GIỚI THIỆU  —  Bệnh nhân đau đầu chiếm tới 4,5% số lần khám tại khoa cấp cứu (ED) [ 1,2 ]. Sự khác biệt giữa một số ít bệnh nhân bị đau đầu đe dọa tính mạng với đa số bệnh nhân bị đau đầu nguyên phát lành tính (tức là chứng đau nửa đầu, căng thẳng hoặc từng cơn) là một vấn đề quan trọng ở khoa cấp cứu. Việc không nhận ra cơn đau đầu nghiêm trọng có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng.

Hỏi bệnh sử và khám thực thể cẩn thận vẫn là phần quan trọng nhất trong việc đánh giá bệnh nhân đau đầu; chúng cho phép bác sĩ lâm sàng xác định liệu bệnh nhân có nguy cơ đáng kể do nguyên nhân nguy hiểm gây ra các triệu chứng của họ hay không và cần thực hiện thêm những công việc gì.

Chủ đề này sẽ thảo luận cách tiếp cận người lớn bị đau đầu tại khoa cấp cứu với sự nhấn mạnh vào các thành phần bệnh sử và khám thực thể đặc trưng cho chứng đau đầu có nguy cơ cao. Một lưu đồ giúp hướng dẫn việc đánh giá này được cung cấp ( thuật toán 1A-B ). Thảo luận chi tiết về nguyên nhân cụ thể gây đau đầu được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do phình mạch” và “Đau đầu, đau nửa đầu và đột quỵ” và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não cấp do vi khuẩn ở người lớn” và “Điều trị cấp tính chứng đau nửa đầu ở người lớn” và “Điều trị dự phòng chứng đau nửa đầu ở người lớn”. người lớn" .)

ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ NGUY CƠ CAO  —  Công việc thiết yếu của bác sĩ lâm sàng cấp cứu là xác định bệnh nhân nào có nguy cơ cao do nguyên nhân nguy hiểm tiềm ẩn gây ra chứng đau đầu. Những cơn đau đầu như vậy thường được coi là thứ phát để phân biệt với các nguyên nhân nội tại lành tính (ví dụ như chứng đau nửa đầu, từng cơn và căng thẳng), được gọi là nguyên phát. Các đặc điểm bệnh sử sau đây là dấu hiệu cảnh báo sự hiện diện của cơn đau đầu thứ phát ( bảng 1 ) [ 3 ].

Khởi phát đột ngột  -  Một cơn đau đầu dữ dội dai dẳng đạt cường độ tối đa trong vòng vài giây hoặc vài phút sau khi cơn đau bắt đầu cần được điều tra tích cực [ 4,5 ]. Ví dụ, xuất huyết dưới nhện (SAH) thường biểu hiện với cơn đau dữ dội khởi phát đột ngột. Các nguyên nhân nghiêm trọng khác gây đau đầu đột ngột bao gồm bóc tách động mạch cảnh và động mạch đốt sống, huyết khối xoang tĩnh mạch, tắc tuyến yên, glôcôm góc đóng cấp tính và tăng huyết áp cấp cứu ( bảng 2 ). Ngược lại, chứng đau nửa đầu thường bắt đầu với cơn đau nhẹ đến trung bình và sau đó tăng dần đến mức tối đa trong vòng một đến hai giờ.

Đau đầu từng cơn đôi khi có thể bị nhầm lẫn với đau đầu nghiêm trọng vì cơn đau do đau đầu từng cơn có thể đạt đến cường độ tối đa trong vòng vài phút. Tuy nhiên, đau đầu từng cơn chỉ thoáng qua (thường kéo dài ít hơn một đến hai giờ) và có liên quan đến các dấu hiệu thần kinh tự chủ đặc trưng ở một bên, chẳng hạn như chảy nước mắt hoặc chảy nước mũi. (Xem phần “Nhức đầu chùm: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

Đáng chú ý, cơn đau có thể tăng dần với một số nguyên nhân gây đau đầu nguy hiểm như viêm màng não Herpetic hoặc Lyme và tăng huyết áp nội sọ vô căn.  

