GIỚI THIỆU  —  Các bác sĩ lâm sàng thường gọi bệnh sốt không có nguyên nhân rõ ràng ban đầu (đôi khi được gọi là sốt không có dấu hiệu khu trú) là sốt không rõ nguồn gốc (FUO). Cách sử dụng này không chính xác. Hầu hết các bệnh sốt đều khỏi trước khi chẩn đoán được thực hiện hoặc phát triển các đặc điểm phân biệt dẫn đến chẩn đoán. FUO đề cập đến tình trạng bệnh sốt kéo dài mà không xác định được nguyên nhân mặc dù đã được đánh giá và xét nghiệm chẩn đoán chuyên sâu.

Một loạt trường hợp lớn về FUO áp dụng định nghĩa này đã được thu thập trong nhiều thập kỷ; những điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận bệnh nhân mắc FUO và hiểu biết về các mô hình thay đổi của FUO theo thời gian và các kỹ thuật chẩn đoán mới hơn.

Các định nghĩa và các nhóm bệnh nhân đặc biệt mắc FUO cũng như phương pháp chẩn đoán cho người lớn gặp vấn đề này đều được xem xét ở đây. Phần thảo luận cụ thể về các nguyên nhân phổ biến và hiếm gặp gây ra FUO và cách tiếp cận trẻ em mắc FUO sẽ được trình bày riêng. (Xem “Căn nguyên gây sốt không rõ nguồn gốc ở người lớn” và “Sốt không rõ nguồn gốc ở trẻ em: Đánh giá” .)

ĐỊNH NGHĨA  —  Định nghĩa về FUO do Petersdorf và Beeson đưa ra năm 1961 từ một phân tích tiến cứu trên 100 trường hợp từ lâu đã trở thành tiêu chuẩn lâm sàng [ 1 ]:

●Sốt cao hơn 38,3°C nhiều lần

●Thời gian sốt ít nhất ba tuần

●Chẩn đoán không rõ ràng sau một tuần học tại bệnh viện

 

Định nghĩa này đã được sử dụng để so sánh và đối chiếu FUO ở các thời đại, khu vực địa lý và nhóm bệnh nhân đặc biệt khác nhau ( bảng 1A-B ) [ 1-10 ].

Các cải tiến đối với định nghĩa đã được đề xuất, bao gồm việc loại bỏ yêu cầu đánh giá trong bệnh viện do sự phức tạp ngày càng tăng của việc đánh giá bệnh nhân ngoại trú [ 11 ]. Việc mở rộng định nghĩa cũng đã được đề xuất bao gồm các cơn sốt liên quan đến chăm sóc sức khỏe, sốt giảm bạch cầu trung tính và sốt liên quan đến HIV có thể không kéo dài [ 12,13 ].

Xác định rằng bệnh nhân có FUO  -  ​​Như đã lưu ý ở trên, mức độ và thời gian sốt không phải là tiêu chí duy nhất để xác định FUO. Trước khi kết luận rằng một bệnh nhân mắc FUO, việc đánh giá sau đây phải được thực hiện và không phát hiện được:

●Lịch sử

●Kiểm tra thể chất

●Công thức máu toàn bộ, bao gồm cả số lượng vi phân và tiểu cầu

●Cấy máu (ba bộ lấy từ các vị trí khác nhau với khoảng cách giữa mỗi bộ ít nhất vài giờ; trong trường hợp chỉ định dùng kháng sinh, phải lấy tất cả các mẫu cấy máu trước khi dùng kháng sinh)

●Xét nghiệm hóa học máu thường quy, bao gồm men gan và bilirubin

●Nếu xét nghiệm gan bất thường, huyết thanh viêm gan A, B và C

●Phân tích nước tiểu, bao gồm kiểm tra bằng kính hiển vi và nuôi cấy nước tiểu

●X quang ngực

 

Nếu bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào chỉ ra một hệ thống cơ quan cụ thể, cần tiến hành xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và/hoặc sinh thiết thêm.

Căn nguyên  —  Ba loại bệnh chung gây ra phần lớn các trường hợp FUO "cổ điển" và nhất quán qua nhiều thập kỷ. Những loại này là:

●Nhiễm trùng

●bệnh ác tính

●Bệnh mô liên kết (ví dụ, viêm mạch, viêm khớp dạng thấp)

 

Mô tả chi tiết hơn về các nguyên nhân phổ biến và hiếm gặp của FUO sẽ được thảo luận riêng ( bảng 1A và bảng 1B và bảng 2 ). (Xem phần “Nguyên nhân gây sốt không rõ nguồn gốc ở người lớn” .)

DỊCH TỄ HỌC

Những thay đổi theo thời gian  —  Những tiến bộ khoa học và công nghệ đã cải tiến và đẩy nhanh đáng kể việc chẩn đoán phân biệt và điều trị FUO ( bảng 1A-B ) [ 1-9 ].

