GIỚI THIỆU  —  Bí tiểu cấp tính (AUR) là tình trạng không thể tự chủ đi tiểu. Đây là trường hợp cấp cứu tiết niệu phổ biến nhất [ 1 ]. Ở nam giới, AUR thường thứ phát sau tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH); AUR hiếm gặp ở phụ nữ [ 2,3 ].

Chủ đề này sẽ xem xét dịch tễ học, sinh bệnh học và nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, đánh giá, chẩn đoán, quản lý cấp tính cũng như đánh giá và quản lý AUR sau đó. Việc chẩn đoán và điều trị BPH được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán bệnh tăng sản tuyến tiền liệt lành tính” và “Điều trị nội khoa bệnh tăng sản tuyến tiền liệt lành tính” và “Thủ thuật điều trị tăng sản tuyến tiền liệt lành tính qua niệu đạo” .)

DỊCH TỄ HỌC  —  Bí tiểu cấp tính (AUR) thường gặp ở nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, xảy ra thường xuyên nhất ở nam giới trên 60 tuổi [ 2-5 ]. Người ta ước tính rằng, trong khoảng thời gian 5 năm, khoảng 10% nam giới trên 70 tuổi và gần 1/3 nam giới ở độ tuổi 80 sẽ phát triển AUR [ 2,3,6 ].

Ngược lại, AUR hiếm gặp ở phụ nữ [ 7 ]. Người ta ước tính có ba trường hợp AUR trên 100.000 phụ nữ mỗi năm [ 8 ]. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ và nam là 1:13.

BỆNH SINH VÀ NGUYÊN NHÂN  —  Một loạt các cơ chế sinh lý bệnh có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng bí tiểu cấp tính (AUR). Các cơ chế này có thể chồng chéo lên nhau trong bất kỳ nguyên nhân cụ thể nào.

Ba yếu tố chiếm ưu thế trong cơ chế sinh lý bệnh của AUR: tắc nghẽn đường ra, suy giảm thần kinh và cơ bàng quang không hiệu quả [ 9,10 ].

●Tắc nghẽn dòng chảy ra – Dòng nước tiểu bị cản trở do tắc nghẽn dòng chảy ra bởi các yếu tố cơ học và/hoặc động học [ 11 ]. Tắc nghẽn cơ học đề cập đến sự thu hẹp vật lý của kênh niệu đạo [ 12 ]. Tắc nghẽn động đề cập đến sự gia tăng trương lực cơ trong và xung quanh niệu đạo [ 9 ].

 

●Suy giảm thần kinh – AUR có thể phát triển thứ phát do sự gián đoạn của việc cung cấp dây thần kinh cảm giác hoặc vận động đến cơ bàng quang [ 4 ]. AUR có thể liên quan đến sự thư giãn không hoàn toàn của cơ chế cơ vòng tiết niệu (rối loạn đồng vận), có thể dẫn đến tăng áp lực bài tiết và thể tích cặn sau bài tiểu. Ở những bệnh nhân khác, sự co cơ bàng quang (cơ bàng quang) không hiệu quả là yếu tố quan trọng nhất dẫn đến bí tiểu. Bệnh nhân bị suy giảm thần kinh có thể bị bí tiểu cấp tính trên nền mãn tính hoặc bí tiểu có thể phát triển cấp tính với tổn thương cột sống cấp tính (nhồi máu, mất myelin) cùng với các khiếm khuyết thần kinh khác. (Xem “Biến chứng mãn tính của bệnh và chấn thương tủy sống”, phần “Biến chứng tiết niệu” và “Giải phẫu và xác định vị trí các rối loạn tủy sống” và “Các rối loạn ảnh hưởng đến tủy sống” .)

 

●Cơ bàng quang kém hiệu quả – AUR có thể xảy ra ở những bệnh nhân có cơ bàng quang kém hiệu quả khi một sự kiện thúc đẩy dẫn đến bàng quang căng cấp tính (ví dụ, với thách thức về chất lỏng, trong quá trình giảm đau toàn thân hoặc gây tê ngoài màng cứng mà không có ống thông tiểu) [ 9,12-15 ]. Điều này thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu lúc ban đầu.

 

AUR thường là thứ phát do tắc nghẽn dòng chảy cơ học [ 16 ]. Các nguyên nhân khác bao gồm thuốc, bệnh thần kinh, nhiễm trùng và chấn thương.

 

●Tắc nghẽn – Tắc nghẽn là nguyên nhân phổ biến nhất của AUR [ 16 ].

 

Ở nam giới, nguyên nhân gây tắc nghẽn phổ biến nhất là tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH) [ 2-5,16 ]. Ở nam giới mắc BPH, các yếu tố nguy cơ phát triển AUR bao gồm tuổi cao, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng đường tiết niệu dưới, tăng thể tích tuyến tiền liệt, giảm tốc độ dòng nước tiểu và kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) > 2,5 [ 3,17 ].

 

Các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đường ra ở nam giới bao gồm táo bón, ung thư (tuyến tiền liệt hoặc bàng quang), hẹp niệu đạo, sỏi tiết niệu, hẹp bao quy đầu hoặc paraphimosis [ 4,12 ]. (Xem phần “Các triệu chứng đường tiết niệu dưới ở nam giới” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán bệnh phì đại tuyến tiền liệt lành tính” và “Hẹp niệu đạo ở nam giới” .)

 

Ở phụ nữ, tắc nghẽn thường là thứ phát do biến dạng giải phẫu, bao gồm sa cơ quan vùng chậu (ví dụ sa bàng quang hoặc sa trực tràng), khối u vùng chậu (khối u lành tính hoặc ác tính), hoặc ít phổ biến hơn là túi thừa niệu đạo [ 7,18-27 ]. (Xem “Sa cơ quan vùng chậu ở phụ nữ: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và cách xử trí”, phần “Triệu chứng tiết niệu” và “Túi thừa niệu đạo ở phụ nữ” .)

