|
I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn M
- Tuổi: 28 tuổi
- Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Đang cập nhật
- Địa chỉ: Đang cập nhật
- Ngày vào viện: Đang cập nhật
II. LÝ DO VÀO VIỆN Buồn nôn, nôn, đau khắp bụng, sốt 38.5°C và đau cơ 5 ngày nay.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nam 28 tuổi, đến phòng khám vì buồn nôn, nôn, đau khắp bụng, sốt 38.5°C và đau cơ đã 5 ngày. Bệnh nhân mất cảm giác thèm ăn, nhưng vẫn dung nạp được các đồ lỏng và không bị tiêu chảy.
Bệnh nhân thừa nhận đã có các triệu chứng sốt và đau cơ trong 2 ngày đầu, và trong khoảng thời gian đó, anh đã tự dùng khoảng 30 viên acetaminophen mỗi ngày để giảm sốt và đau cơ. Anh đã ngừng dùng acetaminophen từ 3 ngày trước khi đến khám vì các triệu chứng buồn nôn và đau bụng trở nên rõ rệt hơn.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân:
- Bệnh lý: Phủ nhận tiền sử bệnh lý đáng kể nào khác.
- Thói quen:
- Quan hệ tình dục: Từng có 12 bạn tình (yếu tố nguy cơ lây nhiễm virus viêm gan qua đường tình dục).
- Không dùng ma túy bất hợp pháp.
- Uống rượu: Thỉnh thoảng có uống rượu, nhưng đã không dùng từ khi có các triệu chứng trên.
- Thuốc: Thỉnh thoảng dùng thuốc, nhưng không thường xuyên. Gần đây tự dùng acetaminophen liều cao (khoảng 30 viên/ngày x 2 ngày).
- Dị ứng: Không rõ.
- Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý nổi bật.
- Dịch tễ: Không đi du lịch ra nước ngoài gần đây. Không tiếp xúc với người ốm tương tự.
V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện)
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, có vẻ ngoài mệt mỏi.
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Nhiệt độ: 38.5°C (Sốt)
- Mạch: 98 ck/phút (nhịp nhanh nhẹ)
- Huyết áp (HA): 129/74 mmHg
- Nhịp thở: Đang cập nhật
- SpO2: Đang cập nhật
- Đầu mặt cổ: Có vàng da rõ rệt ở củng mạc mắt và da.
- Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ, không ran, không rít, không ngáy.
- Tim mạch: Nhịp tim nhanh nhẹ, đều, rõ, không tiếng thổi, không tiếng ngựa phi, không tiếng cọ.
- Bụng: Bụng mềm, ấn đau nhẹ khắp bụng. Gan cao 12cm, bề mặt nhẵn và ấn đau nhẹ. Lách không sờ thấy. Nhu động ruột bình thường.
- Tứ chi: Ấm, hồng, mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. Không phù ngoại biên.
- Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 28 tuổi, tiền sử có nhiều bạn tình, thỉnh thoảng uống rượu. Nhập viện vì sốt, buồn nôn, nôn, đau khắp bụng, đau cơ trong 5 ngày. Bệnh nhân đã tự dùng acetaminophen liều cao trong 2 ngày đầu. Khám ghi nhận sốt (38.5°C), vàng da rõ, gan to ấn đau nhẹ khắp bụng.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:
- Hội chứng viêm gan cấp: Sốt, buồn nôn, nôn, đau cơ, chán ăn, đau bụng, vàng da, gan to ấn đau.
- Tiền sử phơi nhiễm:
- Sử dụng acetaminophen liều cao (khoảng 30 viên/ngày x 2 ngày), vượt quá liều khuyến cáo (nguy cơ ngộ độc gan) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tiền sử có nhiều bạn tình (yếu tố nguy cơ viêm gan virus B, C) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Uống rượu (yếu tố nguy cơ viêm gan do rượu, hoặc làm nặng thêm tổn thương gan).
- Dấu hiệu vàng da: Rõ rệt (củng mạc, da).
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm gan cấp, nghi ngờ do Ngộ độc gan do Acetaminophen và/hoặc Viêm gan virus cấp.
Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét:
- Ngộ độc gan do Acetaminophen: Đặc biệt với liều cao đã sử dụng. Gây hoại tử tế bào gan nặng.