Không có cơn đau đầu tương tự trong quá khứ  –  Việc không có cơn đau đầu tương tự trong quá khứ là một phát hiện khác cho thấy một chứng rối loạn nghiêm trọng. "Cơn đau đầu đầu tiên" hoặc "cơn đau đầu tồi tệ nhất trong đời tôi" là mô tả đôi khi đi kèm với xuất huyết nội sọ hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (CNS). Một cơn đau đầu mới hoặc bất thường ở bệnh nhân AIDS hoặc ung thư là đặc biệt đáng lo ngại, vì nó gợi ý một tổn thương hoặc nhiễm trùng nội sọ [ 6 ]. Mặt khác, những bệnh nhân mắc chứng đau nửa đầu thường có những cơn đau đầu tương tự trong quá khứ. (Xem 'HIV và ức chế miễn dịch' bên dưới.)

Nhiễm trùng đồng thời  –  Nhiễm trùng ở một vị trí không nằm trong sọ (chẳng hạn như phổi, xoang cạnh mũi hoặc xoang chũm) có thể đóng vai trò là ổ dẫn đến sự phát triển của viêm màng não hoặc áp xe nội sọ. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh viêm màng não cấp do vi khuẩn ở người lớn” và “Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán áp xe não” .)

Thay đổi trạng thái tâm thần hoặc động kinh  –  Bất kỳ thay đổi nào về trạng thái tâm thần, tính cách hoặc sự dao động về mức độ ý thức đều cho thấy một sự bất thường nghiêm trọng tiềm tàng. Ngất hoặc gần ngất gợi ý SAH. Nhức đầu liên quan đến co giật cũng liên quan đến bệnh lý nội sọ. Tiền sản giật có thể gây đau đầu và có thể xuất hiện sau khi sinh. (Xem phần “Choáng váng và hôn mê ở người lớn” và “Đánh giá và xử trí cơn động kinh đầu tiên ở người lớn” và “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

Đau đầu khi gắng sức  —  Cơn đau đầu khởi phát nhanh khi gắng sức (ví dụ như quan hệ tình dục, tập thể dục), đặc biệt khi xảy ra chấn thương nhẹ, làm tăng khả năng bóc tách động mạch cảnh hoặc xuất huyết nội sọ. (Xem phần "Nhức đầu, đau nửa đầu và đột quỵ" và "Đau đầu do gắng sức" .)

Tuổi trên 50  -  Bệnh nhân trên 50 tuổi mới khởi phát hoặc đau đầu ngày càng trầm trọng có nguy cơ cao hơn đáng kể về nguyên nhân nguy hiểm gây ra các triệu chứng của họ, bao gồm tổn thương khối nội sọ và viêm động mạch thái dương [ 1,4,7 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ (thái dương)” .)

HIV và ức chế miễn dịch  –  HIV và các bệnh nhân bị ức chế miễn dịch khác bị đau đầu có nguy cơ mắc bệnh nội sọ đáng kể, bao gồm bệnh toxoplasmosis, đột quỵ, áp xe não, viêm màng não và bệnh ác tính của hệ thần kinh trung ương. Các bác sĩ lâm sàng nên có ngưỡng thấp để thực hiện các công việc tích cực đối với những bệnh nhân như vậy, đặc biệt nếu có các đặc điểm nguy cơ cao như cơn động kinh mới khởi phát hoặc tình trạng tâm thần thay đổi [ 6 ]. (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân nhiễm HIV có tổn thương hệ thần kinh trung ương” .)

Rối loạn thị giác  –  Đôi khi những bệnh nhân mắc bệnh mắt nghiêm trọng, đáng chú ý nhất là bệnh tăng nhãn áp góc hẹp cấp tính (ANAG), sẽ có biểu hiện đau đầu. Hỏi bệnh sử và khám thực thể cẩn thận, bao gồm đo áp lực nội nhãn khi cần thiết, thường đủ để xác định xem đây có phải là nguyên nhân gây đau hay không. Nhức đầu liên quan đến rối loạn thị giác cũng có thể liên quan đến viêm động mạch tế bào khổng lồ. (Xem phần “Glôcôm góc đóng”, phần “Biểu hiện lâm sàng” và “Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ (thái dương)” .)