 

●Thuốc – Nhiều loại thuốc ( bảng 1 ) được coi là nguyên nhân gây bí tiểu; phổ biến nhất trong số này là thuốc kháng cholinergic và thuốc kích thích giao cảm [ 28 ].

 

Thuốc dẫn đến AUR thông qua nhiều cơ chế khác nhau. Bệnh nhân dùng opioid và thuốc kháng cholinergic có nguy cơ mắc AUR cao hơn do giảm cảm giác bàng quang [ 1,29 ]. Thuốc kháng cholinergic cũng làm giảm khả năng co bóp của cơ trơn [ 29 ]. Thuốc thông mũi có chứa chất kích thích giao cảm làm tăng trương lực cơ trơn ở vùng cổ bàng quang.

 

●Suy giảm thần kinh – AUR có thể xảy ra với chấn thương tủy sống do chấn thương, nhồi máu hoặc mất myelin, áp xe ngoài màng cứng và di căn ngoài màng cứng, hội chứng Guillain-Barré, bệnh thần kinh tiểu đường và đột quỵ [ 12 ]. AUR thường đi kèm với đau lưng và/hoặc các dấu hiệu thần kinh khác. (Xem "Biến chứng mãn tính của bệnh và chấn thương tủy sống", phần 'Rối loạn chức năng bàng quang' và "Bệnh thần kinh tự chủ do tiểu đường", phần 'Bệnh thần kinh tự chủ sinh dục' và "Biến chứng y khoa của đột quỵ", phần 'Tiểu không tự chủ' và "Cột sống". áp xe ngoài màng cứng" và "Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chèn ép tủy sống ngoài màng cứng tân sinh, bao gồm hội chứng đuôi ngựa" .)

 

●Nhiễm trùng – Nhiễm trùng có thể dẫn đến AUR trong tình trạng viêm gây tắc nghẽn. Ví dụ, tuyến tiền liệt bị viêm cấp tính do viêm tuyến tiền liệt cấp tính có thể gây ra AUR, đặc biệt ở những nam giới đã mắc bệnh BPH [ 16,30 ]. Tương tự, nhiễm trùng đường tiết niệu có thể gây viêm niệu đạo và phù nề niệu đạo dẫn đến AUR [ 1,30 ]. (Xem “Viêm tuyến tiền liệt cấp tính do vi khuẩn”, phần “Biểu hiện lâm sàng” .)

 

Mụn rộp sinh dục có thể gây ra AUR do viêm cục bộ cũng như liên quan đến dây thần kinh cùng. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục", phần 'Cơ bản' .)

 

Các bệnh nhiễm trùng khác có liên quan đến AUR bao gồm thủy đậu và viêm âm hộ [ 1,16,30 ].

 

●Chấn thương – Bệnh nhân bị chấn thương vùng chậu, niệu đạo hoặc dương vật có thể phát triển AUR do gián đoạn cơ học [ 16 ]. (Xem phần “Chấn thương kín bộ phận sinh dục: Đánh giá và xử trí ban đầu” .)

 

●Khác – AUR cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật hoặc trong thời kỳ hậu sản. (Xem "Tổng quan về chăm sóc sau gây mê cho bệnh nhân người lớn", phần 'Không có khả năng tiểu tiện' .)

 

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  —  Bí tiểu cấp tính (AUR) thường biểu hiện dưới dạng không thể đi tiểu. Nó thường liên quan đến cảm giác khó chịu ở vùng bụng dưới và/hoặc vùng trên xương mu [ 12 ]. Bệnh nhân bị ảnh hưởng thường bồn chồn và có thể xuất hiện trong tình trạng đau khổ đáng kể.

Những biểu hiện này có thể ít rõ ràng hơn khi AUR chồng lên tình trạng bí tiểu mãn tính. Bí tiểu mãn tính thường không đau [ 31 ]. Bí tiểu cấp tính trên nền mãn tính có thể biểu hiện bằng chứng tiểu không tự chủ. Bệnh nhân có thể phàn nàn về tình trạng không tự chủ hơn là không thể đi tiểu.

Bệnh nhân mắc AUR ban đầu có thể đến khoa cấp cứu hoặc phòng khám của bác sĩ chăm sóc ban đầu. Bệnh nhân nhập viện có thể phát triển AUR, thường liên quan đến thuốc hoặc sau phẫu thuật. (Xem "Bí tiểu sau phẫu thuật ở phụ nữ" và "Tổng quan về chăm sóc sau gây mê cho bệnh nhân người lớn", phần 'Không có khả năng đi tiểu' .)

ĐÁNH GIÁ  -  Việc đánh giá tình trạng bí tiểu cấp tính (AUR) nên bắt đầu bằng hỏi bệnh sử và khám thực thể, tập trung vào các yếu tố giúp xác định nguyên nhân. Tất cả bệnh nhân phải được phân tích nước tiểu và nuôi cấy; các phòng thí nghiệm và nghiên cứu khác phụ thuộc vào biểu hiện của bệnh nhân.

●Bệnh sử – Bệnh sử của bệnh nhân nên tập trung vào tiền sử bí tiểu hoặc các triệu chứng đường tiết niệu dưới ( bảng 2 ), bệnh tuyến tiền liệt (tăng sản hoặc ung thư), phẫu thuật vùng chậu hoặc tuyến tiền liệt, xạ trị hoặc chấn thương vùng chậu. Bệnh nhân cũng nên được hỏi về sự hiện diện của tiểu máu, khó tiểu, sốt, đau thắt lưng, các triệu chứng thần kinh hoặc phát ban. Cuối cùng, cần có danh sách đầy đủ các loại thuốc (bao gồm cả thuốc không kê đơn ( bảng 1 )).

