|
I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Q
- Tuổi: 42 tuổi
- Giới tính: Nữ
- Chủng tộc: Tây Ban Nha
- Nghề nghiệp: Đang cập nhật
- Địa chỉ: Đang cập nhật
- Ngày vào viện: Đang cập nhật
II. LÝ DO VÀO VIỆN Đau bụng vùng thượng vị dữ dội, liên tục, lan ra sau lưng, kèm buồn nôn và nôn nhiều lần trong 24 giờ qua.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nữ 42 tuổi, gốc Tây Ban Nha, đến phòng khám cấp cứu với lý do đau bụng dữ dội. Bệnh nhân mô tả cơn đau khu trú ở vùng thượng vị, liên tục, lan ra sau lưng. Kèm theo đau là buồn nôn và nôn nhiều lần (không rõ số lượng cụ thể) trong 24 giờ qua.
Bệnh nhân cho biết đã từng có những cơn đau tương tự trước đây, thường xuất hiện vào bữa tối sau khi ăn nhiều đồ ăn (đặc biệt là đồ béo). Những cơn đau trước đó thường tự khỏi sau 1-2 giờ. Tuy nhiên, lần này cơn đau nghiêm trọng hơn, liên tục, kéo dài hơn và không tự giảm.
Bệnh nhân phủ nhận sốt, ớn lạnh, tiêu chảy, táo bón, vàng da, hoặc các triệu chứng của nhiễm trùng khác trước khi nhập viện.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân:
- Bệnh lý: Phủ nhận tiền sử bệnh tật đáng kể nào khác.
- Sản phụ khoa: Đã kết hôn, có 3 người con (tiền sử sinh nở có thể là yếu tố nguy cơ sỏi mật).
- Thói quen: Không uống rượu, không hút thuốc lá (loại trừ các nguyên nhân phổ biến khác của viêm tụy) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Thuốc đang dùng: Phủ nhận dùng thuốc thường xuyên hoặc gần đây.
- Dị ứng: Không rõ.
- Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý nổi bật.
V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện)
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, có vẻ ngoài khó chịu, nằm không thoải mái trên cáng. Da nóng ẩm.
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Nhiệt độ: 37.0°C (Không sốt)
- Mạch: 104 lần/phút (nhịp nhanh)
- Huyết áp (HA): 115/74 mmHg
- Nhịp thở: 22 lần/phút (thở nông)
- SpO2: Đang cập nhật
- Đầu mặt cổ: Củng mạc mắt vàng (vàng da).
- Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ, không ran, không rít, không ngáy.
- Tim mạch: Nhịp tim nhanh, đều, rõ, không tiếng thổi, không tiếng ngựa phi, không tiếng cọ.
- Bụng:
- Bụng mềm, hạ sườn phải hơi gồ cao.
- Ấn đau vùng thượng vị (rõ rệt).
- Âm nhu động ruột giảm.
- Không có phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc.
- Không sờ thấy khối bất thường, gan lách không to.
- Thăm trực tràng: (Không được thực hiện trong tài liệu, nhưng trong thực tế cần làm nếu có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa hoặc cần đánh giá chung).
- Tứ chi: Ấm, hồng, mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. Không phù.
- Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 42 tuổi, gốc Tây Ban Nha, đã có 3 con, tiền sử các cơn đau bụng mật sau ăn. Nhập viện vì đau bụng thượng vị dữ dội, liên tục, lan ra sau lưng, kèm buồn nôn và nôn nhiều lần trong 24 giờ qua. Khám ghi nhận không sốt, nhịp tim nhanh (104 lần/phút), vàng da củng mạc, hạ sườn phải hơi gồ cao, ấn đau vùng thượng vị rõ rệt, âm nhu động ruột giảm.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:
- Đau bụng thượng vị dữ dội, liên tục, lan ra sau lưng, giảm khi ngồi cúi người về trước: Điển hình của viêm tụy cấp [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Buồn nôn và nôn nhiều lần: Kèm theo đau bụng, phù hợp với viêm tụy cấp.