Vị trí đau  –  Đau đầu lan xuống phần dưới cổ (tức là đau đầu vùng chẩm) và giữa hai vai có thể là dấu hiệu của sự kích thích màng não do nhiễm trùng hoặc do máu dưới nhện; nó không phải là điển hình của một quá trình lành tính [ 1 ]. Một số cơn đau đầu thứ phát có tính khu trú tốt. Ví dụ, đau đầu do tăng nhãn áp góc hẹp cấp tính thường tập trung quanh mắt bị bệnh, trong khi đau đầu do viêm động mạch thái dương, như tên gọi của nó, có thể tập trung ở thái dương, mặc dù không phải lúc nào cũng vậy. Tuy nhiên, nói chung vị trí đau đầu không đặc hiệu và không nên dựa vào đó để chẩn đoán.

Tiền sử gia đình  -  Bệnh nhân đau đầu có tiền sử gia đình xuất huyết dưới nhện (SAH) giữa những người thân thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai có nguy cơ mắc SAH cao hơn đáng kể [ 8 ]. (Xem "Xuất huyết dưới nhện do phình động mạch: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh", phần 'Nguy cơ di truyền' .)

Thuốc  -  Bác sĩ lâm sàng nên hỏi về việc sử dụng thuốc, đặc biệt là thuốc chống đông máu, glucocorticoid và thuốc giảm đau. Việc sử dụng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống viêm không steroid, bao gồm cả aspirin , làm tăng nguy cơ chảy máu nội sọ. Thuốc giống giao cảm cũng có liên quan đến chảy máu nội sọ. Thuốc giảm đau có thể che giấu các triệu chứng nghiêm trọng hoặc đôi khi làm trầm trọng thêm cơn đau nửa đầu thông qua tác dụng hồi phục (đau đầu do lạm dụng thuốc). (Xem phần “Điều trị cấp tính chứng đau nửa đầu ở người lớn” .)

Thuốc bất hợp pháp  –  Một số loại thuốc bất hợp pháp, bao gồm cocaine, methamphetamine và các thuốc kích thích giao cảm khác, làm tăng nguy cơ đột quỵ và xuất huyết nội sọ. (Xem "Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý các biến chứng tim mạch do lạm dụng cocaine", phần 'Đột quỵ' .)

Tiếp xúc với chất độc  —  Những cơn đau đầu liên quan đến nhiều thành viên trong gia đình hoặc đồng nghiệp và cải thiện nhanh chóng tại khoa cấp cứu mà không cần can thiệp, đặc biệt là trong những tháng mùa đông, làm tăng khả năng ngộ độc khí carbon monoxide. (Xem phần “Ngộ độc carbon monoxide” .)

Tiền sử bổ sung  –  Các yếu tố lịch sử khác cần xem xét khi điều tra nguyên nhân gây đau đầu bao gồm chấn thương đầu, phơi nhiễm chất độc có thể xảy ra (ví dụ carbon monoxide) và các bệnh đi kèm được biết là khiến bệnh nhân có nguy cơ cao hơn về các nguyên nhân gây đau đầu thứ phát nghiêm trọng. Các bệnh đi kèm như vậy bao gồm bệnh ác tính có nguy cơ di căn nội sọ và bệnh thận đa nang hoặc bệnh mô liên kết, cả hai đều làm tăng nguy cơ phình động mạch dẫn đến SAH (xem "Xử trí chấn thương sọ não cấp tính nặng" ). Đau cách hồi quai hàm gợi ý viêm động mạch thái dương là nguyên nhân gây đau đầu. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ (thái dương)” .)

Các bệnh đi kèm ảnh hưởng xấu đến quá trình đông máu làm tăng nguy cơ đau đầu do những nguyên nhân nguy hiểm. Ví dụ, bệnh gan hoặc rối loạn đông máu có thể khiến bệnh nhân xuất huyết nội sọ, trong khi tình trạng tăng đông máu có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ hoặc huyết khối tĩnh mạch não. Một số vùng có thể có tỷ lệ nhiễm trùng cao, đặc biệt có biểu hiện đau đầu như một triệu chứng nổi bật (ví dụ bệnh Lyme). (Xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh Lyme ở người lớn” và “Huyết khối tĩnh mạch não: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