 

Tuổi bệnh nhân trẻ hơn, tiền sử ung thư hoặc lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, và sự hiện diện của đau lưng hoặc các triệu chứng thần kinh gợi ý khả năng chấn thương hoặc chèn ép tủy sống. Tuy nhiên, bệnh nhân có bệnh lý cột sống thường không biểu hiện chủ yếu bằng AUR. Những bệnh nhân này thường có các dấu hiệu và triệu chứng khác của bệnh lý tủy sống, trong đó AUR là một phần của bệnh cảnh lâm sàng. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán u chèn ép ngoài màng cứng tủy sống, bao gồm hội chứng đuôi ngựa”, phần “Đặc điểm lâm sàng” và “Áp xe ngoài màng cứng cột sống”, phần “Biểu hiện lâm sàng” .)

 

●Khám thực thể – Ở những bệnh nhân mắc AUR không rõ nguyên nhân, việc khám thực thể nên bao gồm những điều sau:

 

•Sờ nắn vùng bụng dưới – Có thể sờ thấy bàng quang tiết niệu khi khám bụng hoặc trực tràng. Sờ nắn sâu trên xương mu sẽ gây khó chịu.

 

•Khám trực tràng – Khám trực tràng nên được thực hiện ở cả nam và nữ để đánh giá khối lượng, tình trạng tắc phân, cảm giác tầng sinh môn và trương lực cơ vòng trực tràng. Khám tuyến tiền liệt bình thường không loại trừ được tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH) là nguyên nhân gây tắc nghẽn.

 

•Khám vùng chậu – Phụ nữ bị bí tiểu nên được khám vùng chậu.

 

•Đánh giá thần kinh – Khám thần kinh nên bao gồm đánh giá sức mạnh, cảm giác, phản xạ và trương lực cơ.

 

●Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm – Nên lấy mẫu nước tiểu và gửi đi phân tích nước tiểu và nuôi cấy nước tiểu, mặc dù mẫu chỉ có thể có sau khi đặt ống thông.

 

Sự cần thiết phải thực hiện các xét nghiệm khác trong phòng thí nghiệm nên được xác định dựa trên những phát hiện từ bệnh sử và khám thực thể của bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì lo lắng về bí tiểu đều được kiểm tra nồng độ hóa chất trong huyết thanh và creatinine. Những điều này nên được kiểm tra ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử gợi ý bí tiểu cấp tính trên nền mãn tính để đánh giá suy thận.

 

Các xét nghiệm khác có thể hữu ích bao gồm xét nghiệm công thức máu toàn phần (CBC) nếu nghi ngờ nhiễm trùng. Chúng tôi không kiểm tra kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) vì nó được cho là sẽ tăng cao trong giai đoạn AUR.

 

CHẨN ĐOÁN  —  Hầu hết bệnh nhân nghi ngờ bí tiểu cấp tính (AUR) sẽ được siêu âm bàng quang để xác nhận chẩn đoán. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có tiền sử và khám thực thể gợi ý chẩn đoán AUR, việc tiến hành đặt ống thông tiểu, vừa chẩn đoán vừa điều trị, chứ không phải chờ đợi siêu âm bàng quang trước tiên là hợp lý.

Siêu âm bàng quang cho thấy thể tích ≥300 cc ở bệnh nhân không thể đi tiểu gợi ý bí tiểu. Tuy nhiên, siêu âm bàng quang có thể không chính xác do thể trạng cơ thể, phù mô hoặc phẫu thuật trước đó và để lại sẹo. Nếu bệnh nhân cảm thấy khó chịu và không thể đi tiểu, nên đặt ống thông niệu đạo bất kể thể tích ước tính trên siêu âm bàng quang. Cần ghi lại lượng nước tiểu chảy ra trong 10 đến 15 phút đầu. Nếu thể tích này vượt quá 400 cc, ống thông thường được giữ nguyên. Đối với thể tích từ 200 đến 400 cc, quyết định để lại ống thông tại chỗ tùy theo tình huống lâm sàng; và đối với thể tích dưới 200 cc, việc rút ống thông ngay lập tức và thử đi tiểu là phù hợp với hầu hết bệnh nhân. Bệnh nhân có thể tích dưới 200 cc có thể không bị bí tiểu cấp tính và bệnh nhân cần được đánh giá các nguyên nhân khác gây khó chịu ở vùng bụng và/hoặc trên xương mu. (Xem “Đánh giá đau bụng ở người lớn” và “Đánh giá đau vùng chậu cấp tính ở phụ nữ” .)

XỬ LÝ CẤP TÍNH  —  Xử trí ban đầu đối với bí tiểu cấp tính (AUR) là nhanh chóng giảm áp lực bàng quang bằng đặt ống thông tiểu.

Các lựa chọn để giảm áp lực bàng quang  –  Việc giảm áp lực bàng quang có thể được thực hiện bằng đặt ống thông niệu đạo hoặc trên xương mu. Không có hướng dẫn thống nhất cho việc giải nén bàng quang. Hầu hết bệnh nhân sẽ thử đặt ống thông niệu đạo lần đầu tiên.

Đặt ống thông niệu đạo  –  Nỗ lực đặt ống thông niệu đạo ban đầu là phù hợp với hầu hết bệnh nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân mà AUR được kỳ vọng sẽ giải quyết được (ví dụ, bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc AUR thứ phát do tác dụng của thuốc).

