|
I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị C
- Tuổi: 26 tuổi
- Giới tính: Nữ
- Chủng tộc: Gốc Nigeria
- Nghề nghiệp: Đang cập nhật
- Địa chỉ: Đang cập nhật
- Ngày vào viện: Đang cập nhật
II. LÝ DO VÀO VIỆN Đột ngột hồi hộp đánh trống ngực, khó thở và ho dữ dội.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nữ 26 tuổi, gốc Nigeria, nhập phòng cấp cứu vì đột ngột xuất hiện hồi hộp đánh trống ngực, khó thở và ho dữ dội. Bệnh nhân cho biết trong tiền sử đã có một vài lần bị hồi hộp trống ngực, thường kéo dài 1 đến 2 ngày nhưng chưa bao giờ khó thở nhiều như lần này.
Bệnh nhân hiện đang mang thai lần đầu, thai được 20 tuần. Cô đang sử dụng vitamin trước sinh. Các triệu chứng hiện tại bao gồm:
- Hồi hộp đánh trống ngực: Đột ngột xuất hiện, không đều.
- Khó thở: Mức độ nặng, khác hẳn các đợt trước.
- Ho: Dữ dội, khạc ra ít đờm lẫn bọt, có vệt hơi hồng (gợi ý phù phổi cấp).
Bệnh nhân phủ nhận sốt, ớn lạnh, đau ngực, chóng mặt, yếu liệt chi.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân:
- Bệnh lý: Tiền sử sốt thấp (rheumatic fever) năm 14 tuổi. Không có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh tim mạch khác.
- Sản khoa: Đây là lần mang thai đầu tiên, thai 20 tuần.
- Thói quen: Không hút thuốc, không uống rượu, không sử dụng ma túy bất hợp pháp.
- Thuốc đang dùng: Vitamin trước sinh. Phủ nhận sử dụng bất kỳ loại thuốc nào khác.
- Dị ứng: Không rõ.
- Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý tim mạch, van tim, hoặc các bệnh mạn tính khác trong gia đình.
V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện)
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, bộc lộ vẻ không thoải mái, có gắng sức cơ hô hấp. Má ửng đỏ.
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Nhiệt độ: 37.0°C (Không sốt)
- Mạch: Loạn nhịp hoàn toàn, tần số từ 110-130 ck/phút.
- Huyết áp (HA): 92/65 mmHg (Huyết áp thấp)
- Nhịp thở: 24 l/phút (thở nhanh nông)
- Độ bão hòa oxy (SpO2): 94% ở khí phòng (Thiếu oxy nhẹ)
- Đầu mặt cổ: Niêm mạc hồng, không nhợt. Tĩnh mạch cổ bình thường.
- Lồng ngực và phổi: Nghe thấy rale ẩm thì hít vào ở cả hai đáy phổi (gợi ý sung huyết phổi/phù phổi).
- Tim mạch:
- Mỏm tim không thay đổi vị trí.
- Nhịp tim loạn nhịp hoàn toàn, tần số nhanh (110-130 ck/phút).
- Nghe thấy tiếng T1 đanh.
- Nghe thấy tiếng thổi tâm trương âm độ thấp (rung tâm trương) ở đỉnh tim (điển hình của hẹp van hai lá).
- Không nghe thấy tiếng ngựa phi, tiếng click hoặc tiếng thổi khác.
- Bụng: Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ thấy.
- Sản khoa: Đáy tử cung ngang rốn (phù hợp với thai 20 tuần).
- Tứ chi: Không phù ngoại biên. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.
- Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 26 tuổi, gốc Nigeria, thai 20 tuần, tiền sử sốt thấp năm 14 tuổi, nhập viện vì đột ngột hồi hộp đánh trống ngực, khó thở và ho dữ dội. Khám ghi nhận bệnh nhân khó thở gắng sức, má ửng đỏ, loạn nhịp hoàn toàn tần số 110-130 ck/phút, HA 92/65 mmHg, SpO2 94% khí phòng. Phổi có rale ẩm hai đáy. Tim có T1 đanh và tiếng rung tâm trương ở đỉnh tim. Đáy tử cung ngang rốn.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:
- Tiền sử: Sốt thấp năm 14 tuổi (yếu tố nguy cơ cao của bệnh van tim hậu thấp).
- Mang thai 20 tuần: Tăng thể tích tuần hoàn và cung lượng tim (làm nặng thêm bệnh tim tiềm ẩn) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Triệu chứng cơ năng cấp tính: Hồi hộp trống ngực (loạn nhịp), khó thở nặng, ho ra đờm lẫn bọt hồng (phù phổi cấp).
- Dấu hiệu sinh tồn: HA thấp (92/65 mmHg), nhịp tim nhanh loạn nhịp hoàn toàn (110-130 ck/phút), thở nhanh (24 l/phút), thiếu oxy nhẹ (SpO2 94%).