Một số hội chứng đau đầu ít phổ biến hơn liên quan đến các triệu chứng hoặc dấu hiệu cụ thể có thể liên quan đến các nguyên nhân tiềm ẩn nguy hiểm. Ví dụ, nhức đầu do ho hoặc valsalva có thể do bệnh ác tính hoặc bệnh mạch máu não gây ra, và nhức đầu liên quan đến hạ huyết áp tư thế có thể do rò rỉ dịch não tủy (CSF). (Xem “Nhức đầu khi ho nguyên phát” và “Hạ huyết áp nội sọ tự phát: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

KẾT QUẢ KHÁM CÓ NGUY CƠ CAO  —  Những phát hiện sau đây khi khám thực thể có thể gợi ý nguyên nhân gây đau đầu đe dọa tính mạng ( bảng 1 ). (Xem “Khám thần kinh chi tiết ở người lớn” .)

Các bất thường về thần kinh  —  Bệnh nhân có bất kỳ bất thường thần kinh khu trú hoặc không khu trú mới nào phải được đánh giá về bệnh nghiêm trọng. Những phát hiện bất thường khi khám thần kinh vẫn là yếu tố dự đoán lâm sàng tốt nhất về bệnh lý nội sọ [ 1,4,9 ]. Các dấu hiệu có thể khá tinh tế, chẳng hạn như mất cân đối đồng tử nhẹ, lệch cơ quay sấp một bên, hoặc phản ứng duỗi gan chân, hoặc rõ rệt, chẳng hạn như mất thị lực một bên, mất điều hòa hoặc co giật (xem phần “Khám thần kinh chi tiết ở người lớn” ). Các dấu hiệu thần kinh khu trú có thể đi kèm với một số nguyên nhân thứ phát gây đau đầu, bao gồm xuất huyết nội sọ, bệnh tăng nhãn áp góc hẹp cấp tính và bóc tách động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống. Những thay đổi không khu trú trong trạng thái tâm thần thường đặc trưng hơn cho các nguyên nhân thứ phát khác của đau đầu, bao gồm SAH, các quá trình lây nhiễm như viêm màng não, các chất độc như carbon monoxide và các rối loạn chuyển hóa như thiếu oxy.

Những bất thường về thần kinh cũng có thể xảy ra với chứng đau nửa đầu. Ví dụ, trường thị giác bị cắt ở cả hai mắt trong cùng một bán cầu được giới hạn bởi các đốm nhấp nháy là đặc điểm của chứng đau nửa đầu có hào quang thị giác (xem "Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán chứng đau nửa đầu ở người lớn", phần 'Cơn đau nửa đầu' ). Tuy nhiên, khiếm khuyết thần kinh khu trú không nên được cho là có liên quan đến chứng đau nửa đầu trừ khi những khiếm khuyết tương tự đã xảy ra với chứng đau nửa đầu trong quá khứ. Bất kỳ tổn thương thần kinh khu trú mới hoặc không điển hình nào đều được coi là phát hiện có nguy cơ cao và cần được điều tra khẩn cấp tại khoa cấp cứu. (Xem 'Đánh giá' bên dưới.)

Giảm mức độ ý thức  –  Sự lơ mơ và lú lẫn không phải là điển hình của đau đầu lành tính và làm tăng khả năng viêm màng não, viêm não, xuất huyết dưới nhện (SAH) hoặc tổn thương chiếm chỗ khác. (Xem “Sững sờ và hôn mê ở người lớn” .)

Chứng màng não  —  Chứng màng não có thể chỉ ra bệnh viêm màng não hoặc SAH. Nó có thể tinh tế. Dấu hiệu này cũng ít nhạy cảm và ít đặc hiệu hơn ở người lớn trên 60 tuổi [ 10 ]. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não cấp tính do vi khuẩn ở người lớn”, phần 'Biểu hiện' .)

Dấu hiệu sinh tồn bất thường  –  Sốt có thể phản ánh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Nó không phải là đặc điểm của chứng đau nửa đầu; tuy nhiên, nó có thể theo sau SAH vài ngày ( bảng 3 ). Mặc dù hiếm gặp nhưng tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm trương ≥120 mmHg) có thể biểu hiện như đau đầu [ 5 ]. (Xem phần “Bệnh võng mạc do tăng huyết áp từ trung bình đến nặng và bệnh não do tăng huyết áp ở người lớn” .)