Chống chỉ định đặt ống thông niệu đạo ở những bệnh nhân đã phẫu thuật tiết niệu gần đây (ví dụ như phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để hoặc tái tạo niệu đạo), và những bệnh nhân này nên được đặt ống thông tiểu trên xương mu. Mặc dù về mặt lý thuyết có nguy cơ đặt ống thông niệu đạo trong trường hợp viêm tuyến tiền liệt cấp tính do vi khuẩn, nhưng những bệnh nhân này có thể thử đặt ống thông niệu đạo nhẹ nhàng bởi một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm. (Xem 'Ống thông siêu âm' bên dưới và "Viêm tuyến tiền liệt cấp tính do vi khuẩn", phần 'Liệu pháp không dùng kháng sinh' .)

Ống thông lưu trong  –  Nên đặt ống thông Pháp cỡ 14 đến 18 như liệu pháp đầu tiên ở hầu hết bệnh nhân mắc AUR [ 16 ].

Một số bệnh nhân có thể bị tắc nghẽn khiến ống thông không thể đi qua dễ dàng. Sẹo tắc nghẽn một phần niệu đạo hoặc tuyến tiền liệt có thể xuất hiện nếu bệnh nhân đã từng thực hiện thủ thuật xuyên niệu đạo trước đó (ví dụ, cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo), hoặc chấn thương vùng chậu hoặc xạ trị [ 10 ]. Trong trường hợp này, sự tắc nghẽn có thể được khắc phục bằng cách giảm kích thước ống thông xuống ống thông bên trong cỡ 10 hoặc 12 của Pháp. Trong trường hợp không có dụng cụ hoặc chấn thương trước đó, nguyên nhân gây tắc nghẽn phổ biến hơn sẽ là phì đại tuyến tiền liệt. Trong trường hợp này, có thể cần một ống thông lớn hơn (cỡ 20 hoặc 22) với đầu cứng chắc và có thể cần được tư vấn về tiết niệu. (Xem “Đặt và quản lý ống thông tiểu bàng quang ở người lớn”, phần ‘Đặt ống thông tiểu qua niệu đạo’ .)

Nếu nỗ lực đưa ống thông tiểu không thành công, tư vấn tiết niệu khẩn cấp có thể là một lựa chọn cho phương pháp nội soi bàng quang linh hoạt tại giường với sự giãn nở của chỗ hẹp hoặc luồn dây qua đó có thể đặt ống thông tiểu [ 10 ].

Các biến chứng của ống thông niệu đạo được thảo luận riêng. (Xem "Các biến chứng của ống thông tiểu bàng quang và chiến lược phòng ngừa", phần 'Ống thông niệu đạo' .)

Đặt ống thông tiểu sạch ngắt quãng  –  Đặt ống thông tiểu sạch ngắt quãng (CIC) có ít biến chứng hơn so với đặt ống thông niệu đạo trong và trên xương mu. Ở những bệnh nhân mắc AUR, so với đặt ống thông tiểu, CIC có liên quan đến việc tăng tỷ lệ bài tiết tự phát và giảm nhiễm trùng đường tiết niệu [ 32 ].

CIC có thể là một lựa chọn hợp lý ở những bệnh nhân nhập viện nơi có sẵn dịch vụ chăm sóc điều dưỡng và AUR dự kiến ​​sẽ giải quyết trong một khoảng thời gian ngắn. CIC cũng là một lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân ngoại trú cảm thấy thoải mái với việc quản lý ống thông và những bệnh nhân bị bí tiểu cấp tính trên nền mãn tính, những người dự kiến ​​sẽ cần đặt ống thông tiểu lâu dài (ví dụ như chấn thương tủy sống trước đó). (Xem "Đặt và quản lý ống thông tiểu bàng quang ở người lớn", phần 'Không liên tục' và "Đặt và quản lý ống thông tiểu bàng quang ở người lớn", phần 'Làm sạch ống thông tiểu ngắt quãng' và "Biến chứng mãn tính của bệnh và tổn thương tủy sống" , phần 'Rối loạn chức năng bàng quang' .)

Ống thông trên xương mu  –  Việc đặt ống thông trên xương mu (SP) đôi khi cần thiết ở những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc thất bại trong việc đặt ống thông niệu đạo (ví dụ, những người mới phẫu thuật tiết niệu, viêm tuyến tiền liệt cấp tính, bệnh hẹp niệu đạo, tăng sản tuyến tiền liệt lành tính nghiêm trọng [BPH], hoặc bệnh khác bất thường về giải phẫu).

Ống thông SP thường được bác sĩ tiết niệu đặt. Trong trường hợp không có bác sĩ tiết niệu hoặc bác sĩ lâm sàng được đào tạo thích hợp và bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch, tình trạng căng bàng quang có thể được giảm tạm thời bằng chọc hút siêu âm qua kim. Tuy nhiên, việc giảm áp lực bàng quang như vậy có thể làm cho việc đặt SP tiếp theo trở nên khó khăn hơn. Nếu sắp có một chuyên gia y tế được đào tạo phù hợp thì việc giải áp bằng kim nên được hoãn lại. (Xem "Đặt và quản lý ống thông tiểu ở người lớn", phần 'Đặt ống thông tiểu trên xương mu' .)

Ống thông SP có một số lợi ích so với ống thông niệu đạo. Chúng tôi thích sử dụng ống thông SP hơn ở những bệnh nhân cần dẫn lưu bàng quang lâu dài. Ống thông SP ngăn chặn sự giãn nở cổ bàng quang và niệu đạo và do đó ngăn ngừa tình trạng tiểu không tự chủ do rối loạn chức năng cơ thắt. Ống thông SP cho nam giới tránh được nguy cơ hẹp niệu đạo sau này, một biến chứng thường gặp ở nam giới cần đặt ống thông niệu đạo lâu dài [ 33 ]. Chúng cũng có ưu điểm là cho phép đánh giá khả năng đi tiểu của bệnh nhân trước khi tháo ống thông.