●Tỷ lệ FUO không được chẩn đoán đã giảm từ hơn 75% trong những năm 1930 xuống dưới 10% trong những năm 1950. Kể từ đó, tỷ lệ FUO không được chẩn đoán đã tăng lên đều đặn ( hình 1 ) [ 4,7,14-16 ].

 

●Loạt FUO đầu tiên bao gồm một số bệnh mô liên kết, những bệnh có đặc điểm được hưởng lợi từ các nghiên cứu lâm sàng cẩn thận và sự phát triển về miễn dịch học.

 

●Lao ngoài phổi, khối u rắn và áp xe bụng hiện nay là những nguyên nhân ít phổ biến hơn do được chẩn đoán sớm bằng hình ảnh X quang, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính.

 

●Phẫu thuật mở bụng thăm dò đã nhường chỗ cho hình ảnh và sinh thiết dưới hướng dẫn qua da để chẩn đoán.

 

●Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, từng là nguyên nhân thường gặp của FUO, đã trở nên ít phổ biến hơn nhờ các kỹ thuật phân lập vi sinh vật được cải tiến. Trong thời đại hiện nay, khi viêm nội tâm mạc xuất hiện dưới dạng FUO, nhiều khả năng kết quả nuôi cấy âm tính hoặc do các sinh vật khó phân lập, chẳng hạn như Bartonella quintana gây ra . (Xem "Cấy máu để phát hiện nhiễm khuẩn huyết" .)

 

FUO thực sự là không phổ biến. Điều này đã được minh họa trong một báo cáo từ Hà Lan, trong đó chỉ có 73 bệnh nhân được xác định từ tháng 12 năm 2003 đến tháng 7 năm 2005 tại một bệnh viện giới thiệu học thuật 950 giường và năm bệnh viện cộng đồng bao gồm 2800 giường bệnh [ 9 ]. Các tác giả đã loại trừ những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, chẳng hạn như những người mắc bệnh AIDS, hạ đường huyết, giảm bạch cầu hạt và điều trị bằng glucocorticoid. Sự phân bố các nguyên nhân sau đây đã được ghi nhận:

●Các bệnh viêm không nhiễm trùng (ví dụ viêm mạch, lupus ban đỏ hệ thống, đau đa cơ do thấp khớp) – 22%

●Nhiễm trùng – 16 phần trăm

●Bệnh ác tính – 7 phần trăm

●Khác – 4 phần trăm

●Không có chẩn đoán – 51 phần trăm

 

Những tiến bộ trong tương lai trong chẩn đoán vi khuẩn thông qua các phương pháp khuếch đại gen và làm rõ cơ chế bệnh sinh của các bệnh mô liên kết sẽ tiếp tục thay đổi sự phân bố của FUO.

Những tiến bộ trong thực hành không phải lúc nào cũng hữu ích trong việc chẩn đoán FUO. Ví dụ, việc sử dụng thường xuyên các thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm có thể trì hoãn việc chẩn đoán một số áp xe và nhiễm trùng tiềm ẩn, đồng thời làm tăng số ca sốt do thuốc. Các phác đồ ức chế miễn dịch tích cực, thời gian nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt kéo dài và sự gia tăng các sinh vật đa kháng thuốc như hệ vi khuẩn bệnh viện nội trú đều đã làm thay đổi các loại nhiễm trùng gặp phải.

Địa lý  –  Các nguyên nhân truyền nhiễm gây sốt kéo dài ở các quốc gia có nguồn lực hạn chế bao gồm bệnh lao, thương hàn, áp xe gan do amip và AIDS. Sự dễ dàng đi lại có khả năng mang trở lại Hoa Kỳ và các quốc gia giàu tài nguyên khác những căn bệnh hạn chế về mặt địa lý mà có thể không quen thuộc với các bác sĩ lâm sàng, chẳng hạn như sốt rét, bệnh brucellosis, kala azar, bệnh giun chỉ, bệnh sán máng, sốt do ve đốt ở châu Phi, tái phát sốt, sốt Q, vi rút sốt xuất huyết, vi rút chikungunya, vi rút zika hoặc sốt Lassa [ 17,18 ]. (Xem “Đánh giá cơn sốt ở người đi đường về” .)

Sự phân bố địa lý cổ điển của một số bệnh lây truyền từ động vật sang người ở Hoa Kỳ cũng đang thay đổi, do những thay đổi về môi trường như sự xâm nhập của con người vào các khu vực trước đây không có dân cư và hiện tượng nóng lên toàn cầu. Các bệnh lây truyền từ động vật sang người như bệnh babesiosis, ehrlichiosis, anaplasmosis và bệnh Lyme có thể xuất hiện dưới dạng FUO trong các ổ sinh thái mới.

