|
I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Trần Văn G
- Tuổi: 32 tuổi
- Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Đang cập nhật (trước đây có việc làm, hiện đã mất việc làm và bảo hiểm)
- Địa chỉ: Đang cập nhật
- Ngày vào viện: Đang cập nhật
II. LÝ DO VÀO VIỆN Sốt 39.2°C, ho khan và khó thở khi gắng sức nhẹ trong 2-3 tuần.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nam 32 tuổi, nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), nhập phòng cấp cứu vì sốt 39.2°C. Bệnh nhân cho biết khoảng 2 đến 3 tuần trước, anh bắt đầu sốt, ho khan, và cảm thấy khó thở khi gắng sức nhẹ, ví dụ như khi dọn dẹp nhà cửa. Các triệu chứng này ngày càng nặng dần.
Bệnh nhân cho biết đã được chẩn đoán nhiễm HIV khoảng 3 năm trước khi đi khám vì nấm miệng. Anh đã được sử dụng liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (HAART) và duy trì chế độ này cho đến khoảng 10 tháng trước, khi anh mất việc làm và bảo hiểm, từ đó không thể chi trả tiền thuốc nữa và phải ngừng mọi điều trị. Gần đây, bệnh nhân cảm thấy sức khỏe "đi xuống" hơn.
Bệnh nhân phủ nhận đau đầu, đau ngực, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, hoặc các triệu chứng của nhiễm trùng khác. Không có tiền sử đi du lịch gần đây hay tiếp xúc với người ốm.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân:
- Bệnh lý:
- Nhiễm HIV, chẩn đoán 3 năm trước. Tiền sử nấm miệng (gợi ý suy giảm miễn dịch đáng kể, CD4 < 250 tế bào/mm³ [sach_calamsangnoikhoa.txt]).
- Đã từng dùng HAART nhưng đã ngừng 10 tháng trước.
- Không rõ số lượng CD4 gần nhất.
- Thói quen: Không hút thuốc, không uống rượu, không sử dụng ma túy bất hợp pháp. (Tài liệu không ghi nhận, nhưng đây là những yếu tố nguy cơ quan trọng cần khai thác trong bệnh án thực tế cho bệnh nhân HIV).
- Dị ứng: Không rõ.
- Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý nổi bật.
V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện)
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trông mệt mỏi.
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Nhiệt độ: 39.2°C (Sốt)
- Mạch: 110 l/phút (nhịp nhanh)
- Huyết áp (HA): 134/82 mmHg
- Nhịp thở: 28 l/phút (thở nhanh)
- Độ bão hòa oxy (SpO2): 89% ở khí phòng khi nghỉ ngơi (thiếu oxy máu rõ rệt). SpO2 giảm xuống 80% khi đi bộ 30m, và trở nên thở gắng sức.
- Đầu mặt cổ: Có các mảng trắng che phủ niêm mạc miệng (nấm miệng - candidiasis).
- Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ, không ran, không rít, không ngáy. (Tài liệu ghi "Nghe phổi trong", tuy nhiên thiếu oxy máu và khó thở rõ rệt mà không có dấu hiệu phổi trên lâm sàng là điển hình của PCP, và có thể không có rale).
- Tim mạch: Nhịp tim nhanh, đều, rõ, không tiếng thổi, không tiếng ngựa phi, không tiếng cọ.
- Bụng: Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ thấy, nhu động ruột bình thường.
- Tứ chi: Ấm, hồng, mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. Không phù.
- Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 32 tuổi, nhiễm HIV, đã ngừng HAART 10 tháng, nhập viện vì sốt (39.2°C), ho khan, khó thở khi gắng sức nhẹ tiến triển trong 2-3 tuần. Khám ghi nhận nấm miệng, nhịp thở nhanh (28 l/phút), thiếu oxy máu rõ rệt (SpO2 89% khí phòng, giảm xuống 80% khi gắng sức). Nghe phổi trong.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:
- Nhiễm HIV: Đã ngừng HAART 10 tháng, tiền sử nấm miệng (gợi ý CD4 < 250 tế bào/mm³). Sức khỏe "đi xuống".