Vẻ ngoài độc hại  —  Một bệnh nhân có vẻ ngoài độc hại có thể đang bị nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc một bệnh toàn thân ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương.

Kết quả nhãn khoa  –  Phù gai thị, được phát hiện bằng cách làm mờ đĩa thị, là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ, có thể do khối u hoặc bất thường về cấu trúc khác. Xuất huyết võng mạc hoặc dưới màng cứng có thể do SAH. Suy giảm hoặc mất thị lực có thể xảy ra do tổn thương mạch máu trong bệnh viêm động mạch thái dương hoặc bóc tách động mạch cảnh hoặc do tăng áp lực nội nhãn trong bệnh tăng nhãn áp góc hẹp cấp tính (ANAG). Đỏ bừng mi và phản ứng ánh sáng đồng tử chậm cũng có thể xảy ra với ANAG. (Xem “Tổng quan và chẩn đoán phân biệt phù gai thị” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do phình mạch” và “Glôcôm góc đóng” .)

Các dấu hiệu chấn thương  —  Các dấu hiệu bên ngoài phù hợp với chấn thương làm tăng mối lo ngại về xuất huyết nội sọ là nguyên nhân gây đau đầu. Những phát hiện như vậy có thể bao gồm vết rách hoặc giập da đầu hoặc mặt, tụ máu màng nhĩ, và vết bầm máu quanh hốc mắt hoặc trước tai. Nạn nhân của sự lạm dụng hoặc bạo lực khác không được tự nguyện khai thác tiền sử chấn thương. Nhức đầu do xuất huyết dưới màng cứng mạn tính, mặc dù có khả năng thứ phát sau chấn thương xa và có thể nhẹ, sẽ không có những dấu hiệu ngay lập tức như vậy. (Xem phần “Gãy xương sọ ở người lớn” và “Tụ máu dưới màng cứng ở người lớn: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

Các phát hiện bổ sung  –  Những bất thường của động mạch thái dương (ví dụ như mạch yếu, sưng tấy hoặc đau) gợi ý nhiều đến viêm động mạch thái dương. Buồn nôn và nôn có thể đi kèm với tăng áp lực nội sọ, xuất huyết nội sọ hoặc tăng nhãn áp góc hẹp cấp tính. Tiếng thổi động mạch cảnh có thể đi kèm với bóc tách động mạch cảnh. Chảy nước mũi kèm theo đau xoang hoặc dấu hiệu nhiễm trùng răng có thể phản ánh nguyên nhân gây đau đầu. (Xem phần “Chẩn đoán bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ” và “Viêm xoang cấp tính và viêm mũi xoang ở người lớn: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng” và “Biến chứng, chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng do răng” .)

BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ THẤP  —  Bệnh nhân có tiền sử đau đầu trước đó đến khoa cấp cứu do thất bại trong chế độ điều trị tiêu chuẩn và đáp ứng các tiêu chí sau có thể được coi là có nguy cơ thấp bị đau đầu nguy hiểm:

●Không có thay đổi đáng kể trong kiểu đau đầu điển hình của họ

●Không có đặc điểm lịch sử mới liên quan (ví dụ: co giật, chấn thương, sốt)

●Không có triệu chứng thần kinh khu trú hoặc kết quả khám thần kinh bất thường

●Không có bệnh kèm theo nguy cơ cao

 

Chụp ảnh thần kinh định kỳ là không cần thiết ở những bệnh nhân này [ 11 ].

ĐÁNH GIÁ  —  Một khi các tiêu chí về bệnh sử và khám nghiệm đã xác định những bệnh nhân có các đặc điểm đau đầu có nguy cơ cao, việc đánh giá thêm sẽ được thực hiện.

