GIỚI THIỆU  –  Triệu chứng đau khớp có liên quan đến nhiều rối loạn khác nhau. Bước đầu tiên trong việc đánh giá bệnh nhân bị đau một khớp là xác nhận rằng nguồn gốc của cơn đau là do khớp chứ không phải là các mô mềm gần đó. Viêm khớp có thể xảy ra khi cơn đau trầm trọng hơn khi cử động, kèm theo mất khả năng vận động và kèm theo sưng và/hoặc ban đỏ. Tuy nhiên, các khớp nằm sâu, chẳng hạn như khớp vai, khớp háng và khớp cùng chậu, có thể không biểu hiện hai dấu hiệu sau. Nếu cử động khớp được bảo tồn nhưng cảm giác đau nhức có thể được cảm nhận bằng cách sờ vào một trong các bao hoạt dịch, gân hoặc dây chằng khu vực thì không chắc rằng đau khớp là do viêm khớp. (Xem "Viêm bao hoạt dịch: Tổng quan về biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý" và "Tổng quan về rối loạn thấp khớp mô mềm" .)

Ngoài việc hỏi bệnh sử và khám thực thể cẩn thận, việc chọc dịch khớp và phân tích dịch khớp thường được yêu cầu để đưa ra chẩn đoán xác định. Đánh giá ban đầu và chẩn đoán phân biệt ở một người trưởng thành có một khớp bị đau được trình bày ở đây ( bảng 1 ). Cách tiếp cận bệnh nhân bị đau ở các khớp cụ thể được đề cập ở phần khác (xem "Tiếp cận người lớn bị đau đầu gối không xác định" và "Đánh giá bệnh nhân có khiếu nại về vai" và "Đánh giá đau khuỷu tay ở người lớn" và "Tiền sử và khám bệnh". người lớn bị đau tay” và “Đánh giá người lớn bị đau hông” ). Việc đánh giá trẻ bị đau khớp cũng được trình bày riêng. (Xem “Đánh giá trẻ bị đau và/hoặc sưng khớp” .)

NGUYÊN NHÂN  —  Các nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng một khớp cấp tính bao gồm chấn thương, nhiễm trùng, viêm khớp do tinh thể, viêm xương khớp, bệnh thấp khớp toàn thân và rối loạn cơ học ( bảng 1 ) [ 1-3 ]. Chẩn đoán phân biệt viêm một khớp cấp tính cũng có thể trùng lặp với chẩn đoán viêm đa khớp vì hầu như bất kỳ rối loạn viêm đa khớp nào cũng có thể biểu hiện ban đầu dưới dạng viêm một khớp ( bảng 2 ). (Xem “Đánh giá người lớn bị đau nhiều khớp” .)

Chấn thương  –  Chấn thương đủ để gây đau khớp và sưng tấy thường được bệnh nhân nhớ lại. Tuy nhiên, nếu xảy ra tình trạng mất ý thức (ví dụ do dùng thuốc quá liều, tai nạn xe cơ giới, uống rượu hoặc chấn động), bệnh nhân có thể không nhớ mình đã bị thương ở khớp. Do đó, nếu có tiền sử chấn thương khớp hoặc mất ý thức, các nghiên cứu hình ảnh và cố định ban đầu để loại trừ gãy xương hoặc trật khớp sẽ được thực hiện một cách thích hợp trước khi tiến hành khám thực thể kỹ lưỡng về khớp.

Gãy xương trong khớp, trật khớp, bong gân dây chằng và rách hoàn toàn (ví dụ như dây chằng chéo trước hoặc sau của đầu gối) và tổn thương sụn chêm thường liên quan đến xuất huyết khớp. Chảy máu nội khớp cũng có thể liên quan đến bệnh đông máu, liệu pháp chống đông máu, khối u nội khớp và bệnh tinh thể, cùng nhiều nguyên nhân khác. (Xem "Xuất huyết khớp" .)

Sự nhiễm trùng

Nhiễm lậu cầu  –  Bệnh nhân bị nhiễm lậu cầu lan tỏa (DGI) thường biểu hiện một trong hai hội chứng ( bảng 3 ):

●Bộ ba gồm viêm bao gân, tổn thương da mụn mủ ( hình 1 ) và đau đa khớp không có viêm khớp mủ

●Viêm khớp mủ không có tổn thương da liên quan

 

Chẩn đoán rối loạn này dựa trên bệnh sử, khám thực thể, cấy dịch khớp, cấy máu và nuôi cấy bất kỳ tổn thương da, hầu họng, niệu đạo, cổ tử cung hoặc trực tràng. (Xem phần “Nhiễm lậu cầu lây lan” .)