- Hội chứng hô hấp cấp bán cấp: Sốt, ho khan, khó thở khi gắng sức nhẹ tiến triển trong 2-3 tuần.
- Thiếu oxy máu rõ rệt: SpO2 89% khí phòng, giảm xuống 80% khi gắng sức nhẹ.
- Nấm miệng: Là một tình trạng "xác định AIDS" hoặc dấu hiệu của suy giảm miễn dịch nặng [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Nghe phổi trong nhưng khó thở và thiếu oxy nặng: Điển hình cho viêm phổi kẽ.
- Sốt, thở nhanh: Dấu hiệu nhiễm trùng hệ thống.
Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) biến chứng Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) cấp tính.
Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét ở bệnh nhân AIDS và triệu chứng hô hấp [sach_calamsangnoikhoa.txt]:
- Lao phổi (TB): Triệu chứng ho, sốt, sụt cân. Tuy nhiên, X-quang thường có tổn thương dạng hang hoặc thâm nhiễm đỉnh phổi (ở CD4 > 200), nhưng có thể không điển hình ở CD4 thấp.
- Nhiễm Mycobacterium avium-intracellulare (MAC): Gây sốt, sụt cân, tiêu chảy, nhưng thường ở CD4 < 50 tế bào/mm³, và thường không gây suy hô hấp cấp tính nghiêm trọng.
- Nhiễm virus cự bào (Cytomegalovirus - CMV) phổi: Thường ở CD4 rất thấp (<50 tế bào/mm³), có thể gây viêm phổi.
- Bệnh nấm phổi (Cryptococcus, Histoplasma): Có thể gây viêm phổi, thường ở CD4 thấp, có thể có triệu chứng toàn thân.
- Viêm phổi do vi khuẩn thông thường (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae): Có thể gặp ở bệnh nhân HIV, nhưng thường có khởi phát cấp tính hơn và X-quang thường có đông đặc thùy phổi.
VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ
- Công thức máu: Bạch cầu 2800 tế bào/mm³ (giảm bạch cầu).
- LDH: 540 U/L (bình thường 140-280 U/L) (LDH tăng cao, gợi ý tổn thương phổi và là dấu hiệu gián tiếp cho PCP) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- X-quang ngực thẳng (Hình 7-1): Thâm nhiễm lan tỏa hai phổi [sach_calamsangnoikhoa.txt].
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nam 32 tuổi, nhiễm HIV, đã ngừng HAART 10 tháng, có tiền sử nấm miệng. Nấm miệng là một tình trạng "xác định AIDS", và thường chỉ xuất hiện khi số lượng CD4 < 250 tế bào/mm³ [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Việc bệnh nhân ngừng HAART 10 tháng càng khiến tình trạng suy giảm miễn dịch nặng nề hơn.
Các triệu chứng hô hấp bán cấp (sốt, ho khan, khó thở tiến triển trong 2-3 tuần), nghe phổi trong nhưng có tình trạng thiếu oxy máu rõ rệt (SpO2 89% khí phòng, giảm xuống 80% khi gắng sức) và X-quang ngực có thâm nhiễm lan tỏa hai phổi là bệnh cảnh lâm sàng rất điển hình của Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Việc LDH tăng cao cũng là một dấu hiệu gián tiếp mạnh mẽ cho PCP [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Sự hiện diện của nấm miệng và số lượng bạch cầu thấp (< 3500 tế bào/mm³) càng củng cố tình trạng suy giảm miễn dịch nặng và khả năng cao mắc PCP.
Chẩn đoán xác định: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) biến chứng Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) cấp tính.
X. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN
- Đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch:
- Số lượng tế bào CD4: Đây là xét nghiệm quan trọng nhất để xác định mức độ suy giảm miễn dịch và nguy cơ mắc các nhiễm trùng cơ hội khác.
- Tải lượng virus HIV (HIV viral load): Đánh giá mức độ nhân lên của virus.
