GIỚI THIỆU  —  Hành vi bị thay đổi bao gồm từ khó khăn chủ quan trong việc suy nghĩ rõ ràng đến nội dung suy nghĩ bất thường và trạng thái ý thức chán nản. Khi hành vi bị thay đổi dẫn đến quá trình chẩn đoán, điều này hàm ý rằng sự nhầm lẫn, các vấn đề về suy nghĩ hoặc tình trạng tâm thần bị thay đổi là nguyên nhân chính gây phàn nàn. Các triệu chứng bổ sung như khó thở, thiếu oxy, sốt cao hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú cấp tính làm thay đổi cách tiếp cận của bác sĩ lâm sàng.

Sự nhầm lẫn được cho là xuất hiện ở 50% bệnh nhân cao tuổi nhập viện, 10% tổng số bệnh nhân nhập viện và 2% bệnh nhân cấp cứu [ 1 ].

Việc phân biệt hành vi bất thường có thể đơn giản hoặc phức tạp. Đôi khi không thể xác định được lời giải thích duy nhất cho trạng thái tinh thần bị thay đổi. Thông thường, một bệnh nội khoa cấp tính làm trầm trọng thêm tình trạng lú lẫn ở bệnh nhân sa sút trí tuệ, về cơ bản tạo ra tình trạng lú lẫn cấp tính và mãn tính cùng tồn tại.

Trọng tâm của đánh giá này là phân biệt các rối loạn nội khoa và thần kinh cấp tính với các nguyên nhân tâm thần gây ra hành vi bất thường trong môi trường cấp cứu. Việc đánh giá bệnh nhân mất trí nhớ hoặc kích động sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem "Đánh giá mức độ suy giảm nhận thức và chứng mất trí nhớ" và "Đánh giá và xử trí khẩn cấp ở người lớn bị kích động hoặc bạo lực cấp tính" và "Chẩn đoán trạng thái mê sảng và lú lẫn" .)

ĐỊNH NGHĨA  -  Hành vi bị thay đổi và sự nhầm lẫn là những thuật ngữ không có định nghĩa y tế nghiêm ngặt. Một bệnh nhân "bối rối" thường đến gặp bác sĩ vì theo đánh giá của ai đó (gia đình, người chăm sóc, người quan sát hoặc cảnh sát), một số hành vi được coi là bất thường đối với cá nhân đó hoặc đi chệch khỏi các chuẩn mực xã hội. Bệnh nhân ít phàn nàn về sự nhầm lẫn hơn, phù hợp với việc thường xuyên thiếu hiểu biết sâu sắc về hành vi đã thay đổi của họ. Mê sảng là một sự thay đổi cấp tính về sự chú ý và chức năng tâm thần, và định nghĩa chính thức bao gồm sự rối loạn chu kỳ thức-ngủ và sự nhầm lẫn dao động. Sa sút trí tuệ là một trạng thái lú lẫn mạn tính với khởi phát âm thầm. Hai điều kiện có thể và thường xuyên cùng tồn tại. (Xem phần “Đánh giá mức độ suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ” và “Chẩn đoán trạng thái mê sảng và lú lẫn” .)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cách tiếp cận  —  Có rất nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây nhầm lẫn và thay đổi hành vi và có thể phản ánh bệnh hệ thống, rối loạn chức năng hệ thống cơ quan đơn độc, nhiễm độc hoặc cai thuốc, bệnh tâm thần, chấn thương hoặc bệnh thần kinh ( bảng 1 ) [ 2 ]. Một cách tiếp cận có hệ thống đối với bệnh nhân có hành vi bị thay đổi trước tiên sẽ xem xét các trạng thái suy giảm ý thức và sau đó là các rối loạn thần kinh với bất kỳ khiếm khuyết thần kinh khu trú cấp tính nào. Nếu có một trong hai, khiếu nại chính đó sẽ chỉ đạo phương pháp chẩn đoán. Đối với bệnh nhân có hành vi thay đổi, tỉnh táo, tỉnh táo và không bị suy giảm thần kinh, đánh giá chính thức về khả năng chú ý và khả năng nhận thức có thể giúp phân biệt nhầm lẫn hoặc mê sảng với các khiếu nại tâm thần nguyên phát ( thuật toán 1 ) [ 3 ]. (Xem phần "Sững sờ và hôn mê ở người lớn" và 'Kiểm tra trạng thái tâm thần' bên dưới.)