Đánh giá hình ảnh thần kinh và CSF  –  Sự hiện diện của một hoặc nhiều đặc điểm nguy cơ cao ở bệnh nhân bị đau đầu cấp tính làm tăng khả năng mắc bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng và đảm bảo đánh giá khẩn cấp hơn bằng chọc dò tủy sống, hình ảnh thần kinh hoặc cả hai ( thuật toán 1A-B ). Mặt khác, kết quả chẩn đoán hình ảnh thần kinh sẽ rất thấp nếu không có đặc điểm lịch sử nguy cơ cao và kết quả khám thần kinh bình thường.

Ví dụ, một phân tích tổng hợp các bài báo đã xuất bản về việc sử dụng chụp CT và MRI ở những bệnh nhân bị đau đầu do Tiểu ban Tiêu chuẩn Chất lượng của Viện Thần kinh học Hoa Kỳ thực hiện cho thấy những bất thường chỉ xuất hiện ở 2,4% bệnh nhân có biểu hiện bình thường. khám thần kinh [ 12 ]. Tỷ lệ mắc bệnh lý thậm chí còn thấp hơn (0,4%) ở những bệnh nhân bị đau đầu điển hình do chứng đau nửa đầu và khám thực thể bình thường.

Ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc khám thực thể gợi ý bệnh lý nghiêm trọng, phương pháp chẩn đoán phụ thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ nhiều nhất. CT đầu không cản quang là hữu ích nhất để xác định các tổn thương nội sọ hoặc chảy máu; chọc dò tủy sống là hữu ích nhất để chẩn đoán nhiễm trùng.

Chọc dò thắt lưng (LP) phải luôn được thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ SAH mà kết quả chụp CT bình thường. Một trong những bi kịch của chăm sóc cấp cứu hiện đại là những bệnh nhân SAH dễ điều trị nhất lại là những người thường xuyên bị chẩn đoán sai nhất ở lần khám đầu tiên. Những bệnh nhân như vậy thường ít bị bệnh hơn và không có dấu hiệu thần kinh; chẩn đoán sai bắt nguồn từ việc thiếu đánh giá về các biểu hiện có thể có của bệnh nhân SAH [ 8 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do phình mạch”, phần “Chẩn đoán xuất huyết dưới nhện” .)

Đối với những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương cao hơn tổn thương nội sọ, LP có thể là xét nghiệm được lựa chọn đầu tiên. Các trường hợp thoát vị được ghi nhận sau LP đã khiến một số bác sĩ lâm sàng miễn cưỡng thực hiện thủ thuật mà không có hình ảnh trước đó ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh lý nội sọ. Tuy nhiên, ở hầu hết những bệnh nhân như vậy, chỉ LP là an toàn. Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu đánh giá nhu cầu chụp CT sọ não trước khi chụp LP, chỉ có 3 trong số 113 bệnh nhân cấp cứu liên tiếp (2,7%) được cho là cần chọc dò tủy sống khẩn cấp (không chỉ đối với đau đầu) có bất thường về CT đó là chống chỉ định của LP [ 13 ]. Ba dấu hiệu lâm sàng có liên quan đến tình trạng bất thường như vậy: phù gai thị, dấu hiệu thần kinh khu trú và tình trạng tâm thần thay đổi. Một nghiên cứu tiến cứu khác đánh giá nhu cầu chụp CT sọ não sơ bộ ở bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não cũng cho kết quả tương tự [ 14 ]. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não cấp tính do vi khuẩn ở người lớn”, phần ‘Chọc dò thắt lưng’ .)

Tuyên bố chính sách lâm sàng về đau đầu cấp tính của Trường Cao đẳng Bác sĩ Cấp cứu Hoa Kỳ đưa ra khuyến nghị loại C (nghĩa là gợi ý dựa trên bằng chứng yếu) về hiệu quả của LP mà không cần chẩn đoán hình ảnh thần kinh trước đó ở những bệnh nhân không có bằng chứng về tăng áp lực nội sọ (tức là phù gai thị, không có mạch đập tĩnh mạch trên soi đáy mắt, tình trạng thần kinh bị thay đổi hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú) [ 11 ]. Phải đo áp suất mở khi LP được thực hiện.

KHÔNG được trì hoãn điều trị bằng kháng sinh ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não, bất kể quyết định có thực hiện chẩn đoán hình ảnh hay không. Các cuộc thảo luận chi tiết về việc giải thích kết quả CT và LP đầu được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do phình động mạch” và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não cấp do vi khuẩn ở người lớn” và “Dịch não tủy: Sinh lý học và công dụng của việc khám ở các trạng thái bệnh” .)

