|
I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn H
- Tuổi: 58 tuổi
- Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Đang cập nhật
- Địa chỉ: Đang cập nhật
- Ngày vào viện: Đang cập nhật
II. LÝ DO VÀO VIỆN Đau dữ dội ở cẳng và bàn chân trái, đã đánh thức bệnh nhân dậy khi đang ngủ.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nam 58 tuổi, nhập phòng cấp cứu vì cơn đau dữ dội ở cẳng và bàn chân trái, khởi phát đột ngột vào ban đêm, đánh thức bệnh nhân dậy khi đang ngủ. Cơn đau không cải thiện và hiện tại bệnh nhân cảm thấy tê bàn chân trái và không thể cử động được ngón chân.
Bệnh nhân có tiền sử đau thắt ngực ổn định mạn tính, tăng cholesterol máu và tăng huyết áp, đang điều trị bằng aspirin, atenolol và simvastatin. Trong vài năm qua, bệnh nhân từng bị đau cả hai bên cẳng chân và bàn chân khi đi bộ, cơn đau dần dần tiến triển, hiện tại chỉ đi bộ được khoảng 100 feet (khoảng 30 mét) trước khi phải dừng lại vì đau (đau cách hồi). Thỉnh thoảng có những cơn đau nhẹ ở bàn chân vào ban đêm (đau khi nghỉ), nhưng đau thường giảm đi khi ngồi dậy và buông thõng chân xuống dưới giường.
Bệnh nhân phủ nhận sốt, ớn lạnh, ho, khó thở, buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc các triệu chứng nhiễm trùng khác.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân:
- Bệnh lý:
- Đau thắt ngực ổn định mạn tính (Bệnh mạch vành).
- Tăng cholesterol máu.
- Tăng huyết áp.
- Đau cách hồi chi dưới hai bên trong vài năm, gần đây có đau khi nghỉ ở bàn chân, phải buông thõng chân xuống giường để giảm đau (gợi ý Bệnh mạch máu ngoại biên - PAD nặng hơn).
- Thói quen: (Tài liệu không ghi nhận, nhưng là yếu tố quan trọng cần khai thác trong PAD, ví dụ: hút thuốc lá, đái tháo đường).
- Thuốc đang dùng: Aspirin, Atenolol, Simvastatin.
- Dị ứng: Không rõ.
- Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý nổi bật (ví dụ: bệnh mạch vành sớm, PAD).
V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện)
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, có vẻ ngoài khó chịu, vẻ mặt đau đớn.
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Nhiệt độ: 37.0°C (Không sốt)
- Mạch: 72 ck/phút
- Huyết áp (HA): 125/74 mmHg
- Nhịp thở: Đang cập nhật
- SpO2: Đang cập nhật
- Đầu mặt cổ: Nghe thấy một tiếng thổi động mạch cảnh.
- Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ, không ran, không rít, không ngáy.
- Tim mạch: Nhịp tim đều, rõ, có tiếng T4. Mỏm tim không thay đổi. Không tiếng thổi, không tiếng cọ.
- Bụng: Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ thấy, nhu động ruột bình thường.
- Tứ chi:
- Chân phải: Mạch bàn chân (mạch chày sau và mu chân) nẩy yếu.
- Chân trái: Nhợt nhạt, lạnh, không sờ thấy mạch bàn chân (mạch chày sau và mu chân). Hồi lưu mao mạch rất chậm. Cảm giác tê bàn chân, không thể cử động được ngón chân (yếu vận động). Đau đùi và cẳng chân khi sờ nắn.
- Bắt được mạch đùi và mạch khoeo hai bên.
- Không phù.
- Thần kinh: (Đánh giá các dấu hiệu thần kinh trên chân trái): Cảm giác tê bàn chân, không thể cử động được ngón chân. (Cần đánh giá thêm cảm giác và vận động chi tiết hơn).