Các tình trạng đe dọa tính mạng  —  Khiếu nại chính về tình trạng lú lẫn hoặc tình trạng tâm thần bất thường đơn độc ngụ ý rằng các dấu hiệu sinh tồn ổn định và bình thường hoặc gần bình thường, loại trừ nhiều tình trạng đe dọa tính mạng. Bệnh nhân có hành vi bất thường được sàng lọc tình trạng thiếu oxy và hạ đường huyết bằng xét nghiệm tại giường. Nếu có, điều trị được cung cấp và nguyên nhân được điều tra. Nhiễm trùng huyết thường biểu hiện sốt, nhưng không phải tất cả bệnh nhân đều biểu hiện sốt và một số có thể bị hạ thân nhiệt. Bệnh não tăng huyết áp là một chẩn đoán loại trừ, nhưng nếu nghi ngờ nên nhanh chóng giảm huyết áp. Bệnh não Wernicke, cũng không phổ biến, xảy ra ở bệnh nhân nghiện rượu hoặc suy dinh dưỡng mãn tính và được điều trị theo kinh nghiệm bằng thiamine . Bệnh nhân dùng thuốc quá liều cũng thường xuyên có biểu hiện thay đổi hành vi. (Xem “Hạ đường huyết ở người lớn không đái tháo đường: Phương pháp chẩn đoán” và “Bệnh võng mạc tăng huyết áp từ trung bình đến nặng và bệnh não do tăng huyết áp ở người lớn” và “Bệnh não Wernicke” và “Phương pháp tiếp cận chung về ngộ độc thuốc ở người lớn” .)

Các rối loạn thần kinh cấp tính, chẳng hạn như viêm màng não và xuất huyết dưới nhện, có thể biểu hiện lú lẫn, nhưng nhức đầu hoặc sốt là biểu hiện phổ biến hơn. Biểu hiện cấp tính hoặc muộn của chấn thương hệ thần kinh trung ương, chẳng hạn như tụ máu dưới màng cứng, có thể biểu hiện dưới dạng lú lẫn. Động kinh có thể biểu hiện kèm theo lú lẫn, thường thoáng qua ở trạng thái sau cơn, mặc dù một số loại động kinh có thể biểu hiện không kèm theo co giật như một trạng thái lú lẫn đang diễn ra. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não cấp tính do vi khuẩn ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do phình động mạch” và “Tụ máu dưới màng cứng ở người lớn: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Chấn thương sọ não cấp tính nhẹ (chấn động) ở người lớn" và "Tình trạng động kinh co giật ở người lớn: Phân loại, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán" .)

Các tình trạng thường gặp  —  Các rối loạn thường gặp nhất gây ra thay đổi hành vi là các rối loạn hệ thống phổ biến, chẳng hạn như nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc viêm phổi. Người già, đặc biệt là những người bị suy giảm nhận thức mãn tính, là đối tượng dễ bị tổn thương nhất. Tác dụng phụ của thuốc và tương tác thuốc cũng thường gây lú lẫn ở người cao tuổi ( bảng 2 ). Hội chứng cai rượu và thuốc là những chẩn đoán phổ biến khác. (Xem phần “Kê đơn thuốc cho người lớn tuổi”, phần ‘Tương tác thuốc-thuốc’ và “Quản lý hội chứng cai rượu ở mức độ trung bình và nặng” .)

Các rối loạn tâm thần như trầm cảm, rối loạn lưỡng cực và tâm thần phân liệt đại diện cho một nhóm bệnh nhân khác đến khoa cấp cứu (ED) với hành vi bị thay đổi. Bệnh nhân sa sút trí tuệ phát triển bệnh hệ thống có thể biểu hiện sự thay đổi hành vi cấp tính. (Xem "Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Đánh giá và chẩn đoán" và "Rối loạn lưỡng cực ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học" và "Tâm thần phân liệt ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán" và "Đánh giá suy giảm nhận thức và chứng mất trí nhớ" .)

