|
I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn L
- Tuổi: 39 tuổi
- Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Đang cập nhật
- Địa chỉ: Đang cập nhật
- Ngày vào viện: Đang cập nhật
II. LÝ DO VÀO VIỆN Lú lẫn và kích động, được tìm thấy đang lang thang trên phố trong tình trạng mất phương hướng.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nam 39 tuổi, được đưa vào bệnh viện bằng xe cấp cứu sau khi được tìm thấy đang lang thang trên phố trong tình trạng mất phương hướng, lú lẫn và kích động. Theo lời kể của vợ bệnh nhân, vài tháng trở lại đây bệnh nhân than phiền về những cơn đau đầu và hồi hộp đánh trống ngực, bên cạnh đó là chóng mặt và đỏ ửng da khi chơi bóng rổ.
Cách đây 3 tuần, bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp (THA) và được kê clonidine 2 lần một ngày. Tuy nhiên, sau khi dùng clonidine được 2 tuần, bệnh nhân cảm thấy bồn chồn xuất hiện, vì vậy bác sĩ điều trị đã chuyển sang dùng metoprolol 2 lần mỗi ngày (không rõ liều lượng).
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân:
- Bệnh lý:
- Tăng huyết áp (mới chẩn đoán 3 tuần trước).
- Đau đầu, hồi hộp đánh trống ngực, chóng mặt, đỏ ửng da (vài tháng nay).
- Đã dùng Clonidine, sau đó chuyển sang Metoprolol (do tác dụng phụ bồn chồn).
- Thói quen: Không hút thuốc, không uống rượu, không sử dụng ma túy bất hợp pháp.
- Dị ứng: Không rõ.
- Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa, nội tiết hoặc ung thư trong gia đình.
V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện)
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo nhưng lú lẫn, kích động, vã mồ hôi.
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Nhiệt độ: 37.0°C (Không sốt)
- Mạch: 110 ck/phút (nhịp nhanh)
- Huyết áp (HA): 215/132 mmHg (tăng huyết áp nặng) đều nhau ở hai tay.
- Nhịp thở: 26 l/phút
- Độ bão hòa oxy (SpO2): 98% ở khí phòng.
- Đầu mặt cổ: Đồng tử giãn nhưng vẫn có phản ứng với ánh sáng. Soi đáy mắt thấy phù gai thị và xuất huyết võng mạc rải rác (dấu hiệu tổn thương cơ quan đích do THA). Tuyến giáp không to.
- Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ, không ran, không rít, không ngáy.
- Tim mạch: Nhịp tim nhanh, đều. Nghe tim bình thường (không tiếng thổi, tiếng ngựa phi, tiếng cọ). Mạch ngoại vi nảy mạnh và đều ở cả tay và chân.
- Bụng: Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ thấy, nhu động ruột bình thường.
- Tứ chi: Có run nhẹ. Vận động bình thường. Phản xạ gân xương nhanh và cân đối.
- Thần kinh: Lú lẫn, kích động, nhìn quanh phòng nhưng dường như không nhận ra vợ mình. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú rõ ràng.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 39 tuổi, mới chẩn đoán tăng huyết áp (THA) 3 tuần trước, đã đổi thuốc hạ áp gần đây (từ Clonidine sang Metoprolol). Vài tháng nay có đau đầu, hồi hộp trống ngực, chóng mặt, đỏ ửng da. Nhập viện vì lú lẫn, kích động, mất phương hướng. Khám ghi nhận THA rất nặng (215/132 mmHg), mạch nhanh (110 ck/phút), vã mồ hôi, giãn đồng tử, run nhẹ. Soi đáy mắt có phù gai thị và xuất huyết võng mạc. Khám thần kinh không khu trú.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:
- Tăng huyết áp cấp cứu: Huyết áp rất cao (215/132 mmHg) kèm theo tổn thương cơ quan đích cấp tính (bệnh não do THA - lú lẫn, kích động, phù gai thị, xuất huyết võng mạc) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Hội chứng cường giao cảm: Mạch nhanh, vã mồ hôi, giãn đồng tử, run nhẹ (gợi ý u tủy thượng thận hoặc phản ứng cai thuốc) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tiền sử THA mới chẩn đoán, và đổi thuốc gần đây (Clonidine sang Metoprolol): Ngừng Clonidine đột ngột có thể gây tăng huyết áp hồi ứng và hội chứng cường giao cảm [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Các triệu chứng THA kịch phát trước đó: Đau đầu, hồi hộp đánh trống ngực, chóng mặt, đỏ ửng da khi gắng sức (gợi ý u tủy thượng thận) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tuổi trẻ (39 tuổi) với THA nặng: Cần xem xét nguyên nhân THA thứ phát.
Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh não do tăng huyết áp cấp cứu, có thể do cơn tăng huyết áp hồi ứng sau ngừng Clonidine đột ngột hoặc cơn tăng huyết áp do U tủy thượng thận.
Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét:
- Xuất huyết não / Đột quỵ thiếu máu cục bộ: Lú lẫn, thay đổi tri giác, THA nặng. Tuy nhiên, CT sọ não âm tính [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Viêm màng não / Viêm não: Sốt, đau đầu, lú lẫn. Tuy nhiên, bệnh nhân không sốt, không có dấu hiệu màng não rõ ràng.
- Ngộ độc thuốc / Chất gây nghiện: Lú lẫn, kích động, rối loạn thần kinh thực vật. Tuy nhiên, test thuốc phiện nước tiểu âm tính.
- Hội chứng cai rượu: Lú lẫn, kích động, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, run (tiền sử không uống rượu).
- Cơn bão giáp: Cũng có các triệu chứng cường giao cảm, nhưng thường có sụt cân, bướu cổ, lồi mắt.
- Cơn suy thượng thận cấp (pha đầu): Sốc, lú lẫn, nhưng thường có HA thấp không đáp ứng vận mạch, hạ natri, tăng kali.
VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não: Không thấy xuất huyết não [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Chọc dò dịch não tủy (CSF):
- Không có hồng cầu và bạch cầu.
- Không có sắc tố vàng (xanthochromia) (loại trừ xuất huyết dưới nhện) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Protein và glucose bình thường.
- Xét nghiệm máu:
- Số lượng bạch cầu bình thường.
- Hemoglobin: 16.5 g/dL.
- Natri: 139 mEq/L, Kali: 4.7 mEq/L, Clo: 105 mEq/L (Điện giải bình thường).
- Bicarbonate: 29 mEq/L (hơi cao, có thể là bù trừ cho nhiễm toan nhẹ nếu có hoặc do THA).
- Ure máu (BUN): 32 mg/dL, Creatinine: 1.3 mg/dL (Chức năng thận trong giới hạn bình thường).
- Glucose: 142 mg/dL (Tăng nhẹ, có thể do stress).
- Tổng phân tích nước tiểu: Bình thường.
- Test thuốc phiện trong nước tiểu: Âm tính [sach_calamsangnoikhoa.txt].
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân có tăng huyết áp rất nặng (215/132 mmHg) kèm theo các triệu chứng thần kinh cấp tính như lú lẫn, kích động, phù gai thị và xuất huyết võng mạc. Đây là các dấu hiệu của bệnh não do tăng huyết áp, một tình trạng cấp cứu nội khoa [sach_calamsangnoikhoa.txt]. CT sọ não âm tính loại trừ xuất huyết não, giúp củng cố chẩn đoán bệnh não do THA. Chọc dò dịch não tủy âm tính cũng loại trừ viêm màng não hoặc xuất huyết dưới nhện.
Các triệu chứng như mạch nhanh, vã mồ hôi, giãn đồng tử, run nhẹ và các cơn đau đầu, hồi hộp trống ngực, chóng mặt, đỏ ửng da khi gắng sức trước đó gợi ý mạnh đến hội chứng cường giao cảm [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Có hai nguyên nhân chính có thể gây ra hội chứng cường giao cảm và tăng huyết áp nặng ở bệnh nhân này:
- Cơn tăng huyết áp hồi ứng sau ngừng Clonidine đột ngột: Clonidine ức chế trung tâm vận mạch alpha-2 ở não. Việc ngừng thuốc đột ngột có thể gây tăng hoạt tính giao cảm quá mức, dẫn đến tăng huyết áp nặng và các triệu chứng cường giao cảm [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Bệnh nhân đã chuyển thuốc hạ áp gần đây.
- U tủy thượng thận (Pheochromocytoma): Là một khối u tiết catecholamine, thường gây tăng huyết áp kịch phát, đau đầu, đánh trống ngực, vã mồ hôi. Đây là một nguyên nhân quan trọng của tăng huyết áp thứ phát ở bệnh nhân trẻ tuổi [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hiện có, chẩn đoán Bệnh não do tăng huyết áp cấp cứu là xác định. Cần điều trị ngay để giảm huyết áp và bảo vệ não. Đồng thời, các dấu hiệu cường giao cảm và tiền sử bệnh nhân đặt ra nghi ngờ cao về U tủy thượng thận hoặc cơn tăng huyết áp hồi ứng do Clonidine.