Chọc dò thắt lưng do chấn thương  –  Một vấn đề nan giải đôi khi gặp phải ở cấp cứu là xác định công việc và cách xử lý bổ sung nào là phù hợp cho bệnh nhân có nguy cơ mắc SAH mà CT đầu không bộc lộ và LP ban đầu của họ được cho là do chấn thương [ 15 ]. Việc làm sạch máu trong các ống lấy dịch não tủy KHÔNG phải là phương pháp đáng tin cậy để loại trừ SAH, trừ khi mẫu ống lấy muộn hoặc cuối cùng là bình thường (tức là số lượng hồng cầu gần bằng 0). Xanthochromia, mặc dù hữu ích nhưng không phải là phương tiện chẩn đoán SAH hoàn hảo. Việc giải thích LP được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do phình mạch”, phần ‘Chọc dò thắt lưng’ .)

Một cách tiếp cận trong những trường hợp như vậy là lặp lại LP một cấp độ liên đốt sống ở nơi đã thực hiện nỗ lực ban đầu (nhưng không cao hơn L3/4) hoặc dưới sự hướng dẫn của huỳnh quang. Sự hiện diện của máu trong dịch não tủy thu được từ hai LP gợi ý SAH, có thể do nguyên nhân không phải do phình mạch, trong khi mẫu xét nghiệm bình thường từ LP lặp lại làm cho SAH ít có khả năng xảy ra hơn. Trong trường hợp nghi ngờ SAH vẫn còn đáng kể, CT đầu không phát hiện được và kết quả LP khó giải thích, chúng tôi khuyên bạn nên nhập viện để đánh giá thêm về thần kinh hoặc phẫu thuật thần kinh. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do phình mạch”, phần “Chẩn đoán xuất huyết dưới nhện” và “Xuất huyết dưới nhện không do phình mạch” .)  

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm  –  Các xét nghiệm cụ thể trong phòng thí nghiệm có thể hữu ích trong việc đánh giá các nguyên nhân có thể gây đau đầu dữ dội và thường được chỉ định dựa trên bệnh sử và thăm khám của bệnh nhân. Các xét nghiệm như vậy có thể bao gồm công thức máu toàn phần, chất điện giải, glucose, BUN và creatinine, tốc độ máu lắng và protein C (thường tăng trong viêm động mạch thái dương), nghiên cứu đông máu, khí máu động mạch và carboxyhemoglobin.

XỬ LÝ  —  Bệnh nhân được phát hiện nguyên nhân thứ phát gây đau đầu được nhập viện hoặc chuyển đến cơ sở thích hợp. Những bệnh nhân nghi ngờ nguyên nhân thứ phát nhưng kết quả xét nghiệm kỹ lưỡng và phù hợp là bình thường, nên được điều trị triệu chứng và có thể xuất viện với chăm sóc ban đầu hoặc theo dõi thần kinh. Cần lưu ý rằng phản ứng của bệnh nhân với thuốc giảm đau không nên được sử dụng như một công cụ chẩn đoán và KHÔNG nên cản trở việc thực hiện LP khi được chỉ định bởi bệnh sử hoặc thăm khám.

ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU KHÔNG THỂ PHÂN BIỆT TẠI KHOA CỨU CẤP  —  Giảm triệu chứng là một phần quan trọng trong quản lý đối với những bệnh nhân đến khoa cấp cứu (ED) vì đau đầu dữ dội, ngay cả khi việc kiểm tra kỹ lưỡng cho thấy không có quá trình cơ bản rõ ràng. Phần lớn những bệnh nhân này cuối cùng sẽ được chẩn đoán mắc chứng đau nửa đầu hoặc đau đầu từng cơn. Chi tiết về điều trị chứng đau nửa đầu và đau đầu từng cơn sẽ được thảo luận riêng ( bảng 4 ). (Xem phần “Điều trị cấp tính chứng đau nửa đầu ở người lớn” và “Nhức đầu từng chùm: Điều trị và tiên lượng” .)