Bệnh lây nhiễm ở nước ngoài có thể có thời gian ủ bệnh kéo dài hàng tháng; một số bệnh nhiễm trùng vẫn tiềm ẩn trong nhiều năm và do đó có thể biểu hiện dưới dạng sốt ngay từ thời điểm đi du lịch. Các cá nhân đi du lịch cũng có thể bị nhiễm các sinh vật mà cư dân địa phương không dễ bị tổn thương vì đã có khả năng miễn dịch từ trước [ 19 ].

Mặc dù có rất nhiều loại bệnh lạ, nhưng những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất trong số các FUO vẫn không thay đổi trong suốt thế kỷ qua. Chúng tiếp tục bao gồm sốt thương hàn, bệnh lao, áp xe do amip và sốt rét. Sốt không rõ nguyên nhân thường do biểu hiện không điển hình của một thực thể thông thường hơn là do rối loạn hiếm gặp.

Các quần thể phụ  -  Các thực thể khác nhau xác định nguyên nhân của FUO dựa trên các đặc điểm của quần thể đang được nghiên cứu.

Tuổi tác  –  Nguyên nhân của FUO thay đổi đáng kể theo độ tuổi. Ví dụ, trong một loạt 100 trẻ mắc FUO, một phần ba là các hội chứng virus không xác định được giới hạn [ 20 ]. Ngược lại, các bệnh đa cơ quan như bệnh thấp khớp, viêm mạch bao gồm viêm động mạch tế bào khổng lồ, đau đa cơ do thấp khớp và bệnh sarcoidosis chiếm 31% trường hợp trong một đánh giá ở bệnh nhân mắc FUO trên 65 tuổi [ 5 ]. Nhiễm trùng chiếm 25% và ung thư chiếm 12% các trường hợp trong báo cáo này.

AIDS  –  Nguyên nhân gây ra FUO ở bệnh nhân nhiễm HIV phản ánh mức độ ức chế miễn dịch, được đo lường tốt nhất bằng số lượng CD4 và xác định tải lượng virus [ 21 ]. Trong một loạt 79 đợt điều trị FUO ở bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng CD4 dao động từ 0 đến 790/microL và trung bình là 40/microL, 79% là do nhiễm trùng và 8% là do khối u ác tính; chỉ 9 phần trăm không có chẩn đoán xác định [ 6 ]. Hơn một nửa là do vi khuẩn mycobacteria, hai phần ba trong số đó là không điển hình, phổ biến nhất là phức hợp Mycobacteria avium (MAC). Chỉ có u lympho có tỷ lệ cao trong số các khối u ác tính, đặc biệt là u lympho không Hodgkin. Sarcoma Kaposi phổ biến tương đối hiếm gặp. Sự phân bố tương tự cũng được ghi nhận trong một báo cáo khác trên 59 bệnh nhân nhiễm HIV [ 22 ].

Giống như FUO ở bệnh nhân không nhiễm HIV, quốc gia nơi nghiên cứu được thực hiện sẽ ảnh hưởng đến các nguyên nhân phổ biến được phát hiện. Ví dụ, trong một nghiên cứu ở Tây Ban Nha, 137 bệnh nhân nhiễm HIV bị sốt ít nhất 10 ngày và không được chẩn đoán sau 1 tuần nằm viện đã được tiến hành sinh thiết tủy xương [ 23 ]. Ba chẩn đoán phổ biến nhất là nhiễm mycobacteria (18 bệnh nhân mắc bệnh lao Mycobacteria và 14 bệnh nhân mắc MAC), ung thư hạch không Hodgkin và bệnh leishmania nội tạng. (Xem “Sốt và phát ban ở bệnh nhân nhiễm HIV” .)

Giảm bạch cầu trung tính  –  Các đợt sốt liên quan đến giảm bạch cầu trung tính không có nguyên nhân thường liên quan nhất đến nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm nấm thay thế nhiễm trùng do vi khuẩn nổi bật sau giai đoạn cấp tính (sau bảy ngày) [ 12 ].

Sốt không rõ nguồn gốc ở nhóm đối tượng này đặc biệt khó hiểu vì nó xảy ra trong bối cảnh có một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng có thể gây sốt. Ngoài ra, bệnh nhân thường dùng một số loại thuốc (bao gồm cả thuốc kháng sinh), đang nhận các sản phẩm máu, bị ức chế miễn dịch ở các mức độ khác nhau và ở những người nhận cấy ghép, có thể bị đào thải mảnh ghép. (Xem phần “Tổng quan về hội chứng sốt giảm bạch cầu” .)

Sốt, ngay cả khi không rõ nguyên nhân, thường giảm khi bạch cầu trung tính quay trở lại. Khi sốt kéo dài hoặc quay trở lại sau khi bệnh nhân không còn giảm bạch cầu trung tính, cần cân nhắc kỹ đến bệnh nấm candida ở gan lách [ 12 ]. (Xem phần "Bệnh nấm candida lan tỏa mãn tính (bệnh nấm candida gan lách)" .)