Các tình trạng khác  —  Hầu như mọi tình trạng bệnh lý đều có khả năng gây lú lẫn. Bất kỳ tình trạng nào gây rối loạn điện giải, bao gồm cả các bệnh nội tiết, đều có thể gây lú lẫn. Bệnh tuyến giáp, nhồi máu cơ tim, đột quỵ không kèm suy giảm vận động và tổn thương khối hệ thần kinh trung ương đều có thể biểu hiện tình trạng tâm thần thay đổi, mặc dù các biểu hiện điển hình của những tình trạng này là phổ biến hơn. (Xem phần “Bệnh não chuyển hóa chất độc cấp tính ở người lớn” và “Các tình trạng đe dọa tính mạng” ở trên.)

LỊCH SỬ  -  Thử thách đầu tiên mà bác sĩ lâm sàng cấp cứu phải đối mặt là xác định ý nghĩa của hành vi thay đổi hoặc nhầm lẫn và xác định lý do tại sao hành vi này dẫn đến việc phải đến khoa cấp cứu (ED). Thảo luận với các nhân chứng là lý tưởng. Hành vi cụ thể dẫn đến chuyến thăm cấp cứu phải được khám phá. Tiền sử bệnh lý hoặc tâm thần trước đây từ gia đình, người chăm sóc, bác sĩ lâm sàng hoặc hồ sơ y tế có thể là chìa khóa để chẩn đoán.

Vấn đề thứ hai là xác định xem vấn đề liên quan đến mất phương hướng hay khó khăn về trí nhớ hay nội dung suy nghĩ khá bất thường. Các vấn đề về mất phương hướng và trí nhớ gợi ý bệnh lý hoặc bệnh lý thần kinh trong khi rối loạn nội dung suy nghĩ gợi ý bệnh tâm thần [ 4 ]. Ảo giác, nếu có, thường là ảo giác thính giác trong các bệnh tâm thần và ảo giác thị giác do nguyên nhân bệnh lý. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán phân biệt và xử trí ban đầu chứng rối loạn tâm thần ở người lớn” .)

Thời điểm bắt đầu hành vi, các yếu tố thúc đẩy bị nghi ngờ và tiền sử các giai đoạn tương tự trước đó là những thông tin quan trọng. Tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực thường xuyên tái phát. Bệnh tâm thần mới khởi phát thường bắt đầu ở tuổi thiếu niên và thanh niên. Sa sút trí tuệ là chứng rối loạn của người già; thời điểm khởi phát cụ thể thường khó xác định. (Xem "Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Đánh giá và chẩn đoán" và "Rối loạn lưỡng cực ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học" và "Tâm thần phân liệt ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán" và "Đánh giá suy giảm nhận thức và chứng mất trí nhớ" .)

Các yếu tố lịch sử liên quan đến nguyên nhân y tế của hành vi bất thường bao gồm:

●Các vấn đề y tế có sẵn (ví dụ, đái tháo đường, rối loạn co giật)

●Không có chẩn đoán tâm thần đã biết

●Lạm dụng các loại thuốc kích thích thần kinh (ví dụ, chất gây ảo giác)

●Sử dụng thuốc theo toa có đặc tính tâm sinh lý, đặc biệt ở người lớn tuổi

●Tuổi khởi phát muộn (> 40 tuổi)

●Sự hiện diện của các triệu chứng khởi phát đột ngột và dao động trong nhiều giờ đến nhiều ngày [ 4 ].

 

Mối quan tâm đặc biệt là các loại thuốc hiện tại, những thay đổi gần đây về thuốc hoặc bất kỳ tiền sử lạm dụng chất gây nghiện nào. Hội chứng cai nghiện cũng như lạm dụng hoạt chất có thể gây ra những thay đổi trong hành vi. Đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nội khoa và tương tác thuốc là những nguyên nhân phổ biến ( bảng 1 ). Việc thực hiện các xét nghiệm sàng lọc cơ bản ở bệnh nhân cao tuổi là điều cần thiết. (Xem 'Nghiên cứu phụ trợ' bên dưới.)

Tốc độ khởi phát triệu chứng có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc. Hành vi bị thay đổi do nguyên nhân y tế có xu hướng khởi phát cấp tính và có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Bệnh tâm thần có thể khởi phát trong vài tuần đến vài tháng và có xu hướng xảy ra ở người trẻ tuổi.

KIỂM TRA THỂ CHẤT  —  Khám sức khỏe tổng quát giúp xác định xem nguyên nhân của hành vi bị thay đổi là do vấn đề mang tính hệ thống, vấn đề của hệ thần kinh trung ương hay rối loạn tâm thần.

