Một tổn thương nhỏ ở phần lõm của kim tự tháp (liệt hình chữ thập của Bell) có thể gây liệt hai chi trên mà không liên quan đến chi dưới [ 20-22 ]. Những tổn thương như vậy rất hiếm và thường là do chấn thương.

"Hội chứng bị nhốt" là một quá trình tàn phá trung tâm gây ra liệt tứ chi và câm, nhưng vẫn giữ nguyên ý thức [ 23 ]. Trong hội chứng này, tổn thương cầu não bụng gây liệt tứ chi, yếu cơ mặt, yếu nhìn bên và nói khó. Ánh nhìn dọc và độ mở mí mắt được bảo tồn. Trong phòng cấp cứu, điều quan trọng là phải phân biệt giữa bệnh nhân hôn mê và bệnh nhân mắc hội chứng khóa trong, người có thể là ứng cử viên cho liệu pháp tái tưới máu để tái thông tắc động mạch nền [ 24 ]. (Xem “Hội chứng nhốt trong” và “Sững sờ và hôn mê ở người lớn” .)

Bệnh lý tủy  –  Bệnh lý tủy không do chấn thương (bệnh về tủy sống) thường biểu hiện với tình trạng yếu chi hai bên và suy giảm cảm giác. Yếu chân là triệu chứng phổ biến nhất, nhưng yếu tay có thể xảy ra khi tủy sống cổ bị tổn thương. Các triệu chứng ở ruột và bàng quang có thể xuất hiện do sự gián đoạn của các đường thần kinh vận động trên đi xuống, điều khiển cơ vòng tiết niệu và trực tràng [ 25 ]. Bất lực hoặc priapism có thể xảy ra. Rối loạn chức năng tự chủ, chẳng hạn như mất mồ hôi, thay đổi dinh dưỡng ở da, mất kiểm soát nhiệt độ và mất ổn định vận mạch, có thể xảy ra dưới mức tổn thương. (Xem phần “Các rối loạn ảnh hưởng đến tủy sống” .)

Sự khởi đầu của bệnh lý tủy có thể giúp xác định nguyên nhân của nó. Không có tiền sử chấn thương, các tổn thương cấp tính gợi ý bệnh lý mạch máu; Sự phát triển các triệu chứng bán cấp hoặc mãn tính gợi ý một tổn thương viêm.

Bệnh lý tủy thường biểu hiện cùng với một số dấu hiệu của bệnh thần kinh vận động trên (UMN). Tuy nhiên, các quá trình chấn thương và mạch máu gây ra bệnh lý tủy thường tạo ra tình trạng liệt mất phản xạ mềm ban đầu. Trong vài giờ đến vài ngày, các dấu hiệu vận động trở thành đặc điểm của liệt UMN, với phản xạ tăng phản xạ và phản ứng duỗi bàn chân hai bên (xét nghiệm Babinski dương tính). Mất cảm giác ở vùng da riêng biệt có thể không rõ ràng khi khám.

Bệnh lý tủy thường được chẩn đoán bằng bệnh sử và khám thực thể và được xác nhận bằng MRI. Tư vấn khẩn cấp với bác sĩ phẫu thuật cột sống là điều cần thiết nếu nghi ngờ hội chứng chèn ép ngoài màng cứng, vì tiên lượng phụ thuộc vào chức năng thần kinh của bệnh nhân tại thời điểm can thiệp. Cụ thể, trong số những bệnh nhân bị chèn ép ngoài màng cứng do bệnh ác tính, những người có thể đi lại được thường vẫn như vậy, trong khi chỉ có 10% bệnh nhân bị liệt hai chân tại thời điểm phẫu thuật lấy lại được khả năng đi lại [ 26,27 ].