- Chẩn đoán xác định PCP:
- Khí máu động mạch (ABG): Để định lượng mức độ thiếu oxy máu (PaO2) và tính chênh lệch oxy phế nang-động mạch (A-a gradient). PaO2 < 70 mmHg hoặc A-a gradient > 35 mmHg là dấu hiệu của PCP nặng và có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị (ví dụ, chỉ định corticosteroid) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Xét nghiệm đờm tìm Pneumocystis jirovecii: Nhuộm Giemsa hoặc nhuộm bạc trực tiếp trên mẫu đờm khạc ra (sau khi kích thích bằng dung dịch muối ưu trương dạng xịt) hoặc dịch rửa phế quản phế nang (Bronchoalveolar Lavage - BAL) nếu bệnh nhân không khạc đờm được. PCR để phát hiện DNA của P. jirovecii cũng có thể được thực hiện [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- β-D-glucan huyết thanh: Có thể tăng cao trong PCP, là một xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán.
- Loại trừ các nhiễm trùng cơ hội khác:
- Cấy máu tìm vi khuẩn, nấm, mycobacterium:
- Cấy đờm tìm vi khuẩn, AFB (Acid-Fast Bacilli), nấm:
- Xét nghiệm kháng nguyên Cryptococcus huyết thanh: Để sàng lọc viêm màng não do Cryptococcus (nếu nghi ngờ) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Nhuộm AFB và nuôi cấy đờm, cấy máu, cấy nước tiểu: Để loại trừ lao.
- Các xét nghiệm cơ bản khác: Điện giải đồ, chức năng gan thận.
XI. XỬ TRÍ BAN ĐẦU (Không bao gồm điều trị cụ thể, chỉ tập trung vào can thiệp chẩn đoán và ổn định chung) Mục tiêu cấp cứu là ổn định bệnh nhân về hô hấp, sau đó chẩn đoán xác định và bắt đầu điều trị đặc hiệu.
- Ổn định hô hấp:
- Oxy liệu pháp: Cung cấp oxy qua cannula mũi hoặc mặt nạ để duy trì SpO2 > 90% [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn, SpO2, nhịp thở.
- Khí máu động mạch: Để định lượng mức độ thiếu oxy máu và tình trạng toan kiềm, giúp đánh giá mức độ nặng của PCP và hướng dẫn điều trị (ví dụ chỉ định corticosteroid) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Lấy mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán:
- Lấy mẫu đờm để nhuộm và cấy tìm P. jirovecii và các tác nhân gây viêm phổi khác.
- Cấy máu.
- Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Do PCP là chẩn đoán rất cao, cần bắt đầu điều trị đặc hiệu cho PCP ngay lập tức trong khi chờ đợi kết quả chẩn đoán xác định [sach_calamsangnoikhoa.txt].
XII. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng cấp tính của bệnh nhân này là nghiêm trọng do thiếu oxy máu nặng. PCP là một nhiễm trùng cơ hội đe dọa tính mạng ở bệnh nhân AIDS. Tuy nhiên, với chẩn đoán và điều trị kịp thời bằng kháng sinh đặc hiệu (Trimethoprim-sulfamethoxazole) và corticosteroid (nếu PaO2 thấp hoặc A-a gradient lớn), tiên lượng có thể cải thiện [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Việc bệnh nhân đã ngừng HAART 10 tháng làm tăng nguy cơ mắc các nhiễm trùng cơ hội khác và suy giảm miễn dịch tiến triển, ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài.
XIII. KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG SAU CẤP CỨU (Nếu bệnh nhân ổn định)
- Điều trị HIV:
- Tái khởi động HAART sau khi nhiễm trùng cấp tính đã được giải quyết. Cần lưu ý Hội chứng Viêm do Phục hồi Miễn dịch (IRIS) có thể xảy ra khi bắt đầu HAART [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Dự phòng nhiễm trùng cơ hội:
- Tiếp tục dự phòng PCP bằng Trimethoprim-sulfamethoxazole (nếu CD4 < 200 tế bào/mm³) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Cân nhắc dự phòng các nhiễm trùng khác (ví dụ Toxoplasma, MAC) tùy thuộc vào số lượng CD4 sau khi khởi động lại HAART [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tư vấn và hỗ trợ: Hỗ trợ bệnh nhân về tài chính, bảo hiểm, và tuân thủ điều trị để tránh tái phát suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng.
|