Nhiễm vi khuẩn không do vi khuẩn  -  Viêm khớp do vi khuẩn không do vi khuẩn là dạng viêm đơn nhân cấp tính nguy hiểm và có sức tàn phá cao nhất. Những bệnh nhiễm trùng này thường ảnh hưởng đến các khớp lớn như hông và đầu gối, mặc dù cổ tay và mắt cá chân cũng thường bị ảnh hưởng [ 1 ]. Staphylococcus vàng là loại vi khuẩn phổ biến nhất gây nhiễm trùng khớp ở người trưởng thành, tiếp theo là Streptococcus pneumoniae và ít gặp hơn là các vi khuẩn gram âm ( bảng 4 ). Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, tiêm thuốc qua đường tĩnh mạch, có khớp giả hoặc có các bệnh lý tiềm ẩn như u tân sinh, suy thận mãn tính hoặc viêm khớp dạng thấp sẽ dễ bị nhiễm trùng hơn. (Xem phần “Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn” .)

Nhiễm Mycobacteria và nấm  –  Các loài Mycobacteria và nấm có thể gây ra bệnh viêm khớp đơn nhân tiến triển âm thầm [ 4 ]. Cần phải có mức độ nghi ngờ cao để xác định những chẩn đoán này; tình trạng suy giảm miễn dịch và đi đến các vùng lưu hành bệnh là những yếu tố nguy cơ chính. Chẩn đoán cũng nên được xem xét nếu bệnh nhân không đáp ứng với các đợt điều trị bằng kháng sinh hoặc nếu cấy dịch khớp không xác định được sinh vật gây bệnh. (Xem phần “Bệnh lao xương” và “Nhiễm trùng xương khớp do Candida” và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh bào tử” .)

Viêm khớp có thể là biểu hiện của nhiễm trùng khớp hoặc biểu hiện vô trùng ngoài phổi của bệnh histoplasmosis hoặc bệnh coccidioidomycosis (xem "Cơ chế bệnh sinh và đặc điểm lâm sàng của bệnh histoplasmosis phổi", phần 'Biểu hiện thấp khớp' ). Đau khớp, thường là đau nhiều khớp, có thể đi kèm với viêm mô mỡ của ban đỏ có thể xảy ra khi nhiễm trùng phổi do các loại nấm này và các loại khác. (Xem phần "Hồng ban nút" .)

Bệnh Lyme  –  Các giai đoạn sau của bệnh Lyme bao gồm sự phát triển của viêm màng hoạt dịch một khớp nổi bật ở khoảng 10% bệnh nhân; đầu gối thường liên quan nhất. Những khó khăn lâm sàng có thể phát sinh bao gồm việc không có tiền sử bị bọ ve cắn hoặc phát ban trên da trước đó. Cấy dịch khớp hoặc mô thường âm tính; xác nhận chẩn đoán yêu cầu xét nghiệm huyết thanh học. (Xem phần “Chẩn đoán bệnh Lyme” .)

Viêm khớp do tinh thể  –  Ít nhất 80% các đợt tấn công ban đầu của bệnh gút cấp tính liên quan đến một khớp duy nhất, điển hình là ở chi dưới, thường gặp nhất là ở gốc ngón chân cái (khớp metatarsophalangeal đầu tiên, được gọi là podagra), ở giữa bàn chân, ở mắt cá chân, hoặc ở đầu gối. Tuy nhiên, các ngón tay, khuỷu tay và cổ tay có thể bị viêm và gây nhầm lẫn trong chẩn đoán.

Cuộc tấn công điển hình là tình trạng viêm dữ dội và được đặc trưng bởi đau dữ dội, đỏ, sưng và tàn tật. Mức độ nghiêm trọng tối đa của cuộc tấn công thường đạt được trong vài giờ. Việc giải quyết hoàn toàn các đợt tấn công sớm nhất gần như chắc chắn xảy ra trong vòng vài ngày đến vài tuần, ngay cả ở những người không được điều trị. Các dấu hiệu viêm liên quan đến bệnh gút cấp tính thường vượt ra ngoài giới hạn của khớp chủ yếu liên quan và ở bàn chân hoặc mắt cá chân, có thể tạo ấn tượng về bệnh viêm khớp ở một số khớp liền kề, viêm bao gân hoặc viêm mô tế bào. Tổn thương ở mắt cá chân hoặc mu bàn chân hoặc ở cổ tay, ngón tay hoặc bao hoạt dịch khớp mỏm thường xảy ra hơn trong đợt tái phát của đợt bùng phát bệnh gút. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh gút” .)