Bệnh đa dây thần kinh  –  Bệnh đa dây thần kinh (ví dụ, hội chứng Guillain-Barré) biểu hiện cả triệu chứng vận động và cảm giác, không giống như bệnh cơ và rối loạn NMJ. Điểm yếu là do số lượng lớn các dây thần kinh liên quan. Sức mạnh ở xa bị giảm đáng kể nhất. Phản xạ gân sâu giảm đi một cách đặc trưng và cảm giác rung luôn bị mất ở đầu xa. Dị cảm thường báo trước tình trạng yếu cơ do bệnh lý thần kinh ngoại biên [ 1,28 ]. (Xem “Tổng quan về bệnh đa dây thần kinh” và “Hội chứng Guillain-Barré ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

Quá trình tiếp nối thần kinh cơ  –  Các dấu hiệu biểu hiện phổ biến nhất của bệnh ở điểm nối thần kinh cơ (NMJ) là các bất thường về mắt (sụp mi, song thị) và các bất thường ở hành não (chứng khó nuốt, chứng khó nuốt). Điểm yếu của chi khi xảy ra có xu hướng liên quan đến chi trên [ 29 ]. (Xem phần “Tổng quan về độc tố nối thần kinh cơ” .)

Bệnh nhược cơ (MG) là một ví dụ phổ biến và việc chẩn đoán rất đơn giản ở bệnh nhân bị yếu mắt, hành tủy và chi, biến động suốt cả ngày và cải thiện khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân mắc bệnh nhẹ hơn hoặc bệnh giới hạn ở một nhóm cơ cụ thể có thể đưa ra chẩn đoán khó khăn. Các thao tác kích thích có thể giúp chẩn đoán trong những trường hợp như vậy. (Xem phần “Chẩn đoán bệnh nhược cơ” .)

Bệnh cơ  –  Bệnh cơ là do bệnh trong tế bào cơ (ví dụ, chứng loạn dưỡng cơ) hoặc là biểu hiện của rối loạn hệ thống (ví dụ, bệnh đa cơ chuyển hóa hoặc viêm). Những bất thường về cảm giác thường không có ở những bệnh nhân có bệnh cơ toàn thân, trong khi chứng đau cơ có thể xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh cơ viêm. Điểm yếu thường bắt đầu ở các cơ ở đầu gần và lan rộng ra các đầu xa sau đó. Phản xạ gân sâu thường được duy trì cho đến khi tình trạng yếu cơ nghiêm trọng phát triển. Do đó, không thể dựa vào chứng giảm phản xạ để phân biệt bệnh cơ với các quá trình thần kinh cơ khác. Mặc dù teo cơ là một dấu hiệu đặc trưng nhưng ban đầu nó không rõ ràng khi có sự tham gia của các nhóm cơ lớn. (Xem phần “Bệnh cơ của bệnh hệ thống” .)

Bệnh loạn dưỡng cơ tăng trương lực cơ loại 1 biểu hiện ở phần xa cơ. Loạn trương lực cơ loại 2 (tức là loạn dưỡng trương lực cơ đoạn gần) thường biểu hiện bằng tình trạng yếu cơ vùng thắt lưng.

XÁC ĐỊNH  —  Những bệnh nhân có một bệnh lý mới, chưa được chẩn đoán gây ra tình trạng yếu cơ và nghi ngờ là do thần kinh cơ hoặc qua trung gian độc tố nên được nhập viện. Tư vấn với các dịch vụ về thần kinh và chất độc sẽ được cung cấp khi cần thiết. Bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ phát triển tình trạng mất ổn định về hô hấp hoặc tim mạch đều phải được đưa vào cơ sở được theo dõi chặt chẽ, điển hình là phòng chăm sóc đặc biệt.

Những bệnh nhân không có chẩn đoán rõ ràng nhưng có nguy cơ mắc bệnh đa dây thần kinh như GBS thường phải được nhập viện. Những bệnh nhân muốn xuất viện phải được khuyên nên quay lại phòng cấp cứu ngay lập tức nếu tình trạng suy nhược hoặc khó thở ngày càng trầm trọng hơn và một người lớn có khả năng hỗ trợ nên ở nhà với họ.

Những bệnh nhân có vẻ khỏe mạnh và sẽ được xuất viện, nhưng không thể loại trừ dứt khoát các chẩn đoán nguy hiểm tiềm tàng, nên được cung cấp hướng dẫn xuất viện bằng văn bản bao gồm hướng dẫn cụ thể về các dấu hiệu nguy hiểm cần tìm và thời điểm cũng như địa điểm cần quay lại nếu những dấu hiệu này phát triển. Ví dụ, hầu hết bệnh nhân mắc GBS ban đầu đều bị chẩn đoán sai và xuất viện về nhà [ 1 ].

