I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

• Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn V
• Tuổi: 27 tuổi
• Giới tính: Nam
• Nghề nghiệp: Đang cập nhật
• Địa chỉ: Đang cập nhật
• Ngày vào viện/khám: Đang cập nhật

II. LÝ DO VÀO VIỆN/KHÁM Sưng mặt và tay trong 2 ngày nay.

III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nam 27 tuổi, đến phòng khám ngoại trú vì sưng ở mặt và tay trong 2 ngày nay. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên cách đây 2 ngày với sưng mắt (phù mí mắt), sau đó anh ta không đeo được nhẫn nữa vì có sưng ở ngón tay. Bệnh nhân thuật lại nước tiểu có màu nâu đỏ và tiểu ít đi trong vài ngày gần đây.

Bệnh nhân phủ nhận tiền sử bệnh lý trước đó. Anh ta cho biết đã sử dụng ibuprofen 2 tuần trước đó vì sốt và viêm họng, nhưng hiện tại tình trạng sốt và viêm họng đã khỏi hoàn toàn.

Bệnh nhân phủ nhận đau đầu, đau ngực, khó thở, buồn nôn, nôn, đau khớp hoặc nổi ban.

IV. TIỀN SỬ

• Bản thân:
  • Bệnh lý: Phủ nhận tiền sử bệnh thận, bệnh tim mạch, đái tháo đường, hoặc bệnh tự miễn. Đã bị sốt và viêm họng cách đây 2 tuần, đã tự dùng ibuprofen và khỏi.
  • Thói quen: Đang cập nhật.
  • Thuốc đang dùng: Phủ nhận dùng thuốc thường xuyên. Chỉ dùng ibuprofen cách đây 2 tuần.
  • Dị ứng: Không rõ.
• Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý thận, bệnh tự miễn hoặc các bệnh mạn tính khác.

V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện/khám)

• Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Có phù ở mặt, tay và chân.
• Dấu hiệu sinh tồn:
  • Nhiệt độ: 37.0°C (Không sốt)
  • Mạch: 85 ck/phút
  • Huyết áp (HA): 164/98 mmHg (Tăng huyết áp)
  • Nhịp thở: Đang cập nhật
  • SpO2: Đang cập nhật
• Đầu mặt cổ: Có phù mí mắt. Soi đáy mắt bình thường, không có dấu hiệu bắt chéo động tĩnh mạch hay phù gai thị (loại trừ bệnh võng mạc do THA mạn tính hoặc THA cấp cứu).
• Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ, không ran, không rít, không ngáy.
• Tim mạch: Nhịp tim đều, rõ, không tiếng thổi, không tiếng ngựa phi, không tiếng cọ.
• Bụng: Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ thấy, nhu động ruột bình thường.
• Tứ chi: Ấm, hồng, mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. Có phù ở chân, tay và mặt (phù toàn thân). Không nổi ban.
• Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 27 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, nhập viện vì sưng mặt, tay, chân (phù toàn thân), tiểu ít, nước tiểu màu nâu đỏ trong 2 ngày. Cách đây 2 tuần có tiền sử sốt và viêm họng (đã khỏi). Khám ghi nhận tăng huyết áp (164/98 mmHg), phù mí mắt, phù toàn thân.

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:

1. Hội chứng thận viêm cấp tính:
   • Phù: Sưng mặt, tay, chân (phù toàn thân) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Tăng huyết áp: 164/98 mmHg [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Đái máu: Nước tiểu màu nâu đỏ (thường là đái máu đại thể), và que thử nước tiểu có hồng cầu 3+ [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Thiểu niệu: Tiểu ít đi [sach_calamsangnoikhoa.txt].
2. Tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trên: Sốt và viêm họng cách đây 2 tuần (gợi ý nhiễm Streptococcus) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
3. Tuổi trẻ (27 tuổi), tiền sử khỏe mạnh: Phù hợp với viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng.
4. Không có dấu hiệu bệnh hệ thống rõ ràng: Phủ nhận đau khớp, nổi ban (loại trừ SLE).
5. Không dùng thuốc độc cho thận: Ibuprofen dùng ngắn hạn ít gây viêm cầu thận cấp.

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm cầu thận cấp (Acute Glomerulonephritis - AGN), nghi ngờ sau nhiễm Streptococcus.

Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét cho hội chứng thận viêm [sach_calamsangnoikhoa.txt]:

• Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu (Post-Streptococcal Glomerulonephritis - PSGN): Điển hình xảy ra 1-2 tuần sau viêm họng do Streptococcus. Phù hợp nhất với bệnh cảnh lâm sàng.
• Bệnh thận IgA (IgA Nephropathy / Berger's disease): Cũng gây viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng hô hấp trên, nhưng thường xảy ra đồng thời hoặc trong vòng vài ngày sau nhiễm trùng [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Viêm cầu thận lupus (Lupus Nephritis): Có thể gây hội chứng thận viêm, nhưng thường kèm các triệu chứng khác của SLE (viêm khớp, ban, loét miệng) và xét nghiệm miễn dịch dương tính [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Viêm cầu thận do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Thường có tiền sử sốt, tiếng thổi tim, cấy máu dương tính.
• Viêm cầu thận liên quan viêm mạch: Ví dụ bệnh Wegener, viêm đa vi mạch. Thường có các biểu hiện toàn thân nặng hơn (viêm xoang, ho ra máu) và thường ở người lớn tuổi hơn.
• Hội chứng Goodpasture (anti-GBM disease): Gây viêm cầu thận và xuất huyết phổi (ho ra máu). Bệnh nhân không có triệu chứng phổi.

VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ

• Tổng phân tích nước tiểu (Urinalysis):
  • Tỷ trọng: 1.025.
  • Hồng cầu: 3+ (đái máu).
  • Protein: 2+ (protein niệu).
  • Các chỉ số khác: Âm tính (không có bạch cầu, nitrit, glucose).

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nam 27 tuổi có tiền sử khỏe mạnh, sau 2 tuần bị sốt và viêm họng, xuất hiện các triệu chứng của hội chứng thận viêm cấp: phù (sưng mặt, tay, chân), tăng huyết áp (164/98 mmHg), tiểu ít, và đái máu đại thể (nước tiểu màu nâu đỏ). Tổng phân tích nước tiểu xác nhận đái máu (Hồng cầu 3+) và protein niệu (Protein 2+).

Sự xuất hiện của các triệu chứng này sau một khoảng thời gian tiềm tàng (1-2 tuần) từ nhiễm trùng đường hô hấp trên là rất điển hình cho Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu (PSGN) [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Cơ chế bệnh sinh của PSGN là do lắng đọng phức hợp miễn dịch tại cầu thận sau nhiễm Streptococcus tan huyết nhóm A [sach_calamsangnoikhoa.txt].

X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm cầu thận cấp sau nhiễm Streptococcus (PSGN).

XI. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN

1. Soi cặn nước tiểu dưới kính hiển vi:
   • Mục tiêu: Tìm kiếm trụ hồng cầu và hồng cầu biến dạng. Sự hiện diện của chúng là dấu hiệu xác định của đái máu nguồn gốc cầu thận và viêm cầu thận [sach_calamsangnoikhoa.txt].
2. Xét nghiệm miễn dịch:
   • ASLO (Antistreptolysin O) titer: Để xác nhận tiền sử nhiễm Streptococcus gần đây. Thường tăng trong PSGN [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Bổ thể C3, C4: Thường giảm trong PSGN (do tiêu thụ phức hợp miễn dịch tại cầu thận) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • ANA, anti-dsDNA: Để loại trừ lupus.
   • ANCA (c-ANCA, p-ANCA): Để loại trừ viêm mạch.
   • Anti-GBM (kháng thể kháng màng đáy cầu thận): Để loại trừ hội chứng Goodpasture.
3. Đánh giá chức năng thận:
   • Creatinine máu, BUN: Đánh giá mức độ suy thận cấp. (Bệnh nhân này có thể có creatinine tăng từ mức nền).
4. Protein niệu 24 giờ: Để định lượng chính xác mức độ protein niệu.
5. Siêu âm thận: Đánh giá kích thước, hình dạng thận, loại trừ tắc nghẽn.
6. Sinh thiết thận (nếu cần):
   • Chỉ định: Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ, hoặc bệnh diễn biến không điển hình, hoặc không đáp ứng với điều trị. Sinh thiết sẽ cho thấy hình ảnh lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới kính hiển vi điện tử và miễn dịch huỳnh quang (IgG, C3).

XII. XỬ TRÍ BAN ĐẦU (Không bao gồm điều trị cụ thể, chỉ tập trung vào can thiệp chẩn đoán và ổn định chung) Mục tiêu cấp cứu là kiểm soát các biến chứng của hội chứng thận viêm (tăng huyết áp, phù, suy thận) và hỗ trợ chức năng thận.

1. Ổn định ban đầu:
   • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
   • Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, điện giải đồ, Creatinine máu.
   • Kiểm soát huyết áp: Bắt đầu bằng thuốc hạ huyết áp (ví dụ: lợi tiểu quai, chẹn kênh canxi, ACEi/ARB - cẩn trọng với suy thận) để đưa huyết áp về mục tiêu và ngăn ngừa biến chứng (bệnh não do THA, phù phổi cấp).
   • Kiểm soát phù: Hạn chế muối và nước, sử dụng lợi tiểu nếu cần.
2. Điều trị nhiễm trùng:
   • Mặc dù nhiễm trùng Streptococcus đã khỏi, có thể cân nhắc dùng kháng sinh (ví dụ Penicillin) để tiệt trừ hoàn toàn Streptococcus và ngăn ngừa lây lan [sach_calamsangnoikhoa.txt].

XIII. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng của PSGN ở trẻ em và người lớn thường tốt, với phần lớn bệnh nhân hồi phục hoàn toàn chức năng thận trong vòng vài tuần đến vài tháng. Tuy nhiên, một số ít trường hợp có thể tiến triển thành viêm cầu thận tiến triển nhanh (rapidly progressive glomerulonephritis - RPGN) hoặc bệnh thận mạn. Các biến chứng cấp tính bao gồm tăng huyết áp nặng, phù phổi cấp, và suy tim do quá tải dịch [sach_calamsangnoikhoa.txt].

XIV. KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG SAU CẤP CỨU (Nếu bệnh nhân ổn định và chẩn đoán xác định)

1. Theo dõi chức năng thận: Creatinine máu, BUN, protein niệu, hồng cầu niệu định kỳ.
2. Kiểm soát huyết áp và phù: Tiếp tục chế độ hạn chế muối, nước và thuốc hạ áp/lợi tiểu cho đến khi chức năng thận hồi phục.
3. Theo dõi bổ thể: C3 thường trở về bình thường trong vòng 6-8 tuần.
4. Dự phòng tái phát: Hiện tại không có biện pháp dự phòng đặc hiệu cho PSGN tái phát.