Đầu gối là khớp thường gặp nhất ở bệnh nhân có tinh thể canxi pyrophosphate dihydrat (CPPD) (giả gút). Cổ tay, vai, mắt cá chân và đôi khi các khớp nhỏ hơn cũng có thể là mục tiêu và sự liên quan đến cả hai bên cổ tay thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi [ 1 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh lắng đọng tinh thể canxi pyrophosphate (CPPD)” .)

Rối loạn hệ thống  –  Một số rối loạn hệ thống có thể xuất hiện cùng với viêm một khớp cấp tính:

●Viêm cột sống dính khớp huyết thanh âm tính (ví dụ, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp liên quan đến bệnh viêm ruột) có thể biểu hiện dưới dạng viêm một khớp, thường liên quan đến các khớp chi dưới. Tràn dịch có thể khá nhiều khi khớp gối bị ảnh hưởng, trong khi tổn thương khớp ngón chân có thể xuất hiện như vết sưng tấy hình “xúc xích” do tổn thương xương màng xương; phát hiện thứ hai có thể phân biệt những rối loạn này với bệnh viêm khớp dạng thấp ( hình 2 ). (Xem “Viêm khớp phản ứng” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm cột sống ngoại biên ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm khớp vẩy nến” .)

 

●Viêm quanh khớp Sarcoid thường biểu hiện đau và sưng quanh khớp mắt cá chân; ban đỏ ở vùng xa xương chày có thể là đầu mối hữu ích. (Xem phần “Bệnh khớp Sarcoid” .)

 

●Viêm khớp dạng thấp đôi khi có thể xuất hiện dưới dạng viêm một khớp ở giai đoạn sớm nhất. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp” .)

 

●Rối loạn rối loạn sinh tủy và bệnh bạch cầu có thể gây đau khớp hoặc viêm khớp cấp tính. (Xem "Rối loạn ác tính và thấp khớp", phần 'Bệnh bạch cầu' và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng rối loạn sinh tủy", phần 'Bất thường tự miễn dịch' .)

 

Viêm xương khớp  –  Viêm xương khớp ở một khớp, mặc dù thường liên quan đến các triệu chứng nhẹ và dịch khớp tương đối không viêm (bạch cầu [WBC] <2.000 tế bào/mm ³ ), có thể biểu hiện dưới dạng viêm màng hoạt dịch đau cấp tính có thể giống nhiễm trùng [ 5 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp” .)

Khối u  –  Các khối u lành tính và ác tính cạnh khớp hoặc ít gặp hơn là các khối u ở màng hoạt dịch hoặc các mô mềm khác của khớp có thể gây đau một khớp. (Xem "Đánh giá X quang khối u đầu gối ở người lớn", phần 'Khối u nội khớp và tổn thương giống khối u' và "Đánh giá X quang khối u đầu gối ở người lớn", phần 'Khối u xương cạnh khớp hoặc mô mềm' và "Khối u xương: Chẩn đoán và kỹ thuật sinh thiết" và "Liệu pháp chống ung thư cho các bệnh lành tính khác ảnh hưởng đến mô mềm và xương", phần 'U xơ tử thoái hóa xương' và "Liệu pháp chống ung thư cho các bệnh lành tính khác ảnh hưởng đến mô mềm và xương", phần về 'Khối u tế bào khổng lồ bao gân' .)

Viêm màng hoạt dịch gai thực vật  –  Viêm màng hoạt dịch gai thực vật là tình trạng viêm u hạt do cơ thể lạ gây ra do sự tiêm trực tiếp của nguyên liệu thực vật vào dưới da. Các loại cây phổ biến nhất được báo cáo bao gồm gai hoa hồng, gai đen và cây chà là. Sau lần đầu tiên gai đâm vào, có thể bị viêm màng hoạt dịch nhẹ rồi giảm dần. Theo thời gian, các triệu chứng đau, cứng khớp và nóng khớp có thể khiến bệnh nhân phải đến cơ sở y tế. Cần phải có mức độ nghi ngờ cao vì các nghiên cứu hình ảnh không xác định được gai cây [ 6 ].

ĐÁNH GIÁ  —  Bệnh sử và khám thực thể thường cung cấp đủ thông tin để loại trừ nhiều rối loạn trong chẩn đoán phân biệt ( bảng 1 ).

Tiền sử  -  Các triệu chứng cụ thể và/hoặc đặc điểm của bệnh nhân giúp thu hẹp các nguyên nhân tiềm ẩn gây đau một khớp ( bảng 1 ).