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN  —  Đặc điểm quan trọng nhất của việc đánh giá bệnh nhân mắc FUO là khai thác bệnh sử cẩn thận và đánh giá lại bệnh nhân thường xuyên. Điều quan trọng là phải tìm kiếm những biểu hiện hiếm gặp của các bệnh thông thường và thực hiện khám sức khỏe chi tiết.

Bệnh sử và khám thực thể  —  Bệnh sử và khám thực thể, giống như các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, có khả năng tạo ra những manh mối chẩn đoán có giá trị ở bệnh nhân mắc FUO. Nghệ thuật chẩn đoán là một trong những nghệ thuật phân biệt, vì bác sĩ lâm sàng phải xác định dữ liệu nào cần thu thập và manh mối nào cần theo đuổi. Trong loạt 73 bệnh nhân từ Hà Lan được trích dẫn ở trên, các tác giả đã tìm thấy trung bình 10,5 manh mối chẩn đoán tiềm năng cho mỗi bệnh nhân thông qua bệnh sử và khám thực thể cẩn thận và ba manh mối cho mỗi bệnh nhân thông qua xét nghiệm [ 9 ]. Tám mươi mốt phần trăm những manh mối này là sai lệch.

Một lịch sử kỹ lưỡng nên bao gồm các thông tin sau:

●Du lịch

●Tiếp xúc với động vật (ví dụ: vật nuôi, nghề nghiệp, sống ở trang trại)

●Ức chế miễn dịch (với mức độ được ghi nhận)

●Tiền sử dùng thuốc và độc tố, bao gồm cả thuốc kháng sinh

●Triệu chứng định vị

 

Những phát hiện tinh tế có thể được gợi ra thông qua việc hỏi bệnh sử cẩn thận. Các ví dụ bao gồm những thay đổi tinh tế trong hành vi hoặc nhận thức phù hợp với bệnh viêm màng não u hạt, khập khiễng hàm phù hợp với bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ; và tiểu đêm phù hợp với viêm tuyến tiền liệt. Việc xem lại lịch sử nhiều lần có thể cung cấp manh mối mới trong những trường hợp khó.

Mức độ sốt, bản chất của đường cong sốt, độc tính rõ ràng và phản ứng với thuốc hạ sốt chưa được chứng minh là cung cấp đủ độ đặc hiệu để hướng dẫn chẩn đoán FUO [ 24 ]. Sốt có thể giảm ở bệnh nhân lớn tuổi và giảm bớt khi sử dụng steroid và thuốc chống viêm không steroid. Tuy nhiên, diễn biến của đường cong sốt có thể hữu ích trong việc xác định liệu bệnh đang leo thang hay suy yếu.

Xét nghiệm chẩn đoán  —  Nhiều loại xét nghiệm chẩn đoán có thể hữu ích trong FUO. Ngoài việc đánh giá để xác định sự hiện diện của FUO (xem phần 'Xác định rằng bệnh nhân có FUO' ở trên), chúng tôi khuyến nghị đánh giá chẩn đoán tối thiểu sau đây:

●Tốc độ máu lắng (ESR) hoặc protein phản ứng C (CRP)

●Lactate dehydrogenase huyết thanh

●Xét nghiệm da tuberculin hoặc xét nghiệm giải phóng interferon-gamma (xem "Sử dụng xét nghiệm giải phóng interferon-gamma để chẩn đoán nhiễm trùng bệnh lao tiềm ẩn (sàng lọc bệnh lao) ở người lớn" )

●Xét nghiệm kháng thể HIV và tải lượng virus HIV cho bệnh nhân có nguy cơ cao (xem "Nhiễm HIV cấp tính và giai đoạn đầu: Điều trị" )

●Ba lần cấy máu định kỳ được lấy từ các vị trí khác nhau trong khoảng thời gian ít nhất vài giờ mà không dùng kháng sinh, nếu chưa được thực hiện

●Yếu tố dạng thấp

●Creatine phosphokinase

●Xét nghiệm kháng thể dị thể ở trẻ em và thanh niên

●Kháng thể kháng nhân

●Điện di protein huyết thanh

●Chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng bụng

●Chụp CT ngực

 

Hiệu suất xét nghiệm  -  Đối với hầu hết các xét nghiệm này, tỷ lệ dương tính giả, có thể dẫn đến các cuộc điều tra không cần thiết, tương tự như tỷ lệ của một kết quả hữu ích. Điều này được minh họa trong loạt bài được trích dẫn ở trên về 73 bệnh nhân từ Hà Lan được khám từ tháng 12 năm 2003 đến tháng 7 năm 2005 [ 9 ]:

●Chụp X quang ngực – Thực hiện ở 73 bệnh nhân: hữu ích ở 6 và dương tính giả ở 8 (lần lượt là 8 và 11%)

 

●CT ngực – Thực hiện ở 46 bệnh nhân: hữu ích ở 9 bệnh nhân và dương tính giả ở 8 bệnh nhân (tương ứng là 20 và 17%)

 

●CT bụng – Thực hiện ở 60 bệnh nhân: hữu ích ở 12 bệnh nhân và dương tính giả ở 17 bệnh nhân (lần lượt là 20 và 28%)

 

●Chụp cắt lớp phát xạ Positron – Thực hiện ở 70 bệnh nhân: hữu ích ở 23 bệnh nhân và dương tính giả ở 10 bệnh nhân (lần lượt là 33 và 14%)

 

Chất phản ứng giai đoạn cấp tính  –  Hầu hết các bác sĩ lâm sàng thích lấy ESR hoặc CRP, mặc dù chúng thiếu tính đặc hiệu. Một nghiên cứu đã xem xét mức ESR trên 100 mm/giờ trong số 263 bệnh nhân mắc FUO: 58% mắc bệnh ác tính, phổ biến nhất là ung thư hạch, u tủy, hoặc ung thư đại tràng hoặc ung thư vú di căn và 25% bị nhiễm trùng như viêm nội tâm mạc hoặc các bệnh viêm nhiễm như viêm khớp dạng thấp hoặc bệnh khổng lồ. viêm động mạch tế bào [ 25 ].

Việc đo ESR dường như có tác dụng lớn nhất trong việc xác định nguyên nhân cơ bản nghiêm trọng của FUO, mặc dù các phản ứng quá mẫn do thuốc, viêm tĩnh mạch huyết khối và bệnh thận, đặc biệt là hội chứng thận hư, có thể đi kèm với ESR rất cao trong trường hợp không có nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính. . (Xem phần "Chất phản ứng pha cấp tính" .)

ESR hoặc CRP bình thường cũng gợi ý rằng không có quá trình viêm đáng kể, dù do bất kỳ nguồn gốc nào. Tuy nhiên, một lần nữa vẫn có những ngoại lệ. Ví dụ, một số bệnh nhân bị viêm động mạch tế bào khổng lồ có ESR bình thường [ 26 ].

Chụp CT  –  Chụp CT bụng gần như đã thay thế phẫu thuật mở bụng thăm dò và các xét nghiệm chụp X quang khác trong việc tìm kiếm các áp xe hoặc khối máu tụ ẩn giấu ở bệnh nhân FUO. Việc phát hiện bệnh hạch vùng bụng có thể là đầu mối của bệnh ung thư hạch hoặc quá trình tạo u hạt. Sự hữu ích của CT đã khiến việc kiểm tra này được sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân mắc FUO. Mặc dù quét hình ảnh cộng hưởng từ có thể nhạy hơn ở một số trường hợp nhất định (ví dụ: chẩn đoán áp xe ngoài màng cứng cột sống), hiếm khi được yêu cầu trong đánh giá ban đầu về FUO.

Vì những lý do tương tự, chụp CT ngực là vô giá trong việc xác định các nốt nhỏ (chỉ định nhiễm nấm, mycobacteria, nhiễm trùng cơ tim hoặc bệnh ác tính). Việc xác định bệnh lý hạch ở rốn phổi hoặc trung thất có thể thúc đẩy sinh thiết bằng nội soi trung thất, giúp chẩn đoán ung thư hạch, bệnh histoplasmosis hoặc bệnh sarcoidosis.

Xét nghiệm y học hạt nhân  –  Xét nghiệm y học hạt nhân là một lĩnh vực gây nhiều tranh cãi hơn trong chẩn đoán FUO. Cả hai phương pháp quét bạch cầu được đánh dấu bằng gali-67– và indium-111 đều có độ nhạy cao do bao gồm toàn bộ cơ thể. Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu đều không thể xác định chính xác chẩn đoán; do đó, chúng là các xét nghiệm không đặc hiệu để định vị một vị trí nhằm đánh giá cụ thể hơn, chẳng hạn như với CT. Khi được nghiên cứu, hiệu quả tổng thể của việc quét bạch cầu được đánh dấu bằng gali-67– hoặc indium-111 có thể cao hơn so với chụp CT hoặc siêu âm, vì các xét nghiệm sau chỉ tập trung vào một số bộ phận của cơ thể [ 27,28 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 145 trường hợp FUO, 29% kết quả quét gallium-67 hữu ích trong việc thiết lập chẩn đoán, so với 6 và 14% kiểm tra siêu âm và chụp CT, tương ứng [ 27 ].