Đầu tiên các dấu hiệu sinh tồn được xem xét. Bệnh nhân bị rối loạn hành vi thường có các dấu hiệu sinh tồn bình thường trừ khi họ bị kích động cấp tính hoặc mắc chứng rối loạn y tế đi kèm. Sự hiện diện của cơn sốt cho thấy rằng một quá trình lây nhiễm có thể là nguyên nhân gây ra hành vi thay đổi. Ở những bệnh nhân cao tuổi, bất kỳ nhiệt độ bất thường nào cũng làm tăng mối lo ngại về nhiễm trùng. Thở nhanh hoặc nhịp tim nhanh có thể gợi ý khả năng xảy ra quá trình nhiễm trùng hoặc rối loạn hệ thống khác.

Tiếp theo, một cuộc kiểm tra thể chất tổng quát được thực hiện. Bệnh nhân bị rối loạn hành vi thường được khám thực thể không có gì đặc biệt, mặc dù có thể thấy rõ các dấu hiệu mất nước hoặc bỏ qua các vấn đề bệnh lý mãn tính (ví dụ như vết thương cũ hoặc nhiễm trùng da). Các dấu hiệu hô hấp bất thường như thở khò khè hoặc ran nổ gợi ý bệnh phổi hoặc tim, có thể gây ra thay đổi hành vi do thiếu oxy, tăng CO2 hoặc nhiễm trùng. Các dấu hiệu như đau bụng, vàng da hoặc dấu hiệu chấn thương sẽ chỉ định các xét nghiệm sâu hơn.

Các vấn đề về cấu trúc của hệ thần kinh trung ương hoặc các vấn đề y tế toàn thân có nhiều khả năng gây ra tình trạng suy giảm ý thức hơn là bệnh tâm thần.

Sự hiện diện của hội chứng nhiễm độc sẽ nhanh chóng điều tra về việc nuốt phải chất độc hoặc tương tác thuốc (tức là hội chứng nhiễm độc) ( bảng 3 ). Nhiễm độc có thể bao gồm lú lẫn và những bất thường về dấu hiệu sinh tồn. Rung giật nhãn cầu có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị ngộ độc ethanol, thuốc an thần-thuốc ngủ và các loại thuốc khác. (Xem “Phương pháp chung về ngộ độc thuốc ở người lớn” .)

Khám thần kinh được thực hiện để tìm kiếm những phát hiện gợi ý những bất thường về cấu trúc của não. Chứng mất ngôn ngữ là một dấu hiệu thần kinh khu trú, và mặc dù chứng mất ngôn ngữ không trôi chảy không khó nhận biết, chứng mất ngôn ngữ trôi chảy với việc thay thế từ có thể không được nhận ra ở khoa cấp cứu (ED). Yêu cầu bệnh nhân gọi tên đồ vật, đọc một câu và lặp lại một cụm từ có thể hữu ích để phát hiện chứng mất ngôn ngữ đó. Hội chứng bỏ mặc, đặc biệt là hội chứng bỏ mặc thị giác do đột quỵ vùng đỉnh-chẩm, có thể đặc biệt khó phân biệt. Thực hiện kiểm tra đối kháng trường thị giác hoặc quan sát bước đi của bệnh nhân có thể hữu ích. (Xem “Khám thần kinh chi tiết ở người lớn” .)

KIỂM TRA TÌNH TRẠNG TÂM THẦN  —  Nếu bệnh nhân tỉnh táo, có dấu hiệu sinh tồn không đáng kể và không có dấu hiệu thần kinh khu trú, cần đánh giá trạng thái tâm thần bao gồm cả khả năng chú ý. Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân như vậy nên được sàng lọc ban đầu tại khoa cấp cứu (ED) bằng một trong nhiều xét nghiệm đơn giản đã được khuyến nghị để đánh giá sự chú ý. Sự lặp lại chữ số đơn giản, có hoặc không có sự đảo ngược các chữ số đó, thường được sử dụng. Hầu hết mọi người có thể dễ dàng lặp lại sáu hoặc bảy chữ số và có thể dễ dàng đảo ngược bốn chữ số. Đánh vần ngược “THẾ GIỚI” hoặc sắp xếp theo thứ tự bảng chữ cái các chữ cái trong “THẾ GIỚI” cũng được dùng làm bình phong để gây sự chú ý [ 5 ].