Các triệu chứng gợi ý tình trạng khẩn cấp về cơ xương khớp  –  Việc đánh giá cơn đau một khớp bắt đầu bằng cách loại trừ các trường hợp khẩn cấp về cơ xương khớp. Những tình trạng này thường có biểu hiện cấp tính và rất quan trọng để xác định vì việc không chẩn đoán chính xác có thể dẫn đến tổn hại vĩnh viễn cho bệnh nhân. Các điểm lịch sử quan trọng bao gồm [ 7 ]:

●Các khớp nóng hoặc sưng có thể gợi ý nhiễm trùng.

 

●Các triệu chứng toàn thân (sốt cao, sụt cân, khó chịu) cũng làm tăng nghi ngờ nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng huyết.

 

●Điểm yếu có thể là triệu chứng của hội chứng khoang hoặc bệnh lý tủy cấp tính. Tuy nhiên, thiếu sức mạnh cũng có thể là do đau ở khớp hoặc các mô quanh khớp hoặc bệnh cơ.

 

●Đau rát, tê hoặc dị cảm có thể gợi ý bệnh lý tủy cấp tính, bệnh rễ thần kinh hoặc bệnh lý thần kinh.

 

Các triệu chứng ở khớp  –  Điều quan trọng là phải biết bệnh sử chi tiết về đặc điểm của cơn đau khớp, bao gồm chất lượng cơn đau, thời gian khởi phát, các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc thuyên giảm, mức độ nghiêm trọng và thời gian.

●Trong hầu hết các dạng viêm khớp toàn thân, các triệu chứng có thể trở nên trầm trọng hơn khi bất động ("cứng khớp buổi sáng"). Tuy nhiên, cứng khớp buổi sáng kéo dài hơn một giờ phản ánh mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm khớp hiếm khi xảy ra ở các bệnh khác ngoài viêm khớp dạng thấp hoặc đau đa cơ dạng thấp.

 

●Ngược lại, cơn đau của viêm xương khớp thường trầm trọng hơn khi vận động và mang trọng lượng và giảm đi khi nghỉ ngơi.

 

●Cần xác định rõ tiền sử đau hoặc sưng khớp trước đó (một hoặc nhiều khớp, đối xứng hoặc không đối xứng, di chuyển hoặc cộng hợp, khớp nhỏ hoặc khớp lớn).

 

●Cơn đau kéo dài nhiều tuần ít có khả năng là bệnh gút cấp tính hoặc viêm khớp do vi khuẩn mà có thể là bệnh gút mãn tính có hạt tophi, viêm khớp do vi khuẩn hoặc nấm hoặc viêm cột sống.

 

●Chấn thương trước đó có thể dẫn đến gãy xương, rách sụn chêm hoặc xuất huyết khớp.

 

Các triệu chứng toàn thân  –  Sự hiện diện của các triệu chứng ngoài khớp có thể giúp hạn chế chẩn đoán phân biệt:

●Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến nhiều hệ thống (mệt mỏi, phát ban, hạch, rụng tóc, loét miệng và mũi, đau ngực kiểu màng phổi, hiện tượng Raynaud hoặc khô mắt và miệng) thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp toàn thân.

 

●Sốt cao gợi ý nhiễm trùng, mặc dù nhiệt độ cơ thể tăng nhẹ có thể đi kèm với viêm khớp do tinh thể cũng như nhiều bệnh thấp khớp toàn thân.

 

●Các phàn nàn về đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu và quan hệ tình dục gần đây gợi ý các đường lây nhiễm có thể xâm nhập hoặc có thể liên quan đến viêm cột sống dính khớp huyết thanh âm tính (ví dụ, viêm khớp phản ứng, bệnh vẩy nến hoặc bệnh viêm ruột).

 

Đặc điểm của bệnh nhân  -  Đặc điểm cụ thể của bệnh nhân cũng cần được xem xét khi thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

●Tiền sử gia đình mắc một số bệnh thấp khớp toàn thân (ví dụ, viêm khớp vẩy nến) có thể khiến bệnh nhân mắc các tình trạng tương tự.

 

●Tiền sử ức chế miễn dịch, do bệnh lý có từ trước hoặc do điều trị nội khoa, có thể khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm các tác nhân lây nhiễm bất thường. (Xem "Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn", phần 'Các yếu tố ảnh hưởng' .)

 

●Gần đây du lịch đến các vùng lưu hành bệnh (ví dụ, vùng Đông Bắc Hoa Kỳ vì bệnh Lyme, các nước thuộc thế giới thứ ba vì nhiễm trùng mycobacteria và ký sinh trùng) có thể gợi ý một mầm bệnh cụ thể.

