|
I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Trần Văn B
- Tuổi: 72 tuổi
- Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Đang cập nhật
- Địa chỉ: Đang cập nhật
- Ngày vào viện: Đang cập nhật
II. LÝ DO VÀO VIỆN Khó thở khi gắng sức ngày càng nặng trong vài tuần qua.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nam 72 tuổi, đến phòng khám vì tình trạng khó thở khi gắng sức ngày càng tệ dần trong vài tuần gần đây. Bệnh nhân cho biết trước đây ông có khả năng làm việc trong vườn và cắt cỏ bình thường, nhưng hiện tại, ông cảm thấy khó thở chỉ sau khi đi bộ khoảng 30 mét. Bệnh nhân hiện không đau ngực khi gắng sức, mặc dù trong quá khứ (không rõ thời điểm chính xác) đã từng có những chu kỳ đau ngực kiểu đè nén sau xương ức khi gắng sức nhiều.
Gần đây, bệnh nhân có một lần cảm thấy lâng lâng như thể sắp ngất trong khi leo lên cầu thang, nhưng triệu chứng này giảm đi sau khi ông ngồi xuống. Thỉnh thoảng, ông khó ngủ vào ban đêm và phải kê 2 chiếc gối khi ngủ để dễ thở hơn (khó thở khi nằm đầu thấp - orthopnea). Thỉnh thoảng, bệnh nhân thức dậy vào ban đêm vì khá khó thở, tình trạng này giảm đi trong vòng vài phút sau khi ông ngồi thẳng dậy và buông thõng hai chân xuống đất (khó thở kịch phát về đêm - paroxysmal nocturnal dyspnea). Bàn chân bệnh nhân cũng sưng phồng, nhất là về cuối ngày.
Bệnh nhân phủ nhận tiền sử bệnh lý đáng kể nào khác. Ông tự hào là không phải đến gặp bác sĩ trong nhiều năm qua và không sử dụng thuốc thường xuyên. Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân:
- Bệnh lý:
- Trong quá khứ có tiền sử đau ngực kiểu đè nén sau xương ức khi gắng sức nhiều (gợi ý đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim hoặc triệu chứng của hẹp van động mạch chủ).
- Tiền sử các đợt lâng lâng, tiền ngất khi gắng sức (gợi ý giảm cung lượng tim do hẹp van động mạch chủ).
- Không có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hoặc các bệnh tim mạch khác đã được chẩn đoán.
- Thói quen: Không hút thuốc, không uống rượu.
- Dị ứng: Không rõ.
- Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh tim mạch hoặc bệnh lý van tim trong gia đình.
V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện)
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, có vẻ ngoài gầy.
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Nhiệt độ: 37.0°C (Không sốt)
- Mạch: 86 ck/phút (đều)
- Huyết áp (HA): 115/92 mmHg (HA kẹt, huyết áp tâm thu và tâm trương gần nhau)
- Nhịp thở: 16 l/phút
- Đầu mặt cổ: Niêm mạc hồng, không nhợt. Tuyến giáp bình thường. Tĩnh mạch cổ không phồng (áp lực tĩnh mạch cảnh bình thường - cần xem xét lại trong bối cảnh lâm sàng).
- Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ. Nghe thấy rale ẩm ở cả hai đáy phổi (gợi ý sung huyết phổi).
- Tim mạch:
- Mỏm tim không thay đổi vị trí.
- Nhịp tim đều.
- Nghe thấy tiếng T1 bình thường.
- Tiếng T2 tách đôi suốt thì thở ra (tách đôi nghịch thường của T2).
- Nghe thấy tiếng ngựa phi T4 ở mỏm tim (phản ánh phì đại thất trái và giảm độ giãn nở thất trái).
- Có tiếng thổi tâm thu ở bờ trên phải xương ức, cường độ mạnh nhất vào cuối tâm thu, lan lên động mạch cảnh (điển hình của hẹp van động mạch chủ).
- Bắt mạch cảnh thấy nẩy yếu (pulsus parvus et tardus - mạch nhỏ và chậm).
- Bụng: Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ thấy, nhu động ruột bình thường.
- Tứ chi: Sưng phù bàn chân (phù ngoại biên).
- Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 72 tuổi, chưa có tiền sử bệnh lý nổi bật, đến khám vì khó thở khi gắng sức ngày càng nặng. Bệnh nhân có tiền sử đau ngực khi gắng sức, tiền ngất và hiện tại có các triệu chứng của suy tim như khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm và phù chân. Khám thực thể ghi nhận HA 115/92 mmHg (HA kẹt), rale ẩm ở hai đáy phổi, tiếng T2 tách đôi nghịch thường, tiếng ngựa phi T4, tiếng thổi tâm thu mạnh nhất vào cuối tâm thu ở bờ trên phải xương ức lan lên động mạch cảnh, mạch cảnh nẩy yếu, và phù bàn chân.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:
- Tam chứng kinh điển của hẹp van động mạch chủ: Đau ngực khi gắng sức (tiền sử), tiền ngất khi gắng sức, và các triệu chứng suy tim (khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Dấu hiệu thực thể của hẹp van động mạch chủ nặng:
- HA kẹt (115/92 mmHg).
- Tiếng thổi tâm thu thô ráp, mạnh nhất vào cuối tâm thu ở bờ trên phải xương ức, lan lên động mạch cảnh [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Mạch cảnh nẩy yếu và chậm (pulsus parvus et tardus) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tiếng T2 tách đôi nghịch thường (do đóng van động mạch chủ muộn).