- Viêm gan virus cấp (HAV, HBV, HCV, HEV): Các triệu chứng toàn thân không đặc hiệu và vàng da phù hợp [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tiền sử có nhiều bạn tình làm tăng nguy cơ viêm gan B, C [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Viêm gan do rượu cấp: Bệnh nhân có uống rượu, nhưng liều tự dùng acetaminophen quá cao làm nghi ngờ chính là ngộ độc acetaminophen. Trong viêm gan do rượu, AST/ALT thường tỷ lệ 2:1 và ALT thường dưới 500 IU/L [sach_calamsangnoikhoa.txt], trong khi ở đây AST/ALT gần 1:1 và men gan rất cao.
- Viêm gan do thuốc khác: Bệnh nhân phủ nhận dùng thuốc khác.
- Thiếu máu cục bộ gan ("gan sốc"): Thường do giảm tưới máu gan cấp tính (ví dụ sốc tim, sốc nhiễm khuẩn). Bệnh nhân này huyết áp bình thường, không có dấu hiệu sốc.
- Viêm tụy cấp: Đau bụng, buồn nôn, nôn, sốt. Tuy nhiên, vàng da và gan to ấn đau không điển hình. (Cần kiểm tra amylase/lipase).
- Tắc mật ngoài gan: Vàng da, gan to. Tuy nhiên, đau bụng không khu trú, không có tiền sử sỏi mật rõ ràng, và men gan (AST, ALT) tăng rất cao gợi ý tổn thương tế bào gan hơn là tắc mật đơn thuần.
VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ
- Xét nghiệm máu:
- Công thức máu: Hoàn toàn bình thường.
- Creatinine: 1.1 mg/dL (Chức năng thận bình thường).
- ALT (Alanine aminotransferase): 3440 IU/L (Tăng rất cao) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- AST (Aspartate aminotransferase): 2705 IU/L (Tăng rất cao) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Bilirubin toàn phần: 24.5 mg/dL (tăng rất cao) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Bilirubin trực tiếp: 18.2 mg/L (tăng rất cao) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Alkaline phosphatase: 349 IU/L (tăng nhẹ đến vừa, bình thường đến 120 IU/L).
- Albumin huyết thanh: 3.0 g/dL (giảm nhẹ) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Thời gian prothrombin (PT): 14s (kéo dài nhẹ, bình thường 11-13.5s) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của viêm gan cấp với sốt, buồn nôn, nôn, đau bụng, đau cơ, chán ăn và vàng da. Các xét nghiệm máu cho thấy:
- Tổn thương tế bào gan nặng: ALT và AST tăng rất cao (> 1000 IU/L), gợi ý hoại tử tế bào gan lan rộng, phù hợp với viêm gan virus, ngộ độc gan hoặc thiếu máu cục bộ gan [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Ứ mật: Bilirubin toàn phần và trực tiếp tăng rất cao, Alkaline phosphatase tăng nhẹ đến vừa.
- Suy giảm chức năng tổng hợp của gan: Albumin giảm nhẹ và PT kéo dài nhẹ [sach_calamsangnoikhoa.txt]. PT kéo dài là một chỉ số quan trọng phản ánh chức năng tổng hợp của gan bị suy giảm và là yếu tố tiên lượng quan trọng trong suy gan cấp [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Cân nhắc nguyên nhân:
- Ngộ độc gan do Acetaminophen: Bệnh nhân đã tự ý dùng liều acetaminophen rất cao (30 viên/ngày tương đương 9-15g/ngày nếu mỗi viên 325-500mg) trong 2 ngày. Liều trên 10g trong thời gian ngắn có thể gây nhiễm độc gan [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Các triệu chứng ban đầu như sốt, đau cơ có thể khiến bệnh nhân dùng acetaminophen, sau đó các triệu chứng buồn nôn, nôn, đau bụng và vàng da xuất hiện. Dạng tổn thương gan (ALT/AST tăng rất cao, gần 1:1) phù hợp với ngộ độc acetaminophen.
- Viêm gan virus cấp: Tiền sử có nhiều bạn tình là yếu tố nguy cơ lây nhiễm viêm gan virus B, C [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tuy nhiên, các triệu chứng toàn thân thường xuất hiện trước vàng da, và biểu hiện có thể nhẹ hơn so với ngộ độc acetaminophen.
Cả hai nguyên nhân này đều có thể gây tổn thương gan nghiêm trọng, thậm chí dẫn đến suy gan tối cấp [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Việc bệnh nhân đã ngừng acetaminophen 3 ngày trước khi khám cũng không loại trừ được ngộ độc, vì tổn thương gan có thể diễn tiến.