 

Khám thực thể  –  Mục tiêu quan trọng nhất của việc khám thực thể ở bệnh nhân bị đau một khớp là xác định sự hiện diện hay vắng mặt của tràn dịch hoặc viêm màng hoạt dịch [ 7 ]. Việc phát hiện tràn dịch hoặc viêm màng hoạt dịch sẽ hạn chế sự phân biệt với các bệnh viêm khớp (bao gồm cả nhiễm trùng) và các bệnh thấp khớp toàn thân. Các dấu hiệu đặc trưng của viêm màng hoạt dịch bao gồm:

●Sưng mô mềm

●Ấm áp trên khớp

●Tràn dịch khớp

 

Đánh giá phạm vi chuyển động của khớp cũng rất quan trọng. Phạm vi chuyển động chủ động giảm trong khi phạm vi chuyển động thụ động được bảo tồn gợi ý các rối loạn mô mềm như viêm bao hoạt dịch, viêm gân hoặc chấn thương cơ (xem "Tổng quan về rối loạn thấp khớp mô mềm" ). Mặt khác, nếu cả phạm vi chuyển động chủ động và thụ động đều giảm thì nên xem xét tình trạng co rút mô mềm, viêm màng hoạt dịch và bất thường về cấu trúc của khớp [ 7 ].

Một số phát hiện ngoài khớp có thể gợi ý một quá trình bệnh cụ thể:

●Việc tìm kiếm các nốt dưới da có thể phát hiện các nốt dạng thấp hoặc hạt tophi tương ứng gợi ý đến bệnh viêm khớp dạng thấp hoặc bệnh gút. Hồng ban nút, đặc biệt là ở cẳng chân, có thể báo trước tình trạng viêm quanh khớp mắt cá chân có thể gặp ở một số bệnh nhân mắc bệnh sarcoidosis.

 

●Cần đặc biệt chú ý đến da vì một số rối loạn có liên quan đến phát ban đặc trưng (ví dụ như bệnh vẩy nến, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh phát ban do virus và bệnh Still ở người trưởng thành).

 

●Tổn thương mắt là đặc điểm của một số bệnh thấp khớp (ví dụ, viêm kết giác mạc khô, viêm màng bồ đào, viêm kết mạc và viêm thượng củng mạc).

 

Nghiên cứu hình ảnh

Chụp X quang  –  Bệnh nhân có tiền sử chấn thương nặng hoặc đau khu trú ở xương nên chụp X quang để loại trừ gãy xương, khối u hoặc hoại tử xương [ 5 ]. Chụp X quang cũng có thể xác nhận sự hiện diện của tràn dịch khớp, đặc biệt là ở các khớp như khuỷu tay, mắt cá chân và hông, nơi chúng có thể khó xác định khi khám thực thể. Bệnh canxi hóa sụn, bào mòn có hạt tophi hoặc thu hẹp khoảng khớp cũng có thể được nhìn thấy. Vôi hóa mô mềm (hoặc viêm gân vôi hóa) có thể được ghi nhận gần các khớp bị ảnh hưởng. (Xem "Kỹ thuật hình ảnh để đánh giá khớp bị đau", phần 'Chụp X quang' và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh lắng đọng tinh thể canxi pyrophosphate (CPPD)" .)

Siêu âm  -  Siêu âm cơ xương khớp cung cấp một kỹ thuật đơn giản để phát hiện tràn dịch khớp và nhạy hơn khám thực thể trong việc phát hiện viêm màng hoạt dịch [ 8,9 ]. Nó cũng có thể được sử dụng để hướng dẫn hút và tiêm khớp. (Xem "Siêu âm cơ xương khớp: Ứng dụng lâm sàng" và "Siêu âm cơ xương khớp: Tiêm và hút có hướng dẫn các khớp và các cấu trúc liên quan" .)

Chụp cắt lớp vi tính  —  Chụp cắt lớp vi tính (CT) nên được dành riêng để đánh giá và đặt kim thích hợp để hút khớp ở những vùng khó tiếp cận như khớp hông, khớp cùng chậu hoặc xương ức. (Xem "Kỹ thuật hình ảnh để đánh giá khớp bị đau", phần 'Chụp cắt lớp vi tính' .)

Chụp cộng hưởng từ  –  Chụp cộng hưởng từ (MRI) rất hữu ích để chẩn đoán tràn dịch ở các khớp nằm sâu như hông và vai, có thể khó phát hiện khi khám thực thể. MRI cũng có thể được sử dụng để phân biệt viêm màng hoạt dịch với các tổn thương hoặc bất thường ở dây chằng hoặc mô mềm khác. (Xem "Kỹ thuật hình ảnh để đánh giá khớp bị đau", phần 'Chụp cộng hưởng từ' .)