Hầu hết bệnh nhân phàn nàn về tình trạng yếu cơ không phải cấp cứu thần kinh hoặc bệnh thần kinh cơ tiến triển nhanh và có thể xuất viện về nhà an toàn sau khi đánh giá hệ thống, kỹ lưỡng đã loại trừ bệnh lý cần nhập viện. Bệnh nhân đã xuất viện nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của họ để đánh giá thêm.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Điểm yếu là một khiếu nại phổ biến, không đặc hiệu tại khoa cấp cứu (ED) bao gồm chẩn đoán phân biệt rộng bao gồm các bệnh thần kinh và không liên quan đến thần kinh. Ở người cao tuổi, nhiễm trùng, bệnh tim mạch và mất nước phải được xem xét trong chẩn đoán phân biệt. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt tình trạng suy nhược cấp tính' ở trên.)

 

●Việc chẩn đoán các quá trình thần kinh và thần kinh cơ có khả năng đe dọa tính mạng đòi hỏi một cách tiếp cận giải phẫu có hệ thống dựa trên bệnh sử cẩn thận, khám thực thể và trong một số trường hợp là nghiên cứu hình ảnh. (Xem 'Lịch sử' ở trên và 'Khám sức khỏe' ở trên và 'Nghiên cứu phụ trợ' ở trên.)

 

●Trách nhiệm đầu tiên của bác sĩ cấp cứu là loại trừ các nguyên nhân gây suy nhược đe dọa tính mạng hoặc tàn tật vĩnh viễn cần được điều trị khẩn cấp. Các mối đe dọa tính mạng ngay lập tức do yếu thần kinh cơ cấp tính bao gồm mất khả năng bảo vệ hoặc duy trì đường thở, suy hô hấp do yếu cơ ngực và cơ hoành, và trụy tuần hoàn do mất ổn định hệ thần kinh tự chủ. (Xem 'Đánh giá bệnh đe dọa tính mạng' ở trên.)

 

●Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính cần được đánh giá nhanh chóng để xác định phương pháp điều trị thích hợp bằng liệu pháp tiêu sợi huyết toàn thân hoặc tái thông mạch máu nội mạch khẩn cấp. (Xem “Tổng quan về đánh giá đột quỵ” và “Đánh giá ban đầu và xử lý đột quỵ cấp tính” .)

 

●Khi các vấn đề đe dọa tính mạng đã được giải quyết hoặc loại trừ, bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân có điểm yếu khách quan một cách có hệ thống, như được nêu trong thuật toán đi kèm ( thuật toán 1 ). Bước quan trọng đầu tiên trong phương pháp này là xác định xem điểm yếu là một bên (không đối xứng) hay hai bên (đối xứng) và xem xét kỹ các dấu hiệu liên quan đến thần kinh trung ương.

 

●Khi đánh giá tình trạng yếu cơ cấp tính, sẽ rất hữu ích nếu bắt đầu từ phần đầu và phần trung tâm, sau đó tiến triển phần đuôi và phần ngoại biên. Cách tiếp cận này cung cấp một khuôn khổ đáng tin cậy để xác định vị trí giải phẫu thần kinh và chẩn đoán chính xác.

 

•Nếu xác định được điểm yếu một bên, hãy quan sát cẩn thận các dấu hiệu gợi ý tổn thương vỏ não, dưới vỏ não (khuyết khuyết) hoặc thân não. Nếu không có những triệu chứng này thì bệnh lý ngoại biên (bệnh rễ thần kinh, bệnh đám rối hoặc tổn thương dây thần kinh ngoại biên) rất có thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng của bệnh nhân.

 

•Nếu xác định được yếu cơ hai bên, hãy xem xét tình trạng tâm thần của bệnh nhân và xem xét cẩn thận các dấu hiệu tổn thương tế bào thần kinh vận động trên hoặc dưới và các bất thường liên quan. Nhóm kết quả khám sẽ cho phép xác định gần đúng vị trí tổn thương và xác định nhu cầu nghiên cứu hình ảnh, tư vấn chuyên khoa và điều trị.