Đánh giá chi tiết hơn một chút có thể được lấy từ Màn hình sáu mục (SIS) hoặc Thang đo nhầm lẫn nhanh (QCS), được mô tả bên dưới. Những bệnh nhân có bằng chứng về tình trạng thiếu tập trung, bao gồm điểm SIS dưới 5 hoặc điểm QCS dưới 15, nên được đánh giá về bệnh lý tiềm ẩn (tức là không phải bệnh tâm thần) hoặc các vấn đề liên quan đến thuốc. Bệnh nhân có kết quả sàng lọc bình thường nên được đánh giá rối loạn tâm thần. (Xem phần 'Phương pháp chẩn đoán' bên dưới.)

Kiểm tra trạng thái tâm thần là đánh giá trạng thái cảm xúc và trí tuệ của cá nhân tại thời điểm kiểm tra. Kiểm tra trạng thái tâm thần thường được thực hiện không chính thức tại ED, điều này có thể làm tăng nguy cơ bỏ sót những phát hiện quan trọng. Một cuộc thảo luận chi tiết về việc kiểm tra trạng thái tâm thần được tìm thấy riêng biệt. (Xem “Khám trạng thái tâm thần ở người lớn” .)

Cấu trúc chính thức để kiểm tra trạng thái tâm thần bao gồm sáu yếu tố [ 6 ]:

●Ngoại hình, ảnh hưởng và thái độ

●Rối loạn tư duy

●Rối loạn nhận thức

●Tâm trạng và ảnh hưởng

●Cái nhìn sâu sắc và phán đoán

●Cảm giác và trí thông minh

 

Rối loạn tư duy bao gồm ảo tưởng hoặc ảo giác. Ảo giác thính giác phổ biến hơn trong các rối loạn tâm thần, trong khi ảo giác thị giác và các ảo giác khác gợi ý khả năng mắc các rối loạn thần kinh hoặc bệnh lý.

Sự hiện diện của tình trạng suy giảm khả năng tập trung và vấn đề về trí nhớ ngắn hạn là phát hiện chính trong trạng thái lú lẫn. Khả năng chuyển sự chú ý và kết hợp thông tin mới là cần thiết cho hoạt động hàng ngày. Không có khả năng thực hiện các nhiệm vụ này là triệu chứng phổ biến nhất của sự nhầm lẫn.

Nhiều bệnh nhân bị rối loạn tâm thần, chẳng hạn như trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực, vẫn duy trì được khả năng duy trì sự chú ý và thực hiện các chức năng nhận thức, trong khi những bệnh nhân bị rối loạn y tế hoặc thần kinh thì không. Có những trường hợp ngoại lệ đối với nguyên tắc này, đáng chú ý nhất là khi có rối loạn tâm thần. Trầm cảm, tâm thần phân liệt hoặc rối loạn lưỡng cực có thể nghiêm trọng đến mức mối quan hệ bình thường với môi trường bị gián đoạn do ảo giác hoặc ảo tưởng. Kiểm tra nhận thức có thể bị thay đổi hoặc thậm chí không thể thực hiện được trong những trường hợp như vậy.

Kiểm tra trạng thái tâm thần tối thiểu (MMSE) thường được nhân viên y tế tâm thần sử dụng để sàng lọc các vấn đề về nhận thức và cho phép định lượng sơ bộ mức độ chú ý [ 7 ]. Tuy nhiên, nó có thể khó sử dụng trong ED. MMSE là một công cụ sàng lọc chứng mất trí nhớ và bao gồm các nhiệm vụ đánh giá khả năng định hướng, đăng ký, sự chú ý, tính toán, tuân theo lệnh ba bước và bản sao thiết kế. (Xem phần “Đánh giá mức độ suy giảm nhận thức và chứng sa sút trí tuệ”, phần ‘Kiểm tra nhận thức’ .)

Thang đo Nhầm lẫn Nhanh (QCS) thể hiện một nỗ lực khác nhằm định lượng các khía cạnh chú ý của trạng thái tâm thần ( bảng 4 ) [ 8-10 ]. QCS và MMSE được phát hiện có mối tương quan đáng kể trong một nghiên cứu về mẫu thuận tiện gồm 205 bệnh nhân cấp cứu có hành vi bất thường không phải do chấn thương hoặc bệnh cấp tính. QCS có thể được quản lý nhanh hơn MMSE và không yêu cầu nhiệm vụ xây dựng.