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm gan cấp, nghi ngờ Ngộ độc gan do Acetaminophen và/hoặc Viêm gan virus cấp.
XI. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN KHẨN CẤP
- Định lượng nồng độ Acetaminophen huyết thanh:
- Mục tiêu: Đây là xét nghiệm quan trọng nhất để xác định nguy cơ ngộ độc gan do acetaminophen và quyết định điều trị giải độc bằng N-acetylcystein [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Cần dựa vào nồng độ và thời gian kể từ liều cuối cùng trên biểu đồ Rumack-Matthew (Hình 11-1 trong tài liệu) để đánh giá [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Xét nghiệm huyết thanh học virus viêm gan:
- HAV IgM: Chẩn đoán viêm gan A cấp.
- HBsAg, Anti-HBc IgM: Chẩn đoán viêm gan B cấp [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Anti-HCV, HCV RNA: Chẩn đoán viêm gan C cấp.
- Các xét nghiệm khác để đánh giá mức độ nặng của viêm gan:
- INR (International Normalized Ratio): Theo dõi chức năng tổng hợp gan (kéo dài là dấu hiệu suy gan nặng) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Đường huyết: Để phát hiện hạ đường huyết (một biến chứng của suy gan nặng) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Amoniac máu: Đánh giá nguy cơ bệnh não gan (nếu có rối loạn ý thức).
- Amylase, Lipase: Để loại trừ viêm tụy cấp.
- Siêu âm bụng: Đánh giá cấu trúc gan, đường mật (có giãn đường mật không), lách.
XII. XỬ TRÍ BAN ĐẦU (Không bao gồm điều trị cụ thể, chỉ tập trung vào can thiệp chẩn đoán và ổn định chung) Mục tiêu cấp cứu là xác định nguyên nhân gây tổn thương gan cấp và đánh giá mức độ suy gan để can thiệp kịp thời, đặc biệt là nếu ngộ độc acetaminophen.
- Ổn định ban đầu:
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn.
- Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn, tri giác.
- Kiểm soát buồn nôn/nôn: Dùng thuốc chống nôn.
- Hỗ trợ hô hấp: Nếu có suy hô hấp.
- Đánh giá chức năng gan và tình trạng chung:
- Theo dõi chặt chẽ INR, Bilirubin, Glucose.
- Đánh giá các dấu hiệu của bệnh não gan (lú lẫn, run).
- Thuốc giải độc (nếu ngộ độc acetaminophen được xác nhận):
- Nếu nồng độ acetaminophen huyết thanh cho thấy nguy cơ ngộ độc gan, cần bắt đầu N-acetylcystein đường tĩnh mạch hoặc đường uống càng sớm càng tốt [sach_calamsangnoikhoa.txt].
XIII. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng của viêm gan cấp, đặc biệt nếu do ngộ độc acetaminophen hoặc viêm gan virus B/D, có thể tiến triển thành suy gan tối cấp với tỷ lệ tử vong cao (80% nếu bệnh nhân hôn mê) nếu không được ghép gan kịp thời [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Ngộ độc acetaminophen có thể gây tổn thương tế bào gan nghiêm trọng nhưng có thể điều trị hiệu quả bằng N-acetylcystein nếu được dùng sớm [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tiên lượng viêm gan A và E thường tốt hơn, tự khỏi [sach_calamsangnoikhoa.txt].
XIV. KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG SAU CẤP CỨU (Nếu bệnh nhân ổn định và nguyên nhân được xác định)
- Nếu do ngộ độc Acetaminophen:
- Tiếp tục theo dõi chức năng gan cho đến khi hồi phục hoàn toàn.
- Tư vấn bệnh nhân về việc sử dụng thuốc không kê đơn, đặc biệt là acetaminophen, để tránh quá liều.
- Nếu do viêm gan virus:
- Theo dõi diễn tiến của viêm gan virus cấp.
- Tư vấn về các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm cho người khác (đặc biệt nếu là HBV, HCV).
- Nếu viêm gan B/C chuyển sang mạn tính, cần điều trị đặc hiệu (interferon, lamivudine cho HBV; peginterferon, ribavirin và ức chế protease cho HCV) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tư vấn về lối sống: Hạn chế rượu, chế độ ăn uống lành mạnh.
- Sàng lọc HIV và các STD khác: Do tiền sử có nhiều bạn tình.
|