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 58 tuổi, tiền sử đau thắt ngực ổn định, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp (đang điều trị), đau cách hồi chi dưới hai bên, gần đây có đau khi nghỉ. Nhập viện vì đột ngột đau dữ dội, tê và yếu vận động ở bàn chân trái. Khám ghi nhận tiếng thổi động mạch cảnh, tiếng T4. Chân trái nhợt, lạnh, mất mạch, hồi lưu mao mạch chậm, tê và yếu ngón chân. Mạch bàn chân phải nẩy yếu.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:
- Đau dữ dội, tê, yếu vận động chi dưới trái khởi phát đột ngột: Dấu hiệu thiếu máu cục bộ chi cấp tính [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Chân trái nhợt, lạnh, mất mạch, hồi lưu mao mạch chậm: Dấu hiệu khách quan của thiếu máu cục bộ chi cấp tính nặng ("6 P": Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesias, Poikilothermia, Paralysis) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tiền sử đau cách hồi và đau khi nghỉ ở chi dưới hai bên: Bệnh mạch máu ngoại biên (PAD) tiến triển [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tiền sử xơ vữa động mạch hệ thống: Bệnh mạch vành, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp.
- Tiếng thổi động mạch cảnh và tiếng T4: Dấu hiệu xơ vữa động mạch ở các vị trí khác và phì đại thất trái do tăng huyết áp/bệnh mạch vành.
Chẩn đoán sơ bộ: Thiếu máu cục bộ chi cấp tính chân trái (Acute Limb Ischemia - ALI), nghi ngờ do tắc mạch (emboli) hoặc huyết khối tại chỗ (in-situ thrombosis) trên nền Bệnh mạch máu ngoại biên (PAD).
Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét:
- Bệnh mạch máu ngoại biên (PAD) nặng lên mạn tính: Tuy nhiên, khởi phát đột ngột, đau dữ dội, tê, yếu và mất mạch chân trái gợi ý tình trạng cấp tính chứ không phải mạn tính đơn thuần.
- Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis - DVT) có chèn ép động mạch: DVT thường gây sưng, đau, đỏ, nhưng không gây nhợt, lạnh và mất mạch như tắc động mạch.
- Bệnh thần kinh ngoại biên: Có thể gây tê và yếu, nhưng hiếm khi khởi phát đột ngột với đau dữ dội và mất mạch hoàn toàn như trường hợp này.
- Chèn ép thần kinh: Cũng có thể gây đau, tê, yếu, nhưng thường có dấu hiệu thần kinh khu trú rõ ràng và không ảnh hưởng đến mạch máu.
VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ
- Công thức máu: Đang cập nhật. (Cần kiểm tra thiếu máu, số lượng tiểu cầu).
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nam 58 tuổi có tiền sử mắc bệnh xơ vữa động mạch lan tỏa (bệnh mạch vành, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, tiếng thổi động mạch cảnh) và các triệu chứng của bệnh mạch máu ngoại biên (đau cách hồi, đau khi nghỉ).
Sự khởi phát đột ngột của đau dữ dội, tê, yếu vận động cùng với các dấu hiệu khách quan như chân trái nhợt, lạnh, mất mạch bàn chân và hồi lưu mao mạch chậm, là những dấu hiệu kinh điển của thiếu máu cục bộ chi cấp tính (Acute Limb Ischemia - ALI) [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Điều này là một cấp cứu y tế, đe dọa mất chi nếu không được can thiệp kịp thời.
Nguyên nhân của ALI có thể là:
- Tắc mạch (Embolism): Cục máu đông di chuyển từ nơi khác đến (thường từ tim trong trường hợp rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn, viêm nội tâm mạc, hoặc từ động mạch chủ/các động mạch lớn gần đó) [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Bệnh nhân này có tiền sử bệnh mạch vành (gợi ý nguy cơ huyết khối tim).
- Huyết khối tại chỗ (In-situ thrombosis): Hình thành cục máu đông tại vị trí động mạch đã bị hẹp nặng do xơ vữa [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tiền sử đau cách hồi hai bên của bệnh nhân cho thấy đã có bệnh lý xơ vữa động mạch ngoại biên từ trước, làm tăng khả năng này.
Việc bệnh nhân không thể cử động ngón chân (liệt - paralysis) và tê (dị cảm - paresthesias) cho thấy thiếu máu cục bộ đã nặng và có nguy cơ tổn thương thần kinh không hồi phục nếu không được tái tưới máu khẩn cấp [sach_calamsangnoikhoa.txt].