Công cụ sàng lọc sáu mục (SIS) là một bài kiểm tra ngắn gọn khác về nhận thức ( bảng 5 ) có độ nhạy 94% (KTC 95% 73-100) và độ đặc hiệu 86% (KTC 95% 74-94) trong việc xác định tình trạng suy giảm nhận thức ở người lớn tuổi. Bệnh nhân ED, khi so sánh với MMSE trong một thử nghiệm ngẫu nhiên tương lai [ 11 ]. SIS bao gồm sáu câu hỏi đơn giản được thực hiện theo quy trình ba bước. Bệnh nhân được: đưa cho ba món đồ cần ghi nhớ (ví dụ: quả táo, cái bàn và đồng xu) và yêu cầu nhắc lại chúng cho giám khảo; yêu cầu nêu năm, tháng, ngày trong tuần hiện tại; được yêu cầu lặp lại ba mục ban đầu. Mỗi câu trả lời đúng sẽ được một điểm; điểm dưới 5 có nghĩa là suy giảm nhận thức.

Một số xét nghiệm sàng lọc khác về rối loạn chức năng nhận thức ở bệnh nhân cao tuổi ở khoa cấp cứu đã được đánh giá [ 12 ]. Tất cả các xét nghiệm sàng lọc có thể bị ảnh hưởng bởi khả năng hiểu biết của bệnh nhân, trí thông minh bản địa và môi trường xung quanh và chỉ đánh giá một phần nhỏ trạng thái tinh thần của bệnh nhân.

NGHIÊN CỨU PHỤ TRỢ  —  Thông tin từ bệnh sử và khám thực thể được sử dụng để hướng dẫn đánh giá trong phòng thí nghiệm và các xét nghiệm chẩn đoán khác thu được tại khoa cấp cứu (ED). Nguyên nhân gây ra tình trạng tâm thần bị thay đổi là rất nhiều và việc kiểm tra bừa bãi không hiệu quả cũng như không hiệu quả về mặt chi phí. Các xét nghiệm ở những bệnh nhân tỉnh táo và có dấu hiệu sinh tồn bình thường hiếm khi hỗ trợ chẩn đoán, trừ khi được chỉ dẫn bởi bệnh sử và khám thực thể [ 13,14 ].

Thuật toán chẩn đoán ( thuật toán 2 ) thể hiện một chiến lược thử nghiệm. Chúng tôi đề nghị nên thực hiện đo glucose và oxy bằng ngón tay ngay tại giường bệnh ở bất kỳ bệnh nhân nào có tình trạng tâm thần thay đổi. Nếu bệnh nhân có mức độ ý thức giảm sút, cũng nên làm các xét nghiệm điện giải cơ bản, công thức máu toàn phần (CBC) và chức năng thận.

Các xét nghiệm thích hợp trong phòng thí nghiệm để tìm nguồn lây nhiễm được thực hiện ở những bệnh nhân bị sốt hoặc có các dấu hiệu nhiễm trùng khác. Điện tâm đồ (ECG), phân tích nước tiểu và chụp X-quang ngực (CXR) được thực hiện thường xuyên, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Nếu được chỉ định, chụp CT đầu rất hữu ích để tìm xuất huyết nội sọ cấp tính hoặc các tổn thương khối khác. Xét nghiệm độc tính tập trung có thể hữu ích nếu được chỉ định bằng bệnh sử hoặc khám thực thể.

Nếu tình trạng tâm thần bị thay đổi vẫn tồn tại và nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng, có thể cần xét nghiệm bổ sung, bao gồm: khí máu động mạch, nghiên cứu về tuyến giáp, phân tích dịch não tủy hoặc dấu ấn sinh học tim. Khi thời gian nằm viện tại khoa cấp cứu tăng lên, sự khác biệt giữa cấp cứu và điều trị nội trú sẽ mờ đi và các cuộc điều tra chi tiết hơn có thể được thực hiện tại cấp cứu. Thử nghiệm như vậy có thể bao gồm điện não đồ (EEG), chụp cộng hưởng từ (MRI) và thậm chí cả sinh thiết não. Rõ ràng, xét nghiệm như vậy phải được phối hợp giữa các bác sĩ lâm sàng cấp cứu, chuyên gia tư vấn và bác sĩ lâm sàng tiếp nhận.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN  —  Thuật toán được cung cấp phác thảo một cách tiếp cận cho bệnh nhân có trạng thái tâm thần bị thay đổi ( thuật toán 1 ). Cách tiếp cận này bao gồm bốn câu hỏi cốt lõi:

●Có mức độ ý thức bị suy giảm?