- Tiền sử các cơn đau bụng mật sau ăn: Gợi ý sỏi mật [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Vàng da (củng mạc): Gợi ý tắc nghẽn đường mật [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Không uống rượu, không hút thuốc: Loại trừ hai nguyên nhân phổ biến khác của viêm tụy cấp [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Nhịp tim nhanh nhẹ (104 lần/phút), HA 115/74 mmHg: Tình trạng đau và mất nước.
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp do sỏi ống mật chủ (Choledocholithiasis) gây tắc mật.
Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét:
- Viêm túi mật cấp (Acute Cholecystitis): Đau hạ sườn phải, sốt, buồn nôn, nôn. Tuy nhiên, đau trong viêm túi mật thường khu trú hơn, không lan ra sau lưng điển hình như viêm tụy. Tiếng thổi tâm thu và tăng amylase/lipase không điển hình [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Thủng tạng rỗng (ví dụ: loét dạ dày tá tràng thủng): Đau bụng cấp tính dữ dội, phản ứng thành bụng rõ rệt. Tuy nhiên, không có liềm hơi dưới hoành trên X-quang bụng (nếu có). Tiền sử không có loét rõ ràng.
- Thiếu máu cục bộ mạc treo: Đau bụng sau ăn, nhưng thường ở người lớn tuổi có bệnh xơ vữa.
- Nhiễm toan ceton do rượu: Bệnh nhân không lạm dụng rượu rõ rệt.
VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ
- Xét nghiệm máu:
- Bạch cầu: 16500/mm³ (tăng bạch cầu), 82% bạch cầu đa nhân (phù hợp với phản ứng viêm/nhiễm trùng) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Hemoglobin, Hematocrit: Bình thường.
- Bilirubin toàn phần: 9.2 g/dL (tăng rất cao) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Bilirubin trực tiếp: 4.8 g/dL (tăng rất cao) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Alkaline phosphatase (ALP): 285 IU/L (tăng, bình thường đến 120 IU/L) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- AST: 78 IU/L, ALT: 92 IU/L (tăng nhẹ đến vừa, gợi ý tắc mật hơn là tổn thương tế bào gan nguyên phát) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Amylase máu: 1249 IU/L (tăng rất cao, gợi ý viêm tụy) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Lipase: (Không có trong tài liệu, nhưng rất quan trọng, thường tăng cao và đặc hiệu hơn amylase trong viêm tụy cấp) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- X-quang bụng không chuẩn bị: Không có khí tự do trong ổ bụng (loại trừ thủng tạng rỗng). Có hơi trong ruột.
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nữ 42 tuổi có tiền sử các cơn đau bụng mật sau ăn, gợi ý sỏi mật. Hiện tại, bệnh nhân có đau bụng thượng vị dữ dội, lan ra sau lưng, buồn nôn, nôn và tăng amylase máu rất cao (1249 IU/L), tất cả các dấu hiệu này rất điển hình của viêm tụy cấp [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Sự hiện diện của vàng da củng mạc, bilirubin toàn phần (9.2 g/dL) và trực tiếp (4.8 g/dL) tăng rất cao, cùng với ALP tăng (285 IU/L) gợi ý có tắc nghẽn đường mật [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Đây là bằng chứng mạnh mẽ cho thấy nguyên nhân viêm tụy cấp là do sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis) gây tắc nghẽn [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Các xét nghiệm loại trừ các nguyên nhân phổ biến khác của viêm tụy cấp:
- Bệnh nhân không uống rượu.
- X-quang bụng không thấy dấu hiệu thủng tạng.
Mức độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Ranson (mặc dù không đủ các tiêu chí ban đầu và sau 48h):
- Tại thời điểm nhập viện: Tuổi 42 (<55), bạch cầu 16500/mm³ (>16000), glucose máu (không có, nhưng không quá cao 142mg/dL nếu có), LDH (>350 IU/L không có), AST (78 IU/L < 250). Có 1 tiêu chí ban đầu (WBC).