Ống thông SP cũng có thể ít bị nhiễm trùng hơn ống thông niệu đạo. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 60 bệnh nhân mắc AUR so sánh việc đặt ống thông tiểu trong niệu đạo với đặt ống thông SP, đặt ống thông SP có liên quan đến ít nhiễm trùng đường tiết niệu hơn (ống thông được rút ra sau hai ngày) [ 34 ]. Những bệnh nhân được đặt ống thông SP ít khó chịu hơn những người được điều trị bằng ống thông niệu đạo. Tuy nhiên, ống thông SP có nguy cơ gia tăng các biến chứng liên quan đến việc đặt ống thông, bao gồm thủng ruột và nhiễm trùng vết thương. (Xem "Các biến chứng của ống thông bàng quang tiết niệu và chiến lược phòng ngừa", phần 'Ống thông tiểu trên xương mu' .)

Tỷ lệ giảm áp lực  -  Chúng tôi khuyên nên dẫn lưu bàng quang hoàn toàn ở bệnh nhân mắc AUR. Đã có lúc, việc giảm áp lực bàng quang hoàn toàn nhanh chóng được cho là làm tăng tỷ lệ các biến chứng tiềm ẩn (tiểu máu thoáng qua, hạ huyết áp và lợi tiểu sau tắc nghẽn). Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng dẫn lưu một phần và kẹp không làm giảm các biến chứng này và có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu [ 31,35 ].

Các biến chứng do giảm áp lực  —  Các biến chứng liên quan đến giảm áp lực bàng quang bao gồm [ 1 ]:

●Tiểu máu – Tiểu máu xảy ra ở 2 đến 16% bệnh nhân nhưng hiếm khi có ý nghĩa lâm sàng [ 31 ]. Ví dụ, một thử nghiệm cho thấy tiểu máu xảy ra ở khoảng 11% bệnh nhân mắc AUR; tiểu máu được giải quyết bằng cách tưới rửa cho hầu hết các bệnh nhân [ 36 ].

 

●Hạ huyết áp thoáng qua – Sau khi giảm áp lực bàng quang ban đầu, bệnh nhân có thể bị hạ huyết áp thoáng qua [ 31 ]. Tuy nhiên, huyết áp thường trở về bình thường mà không cần can thiệp và không tiến triển đến tình trạng hạ huyết áp có ý nghĩa lâm sàng.

 

●Lợi tiểu sau tắc nghẽn – Giảm tắc nghẽn đường tiết niệu có thể dẫn đến lợi tiểu sau tắc nghẽn, được định nghĩa là tình trạng lợi tiểu vẫn tồn tại sau khi bàng quang giảm áp lực. Lợi tiểu sau tắc nghẽn chủ yếu là vấn đề bí tiểu mãn tính, không cấp tính và thường là một nỗ lực thích hợp để bài tiết chất lỏng dư thừa được giữ lại trong thời gian tắc nghẽn [ 37 ].

 

Bất kỳ bệnh nhân nào bị bí tiểu đều có thể bị lợi tiểu sau tắc nghẽn. Nhiều bệnh nhân có thể kiểm soát lượng nước tiểu tăng lên bằng cách tăng lượng nước uống. Ở những bệnh nhân không thể làm như vậy hoặc bị lợi tiểu nặng sau tắc nghẽn, chúng tôi đo lượng nước tiểu và thay thế một nửa lượng nước tiểu bằng một nửa lượng nước muối đẳng trương. Tuy nhiên, tốc độ thay thế và lựa chọn dịch thay thế có thể khác nhau dựa trên tình trạng thể tích ban đầu và liệu có hiện tượng hạ hoặc tăng natri máu hay không. (Xem "Liệu pháp duy trì và thay thế chất lỏng ở người lớn", phần 'Liệu pháp thay thế chất lỏng' .)

 

Thời gian đặt ống thông  –  Thời gian đặt ống thông phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản của AUR. Bệnh nhân có nguyên nhân tiềm ẩn đang được điều trị và dự kiến ​​sẽ khỏi (ví dụ như nhiễm trùng đường tiết niệu) nên cố gắng thử đi tiểu càng sớm càng tốt để tránh các biến chứng khi đặt ống thông. (Xem "Biến chứng của ống thông bàng quang và chiến lược phòng ngừa", phần 'Biến chứng chung' và "Biến chứng của ống thông bàng quang và chiến lược phòng ngừa", phần 'Phòng ngừa biến chứng' và "Đặt và quản lý ống thông bàng quang ở người lớn" , phần 'Tháo ống thông' và "Bí tiểu sau phẫu thuật ở phụ nữ", phần 'Thử nghiệm bài tiết nước tiểu tự nhiên' .)

Ở những bệnh nhân khác có nguyên nhân tiềm ẩn không có khả năng giải quyết (ví dụ như chấn thương tủy sống) và/hoặc những người bị bí tiểu cấp tính trên nền mãn tính, việc đặt ống thông tiểu có thể trở thành mãn tính. Những bệnh nhân đó có thể được hưởng lợi từ việc đặt CIC hoặc SP dài hạn. (Xem "Đặt và quản lý ống thông tiểu bàng quang ở người lớn", phần 'Làm sạch ống thông tiểu ngắt quãng' và 'Ống thông tiểu trên xương mu' ở trên.)

Thời gian đặt ống thông ở nam giới bị tăng sản tuyến tiền liệt lành tính được thảo luận dưới đây. (Xem 'Thử nghiệm không có ống thông' bên dưới.)