Một đánh giá về FUO ở người lớn tuổi cho thấy việc quét gali có đóng góp vào chẩn đoán ở 17 trong số 47 trường hợp, trong khi 11 trường hợp được cho là dương tính giả [ 5 ]. Nghiên cứu này khuyến nghị quét gali là bước tiếp theo sau các xét nghiệm thông thường trong phòng thí nghiệm, sinh thiết động mạch thái dương và siêu âm bụng ở nhóm đối tượng này.

Chụp cắt lớp phát xạ positron F-fluorodeoxyglucose (FDG-PET) dường như rất nhạy cảm trong việc xác định các vị trí giải phẫu của tình trạng viêm và ác tính. Phương thức này có thể có giá trị trong việc đánh giá FUO [ 29-31 ], nhưng cần có thêm dữ liệu từ một nghiên cứu tiền cứu có kiểm soát để chứng minh tính hiệu quả.

Chúng tôi khuyến nghị chụp CT bụng và ngực như một phần của đánh giá định kỳ về FUO, dành hình ảnh y học hạt nhân cho những trường hợp đánh giá ban đầu vẫn âm tính và cần kiểm tra toàn bộ cơ thể. Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, tỷ lệ xét nghiệm dương tính giả với các phương thức này tương tự như tỷ lệ kết quả dương tính [ 9 ]. (Xem 'Hiệu suất thử nghiệm' ở trên.)

Các xét nghiệm khác  —  Khi bệnh sử, khám hoặc hình ảnh phát hiện ra nguyên nhân có thể xảy ra, cần thực hiện xét nghiệm cụ thể. Những ví dụ bao gồm:

●Các triệu chứng hoặc dấu hiệu tinh tế của hệ thần kinh trung ương sẽ gợi ý chọc dò tủy sống và chụp ảnh đầu và/hoặc cột sống.

 

●Tại Hoa Kỳ, lịch sử du lịch đến vùng Trung Tây hoặc các sa mạc ở phương Tây sẽ đặt ra câu hỏi về một quá trình nhiễm nấm như bệnh histoplasmosis hoặc bệnh coccidioidomycosis. Việc xét nghiệm mầm bệnh nấm nghi ngờ ở những cá nhân sống trong vùng lưu hành bệnh có thể hữu ích. (Xem "Chẩn đoán và điều trị bệnh histoplasmosis phổi" và "Chẩn đoán và điều trị bệnh histoplasmosis lan tỏa ở bệnh nhân không nhiễm HIV" và "Bệnh Coccidioidomycosis: Chẩn đoán và sàng lọc trong phòng thí nghiệm" .)

 

●Những cá nhân gần đây đã đến thăm hoặc cư trú tại vùng lưu hành bệnh sốt rét nên được gửi máu để làm phết máu dày và mỏng. (Xem phần “Chẩn đoán bệnh sốt rét” .)

 

●Các xét nghiệm thích hợp khác dành cho khách du lịch quay trở lại sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá cơn sốt ở người đi đường về” .)

 

●Tiền sử chấn thương hoặc nhiễm trùng lân cận có thể gợi ý viêm tĩnh mạch huyết khối ở chân, tay hoặc mạch máu vùng chậu. Hình ảnh song công tĩnh mạch có thể được chẩn đoán. Sốt thường đáp ứng với thuốc chống đông máu trong vòng vài ngày.

 

Sinh thiết  -  Sinh thiết là một phương thức quan trọng trong việc đánh giá trực tiếp (trái ngược với sàng lọc) FUO. Các ví dụ sau bao gồm dữ liệu từ nghiên cứu của Hà Lan trên 73 bệnh nhân được trích dẫn ở trên về lợi ích của sinh thiết ở các vị trí khác nhau [ 9 ]:

●Sinh thiết gan để phát hiện bệnh lao kê, viêm gan u hạt hoặc các bệnh u hạt khác như bệnh sacoidosis – Sinh thiết gan được thực hiện ở 7 bệnh nhân; nó hữu ích ở phần 1 và dương tính giả ở phần 3.

 

●Sinh thiết hạch để phát hiện khả năng ác tính, đặc biệt là u lympho, hoặc nhiễm trùng như bệnh mèo cào – Sinh thiết hạch được thực hiện ở 11 bệnh nhân; nó hữu ích ở phần 5 và dương tính giả ở phần 3.

 

●Động mạch thái dương tìm kiếm viêm động mạch tế bào khổng lồ hoặc sinh thiết mô bị ảnh hưởng để chẩn đoán bệnh lý mạch máu như viêm nút đa động mạch – Sinh thiết động mạch thái dương được thực hiện ở 14 bệnh nhân; nó rất hữu ích trong phần 1 và không có kết quả dương tính giả nào.

 

●Sinh thiết màng phổi hoặc màng ngoài tim trong đánh giá bệnh lao ngoài phổi.

 

●Sinh thiết tủy xương được thực hiện ở 19 bệnh nhân; nó hữu ích ở phần 2 và dương tính giả ở phần 1.