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Bệnh não do tăng huyết áp cấp cứu, có thể do cơn tăng huyết áp hồi ứng sau ngừng Clonidine hoặc cơn tăng huyết áp do U tủy thượng thận.
XI. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN
- Xác định nguyên nhân cường giao cảm / tăng huyết áp thứ phát:
- Định lượng Metanephrine và Normetanephrine tự do trong huyết tương hoặc nước tiểu 24 giờ: Đây là xét nghiệm sàng lọc tốt nhất cho u tủy thượng thận [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Định lượng Catecholamine và Vanillylmandelic acid (VMA) trong nước tiểu 24 giờ: Hỗ trợ chẩn đoán u tủy thượng thận [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Nếu có nghi ngờ cơn tăng huyết áp hồi ứng do Clonidine: Kiểm tra lại lịch sử dùng thuốc và sự tuân thủ của bệnh nhân.
- Đánh giá tổng thể tổn thương cơ quan đích do THA:
- Siêu âm tim: Đánh giá phì đại thất trái, chức năng tim.
- Siêu âm Doppler động mạch thận: Sàng lọc hẹp động mạch thận (nếu có dấu hiệu nghi ngờ).
XII. XỬ TRÍ BAN ĐẦU (Không bao gồm điều trị cụ thể, chỉ tập trung vào can thiệp chẩn đoán và ổn định chung) Mục tiêu cấp cứu là giảm huyết áp ngay lập tức để bảo vệ não và các cơ quan khác, sau đó điều tra nguyên nhân.
- Ổn định ban đầu:
- Nhập khoa hồi sức tích cực (ICU): Để theo dõi và quản lý chặt chẽ [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn: Đặt catheter động mạch để theo dõi huyết áp liên tục và chính xác.
- Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn, tri giác, chức năng thần kinh.
- Hạ huyết áp khẩn cấp: Bắt đầu dùng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch (ví dụ: Nicardipine, Labetalol, Sodium Nitroprusside).
- Mục tiêu: Giảm huyết áp động mạch trung bình không quá 25% hoặc giảm huyết áp tâm trương xuống 100-110 mmHg trong vài phút đến vài giờ đầu [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tránh hạ huyết áp quá nhanh vì có thể gây giảm tưới máu não [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Kiểm soát các triệu chứng kích động nếu cần.
- Đánh giá nguyên nhân THA cấp cứu:
- Lấy mẫu máu và nước tiểu cho các xét nghiệm hormone để sàng lọc u tủy thượng thận (như đã nêu ở mục XI).
XIII. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng của bệnh não do tăng huyết áp cấp cứu có thể tốt nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời để hạ huyết áp. Tuy nhiên, nếu không được kiểm soát, có thể dẫn đến co giật, hôn mê và tử vong [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tiên lượng lâu dài phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra tăng huyết áp (ví dụ: u tủy thượng thận có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật [sach_calamsangnoikhoa.txt], trong khi tăng huyết áp hồi ứng do ngừng Clonidine có thể quản lý được bằng cách tái khởi động thuốc hoặc chuyển sang phác đồ phù hợp).
XIV. KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG SAU CẤP CỨU (Nếu bệnh nhân ổn định và nguyên nhân được xác định)
- Nếu là u tủy thượng thận:
- Chẩn đoán hình ảnh xác định vị trí khối u: CT hoặc MRI bụng để tìm khối u thượng thận. Nếu âm tính, xạ hình với I-MIBG (Iodine-123 metaiodobenzylguanidine) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Điều trị chuẩn bị phẫu thuật: Dùng thuốc chẹn alpha-adrenergic (ví dụ Phenoxybenzamine) ít nhất 1 tuần trước phẫu thuật, sau đó có thể thêm chẹn beta [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Phẫu thuật cắt bỏ khối u.
- Kiểm soát tăng huyết áp lâu dài: Điều chỉnh phác đồ thuốc phù hợp sau khi nguyên nhân được giải quyết.
- Tư vấn và giáo dục bệnh nhân: Về tầm quan trọng của việc tuân thủ thuốc và theo dõi định kỳ.
|