- Dấu hiệu thực thể trên phổi: Rale ẩm hai đáy phổi (sung huyết phổi nặng).
- Dấu hiệu thực thể trên tim:
- Loạn nhịp hoàn toàn, tần số nhanh.
- T1 đanh.
- Rung tâm trương ở đỉnh tim [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Chẩn đoán sơ bộ: Rung nhĩ cấp với đáp ứng thất nhanh trên nền hẹp van hai lá hậu thấp, biến chứng phù phổi cấp.
Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét:
- Rung nhĩ do các nguyên nhân khác: Cường giáp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh phổi (tắc mạch phổi), viêm màng ngoài tim, hội chứng tim ngày lễ [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tuy nhiên, tiền sử sốt thấp và tiếng rung tâm trương ở đỉnh tim gợi ý mạnh hẹp van 2 lá là nguyên nhân chính.
- Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) với rung nhĩ: WPW có thể gây rung nhĩ với tần số thất rất nhanh và phức bộ QRS giãn rộng. Tuy nhiên, bệnh nhân này không có tiền sử các cơn nhịp nhanh kịch phát trước đó hoặc dấu hiệu WPW trên ECG (sóng Delta, PR ngắn) ở ECG trước đây (nếu có). Hơn nữa, tiếng rung tâm trương đỉnh tim không phù hợp với WPW đơn thuần.
- Suy tim cấp do nguyên nhân khác: Ví dụ bệnh cơ tim giãn nở. Tuy nhiên, các dấu hiệu thực thể van tim rõ ràng không ủng hộ chẩn đoán này.
VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ
- Điện tâm đồ (ECG) (Hình 3-1): Nhịp hoàn toàn không đều (irregularly irregular rhythm), không có sóng P rõ ràng, sóng f lượn sóng, tần số thất nhanh (khoảng 110-130 ck/phút). Phức bộ QRS hẹp. Các dấu hiệu này khẳng định chẩn đoán Rung nhĩ.
IX. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN
- Siêu âm tim (Echocardiography):
- Để đánh giá chính xác cấu trúc và chức năng van hai lá (mức độ hẹp, độ mở van, diện tích lỗ van).
- Đánh giá mức độ phì đại và giãn nhĩ trái (có liên quan trực tiếp đến cơ chế rung nhĩ và tiên lượng) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Đánh giá chức năng thất trái và áp lực động mạch phổi (PAH) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tìm kiếm huyết khối trong nhĩ trái, đặc biệt ở tiểu nhĩ trái (yếu tố nguy cơ đột quỵ) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Xét nghiệm máu:
- Chức năng tuyến giáp (TSH, FT3, FT4): Để loại trừ cường giáp là nguyên nhân gây rung nhĩ [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Điện giải đồ (K, Mg, Ca): Đánh giá rối loạn điện giải có thể ảnh hưởng đến nhịp tim.
- Công thức máu: Đánh giá thiếu máu (có thể làm nặng thêm triệu chứng suy tim).
- Peptid lợi niệu não (BNP/pro-BNP): Chỉ điểm mức độ suy tim.
X. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nữ 26 tuổi, tiền sử sốt thấp cấp năm 14 tuổi, đang mang thai 20 tuần, nhập viện với các triệu chứng cấp tính của hồi hộp trống ngực, khó thở nặng và ho ra đờm hồng.
Tiền sử sốt thấp là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ cho bệnh tim hậu thấp, trong đó hẹp van hai lá là tổn thương thường gặp nhất [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Khám thực thể với T1 đanh và tiếng rung tâm trương ở đỉnh tim là dấu hiệu kinh điển của hẹp van hai lá [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Điện tâm đồ (ECG) xác nhận tình trạng loạn nhịp hoàn toàn, không có sóng P rõ ràng và tần số thất nhanh, khẳng định chẩn đoán Rung nhĩ. Rung nhĩ là một biến chứng thường gặp của hẹp van hai lá do giãn nhĩ trái mạn tính [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Tình trạng mang thai (20 tuần) làm tăng thể tích máu và cung lượng tim lên 30-50%, gây gánh nặng cho tim và có thể là yếu tố khởi phát đợt mất bù cấp tính của bệnh nhân [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Mất đi sự co bóp đồng bộ của nhĩ trong rung nhĩ cùng với tần số thất nhanh đã làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương, dẫn đến tăng áp lực trong nhĩ trái và gây ra sung huyết phổi nặng (phù phổi cấp), biểu hiện bằng khó thở dữ dội, ho ra đờm hồng và rale ẩm ở phổi [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Huyết áp thấp cũng là dấu hiệu của cung lượng tim giảm do ảnh hưởng của rung nhĩ và hẹp van hai lá.
Chẩn đoán xác định: Rung nhĩ cấp với đáp ứng thất nhanh trên nền hẹp van hai lá nặng hậu thấp, biến chứng phù phổi cấp.