 

Hai đánh giá hồi cứu về sinh thiết tủy xương để đánh giá FUO đã chứng minh hiệu quả chẩn đoán cao và tỷ lệ mắc các khối u ác tính về huyết học cao [ 32,33 ]. Các tác giả không xác định mức độ phổ biến của các bệnh truyền nhiễm tại các bệnh viện đang nghiên cứu cũng như không xác định việc ra quyết định khiến các bác sĩ yêu cầu sinh thiết tủy xương. Tuy nhiên, các quan sát trong cả hai nghiên cứu đều tương tự nhau: u lympho chiếm >40% số ca chẩn đoán, trong khi nhiễm trùng được phát hiện ở <15% bệnh nhân. Các nguyên nhân khác của FUO bao gồm bệnh bạch cầu dòng tủy cấp tính, hội chứng loạn sản tủy, bệnh sacoidosis, bệnh tế bào mast hệ thống và bệnh u hạt lan tỏa. Trong cả hai nghiên cứu, các khối u ác tính về huyết học được dự đoán mạnh mẽ bởi sự hiện diện của các thay đổi nguyên hồng cầu trong máu ngoại vi và nồng độ ferritin tăng cao (>1000 ng/mL); trong một trong những nghiên cứu, các khối u ác tính về huyết học cũng được dự đoán bởi sự hiện diện của lách to [ 33 ].

Thử nghiệm điều trị  -  Các thử nghiệm điều trị bằng thuốc kháng sinh hoặc glucocorticoid, tuy hấp dẫn trong nỗ lực "làm điều gì đó" nhưng lại hiếm khi đưa ra chẩn đoán. Ngoài ra, hiệu quả chẩn đoán của cấy máu và nuôi cấy vật liệu sinh thiết sẽ giảm sau khi bắt đầu dùng kháng sinh. Các tác nhân kháng khuẩn có thể được kỳ vọng sẽ ngăn chặn, nhưng không chữa khỏi, một quá trình lây nhiễm như áp xe tiềm ẩn vì thường cần phải dẫn lưu bổ sung.

Thuốc kháng sinh có thể có tác dụng đối với các bệnh nhiễm trùng khác ngoài những bệnh nhiễm trùng được điều trị. Ví dụ, Rifampin được sử dụng trong thử nghiệm điều trị bệnh lao có thể ức chế viêm tủy xương do tụ cầu hoặc làm giảm khả năng phát hiện các sinh vật khó phân lập gây viêm nội tâm mạc. Thời gian thích hợp của một thử nghiệm điều trị cũng chưa rõ ràng vì một số bệnh nhiễm trùng như viêm nội tâm mạc hoặc bệnh viêm vùng chậu có thể mất tới một tuần để hạ sốt, ngay cả khi có liệu pháp thích hợp. Vì vậy, bệnh nhân FUO không nên bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm chỉ để điều trị sốt.

Thử nghiệm điều trị bằng glucocorticoid đối với quá trình viêm không nên thay thế sinh thiết có liên quan đối với bệnh đáp ứng với steroid như bệnh sacoidosis, các bệnh u hạt khác hoặc viêm mạch. Việc đánh giá cẩn thận về tình trạng nhiễm trùng nên được tiến hành trước một thử nghiệm như vậy.

Nhiệt độ giảm nhanh và rõ rệt sau khi thử nghiệm điều trị bằng naproxen được cho là giúp phân biệt sốt do bệnh ác tính và đặc biệt là u lympho với các nguyên nhân nhiễm trùng. Phát hiện này không đủ cụ thể để có ích cho từng bệnh nhân.

Liệu pháp FUO khẩn cấp  –  Khi các bệnh lý như viêm nội tâm mạc, viêm động mạch thái dương, bệnh lao hệ thần kinh trung ương và bệnh leptospirosis xuất hiện dưới dạng FUO, chúng hiếm khi tiến triển đủ nhanh để đảm bảo điều trị khẩn cấp. Tuy nhiên, khi nghi ngờ có những căn bệnh như thế này, chúng tôi tăng tốc xét nghiệm chẩn đoán và điều trị theo kinh nghiệm. Thuốc hạ sốt cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân, giảm đau đầu, đau cơ, đau khớp và mệt mỏi. Ngoài ra, chúng cũng có thể ngăn ngừa tình trạng mê sảng, đặc biệt ở người lớn tuổi và làm giảm các đợt trầm trọng của bệnh phổi và tim mãn tính. Tuy nhiên, các thuốc có tác dụng hạ sốt có thể trì hoãn hoặc che lấp các triệu chứng và dấu hiệu ban đầu của một số bệnh cụ thể. Vì vậy, chúng tôi cố gắng tránh kê đơn acetaminophen , thuốc chống viêm không steroid hoặc glucocorticoid.