●Có khiếm khuyết thần kinh cấp tính không?

●Có tình trạng thiếu tập trung cấp tính hoặc vấn đề về trí nhớ ngắn hạn (tức là lú lẫn) không?

●Có bằng chứng nhiễm trùng hoặc bệnh lý cấp tính khác không?

 

Những bệnh nhân có mức độ ý thức giảm sút sẽ nhanh chóng được xác định và chỉ định một chiến lược chẩn đoán khác. Tương tự như vậy, những bệnh nhân có tổn thương thần kinh khu trú được đánh giá theo một cách khác, tìm kiếm một cơn đột quỵ hoặc tổn thương khối của hệ thần kinh trung ương. Những bệnh nhân bối rối kèm theo sốt hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng hoặc bệnh toàn thân khác sẽ được xử lý thích hợp.

Những bệnh nhân không thuộc bất kỳ loại nào trong số này có thể có lý do tâm thần hoặc y tế dẫn đến hành vi bị thay đổi của họ. Kiểm tra tập trung sự chú ý và nhận thức rất hữu ích ở những bệnh nhân này. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng Màn hình sáu mục hoặc Thang đo nhầm lẫn nhanh để sàng lọc như vậy. Đối với nhiều bệnh nhân bị rối loạn tâm thần, khả năng tập trung và các xét nghiệm nhận thức khác là bình thường, nhưng nội dung suy nghĩ thì không. Khoảng thời gian chú ý bất thường hoặc kiểm tra nhận thức gợi ý rằng có thể có nguyên nhân y tế hoặc thần kinh cho hành vi thay đổi. (Xem 'Kiểm tra trạng thái tâm thần' ở trên và 'Chẩn đoán phân biệt' ở trên.)

QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ  —  Sự an toàn của bệnh nhân và nhân viên là mối quan tâm hàng đầu. Hầu hết công việc của khoa cấp cứu (ED) đều hướng tới việc xác định các nguyên nhân gây lú lẫn đe dọa tính mạng và có thể khắc phục được ( thuật toán 2 ). Nếu sự nhầm lẫn hoặc hành vi bất thường vẫn tiếp diễn, bác sĩ lâm sàng cấp cứu sẽ cố gắng xác định bản chất của sự nhầm lẫn với sự hỗ trợ từ dịch vụ tư vấn hoặc tiếp nhận thích hợp. Bệnh nhân nghi ngờ có vấn đề tâm thần nguyên phát được đánh giá bởi bác sĩ tâm thần hoặc nhân viên sức khỏe tâm thần khác phù hợp với mô hình thực hành tại địa phương. Bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác định có rối loạn nội khoa hoặc thần kinh được đưa vào phòng bệnh thích hợp dưới sự chăm sóc của bác sĩ lâm sàng, bác sĩ nội khoa hoặc bác sĩ thần kinh chăm sóc ban đầu. Nếu sự nhầm lẫn được giải quyết và có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc thích hợp như bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân có thể được xuất viện. Tư vấn dịch vụ xã hội có thể hữu ích.

Đôi khi, việc kiểm soát các vấn đề về hành vi là cần thiết trong ED. Thao tác về môi trường (ví dụ: phòng yên tĩnh, trò chuyện bình tĩnh) là cách tiếp cận đầu tiên, nhưng các thuốc an thần như haloperidol hoặc lorazepam có thể cần thiết để bảo vệ bệnh nhân và nhân viên [ 13,15 ]. (Xem "Đánh giá và quản lý trường hợp khẩn cấp đối với người lớn bị kích động hoặc bạo lực nghiêm trọng" .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Mê sảng (nhầm lẫn) (Những điều cơ bản)" )

 

●Ngoài chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Mê sảng (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Hành vi thay đổi và nhầm lẫn là những thuật ngữ không có định nghĩa y tế nghiêm ngặt. Một bệnh nhân "bối rối" thường đến gặp bác sĩ vì theo đánh giá của ai đó (gia đình, người chăm sóc, người quan sát hoặc cảnh sát), một số hành vi được coi là bất thường đối với cá nhân đó hoặc đi chệch khỏi các chuẩn mực xã hội. Mê sảng là một sự thay đổi cấp tính về khả năng chú ý và hoạt động tinh thần; Chứng sa sút trí tuệ là một trạng thái lú lẫn mãn tính với sự khởi phát âm thầm. Hai điều kiện có thể và thường xuyên cùng tồn tại. (Xem phần “Đánh giá mức độ suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ” và “Chẩn đoán trạng thái mê sảng và lú lẫn” .)