Các phương pháp điều trị khác  —  Khi có thể, nên dừng các thuốc có thể góp phần gây ra AUR ( bảng 1 ).

Bệnh nhân có nguyên nhân nhiễm trùng cần được điều trị thích hợp.

Chỉ định nhập viện  -  Phần lớn bệnh nhân có thể được quản lý an toàn như bệnh nhân ngoại trú khi bàng quang được giải nén [ 38 ]. Nhập viện được chỉ định cho những bệnh nhân mắc chứng nhiễm trùng niệu, tắc nghẽn liên quan đến bệnh ác tính hoặc bệnh cơ cấp tính [ 16 ]. Bệnh nhân bị suy thận cấp liên quan cũng cần nhập viện [ 1 ].

Trước khi xuất viện, bệnh nhân nên được hướng dẫn cách quản lý ống thông, làm rỗng túi đựng ống thông và theo dõi lượng nước tiểu của họ. Kháng sinh dự phòng không được chỉ định cho bệnh nhân có đặt ống thông tiểu. (Xem "Đặt và quản lý ống thông bàng quang ở người lớn", phần 'Chăm sóc ống thông' và "Đặt và quản lý ống thông bàng quang ở người lớn", phần 'Kháng sinh dự phòng' .)

QUẢN LÝ TIẾP THEO

Đánh giá  –  Đối với những bệnh nhân đã biết nguyên nhân có thể hồi phục được (ví dụ như nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc dùng thuốc), không cần đánh giá thêm trừ khi tình trạng bí tiểu cấp tính (AUR) không giải quyết được khi điều trị.

Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH) là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra AUR [ 2-5,16 ]. Những nam giới chưa được chẩn đoán mắc bệnh BPH nhưng không có nguyên nhân khác gây ra AUR và có tiền sử gợi ý BPH nên được quản lý tương tự như những nam giới đã biết có tiền sử BPH. Tuy nhiên, những người đàn ông này sẽ cần được đánh giá thêm để xác nhận chẩn đoán BPH. Nam giới mắc bệnh BPH (hoặc được cho là BPH) có AUR nên được bác sĩ tiết niệu đánh giá sau khi họ đã được điều trị cấp tính bằng cách giảm áp lực bàng quang. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt” .)

Việc đánh giá phù hợp tiếp theo ở những bệnh nhân khác phụ thuộc vào bệnh sử và kết quả khám thực thể. Ví dụ, phụ nữ có khuyết tật phía sau âm đạo (ví dụ, sa trực tràng) dẫn đến tiểu không tự chủ nên được bác sĩ phụ khoa đánh giá. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí không phẫu thuật các khuyết tật phía sau âm đạo” .)

Nếu nguyên nhân của AUR không được tìm thấy trong đánh giá ban đầu, bệnh nhân nên được chuyển đến bác sĩ tiết niệu để đánh giá các nguyên nhân giải phẫu ít phổ biến hơn (ví dụ, hẹp niệu đạo hoặc túi thừa niệu đạo) và/hoặc để kiểm tra chức năng bàng quang. Các nghiên cứu về huyết động học nên được thực hiện bởi bác sĩ tiết niệu có kinh nghiệm về rối loạn chức năng bàng quang. (Xem phần “Hẹp niệu đạo ở nam giới” và “Túi thừa niệu đạo ở phụ nữ” .)

Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính  –  Nam giới mắc BPH (hoặc được cho là BPH) và AUR nên được bác sĩ tiết niệu đánh giá. Trừ khi có chống chỉ định, họ cũng nên bắt đầu dùng thuốc đối kháng alpha-1-adrenergic tại thời điểm AUR được chẩn đoán. Tiếp theo là một hoặc hai thử nghiệm đi tiểu. Những bệnh nhân thất bại trong các thử nghiệm bài tiết có thể cần điều trị bằng phẫu thuật.

Nam giới mắc BPH và AUR có nguy cơ bị AUR tái phát. Các nghiên cứu được thực hiện trước khi có biện pháp quản lý y tế hiệu quả cho thấy một nửa số nam giới bị tái phát AUR trong vòng một tuần và hai phần ba bị tái phát trong vòng một năm [ 14,39 ].

Quản lý y tế  –  Ở nam giới mắc bệnh BPH hoặc được cho là BPH, chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu dùng thuốc đối kháng alpha-1-adrenergic (ví dụ alfuzosin 10 mg) tại thời điểm đặt ống thông ban đầu. Chúng tôi cũng đề nghị điều trị liên tục bằng thuốc chẹn alpha-1-adrenergic và thuốc ức chế 5-alpha reductase để trì hoãn sự tái phát AUR. (Xem “Điều trị nội khoa bệnh tăng sản tuyến tiền liệt lành tính”, phần “Liệu pháp phối hợp” .)

Thuốc đối kháng alpha-1-adrenergic có chức năng làm giảm tắc nghẽn cơ học liên quan đến BPH bằng cách thư giãn cơ trơn ở cổ bàng quang và bao tuyến tiền liệt [ 40 ]. Một đánh giá có hệ thống năm 2014 về 9 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá thuốc đối kháng alpha-1-adrenergic trước khi tháo ống thông niệu đạo để điều trị AUR đã tìm thấy bằng chứng vừa phải cho thấy thuốc đối kháng alpha-1-adrenergic làm tăng tỷ lệ thành công của các thử nghiệm không dùng ống thông (nguy cơ tương đối [RR] 1,55, 95% CI 1,36-1,76) với tỷ lệ tác dụng phụ thấp [ 41 ].