Khát vọng khớp  -  Nên thử chọc dịch khớp với phân tích dịch khớp ở tất cả các bệnh nhân bị đau khớp không rõ nguyên nhân bị tràn dịch hoặc có dấu hiệu gợi ý viêm trong khớp [ 10 ]. (Xem “Hút hoặc tiêm khớp ở người lớn: Kỹ thuật và chỉ định” .)

Mục đích chính của phân tích dịch khớp là thu hẹp chẩn đoán phân biệt bằng cách phân loại tràn dịch là không viêm, viêm, xuất huyết hoặc nhiễm trùng ( bảng 5 ). Phân tích dịch khớp nên bao gồm những điều sau đây (xem "Phân tích dịch khớp", phần 'Các thành phần thường quy của phân tích dịch khớp' ):

●Hình dáng tổng thể – Cần lưu ý thể tích, độ trong, màu sắc và độ nhớt của dịch khớp. Ví dụ, xanthochromia gợi ý xuất huyết gần đây do gãy xương hoặc chấn thương khác, hoặc rối loạn đông máu; chất lỏng trong có thể bình thường hoặc tương đối không viêm; dịch đục có thể gợi ý dịch viêm hoặc nhiễm trùng. (Xem "Phân tích chất lỏng hoạt dịch", phần 'Hình dáng tổng thể' .)

 

●Phân tích tinh thể - Nên thực hiện kiểm tra dịch khớp để tìm tinh thể monosodium urat (MSU) và tinh thể canxi pyrophosphate dihydrat (CPPD) bằng kính hiển vi phân cực để đánh giá bệnh gút và bệnh giả gút tương ứng. (Xem "Phân tích dịch khớp", phần 'Các thành phần thường quy của phân tích dịch khớp' .)

 

●Số lượng và sự khác biệt của tế bào có nhân (màu trắng) – Trong dịch khớp bình thường hoặc trong tràn dịch khớp không viêm, bạch cầu đa nhân (PMN) chiếm một tỷ lệ nhỏ trong số các tế bào có nhân hiện diện. Các chất lỏng không viêm thường có ít hơn 2.000 tế bào bạch cầu /mm3 ^, với ít hơn 75% bạch cầu PMN [ 11 ]. Dịch viêm và nhiễm trùng có tỷ lệ PMN hiện diện ngày càng tăng. (Xem "Phân tích chất lỏng hoạt dịch", phần 'Số lượng và sự khác biệt của tế bào có nhân (màu trắng)' .)

 

●Nhuộm gram và nuôi cấy – Nếu có nghi ngờ lâm sàng về nhiễm trùng khớp, nên yêu cầu nhuộm gram và nuôi cấy dịch khớp. Trừ khi có các đặc điểm lâm sàng gợi ý nhiễm trùng lậu cầu, mycobacteria hoặc nấm, việc nuôi cấy vi khuẩn thường quy để tìm vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí nói chung là phù hợp. Nếu nghi ngờ nhiễm lậu cầu, phòng thí nghiệm vi sinh phải được thông báo để có thể sử dụng môi trường thích hợp nhằm cải thiện năng suất. (Xem "Phân tích dịch khớp", phần 'Nhuộm Gram' và "Thu thập và vận chuyển mẫu vi sinh" và "Phân tích dịch khớp", phần 'Các thành phần thường quy của phân tích dịch khớp' .)

 

Các nghiên cứu hóa học về dịch khớp như nồng độ glucose, lactate dehydrogenase hoặc protein chỉ có giá trị hạn chế; sự giảm nồng độ glucose và tăng nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) phù hợp với nhiễm trùng do vi khuẩn nhưng không đủ nhạy cảm ( bảng 5 ). Mức độ bổ sung và phân tích phức hợp miễn dịch của dịch khớp cũng được sử dụng hạn chế và thường không được khuyến nghị cho mục đích chẩn đoán [ 11 ]. (Xem "Phân tích chất lỏng hoạt dịch" .)

Giải thích phân tích dịch khớp  -  Sau khi hỏi bệnh sử và khám thực thể cẩn thận của bệnh nhân bị viêm một khớp, kết quả phân tích dịch khớp có thể được diễn giải như sau ( thuật toán 1 ):

●Đối với tràn dịch xuất huyết, bác sĩ lâm sàng nên xem xét nguyên nhân có thể là chấn thương, rối loạn cơ học hoặc rối loạn đông máu.