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Thiếu máu cục bộ chi cấp tính chân trái mức độ nặng (VI), nghi ngờ do tắc mạch hoặc huyết khối tại chỗ trên nền Bệnh mạch máu ngoại biên (PAD) do xơ vữa.
XI. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN KHẨN CẤP
- Chụp mạch chi dưới (Arteriography):
- Mục tiêu: Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí tắc nghẽn, mức độ tắc nghẽn và bản chất của tổn thương (huyết khối/tắc mạch) [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Điều này rất quan trọng để định hướng phương pháp tái tưới máu (phẫu thuật lấy bỏ huyết khối, bắc cầu động mạch hoặc can thiệp nội mạch) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Siêu âm Doppler động mạch chi dưới:
- Mục tiêu: Đánh giá dòng chảy động mạch, xác định vị trí tắc nghẽn và đo chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) (tuy nhiên, trong ALI cấp tính, ABI có thể không phản ánh đầy đủ mức độ thiếu máu và ưu tiên chụp mạch).
- Siêu âm tim (Echocardiography) và/hoặc Holter ECG:
- Mục tiêu: Tìm kiếm nguồn tắc mạch từ tim (ví dụ: rung nhĩ, huyết khối thành tim, bất thường van tim).
- Các xét nghiệm máu khẩn cấp:
- Công thức máu, điện giải đồ, chức năng thận, chức năng đông máu (PT, PTT, INR).
- D-dimer: Có thể tăng, nhưng không đặc hiệu.
- Lactate: Chỉ điểm thiếu máu mô nặng.
- Nhóm máu và phản ứng chéo: Chuẩn bị cho khả năng truyền máu.
XII. XỬ TRÍ BAN ĐẦU (Không bao gồm điều trị cụ thể, chỉ tập trung vào can thiệp chẩn đoán và ổn định chung) Mục tiêu cấp cứu là bảo vệ chi, ngăn ngừa tổn thương thần kinh và cơ không hồi phục, sau đó xác định chẩn đoán chính xác để tiến hành tái tưới máu khẩn cấp.
- Ổn định ban đầu:
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn.
- Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn, SpO2, ECG.
- Giảm đau: Sử dụng thuốc giảm đau mạnh (opioid) đường tĩnh mạch để kiểm soát cơn đau dữ dội.
- Đặt chi bị ảnh hưởng ở vị trí thấp hơn mặt phẳng tim: Để tận dụng trọng lực hỗ trợ tưới máu [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Chống đông: Bắt đầu liệu pháp Heparin không phân đoạn (UFH) đường tĩnh mạch ngay lập tức để ngăn ngừa huyết khối lan rộng thêm [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Chuẩn bị cho tái tưới máu khẩn cấp:
- Hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ phẫu thuật mạch máu hoặc bác sĩ can thiệp nội mạch.
XIII. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng cấp tính của thiếu máu cục bộ chi cấp tính là nghiêm trọng, đe dọa mất chi (cắt cụt) và thậm chí đe dọa tính mạng nếu không được tái tưới máu kịp thời. Mức độ nặng của thiếu máu (tê, yếu vận động) cho thấy nguy cơ tổn thương không hồi phục của cơ và thần kinh đã cao. Tiên lượng lâu dài của bệnh nhân này còn phụ thuộc vào mức độ kiểm soát các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch hệ thống và hiệu quả của các biện pháp dự phòng thứ phát.
XIV. KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG SAU CẤP CỨU (Nếu bệnh nhân được tái tưới máu thành công)
- Dự phòng cấp 2 (Secondary Prevention) [sach_calamsangnoikhoa.txt]:
- Ngừng hút thuốc lá: Nếu bệnh nhân có hút thuốc.
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường (nếu có).
- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin và/hoặc Clopidogrel dài hạn để giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tắc mạch tái phát [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Statin: Giảm cholesterol máu để duy trì LDL-C mục tiêu.
- Tập thể dục được giám sát: Cải thiện quãng đường đi bộ và phát triển tuần hoàn bàng hệ [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Theo dõi chi:
- Đánh giá định kỳ chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Theo dõi các vết loét hoặc dấu hiệu hoại tử (nếu có).
- Kiểm tra mạch ngoại vi và tình trạng tưới máu chi.
- Vật lý trị liệu: Để phục hồi chức năng vận động của chân bị ảnh hưởng.
|