Một số loại thuốc đối kháng alpha-1-adrenergic khác nhau có sẵn với cơ chế tương tự và các loại tác dụng phụ khác nhau ( bảng 3 ) [ 42 ]. Alfuzosin và tamsulosin đã được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược kết hợp với thử nghiệm không dùng ống thông (TWOC) [ 43-45 ]. Thử nghiệm bí tiểu cấp tính Alfuzosin (ALFAUR) so sánh giả dược với alfuzosin (10 mg một lần mỗi ngày) ở 360 nam giới mắc AUR [ 45 ]. Alfuzosin làm tăng tỷ lệ TWOC thành công (62 so với 48%). Hơn nữa, ở những bệnh nhân điều trị TWOC thành công, điều trị bằng alfuzosin làm trì hoãn thời gian tái phát AUR và cần điều trị bằng phẫu thuật [ 46 ]. So với giả dược, tỷ lệ phẫu thuật để tái phát AUR trong sáu tháng đầu thấp hơn ở những bệnh nhân dùng alfuzosin như liệu pháp duy trì (17 so với 24%). Mức giảm rủi ro khi phẫu thuật bằng alfuzosin lần lượt là 61, 52 và 29% sau một, ba và sáu tháng.

Thuốc ức chế 5-alpha reductase (ví dụ, finasteride và dutasteride ) làm giảm tỷ lệ mắc AUR ở nam giới mắc bệnh BPH nhưng không làm giảm sự tái phát sớm của AUR [ 47-49 ]. Bệnh nhân cần được điều trị hơn một năm để ngăn ngừa AUR và giảm nhu cầu phẫu thuật. (Xem "Điều trị nội khoa tăng sản tuyến tiền liệt lành tính", phần 'Thuốc ức chế 5-alpha-reductase' và "Điều trị nội khoa tăng sản tuyến tiền liệt lành tính", phần 'Liệu pháp phối hợp' .)

Thử nghiệm không dùng ống thông  —  Việc giảm áp lực bàng quang ban đầu và bắt đầu điều trị nội khoa phải được thực hiện bằng TWOC. Chúng tôi đề nghị bệnh nhân nên thực hiện hai TWOC trước khi cân nhắc điều trị bằng phẫu thuật. Chúng tôi thường yêu cầu bệnh nhân thử TWOC từ một đến hai tuần sau khi đặt ống thông. Mặc dù TWOC thứ hai dành cho những bệnh nhân thất bại trong thử nghiệm ban đầu có tỷ lệ thành công thấp hơn TWOC ban đầu, nhưng đối với những bệnh nhân thất bại với TWOC ban đầu, chúng tôi đề xuất thử nghiệm TWOC thứ hai sau hai tuần nữa với ống thông.

Tỷ lệ thành công được báo cáo đối với TWOC ban đầu ở nam giới mắc bệnh tuyến tiền liệt có AUR dao động từ 20 đến 40% [ 43 ]. Các yếu tố ủng hộ TWOC thành công bao gồm tuổi dưới 65, áp lực cơ trơn lớn hơn 35 cm H ₂ O, thể tích dẫn lưu dưới 1 lít khi đặt ống thông và xác định yếu tố thúc đẩy [ 39,43 ].

Thời gian quản lý ống thông tối ưu ở nam giới mắc bệnh BPH trước khi thử nghiệm tiểu tiện đã được đánh giá với những kết quả trái ngược nhau. Các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy sự gia tăng khả năng đi tiểu tự phát khi rút ống thông sau bảy ngày thay vì ngay lập tức hoặc sau hai ngày [ 50,51 ]. Tuy nhiên, một nghiên cứu quan sát ở 2600 nam giới mắc AUR cho thấy những nam giới được đặt ống thông tiểu trong ba ngày hoặc ít hơn có tỷ lệ tiểu tiện tự nhiên thành công cao hơn so với những nam giới được đặt ống thông tiểu trong hơn ba ngày [ 52 ]. Hai hạn chế của nghiên cứu quan sát này bao gồm khả năng mắc bệnh đi kèm cao hơn ở những nam giới được đặt ống thông lâu hơn; và 80% được điều trị bằng thuốc đối kháng alpha-1-adrenergic.

Liệu pháp phẫu thuật  –  Những người đàn ông thất bại trong TWOC lần thứ hai có thể cần điều trị bằng phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị dứt điểm AUR. Trong số những bệnh nhân mắc BPH có triệu chứng, phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) làm giảm nguy cơ phát triển AUR từ 85 đến 90% [ 53 ]. (Xem “Thủ thuật xuyên niệu đạo điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt” .)

Chúng tôi đánh giá tất cả các bệnh nhân đang được xem xét can thiệp phẫu thuật sau một đợt AUR bằng các nghiên cứu về huyết động học, để xác định xem tình trạng ứ đọng có liên quan trực tiếp đến tắc nghẽn đường ra, đồng thời tăng áp lực bàng quang hay do cơ bàng quang hoạt động kém. Bệnh nhân bị suy bàng quang khó có thể được hưởng lợi từ thủ thuật phẫu thuật nhằm giảm sức cản đường ra.

Về thời gian phẫu thuật, khuyến cáo chung là đợi 30 ngày hoặc hơn sau đợt AUR [ 38 ]. Bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngay sau đợt AUR có nguy cơ biến chứng cao hơn, bao gồm chảy máu trong phẫu thuật và nhiễm trùng huyết liên quan đến vi khuẩn niệu [ 38,54 ]. Trong một nghiên cứu đoàn hệ, 1242 nam giới trải qua phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt vì AUR có nguy cơ tử vong cao hơn vào thời điểm 30 và 90 ngày sau thủ thuật so với những nam giới trải qua phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt theo chương trình (RR lần lượt là 26,6 và 4,4) cũng như tăng nguy cơ biến chứng chu phẫu [ 38 ]. Một số, nhưng không phải tất cả nguy cơ vượt mức này có thể được giải thích bằng tuổi già, kích thước tuyến tiền liệt lớn hơn và bệnh đi kèm cao hơn ở nam giới mắc AUR.