 

●Tràn dịch không xuất huyết nên được phân loại là viêm hoặc không viêm ( bảng 6 ).

 

•Dịch khớp có số lượng tế bào có nhân (màu trắng) < 2.000 bạch cầu /mm ³ là không viêm. Ví dụ về các tình trạng liên quan đến dịch khớp không viêm bao gồm viêm xương khớp, hoại tử vô mạch hoặc rách sụn chêm.

 

•Dịch khớp có số lượng tế bào có nhân ≥2.000 bạch cầu/mm ³ được coi là viêm. Một loạt các tình trạng có liên quan đến viêm bao hoạt dịch như viêm khớp nhiễm trùng, viêm khớp do tinh thể hoặc viêm cột sống dính khớp. Phạm vi số lượng tế bào có nhân (màu trắng) có thể quan sát được với từng tình trạng này trùng lặp đáng kể [ 12 ]. Tuy nhiên, số lượng bạch cầu càng cao (ví dụ >10.000/mm3 ⁾ và tỷ lệ bạch cầu PMN càng cao (ví dụ >90%) trong quần thể thì khả năng bị viêm khớp nhiễm trùng càng cao. (Xem "Phân tích chất lỏng hoạt dịch", phần 'Số lượng và sự khác biệt của tế bào có nhân (màu trắng)' .)

 

●Dịch khớp bị viêm cũng cần được đánh giá để tìm các tinh thể (tinh thể urat monosodium và tinh thể CPPD) bằng kính hiển vi phân cực. Trong trường hợp nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng, dịch cũng nên được gửi đi nhuộm gram và nuôi cấy vì sự hiện diện của tinh thể không loại trừ nhiễm trùng.

 

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm  -  Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm ngoài nghiên cứu hình ảnh và phân tích dịch khớp nên được xem xét trong một số trường hợp nhất định [ 7 ]. Ví dụ, bệnh nhân có dịch bao hoạt dịch có máu và không có bằng chứng chấn thương nên được đo protrombin (PT), thời gian Thromboplastin một phần mô (PTT), số lượng tiểu cầu và thời gian chảy máu. Bệnh nhân bị viêm khớp nên được cấy máu và, ở bệnh nhân có hoạt động tình dục, cấy bất kỳ tổn thương da nào, hầu họng, niệu đạo, cổ tử cung hoặc trực tràng nếu thích hợp để đánh giá nhiễm trùng lậu cầu. (Xem phần “Nhiễm lậu cầu lây lan” .)

Ngoài ra, các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm rộng hơn nên được xem xét ở những người có dịch khớp vô trùng nhưng bị viêm (không có tinh thể), bao gồm:

●Tốc độ máu lắng (ESR) và nồng độ protein phản ứng C (CRP) là những chỉ số không đặc hiệu của tình trạng viêm; chúng có xu hướng tăng cao khi có nhiễm trùng, tình trạng viêm và bệnh ác tính. Những xét nghiệm này có thể hữu ích nhất ở những bệnh nhân khám khớp không rõ ràng; trong bối cảnh này, ESR hoặc CRP tăng cao làm cho tình trạng viêm khớp dễ xảy ra hơn. (Xem phần "Chất phản ứng pha cấp tính" .)

 

●Xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp đối với bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Vì vậy, có thể yêu cầu ANA vì xét nghiệm âm tính về cơ bản loại trừ chẩn đoán SLE. Mặt khác, ANA dương tính có thể xảy ra khi không có bệnh và có thể xảy ra ở nhiều bệnh thấp khớp và không thấp khớp; do đó, một bệnh nhân có ít hoặc không có đặc điểm lâm sàng của SLE khó có thể mắc bệnh, ngay cả khi có ANA dương tính. (Xem phần “Đo lường và ý nghĩa lâm sàng của kháng thể kháng nhân” .)

 

●Nên chỉ định kháng thể yếu tố thấp khớp (RF) trong huyết thanh và kháng thể kháng peptide citrullin hóa (ĐCSTQ) khi có ít nhất một nghi ngờ vừa phải về viêm khớp dạng thấp; tuy nhiên, những xét nghiệm này phải được giải thích trong bối cảnh lâm sàng, đặc biệt là trong bối cảnh viêm một khớp. (Xem "Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt viêm khớp dạng thấp", phần 'Huyết thanh học' .)

 

●Các xét nghiệm định kỳ như xét nghiệm công thức máu toàn bộ và xét nghiệm chức năng gan nên được xem xét nếu nghi ngờ mắc bệnh đa hệ thống dựa trên tiền sử và khám thực thể.