 

●Nguyên nhân tiềm ẩn gây nhầm lẫn và thay đổi hành vi là rất nhiều và có thể phản ánh bệnh hệ thống, rối loạn chức năng hệ thống cơ quan đơn độc, nhiễm độc hoặc cai thuốc, bệnh tâm thần, chấn thương hoặc bệnh thần kinh. Bảng kèm theo cung cấp danh sách các nguyên nhân đe dọa tính mạng, phổ biến và tiềm ẩn khác của hành vi bất thường ( bảng 1 ). (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' ở trên.)

 

●Khi có được lịch sử, vấn đề đầu tiên là xác định bản chất của hành vi bất thường. Các yếu tố quan trọng cần xem xét bao gồm thời điểm khởi phát và diễn biến của hành vi bị thay đổi, các triệu chứng liên quan, bệnh lý và bệnh tâm thần trước đây, việc sử dụng thuốc và sử dụng ma túy bất hợp pháp. Vấn đề thứ hai là xác định xem vấn đề liên quan đến mất phương hướng hay khó khăn về trí nhớ hay nội dung suy nghĩ khá bất thường. Các vấn đề về mất phương hướng và trí nhớ gợi ý bệnh lý hoặc bệnh thần kinh trong khi rối loạn nội dung suy nghĩ gợi ý bệnh tâm thần. (Xem 'Lịch sử' ở trên.)

 

●Việc kiểm tra thể chất giúp xác định xem nguyên nhân của hành vi bị thay đổi là do vấn đề mang tính hệ thống, vấn đề của hệ thần kinh trung ương hay rối loạn tâm thần. Bệnh nhân bị rối loạn hành vi thường có kết quả khám thực thể không đáng kể. Đặc biệt quan trọng là các dấu hiệu sinh tồn bất thường, mức độ ý thức bị suy giảm, các dấu hiệu của hội chứng ngộ độc và các dấu hiệu thần kinh khu trú (ví dụ, chứng mất ngôn ngữ). Nếu bệnh nhân tỉnh táo, có dấu hiệu sinh tồn không đáng kể và không có dấu hiệu thần kinh khu trú thì cần đánh giá tình trạng tâm thần bao gồm khả năng chú ý. Các kỹ thuật đánh giá trạng thái tâm thần, chẳng hạn như Sàng lọc sáu mục và Thang đo nhầm lẫn nhanh, được mô tả trong văn bản. (Xem phần 'Khám sức khỏe' ở trên và 'Kiểm tra trạng thái tâm thần' ở trên.)

 

●Những phát hiện từ bệnh sử và khám thực thể sẽ xác định những xét nghiệm chẩn đoán nào cần thực hiện. Kiểm tra bừa bãi là phản tác dụng và lãng phí. Nên đo nồng độ glucose và độ bão hòa oxy bằng ngón tay ngay tại giường bệnh đối với bất kỳ bệnh nhân nào có tình trạng tâm thần thay đổi. Một phương pháp thử nghiệm được đề xuất được mô tả trong thuật toán đính kèm ( thuật toán 2 ). (Xem 'Nghiên cứu phụ trợ' ở trên.)

 

●Thuật toán được cung cấp phác thảo cách tiếp cận cho bệnh nhân có hành vi bất thường ( thuật toán 1 ). Cách tiếp cận này bao gồm bốn câu hỏi cốt lõi:

 

•Có mức độ ý thức bị suy giảm?

 

•Có khiếm khuyết thần kinh cấp tính không?

 

•Có tình trạng thiếu tập trung cấp tính hoặc vấn đề về trí nhớ ngắn hạn (tức là lú lẫn) không?

 

•Có bằng chứng nhiễm trùng hoặc bệnh lý cấp tính khác không?