I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

• Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn R
• Tuổi: 72 tuổi
• Giới tính: Nam
• Nghề nghiệp: Đang cập nhật
• Địa chỉ: Đang cập nhật
• Ngày vào viện: Đang cập nhật

II. LÝ DO VÀO VIỆN Ngất xỉu trong nhà thờ khi đang hát thánh ca.

III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nam 72 tuổi, được đưa đến phòng cấp cứu sau khi ngất xỉu trong nhà thờ. Vợ bệnh nhân kể lại rằng bệnh nhân đã bất tỉnh trong khoảng 2 hoặc 3 phút. Sau đó, ông tỉnh dậy, đi chập choạng trong hai hoặc vài phút rồi trở lại bình thường. Không có các hành động bất thường trong lúc ngất (như co giật, tiểu tiện không tự chủ), không có dấu hiệu chấn thương đầu sau ngất (ngoại trừ vết bầm nhỏ trên mặt, cánh tay trái và ngực).

Bệnh nhân cho biết tình trạng ngất này chưa bao giờ xảy ra trước đây. Tuy nhiên, trong vài tháng qua, bệnh nhân cảm thấy nhanh mệt và chóng mặt khi thực hiện các hoạt động thể chất như cắt cỏ, khiến ông phải hạn chế các hoạt động này (tiền ngất khi gắng sức).

Bệnh nhân phủ nhận đau đầu, đau ngực, khó thở, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, hoặc các triệu chứng nhiễm trùng khác.

IV. TIỀN SỬ

• Bản thân:
  • Bệnh lý: Thoái hóa khớp gối (đang điều trị bằng acetaminophen). Phủ nhận tiền sử bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, suy tim, bệnh van tim), đái tháo đường, bệnh lý thần kinh hoặc bất kỳ bệnh mạn tính nào khác.
  • Thói quen: Đang cập nhật.
  • Thuốc đang dùng: Acetaminophen để giảm đau khớp gối.
  • Dị ứng: Không rõ.
• Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý nổi bật (ví dụ: đột tử do tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý thần kinh).

V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện)

• Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, nói cười nhiều. Có vết bầm trên mặt, cánh tay trái và ngực nhưng không rách da.
• Dấu hiệu sinh tồn:
  • Nhiệt độ: 37.0°C (Không sốt)
  • Mạch: 35 ck/phút (Nhịp chậm rõ rệt, đều)
  • Huyết áp (HA): 118/72 mmHg (Không thay đổi khi đứng dậy - tài liệu ghi "không thay đổi khi đứng dậy", cần xem xét lại trong bối cảnh nhịp chậm có triệu chứng).
  • Nhịp thở: Đang cập nhật
  • SpO2: Đang cập nhật
• Đầu mặt cổ: Không có dấu hiệu bất thường.
• Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ, không ran, không rít, không ngáy.
• Tim mạch: Nhịp tim chậm rõ rệt (35 ck/phút), đều. Mỏm tim đập không thay đổi vị trí. Không tiếng thổi, không tiếng ngựa phi, không tiếng cọ.
• Bụng: Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ thấy, nhu động ruột bình thường.
• Tứ chi: Ấm, hồng, mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. Không phù.
• Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Tri giác bình thường sau tỉnh.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 72 tuổi, tiền sử thoái hóa khớp gối, nhập viện vì ngất xỉu (khoảng 2-3 phút, không co giật) trong nhà thờ. Vài tháng nay có mệt mỏi và chóng mặt khi gắng sức. Khám ghi nhận nhịp tim chậm rõ rệt (35 ck/phút), đều. HA 118/72 mmHg. Sau ngất tri giác bình thường, không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:

1. Ngất: Mất ý thức và trương lực tư thế tạm thời, tự hồi phục [sach_calamsangnoikhoa.txt].
2. Tiền ngất khi gắng sức: Mệt mỏi, chóng mặt khi cắt cỏ.
3. Nhịp tim chậm rõ rệt: 35 ck/phút, đều.
4. Tuổi cao: 72 tuổi.
5. Không có triệu chứng cường phế vị, hạ huyết áp tư thế, hoặc các bệnh tim cấu trúc khác: (Khám HA tư thế bình thường, không có tiếng thổi tim).
6. Tri giác bình thường sau ngất, không co giật: Ít nghĩ đến động kinh.

Chẩn đoán sơ bộ: Ngất do rối loạn nhịp chậm (Block tim).

Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét cho ngất [sach_calamsangnoikhoa.txt]:

• Ngất do thần kinh phế vị (Vasovagal Syncope): Nguyên nhân phổ biến nhất, thường do stress thể chất/tinh thần, có tiền triệu (buồn nôn, vã mồ hôi), thời gian ngắn và hồi phục nhanh. Tuy nhiên, nhịp tim chậm 35ck/phút kéo dài và tiền ngất khi gắng sức ít điển hình.
• Hạ huyết áp tư thế: Thường xảy ra khi thay đổi tư thế, có giảm huyết áp tâm thu > 20 mmHg. Bệnh nhân này không có HA tư thế giảm.
• Ngất do bệnh tim cấu trúc: Hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (HOCM). Thường xảy ra khi gắng sức. Tuy nhiên, bệnh nhân này không có tiếng thổi tim.
• Ngất do rối loạn nhịp nhanh: Nhịp nhanh trên thất hoặc thất. Bệnh nhân này có nhịp chậm.
• Động kinh: Mất ý thức kéo dài hơn, có giai đoạn sau cơn (postictal state), có thể có co giật. Bệnh nhân này hồi phục nhanh, không co giật.
• Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA): Gây mất ý thức và thiếu sót thần kinh khu trú, nhưng thường kéo dài hơn và không điển hình cho mất ý thức toàn bộ.

VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ

• Công thức máu, chức năng thận, điện giải đồ: Bình thường [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Các men tim: Âm tính (loại trừ NMCT cấp) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Điện tâm đồ (ECG) (Hình 15-1):
  • Block nhĩ thất độ 3 (Block tim hoàn toàn): Sóng P xuất hiện độc lập với phức bộ QRS (phân ly nhĩ thất hoàn toàn). Nhịp nhĩ nhanh hơn nhịp thất. Phức bộ QRS giãn rộng, tần số thất chậm (35 ck/phút). Điều này cho thấy khiếm khuyết nằm ở dưới nút AV (bó His) [sach_calamsangnoikhoa.txt].

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nam 72 tuổi nhập viện vì ngất xỉu, kèm tiền sử mệt mỏi và chóng mặt khi gắng sức. Khám thực thể ghi nhận nhịp tim rất chậm (35 ck/phút) và đều. Các men tim âm tính loại trừ NMCT cấp.

Điện tâm đồ (ECG) là bằng chứng quyết định, cho thấy rõ ràng Block nhĩ thất độ 3 (Block tim hoàn toàn) [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Trong block tim độ 3, không có xung động nào từ nhĩ dẫn truyền xuống thất, và thất tự tạo nhịp với tần số rất chậm (nhịp thoát thất) để duy trì sự sống.

Cơ chế ngất: Nhịp tim quá chậm (35 ck/phút) không đủ để duy trì cung lượng tim cần thiết cho nhu cầu chuyển hóa của não, đặc biệt khi gắng sức (như hát thánh ca trong nhà thờ hoặc cắt cỏ). Điều này dẫn đến giảm tưới máu não thoáng qua và gây ngất. Tiền ngất khi gắng sức cũng được giải thích bởi cơ chế tương tự.

Loại trừ các chẩn đoán phân biệt:

• Ngất do thần kinh phế vị: Không có tiền triệu điển hình và nhịp tim chậm kéo dài.
• Hạ huyết áp tư thế: Đã loại trừ bằng khám.
• Ngất do bệnh tim cấu trúc: Không có tiếng thổi tim mới.
• Động kinh: Bệnh nhân tỉnh nhanh chóng sau ngất, không có giai đoạn sau cơn.

X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Ngất do Block nhĩ thất độ 3 (Block tim hoàn toàn) có triệu chứng.

XI. XỬ TRÍ BAN ĐẦU (Không bao gồm điều trị cụ thể, chỉ tập trung vào can thiệp chẩn đoán và ổn định chung) Mục tiêu cấp cứu là duy trì cung lượng tim và tưới máu mô bằng cách tăng nhịp tim, sau đó xác định và giải quyết nguyên nhân block tim.

1. Ổn định ban đầu:
   • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn.
   • Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn, SpO2, ECG.
   • Đặt máy tạo nhịp tạm thời: Do nhịp tim rất chậm (35 ck/phút) và đã gây ngất, cần đặt máy tạo nhịp tạm thời qua da hoặc tĩnh mạch ngay lập tức để duy trì nhịp tim ổn định và cung lượng tim đầy đủ [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Atropine (IV): Mặc dù block tim ở mức bó His (phức bộ QRS giãn rộng) thường ít đáp ứng với Atropine, có thể thử dùng Atropine đường tĩnh mạch (0.5-1 mg) trong khi chờ đặt máy tạo nhịp [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Isoproterenol (IV): Có thể được cân nhắc nếu Atropine không hiệu quả và chưa có máy tạo nhịp.
2. Đánh giá nguyên nhân block tim:
   • Loại trừ NMCT: Men tim đã âm tính.
   • Kiểm tra các thuốc có thể gây block tim: Bệnh nhân chỉ dùng acetaminophen.
   • Điện giải đồ: Đánh giá rối loạn điện giải (ví dụ tăng kali máu nặng có thể gây block tim).
   • Đánh giá bệnh tim cấu trúc: Cân nhắc siêu âm tim để loại trừ bất thường cấu trúc tim.
   • Đánh giá bệnh hệ thống dẫn truyền: Ở người lớn tuổi, block tim thường do thoái hóa hệ thống dẫn truyền tim [sach_calamsangnoikhoa.txt].

XII. TIÊN LƯỢNG Ngất do block tim hoàn toàn là một tình trạng nghiêm trọng, có thể tái phát và dẫn đến đột tử. Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán kịp thời và điều trị bằng máy tạo nhịp vĩnh viễn, tiên lượng sẽ cải thiện đáng kể [sach_calamsangnoikhoa.txt].

XIII. KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG SAU CẤP CỨU (Nếu bệnh nhân ổn định)

1. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: Block nhĩ thất độ 3 có triệu chứng là chỉ định tuyệt đối để đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn [sach_calamsangnoikhoa.txt].
2. Tái khám định kỳ: Theo dõi chức năng máy tạo nhịp, kiểm soát các bệnh lý nền và tư vấn về lối sống.
3. Giáo dục bệnh nhân và gia đình: Về tình trạng bệnh, chức năng của máy tạo nhịp và các dấu hiệu cảnh báo cần chú ý.