Đối với những bệnh nhân mắc chứng rối loạn đau đầu nguyên phát không đáp ứng rõ ràng các tiêu chí về chứng đau nửa đầu hoặc đau đầu từng cơn, nên điều trị triệu chứng. Hiện có rất ít nghiên cứu hướng dẫn quản lý theo kinh nghiệm đối với chứng đau đầu không phân biệt được ở khoa cấp cứu; điều trị vẫn dựa trên triệu chứng và phần lớn không đặc hiệu. Tuy nhiên, nhiều phương pháp điều trị được sử dụng cho chứng đau nửa đầu cấp tính giúp giảm đau ở những bệnh nhân bị đau đầu nghiêm trọng không rõ nguyên nhân [ 16,17 ].

Các tác giả của một bài tổng quan hệ thống về quản lý đau đầu ở khoa cấp cứu đề xuất sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và thuốc đối kháng dopamine (DA) [ 2 ]. Mục tiêu của họ là giảm đau và cho phép bệnh nhân trở lại chức năng tinh thần cơ bản mà không buồn ngủ. Tại Hoa Kỳ, phương pháp điều trị này có thể là ketorolac 30 mg IV và prochlorperazine 10 mg. Chlorpromazine 0,1 mg/kg IV có thể được sử dụng thay cho prochlorperazine. Nên điều trị trước bằng 12,5 mg diphenhydramine hoặc 1 mg benztropine để tránh chứng ngồi không yên. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ, prochlorperazine được chứng minh là có hiệu quả tương đương với sumatriptan tiêm dưới da [ 18 ].

Đối với những cơn đau đầu không đáp ứng với điều trị bằng sự kết hợp giữa NSAID và DA có một số đặc điểm đau nửa đầu (ví dụ chứng sợ ánh sáng), dihydroergotamine 1 mg IV có thể có hiệu quả. Các loại thuốc khác được sử dụng để điều trị chứng đau đầu không phân biệt ở khoa cấp cứu bao gồm sumatriptan , olanzapine , metoclopramide và droperidol [ 19-21 ]. Việc sử dụng opioid dạng tiêm, mặc dù không được khuyến khích, có thể cần thiết đối với những bệnh nhân có chống chỉ định với NSAID hoặc thuốc có tác dụng co mạch (ví dụ dihydroergotamine).

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Nhức đầu ở người lớn (Cơ bản)" )

 

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Điều trị đau đầu ở người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Nguyên nhân và chẩn đoán đau đầu ở người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Hỏi bệnh sử và khám thực thể cẩn thận vẫn là phần quan trọng nhất trong đánh giá bệnh nhân đau đầu.

 

●Các đặc điểm lịch sử và lâm sàng liên quan đến các nguyên nhân nguy hiểm gây đau đầu được tóm tắt trong bảng ( bảng 1 ). (Xem 'Các đặc điểm lịch sử có rủi ro cao' ở trên và 'Kết quả kiểm tra có rủi ro cao' ở trên.)

 

●Những phát hiện bất thường khi khám thần kinh vẫn là yếu tố dự đoán lâm sàng tốt nhất về bệnh lý nội sọ. Điều này bao gồm những thay đổi về trạng thái tinh thần, thay đổi thị giác và những thay đổi trong mô hình điển hình của bệnh nhân đau nửa đầu.

 

●Sự hiện diện của một hoặc nhiều đặc điểm nguy cơ cao ở bệnh nhân đau đầu cấp tính làm tăng khả năng mắc bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng và cần được đánh giá khẩn cấp bằng chọc dò tủy sống, chẩn đoán hình ảnh thần kinh hoặc cả hai. Một sơ đồ giúp hướng dẫn đánh giá bệnh nhân đau đầu tại khoa cấp cứu được cung cấp ( thuật toán 1A-B ). (Xem 'Đánh giá' ở trên.)

 

●Việc giảm các triệu chứng là quan trọng, bất kể nguyên nhân cơ bản của cơn đau đầu là gì. Các lựa chọn điều trị được mô tả trong văn bản. (Xem phần 'Xử trí' ở trên và 'Điều trị chứng đau đầu không phân biệt ở khoa cấp cứu' ở trên.)