XI. XỬ TRÍ BAN ĐẦU Mục tiêu cấp cứu là ổn định huyết động, kiểm soát tần số thất và điều trị phù phổi cấp, sau đó đánh giá toàn diện để đưa ra chiến lược điều trị lâu dài [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Ổn định huyết động và hô hấp:
- Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler (nửa nằm nửa ngồi).
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn.
- Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn, SpO2, ECG.
- Oxy liệu pháp: Cung cấp oxy để duy trì SpO2 > 95%.
- Kiểm soát đường thở: Nếu khó thở nặng hoặc suy hô hấp tiến triển, cân nhắc đặt nội khí quản và thở máy.
- Đảm bảo huyết áp: Truyền dịch tĩnh mạch nếu huyết áp thấp do giảm thể tích (tuy nhiên, cẩn trọng với suy tim sung huyết), hoặc dùng thuốc vận mạch nếu cần.
- Kiểm soát tần số thất:
- Do bệnh nhân có HA thấp (92/65 mmHg) và triệu chứng phù phổi cấp, tình trạng huyết động không ổn định. Theo tài liệu, trong rung nhĩ cấp với huyết động không ổn định (tụt huyết áp, đau thắt ngực, phù phổi), chỉ định sốc điện chuyển nhịp (DC Cardioversion) càng sớm càng tốt [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Nếu bệnh nhân ổn định hơn hoặc sau khi sốc điện thất bại, cân nhắc các thuốc làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất:
- Thuốc chẹn beta giao cảm (Metoprolol IV): Sử dụng thận trọng do HA thấp.
- Thuốc chẹn kênh Canxi (Diltiazem IV hoặc Verapamil IV): Cẩn trọng tương tự chẹn beta.
- Digoxin IV: Có thể sử dụng, đặc biệt nếu có suy tim đi kèm, nhưng tác dụng chậm hơn [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Lưu ý: Cần xác định xem rung nhĩ đã kéo dài bao lâu. Nếu kéo dài > 48 giờ, nguy cơ hình thành huyết khối trong nhĩ trái tăng lên. Sốc điện có thể gây tắc mạch huyết khối. Trong trường hợp này, rung nhĩ là cấp tính trên một bệnh nhân trẻ, nhưng vẫn cần xem xét yếu tố huyết khối.
- Chống đông:
- Do rung nhĩ trên nền hẹp van hai lá có nguy cơ đột quỵ cao hơn rung nhĩ không do bệnh van tim [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Nếu quyết định chuyển nhịp (đặc biệt nếu rung nhĩ > 48h), cần xem xét chống đông trước và sau chuyển nhịp bằng Warfarin hoặc các thuốc chống đông đường uống mới. Hoặc có thể siêu âm tim qua thực quản (TEE) để loại trừ huyết khối nhĩ trái trước chuyển nhịp [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Điều trị phù phổi cấp:
- Lợi tiểu quai (Furosemide IV): Để giảm tiền gánh và sung huyết phổi.
- Nitroglycerin IV: Giãn mạch, giảm tiền gánh (cẩn trọng với HA thấp).
- Cận lâm sàng khẩn cấp bổ sung:
- Khí máu động mạch (ABG): Đánh giá mức độ thiếu oxy và tình trạng toan kiềm.
- Troponin I/T: Loại trừ NMCT cấp.
XII. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng cấp tính của bệnh nhân này là nghiêm trọng do phù phổi cấp và huyết động không ổn định. Hẹp van hai lá nặng trên nền thai kỳ là một yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng. Tuy nhiên, nếu được kiểm soát tần số thất nhanh và giải quyết phù phổi kịp thời, bệnh nhân có thể ổn định. Tiên lượng lâu dài của hẹp van hai lá hậu thấp phụ thuộc vào mức độ hẹp, giãn nhĩ trái, sự xuất hiện của rung nhĩ và khả năng can thiệp (ví dụ nong van bằng bóng, phẫu thuật thay van). Nguy cơ đột quỵ do huyết khối nhĩ trái trong rung nhĩ trên hẹp van hai lá là đáng kể và cần chiến lược chống đông lâu dài [sach_calamsangnoikhoa.txt].
XIII. KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG
- Dự phòng đột quỵ: Kiểm soát rung nhĩ bằng kiểm soát tần số hoặc chuyển nhịp. Chống đông bằng warfarin (INR mục tiêu 2-3) hoặc các thuốc chống đông đường uống mới, đặc biệt ở bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Kiểm soát bệnh van tim: Siêu âm tim định kỳ để theo dõi mức độ hẹp van hai lá. Cân nhắc nong van bằng bóng hoặc phẫu thuật thay van nếu hẹp nặng và có triệu chứng.
- Quản lý thai kỳ: Phối hợp chặt chẽ với bác sĩ sản khoa để theo dõi thai kỳ và điều chỉnh điều trị tim mạch phù hợp, đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi.
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác: Nếu có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác của rung nhĩ (cường giáp, tăng huyết áp) cần được điều trị.
|