- Tiếng ngựa phi T4 (phì đại thất trái và giảm giãn nở).
- Dấu hiệu suy tim sung huyết: Rale ẩm hai đáy phổi, phù bàn chân.
- Tuổi cao: (72 tuổi), nguyên nhân hẹp van động mạch chủ thường do thoái hóa vôi hóa van [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Chẩn đoán sơ bộ: Suy tim sung huyết do hẹp van động mạch chủ nặng.
Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét:
- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy - HOCM): Cũng gây tiếng thổi tâm thu và có thể gây tiền ngất khi gắng sức. Tuy nhiên, tiếng thổi HOCM thường thay đổi theo nghiệm pháp Valsalva và không lan lên động mạch cảnh điển hình như hẹp van động mạch chủ.
- Hẹp dưới van động mạch chủ (Subvalvular Aortic Stenosis): Cũng có tiếng thổi tương tự, nhưng ít gặp hơn và thường có yếu tố bẩm sinh.
- U nhầy nhĩ trái (Left Atrial Myxoma): Là một nguyên nhân hiếm gặp gây tắc nghẽn đường ra thất trái hoặc đường vào thất trái, có thể gây khó thở, tiền ngất. Tuy nhiên, hiếm khi có tiếng thổi lan lên động mạch cảnh.
VIII. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN
- Siêu âm tim (Echocardiography):
- Để đánh giá trực tiếp cấu trúc và chức năng van động mạch chủ (diện tích van, độ vôi hóa, vận động lá van).
- Đo chênh áp qua van động mạch chủ.
- Đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái (phân suất tống máu - LVEF).
- Ước tính áp lực động mạch phổi.
- Đánh giá các van tim khác và các bất thường cấu trúc tim khác.
- Mục tiêu: Xác định mức độ hẹp van (nặng khi diện tích van < 1 cm² và chênh áp qua van > 40 mmHg) và mức độ ảnh hưởng đến chức năng tim [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Điện tâm đồ (ECG): Để tìm dấu hiệu phì đại thất trái (LVH) và các rối loạn nhịp tim (ví dụ rung nhĩ) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- X-quang ngực thẳng: Để đánh giá kích thước bóng tim (tim to), tình trạng sung huyết phổi (tái phân bố mạch máu phổi, phù mô kẽ, tràn dịch màng phổi) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Các xét nghiệm máu cơ bản:
- Công thức máu (CBC): Đánh giá thiếu máu (có thể do xuất huyết tiêu hóa từ giãn mạch máu đường tiêu hóa - Hội chứng Heyde, hoặc bệnh mạn tính).
- Chức năng thận (creatinine, BUN), điện giải đồ: Đánh giá chức năng thận và rối loạn điện giải do suy tim.
- Chức năng gan (AST, ALT, bilirubin): Đánh giá chức năng gan và sung huyết gan.
- Peptid lợi niệu não (BNP/pro-BNP): Chỉ điểm và định lượng mức độ suy tim.
- Troponin I/T: Để loại trừ thiếu máu cơ tim cấp đi kèm.
- Thông tim (Cardiac Catheterization):
- Chỉ định: Thường được thực hiện trước phẫu thuật thay van để cung cấp thông tin cuối cùng về diện tích van và chênh áp qua van, cũng như để đánh giá tình trạng hẹp động mạch vành đi kèm [sach_calamsangnoikhoa.txt].
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng và dấu hiệu kinh điển của hẹp van động mạch chủ, bao gồm tam chứng đau ngực, tiền ngất và suy tim. Các dấu hiệu thực thể như huyết áp kẹt, tiếng thổi tâm thu thô ráp lan lên động mạch cảnh, tiếng T2 tách đôi nghịch thường và mạch cảnh nẩy yếu đều là những bằng chứng mạnh mẽ cho hẹp van động mạch chủ. Tuổi của bệnh nhân (72 tuổi) gợi ý nguyên nhân thoái hóa, vôi hóa van [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Sự xuất hiện các triệu chứng suy tim (khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên) và rale ẩm ở phổi cho thấy tình trạng hẹp van đã tiến triển đến mức gây suy tim sung huyết. Điều này phù hợp với giai đoạn nặng của bệnh và tiên lượng sống xấu dần khi các triệu chứng tiến triển (thời gian sống trung bình khi có triệu chứng suy tim chỉ còn 2 năm) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Các chẩn đoán phân biệt khác ít phù hợp hơn:
- HOCM có thể gây tiền ngất và tiếng thổi, nhưng tiếng thổi thường không lan lên cảnh rõ như hẹp van động mạch chủ.
- Hẹp dưới van động mạch chủ cũng ít gặp hơn và thường có yếu tố bẩm sinh.
- U nhầy nhĩ trái hiếm khi có tiếng thổi lan lên động mạch cảnh.
Với những lý do trên, chẩn đoán Suy tim sung huyết do hẹp van động mạch chủ nặng là rất khả thi. Cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm tim và thông tim, sẽ đóng vai trò quyết định để xác định chính xác mức độ hẹp và ảnh hưởng của nó, từ đó đưa ra quyết định điều trị phù hợp (thay van động mạch chủ).
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH (Sau khi có đủ cận lâm sàng) Suy tim sung huyết do hẹp van động mạch chủ nặng (Thoái hóa vôi hóa van).
|