- Mục tiêu: Đánh giá Ranson và các thang điểm khác để phân tầng nguy cơ tử vong [sach_calamsangnoikhoa.txt].
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm tụy cấp mức độ vừa, do sỏi ống mật chủ gây tắc nghẽn đường mật, trên nền sỏi túi mật.
XI. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN
- Siêu âm bụng trên phải:
- Mục tiêu: Là phương tiện đầu tiên được sử dụng để chẩn đoán sỏi túi mật và tìm kiếm sỏi ống mật chủ, cũng như đánh giá tình trạng giãn đường mật trong và ngoài gan [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound - EUS) hoặc Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP):
- Mục tiêu: Nếu siêu âm bụng không thấy rõ sỏi ống mật chủ nhưng nghi ngờ cao, EUS hoặc MRCP có độ nhạy cao hơn để xác định sỏi nhỏ hoặc tắc nghẽn [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Điện giải đồ, chức năng thận: Đánh giá tình trạng mất nước và rối loạn điện giải do nôn và viêm.
- Khí máu động mạch: Nếu có suy hô hấp hoặc nhiễm toan.
- Triglyceride máu: Loại trừ tăng triglyceride máu là nguyên nhân viêm tụy cấp [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Canxi máu: Loại trừ tăng canxi máu là nguyên nhân.
XII. XỬ TRÍ BAN ĐẦU (Không bao gồm điều trị cụ thể, chỉ tập trung vào can thiệp chẩn đoán và ổn định chung) Mục tiêu cấp cứu là ổn định bệnh nhân, giảm đau, bù dịch và giải quyết nguyên nhân gây viêm tụy.
- Ổn định ban đầu:
- NPO (Nil per os): Cho bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn để "tụy nghỉ ngơi" [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Truyền dịch tĩnh mạch tích cực: Để bù đắp lượng dịch mất do nôn và cô lập trong khoang phúc mạc (cổ trướng do tụy) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Giảm đau: Sử dụng thuốc giảm đau mạnh (ví dụ opioid như Meperidine) để kiểm soát cơn đau dữ dội [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn, đầu vào/đầu ra, và tình trạng đau.
- Giải quyết tắc nghẽn đường mật (nếu có):
- Nếu siêu âm hoặc các kỹ thuật hình ảnh khác xác nhận sỏi ống mật chủ gây tắc nghẽn, Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) với mở cơ thắt Oddi và lấy sỏi có thể được chỉ định trong vòng 72 giờ để giảm mức độ nghiêm trọng của viêm tụy [sach_calamsangnoikhoa.txt].
XIII. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng của viêm tụy cấp do sỏi mật thường tốt nếu được điều trị kịp thời, đặc biệt là khi tắc nghẽn được giải quyết. Tuy nhiên, viêm tụy cấp có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như sốc giảm thể tích, phù phổi cấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), nhiễm trùng tụy hoại tử, áp xe tụy, và nang giả tụy [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tỷ lệ tử vong tăng lên đáng kể nếu có biến chứng hoặc theo tiêu chuẩn Ranson có ≥3 tiêu chí [sach_calamsangnoikhoa.txt].
XIV. KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG SAU CẤP CỨU (Nếu bệnh nhân ổn định và nguyên nhân được xác định)
- Nếu do sỏi mật gây viêm tụy:
- Phẫu thuật cắt túi mật: Sau khi viêm tụy cấp đã ổn định và triệu chứng giảm, để ngăn ngừa tái phát viêm tụy và các biến chứng của sỏi mật [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Theo dõi biến chứng tụy:
- Nếu đau, sốt dai dẳng, sờ thấy khối ở bụng hoặc amylase/lipase tăng kéo dài, cần nghi ngờ các biến chứng tại tụy (viêm tấy lan tỏa, hoại tử, áp xe, nang giả tụy) và chụp CT bụng để đánh giá [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tư vấn bệnh nhân: Về chế độ ăn uống, tránh đồ ăn nhiều chất béo, và theo dõi các triệu chứng tái phát.
|