Việc sử dụng thuốc hạ sốt sẽ được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Sinh lý bệnh và điều trị sốt ở người lớn”, phần “Điều trị sốt và tăng thân nhiệt” .)

Không có chẩn đoán  —  Tỷ lệ không có chẩn đoán trong các nghiên cứu về FUO được công bố từ năm 1990 rất khác nhau từ 9 đến 51% [ 4-9 ]. Như được mô tả ở phần sau, hầu hết những bệnh nhân này đều có kết quả tốt.

KẾT QUẢ  —  Kết quả của bệnh nhân mắc FUO phụ thuộc vào chẩn đoán cơ bản. Trong số trẻ mắc FUO, 88% trẻ do nhiễm trùng không để lại di chứng.

Hầu hết người lớn không được chẩn đoán sau khi đánh giá rộng rãi cũng có tiên lượng tốt [ 7,8,34 ]. Điều này đã được minh họa trong một nghiên cứu trên 199 bệnh nhân mắc FUO, 61 người trong số đó (30%) đã được xuất viện mà không được chẩn đoán [ 34 ].

●Chẩn đoán xác định được đưa ra vào năm 12, thường là trong vòng hai tháng sau khi xuất viện.

 

●31 người không có triệu chứng khi nhập viện hoặc ngay sau khi xuất viện.

 

●18 người bị sốt dai dẳng hoặc tái phát trong vài tháng hoặc thậm chí nhiều năm sau khi xuất viện, 10 người trong số họ cuối cùng được coi là đã khỏi bệnh.

 

●Bốn người được điều trị bằng glucocorticoid và sáu người phải điều trị ngắt quãng bằng thuốc chống viêm không steroid.

 

●Sáu người chết, nhưng nguyên nhân cái chết được cho là liên quan đến căn bệnh gây ra FUO chỉ trong hai trường hợp.

 

Những phát hiện tương tự cũng được ghi nhận ở 73 bệnh nhân ở Hà Lan được trích dẫn ở trên [ 9 ]. Trong số 37 bệnh nhân không được chẩn đoán được theo dõi ít ​​nhất sáu tháng, 16 bệnh nhân hồi phục tự nhiên, 5 bệnh nhân hồi phục bằng thuốc chống viêm không steroid hoặc glucocorticoid, 15 bệnh nhân sốt dai dẳng và 1 bệnh nhân tử vong.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Sốt không rõ nguồn gốc (FUO) được định nghĩa là sốt cao hơn 38,3°C trong một số trường hợp kéo dài ít nhất ba (một số trường hợp sử dụng hai) tuần mà không xác định được nguyên nhân mặc dù đã được đánh giá và xét nghiệm chẩn đoán chuyên sâu. (Xem 'Định nghĩa' ở trên.)

 

●Ba loại bệnh chung chiếm phần lớn các trường hợp FUO "cổ điển" và nhất quán qua nhiều thập kỷ. Những loại này là nhiễm trùng, khối u ác tính và bệnh mô liên kết. (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Tỷ lệ mắc các tác nhân gây bệnh cụ thể của FUO thay đổi tùy theo độ tuổi của dân số, khả năng tiếp xúc với các tác nhân lây nhiễm, tính nhạy cảm của vật chủ với nhiễm trùng và theo thời gian với những tiến bộ trong chẩn đoán trong việc xác định tác nhân gây bệnh. (Xem 'Dịch tễ học' ở trên.)

 

●Các khía cạnh quan trọng nhất của việc đánh giá bệnh nhân FUO là khai thác bệnh sử cẩn thận, thực hiện khám thực thể chi tiết và đánh giá lại bệnh nhân thường xuyên. (Xem 'Lịch sử và khám thực thể' ở trên.)

 

●Chúng tôi khuyến nghị đánh giá chẩn đoán tối thiểu sau đây: cấy máu, tốc độ lắng hồng cầu hoặc protein phản ứng C, lactate dehydrogenase huyết thanh, xét nghiệm kháng thể HIV và tải lượng virus, yếu tố dạng thấp, xét nghiệm kháng thể dị hợp, creatine phosphokinase, kháng thể kháng nhân, xét nghiệm da tuberculin hoặc interferon- xét nghiệm giải phóng gamma, điện di protein huyết thanh và chụp cắt lớp vi tính vùng bụng và ngực. (Xem 'Thử nghiệm chẩn đoán' ở trên.)

 

●Việc đánh giá ban đầu và chẩn đoán có thể gợi ý một vị trí thích hợp để sinh thiết nhằm xác định chẩn đoán. (Xem 'Sinh thiết' ở trên.)

 

●Việc đánh giá chẩn đoán có thể không xác định được nguyên nhân ở khoảng 30 đến 50% bệnh nhân. Hầu hết người lớn không được chẩn đoán đều có tiên lượng tốt. (Xem 'Kết quả' ở trên.)