Việc sử dụng đặt stent niệu đạo chỉ mang lại sự cải thiện khiêm tốn và có liên quan đến nhiều biến chứng, bao gồm di chuyển stent, nhiễm trùng, đóng cặn và hình thành sỏi [ 55 ]. Phương thức này hiện được dành riêng cho những bệnh nhân không thích hợp để can thiệp phẫu thuật xâm lấn hơn [ 56,57 ].

Các điều kiện khác  —  Việc quản lý các điều kiện khác có liên quan đến AUR sẽ được thảo luận trong phần đánh giá chủ đề riêng lẻ. Như ví dụ:

●Chấn thương tủy sống (xem "Biến chứng mãn tính của bệnh và chấn thương tủy sống", phần 'Biến chứng tiết niệu' )

●Hẹp niệu đạo (xem phần “Hẹp niệu đạo ở nam giới” )

●Túi thừa niệu đạo (xem phần “Túi thừa niệu đạo ở phụ nữ” )

 

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Bàng quang thần kinh ở người lớn (Cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Bí tiểu cấp tính (AUR) là cấp cứu tiết niệu phổ biến nhất và thường gặp ở nam giới hơn nữ giới. Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH) là tình trạng tiềm ẩn phổ biến nhất ở nam giới, nhưng có nhiều nguyên nhân có thể xảy ra. Thuốc thường liên quan ( bảng 1 ). (Xem 'Dịch tễ học' ở trên và 'Sinh bệnh học và nguyên nhân' ở trên.)

 

●Bệnh nhân thường xuất hiện tình trạng không thể đi tiểu đột ngột. Nó thường liên quan đến cảm giác khó chịu ở vùng bụng dưới và/hoặc vùng trên xương mu. Bệnh nhân bị bí tiểu mãn tính có thể không bị đau bụng nhưng có thể phàn nàn về các triệu chứng tiểu không tự chủ. (Xem 'Trình bày lâm sàng' ở trên.)

 

●Việc đánh giá nên bắt đầu bằng hỏi bệnh sử và khám thực thể, tập trung vào các yếu tố giúp xác định nguyên nhân. Tất cả bệnh nhân phải được phân tích nước tiểu và nuôi cấy; các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm khác và các xét nghiệm bổ sung phụ thuộc vào cách trình bày. (Xem 'Đánh giá' ở trên.)

 

●Ở những bệnh nhân có tiền sử và khám lâm sàng gợi ý AUR, việc tiến hành đặt ống thông niệu đạo là hợp lý, vừa có tác dụng chẩn đoán vừa điều trị. Ở những nơi chẩn đoán ít rõ ràng hơn, siêu âm bàng quang có thể giúp xác định chẩn đoán. (Xem 'Chẩn đoán' ở trên.)

 

●Xử lý ban đầu AUR bao gồm giảm áp lực bàng quang ngay lập tức, thường bằng đặt ống thông niệu đạo. Chống chỉ định đặt ống thông niệu đạo ở những bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật tiết niệu (ví dụ như phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để hoặc tái tạo niệu đạo). Ống thông trên xương mu có thể cần thiết khi tắc nghẽn ngăn cản việc đặt ống thông niệu đạo và cũng được ưu tiên ở những bệnh nhân cần đặt ống thông lâu dài hơn. (Xem 'Quản lý cấp tính' ở trên.)

 

●Phần lớn bệnh nhân có thể được quản lý như bệnh nhân ngoại trú sau khi hoàn thành việc giải nén bàng quang. Nhập viện được chỉ định cho những bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu, suy thận cấp hoặc tắc nghẽn liên quan đến bệnh ác tính hoặc chèn ép tủy sống. (Xem 'Chỉ định nhập viện' ở trên.)

 

●Ở nam giới mắc bệnh BPH hoặc được cho là BPH, việc điều trị cũng bao gồm thuốc đối kháng alpha-1-adrenergic (ví dụ alfuzosin 10 mg mỗi ngày) được bắt đầu tại thời điểm đặt ống thông ban đầu. Điều trị kết hợp liên tục nói chung là cần thiết để ngăn ngừa tái phát AUR. (Xem 'Quản lý y tế' ở trên và "Điều trị nội khoa bệnh tăng sản tuyến tiền liệt lành tính", phần 'Chất đối kháng Alpha-1-adrenergic và chất ức chế 5-alpha-reductase' .)

 

●Ở nam giới mắc bệnh BPH, việc rút ống thông sau một thời gian ("thử nghiệm không dùng ống thông" hoặc TWOC) dẫn đến tiểu tiện tự nhiên thành công ở 40% bệnh nhân, mặc dù AUR tái phát là phổ biến. Chúng tôi đề nghị thử nghiệm loại bỏ ống thông trong một đến hai tuần. Đối với những bệnh nhân thất bại với TWOC ban đầu, chúng tôi khuyên nên thử nghiệm TWOC lần thứ hai sau hai tuần nữa với ống thông. (Xem 'Thử nghiệm không có ống thông' ở trên.)

 

●Đàn ông mắc bệnh BPH thất bại với TWOC lần thứ hai có thể cần điều trị bằng phẫu thuật. Đánh giá huyết động học được khuyến cáo trước khi phẫu thuật tuyến tiền liệt đối với những bệnh nhân đã từng bị AUR. (Xem 'Liệu pháp phẫu thuật' ở trên.)