 

●Các xét nghiệm khác như kháng nguyên bạch cầu ở người (HLA) -B27 và huyết thanh Lyme chỉ nên được chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ cao về bệnh viêm cột sống dính khớp hoặc nhiễm trùng Lyme.

 

Sinh thiết màng hoạt dịch  –  Trong một số trường hợp hiếm gặp, chẩn đoán chính xác ở bệnh nhân viêm khớp một khớp sẽ phụ thuộc vào sinh thiết mô. Các chỉ định sinh thiết bao hoạt dịch bao gồm viêm một khớp dai dẳng, mức độ nghi ngờ cao đối với các tác nhân lây nhiễm không điển hình hoặc đánh giá các khối u nội khớp. Ví dụ, sinh thiết hoạt dịch có thể hữu ích trong chẩn đoán nhiễm trùng mycobacteria hoặc nấm, hoặc bệnh sacoidosis.

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Viêm khớp (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

BẢN TÓM TẮT

●Các nguyên nhân chính gây viêm một khớp bao gồm viêm xương khớp, bệnh Lyme, một số bệnh thấp khớp toàn thân, nhiễm trùng, chấn thương và rối loạn nội tạng ( bảng 1 ). Chẩn đoán phân biệt viêm một khớp cấp tính cũng có thể trùng lặp với chẩn đoán viêm đa khớp vì hầu như bất kỳ rối loạn viêm đa khớp nào cũng có thể biểu hiện ban đầu dưới dạng viêm một khớp ( bảng 2 ). (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Việc đánh giá bệnh nhân nên bắt đầu bằng bệnh sử chi tiết và khám thực thể để giúp thu hẹp các nguyên nhân cơ bản có thể gây ra đau một khớp. Mục tiêu quan trọng nhất của việc khám thực thể là xác định sự hiện diện hay vắng mặt của tràn dịch hoặc viêm màng hoạt dịch (Xem phần 'Lịch sử' ở trên và 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

●Bệnh nhân có tiền sử chấn thương nặng hoặc đau khu trú ở xương nên chụp X quang khớp bị ảnh hưởng để đánh giá xem có gãy xương hoặc khối u hay không. (Xem 'Chụp X quang' ở trên.)

 

●Khi khám thực thể có tràn dịch hoặc viêm màng hoạt dịch và nguyên nhân không chắc chắn, cần cân nhắc kỹ việc chọc dịch khớp bằng phân tích dịch khớp ( thuật toán 1 ). Mục đích chính của phân tích dịch khớp là thu hẹp chẩn đoán phân biệt bằng cách phân loại tràn dịch thành không viêm, viêm, xuất huyết hoặc nhiễm trùng. (Xem 'Khát vọng chung' ở trên.)

 

●Đối với tràn dịch xuất huyết, bác sĩ lâm sàng nên xem xét nguyên nhân có thể là chấn thương, rối loạn cơ học hoặc rối loạn đông máu. Bệnh nhân có dịch bao hoạt dịch xuất huyết và không có bằng chứng chấn thương nên được đo protrombin (PT), thời gian Thromboplastin một phần mô (PTT), số lượng tiểu cầu và thời gian chảy máu. (Xem 'Giải thích phân tích dịch khớp' ở trên.)

 

●Tràn dịch không xuất huyết nên được phân loại là viêm hoặc không viêm. Dịch khớp viêm bị viêm (ví dụ >2.000 bạch cầu/mm3 ⁾ cũng nên được đánh giá để tìm các tinh thể (tinh thể monosodium urat và tinh thể canxi pyrophosphate dihydrat [CPPD]) bằng kính hiển vi phân cực để loại trừ viêm khớp do tinh thể. Trong trường hợp nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng, dịch cũng nên được gửi đi nhuộm gram và nuôi cấy, vì sự hiện diện của tinh thể không loại trừ nhiễm trùng. (Xem 'Giải thích phân tích dịch khớp' ở trên.)

 

●Dịch khớp viêm vô trùng cũng không có tinh thể làm tăng nghi ngờ về các bệnh thấp khớp toàn thân; Những bệnh nhân này cần được đánh giá thêm, có thể bao gồm công thức máu toàn phần, xét nghiệm chức năng gan, tốc độ máu lắng (ESR) và protein phản ứng C (CRP), yếu tố thấp khớp (RF), peptide kháng vòng citrullin hóa (CCP), kháng nguyên bạch cầu ở người ( Kháng thể HLA)-B27, kháng thể kháng nhân (ANA) hoặc huyết thanh học Lyme. (Xem 'Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm' ở trên.)