|
I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Lê Văn D
- Tuổi: 37 tuổi
- Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Giám đốc
- Địa chỉ: Đang cập nhật
- Ngày vào viện/khám: Đang cập nhật
II. LÝ DO VÀO VIỆN/KHÁM Đau vùng bụng trên, kiểu nóng rát, tăng lên về mức độ và tần suất trong 3 tuần qua.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nam 37 tuổi, đến phòng khám lần đầu cách đây 3 tuần với lý do đau vùng bụng trên. Bệnh nhân mô tả cơn đau có tính chất nóng rát, khu trú ở vùng thượng vị. Cơn đau thỉnh thoảng đã xảy ra trong suốt hơn 2 năm qua, nhưng trong 3 tuần gần đây, mức độ và tần suất đau đã tăng lên rõ rệt. Hiện tại, cơn đau xuất hiện 3-4 lần mỗi tuần, thường xảy ra lúc đói, và thường đánh thức bệnh nhân dậy vào ban đêm.
Bệnh nhân cho biết cơn đau thường giảm đi trong vài phút sau khi ăn hoặc uống thuốc kháng acid không kê đơn, nhưng lại quay trở lại trong vòng 2-3 giờ sau đó.
Bệnh nhân thừa nhận gần đây công việc căng thẳng hơn, và vì giờ làm việc kéo dài hơn nên bệnh nhân đã uống nhiều cafein hơn và ăn nhiều đồ ăn bên ngoài hơn.
Bệnh nhân phủ nhận sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn, sụt cân, khó nuốt, đại tiện phân đen hoặc máu tươi. Không có tiền sử chảy máu tiêu hóa rõ ràng.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân:
- Bệnh lý: Phủ nhận tiền sử bệnh lý đáng kể nào khác. Không có tiền sử sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs).
- Thói quen: Uống cafein nhiều hơn gần đây. Chế độ ăn uống thất thường (ăn nhiều đồ ăn bên ngoài).
- Thuốc đang dùng: Chỉ dùng thuốc kháng acid không kê đơn để giảm đau.
- Dị ứng: Không rõ.
- Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý tiêu hóa hoặc ung thư.
V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện/khám)
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trong trạng thái bình thường.
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Nhiệt độ: 37.0°C
- Mạch: Đang cập nhật
- Huyết áp: Đang cập nhật
- Nhịp thở: Đang cập nhật
- SpO2: Đang cập nhật
- Đầu mặt cổ: Không có dấu hiệu bất thường. Niêm mạc hồng, không nhợt, không vàng da.
- Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ, không ran, không rít, không ngáy.
- Tim mạch: Nhịp tim đều, rõ, không tiếng thổi, không tiếng ngựa phi, không tiếng cọ.
- Bụng: Bụng mềm, không chướng, ấn đau nhẹ vùng thượng vị. Không có phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc. Không sờ thấy khối bất thường, gan lách không to. Nhu động ruột bình thường.
- Tứ chi: Ấm, hồng, mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. Không phù.
- Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 37 tuổi, giám đốc, nhập viện vì đau vùng bụng trên, kiểu nóng rát, tăng về mức độ và tần suất trong 3 tuần gần đây. Cơn đau thường xảy ra lúc đói, đánh thức bệnh nhân dậy vào ban đêm, giảm khi ăn hoặc dùng thuốc kháng acid. Bệnh nhân có tiền sử uống nhiều cafein và ăn uống thất thường do công việc căng thẳng. Khám thực thể ghi nhận ấn đau nhẹ vùng thượng vị.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:
- Đau thượng vị kiểu nóng rát: Đau theo chu kỳ (lúc đói, ban đêm), giảm khi ăn/dùng kháng acid [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Yếu tố nguy cơ: Căng thẳng, uống nhiều cafein, chế độ ăn thất thường. (NSAIDs được phủ nhận).
- Không có "triệu chứng báo động" (red flag): Không sụt cân, không khó nuốt, không nôn tái diễn, không chảy máu tiêu hóa, không thiếu máu [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tuổi bệnh nhân: 37 tuổi (dưới 45 tuổi).
Chẩn đoán sơ bộ: Dựa trên bệnh sử và các đặc điểm của cơn đau, chẩn đoán sơ bộ hướng tới Loét tá tràng.
Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét:
- Loét dạ dày: Đau cũng ở vùng thượng vị, nhưng các triệu chứng thường thay đổi nhiều hơn, thức ăn có thể làm đau nặng hơn, và thuốc kháng acid có thể không giảm đau [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Nguy cơ ung thư dạ dày (5-10%) cần được loại trừ, đặc biệt nếu có triệu chứng báo động hoặc bệnh nhân trên 45 tuổi [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Chứng khó tiêu không có loét (Nonulcer Dyspepsia/Functional Dyspepsia): Các triệu chứng tương tự, nhưng không có bằng chứng loét trên nội soi [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD): Thường đặc trưng bởi ợ nóng, nóng rát thượng vị hoặc đau giữa ngực, thường xảy ra sau bữa ăn và tăng lên khi nằm [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Triệu chứng không hoàn toàn khớp với bệnh nhân này.
- Viêm tụy cấp: Đau thường dữ dội lan ra sau lưng, kèm buồn nôn/nôn nhiều, thường có tăng amylase/lipase máu [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Cơn đau bụng mật (Biliary Colic): Đau đột ngột dữ dội ở phần tư trên phải bụng hoặc thượng vị, thường sau bữa ăn nhiều chất béo, kéo dài 30-60 phút rồi tự biến mất [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Không phù hợp với mô tả đau của bệnh nhân.
VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ
- Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân: Âm tính [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Test tìm kháng thể kháng Helicobacter pylori trong huyết thanh: Dương tính [sach_calamsangnoikhoa.txt].
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nam 37 tuổi có các triệu chứng đau thượng vị kiểu nóng rát, đau theo chu kỳ (lúc đói, ban đêm), và giảm khi ăn hoặc dùng kháng acid. Đây là những đặc điểm kinh điển của loét tá tràng [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Bệnh nhân không có các triệu chứng báo động (sụt cân, nôn tái diễn, khó nuốt, chảy máu tiêu hóa, thiếu máu) và tuổi dưới 45, điều này làm giảm đáng kể khả năng ung thư dạ dày hoặc các bệnh lý ác tính khác [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Sự hiện diện của kháng thể kháng Helicobacter pylori trong huyết thanh dương tính gợi ý nhiễm H. pylori. H. pylori là một nguyên nhân phổ biến (70-90%) gây loét tá tràng [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Việc bệnh nhân không sử dụng NSAIDs cũng củng cố vai trò của H. pylori trong cơ chế bệnh sinh.
Mặc dù triệu chứng đã giảm sau khi thay đổi lối sống và dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) theo kinh nghiệm, việc xác định rõ nguyên nhân (nhiễm H. pylori) là quan trọng để điều trị tiệt trừ và ngăn ngừa tái phát [sach_calamsangnoikhoa.txt].
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Loét tá tràng do Helicobacter pylori.
XI. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN
- Nội soi dạ dày - tá tràng:
- Chỉ định: Mặc dù bệnh nhân không có triệu chứng báo động và tuổi còn trẻ, nội soi là phương pháp tiêu chuẩn vàng để xác định sự hiện diện, vị trí, kích thước và đặc điểm của ổ loét. Tuy nhiên, trong bối cảnh lâm sàng ban đầu bệnh nhân được điều trị thử với PPI và có cải thiện, thì việc nội soi có thể được cân nhắc tùy theo chiến lược "test and treat" (xét nghiệm và điều trị) cho H. pylori [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Mục tiêu: Khẳng định chẩn đoán loét tá tràng, loại trừ loét dạ dày (đặc biệt loét ác tính), và lấy mẫu sinh thiết để làm test urease nhanh hoặc mô bệnh học tìm H. pylori và đánh giá tình trạng niêm mạc.
- Các xét nghiệm tìm H. pylori khác (nếu không nội soi):
- Test thở Ure: Đánh giá nhiễm H. pylori đang hoạt động [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tìm kháng nguyên H. pylori trong phân: Đánh giá nhiễm H. pylori đang hoạt động [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Lưu ý: Test kháng thể huyết thanh chỉ cho biết tiền sử nhiễm H. pylori và dương tính suốt đời ngay cả khi đã điều trị thành công, nên không dùng để xác nhận nhiễm trùng hiện tại hay đánh giá hiệu quả điều trị [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Công thức máu (CBC): Đánh giá tình trạng thiếu máu (nếu có, gợi ý chảy máu tiêu hóa mạn tính hoặc tiềm ẩn) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Xét nghiệm sinh hóa máu cơ bản: Chức năng gan, thận.
|
