I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

• Họ và tên bệnh nhân: Trần Thị U
• Tuổi: 27 tuổi
• Giới tính: Nữ
• Nghề nghiệp: Đang cập nhật
• Địa chỉ: Đang cập nhật
• Ngày vào viện: Đang cập nhật

II. LÝ DO VÀO VIỆN Đau ngực sau xương ức 2 ngày nay.

III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nữ 27 tuổi, đến phòng khám cấp cứu vì đau ngực sau xương ức trong 2 ngày gần đây. Bệnh nhân mô tả cơn đau dai dẳng, không tăng lên khi gắng sức. Điểm đáng chú ý là cơn đau nặng lên khi thở sâu và giảm bớt khi đứng dậy và cúi người về phía trước.

Bệnh nhân phủ nhận khó thở, buồn nôn, vã mồ hôi, sốt, ớn lạnh. Tuy nhiên, cô cho biết gần đây có cảm giác mệt mỏi nhẹ, và vài vết loét nhỏ (loét aphthous) xuất hiện trong miệng. Bệnh nhân cũng cảm thấy đau nhẹ ở các khớp ngón tay và khớp gối trong vài tuần qua.

IV. TIỀN SỬ

• Bản thân:
  • Bệnh lý: Phủ nhận tiền sử bệnh tật đáng kể nào khác. (Không có tiền sử bệnh tim mạch, hô hấp, thận hoặc bệnh tự miễn đã được chẩn đoán).
  • Thói quen: Đang cập nhật.
  • Thuốc đang dùng: Phủ nhận sử dụng bất kỳ loại thuốc nào thường xuyên.
  • Dị ứng: Không rõ.
• Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý tim mạch, tự miễn hoặc ung thư trong gia đình.

V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện)

• Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, có vẻ ngoài bình thường. Tư thế bệnh nhân ngồi cúi người về phía trước, thở nông (để giảm đau ngực).
• Dấu hiệu sinh tồn:
  • Nhiệt độ: 37.4°C (Sốt nhẹ)
  • Mạch: 104 ck/phút (nhịp nhanh nhẹ)
  • Huyết áp (HA): 118/72 mmHg
  • Nhịp thở: 24 l/phút (thở nông)
  • SpO2: Đang cập nhật
• Đầu mặt cổ: Kết mạc bình thường. Niêm mạc miệng hồng và có hai vết loét Aphthous (áp tơ). Tĩnh mạch cổ không nổi.
• Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ, không ran, không rít, không ngáy. Sờ ngực đau nhẹ.
• Tim mạch: Nhịp tim nhanh đều (104 ck/phút). Tiếng tim bình thường. Nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim thô ráp ở mỏm tim suốt cả thì tâm thu và tâm trương (tiếng cọ 3 pha) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Bụng: Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ thấy, nhu động ruột bình thường.
• Tứ chi: Ấm, hồng, mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. Không phù. Khớp gian đốt ngón gần (PIP) ở cả hai bàn tay sưng và đau. Không nổi ban.
• Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 27 tuổi, nhập viện vì đau ngực sau xương ức dai dẳng 2 ngày, tăng khi thở sâu và nằm, giảm khi cúi người về trước. Kèm theo có loét miệng tái phát, đau và sưng khớp ngón tay đối xứng. Khám ghi nhận sốt nhẹ (37.4°C), nhịp tim nhanh (104 ck/phút), tiếng cọ màng ngoài tim 3 pha ở mỏm tim. Khớp gian đốt ngón gần hai bên sưng và đau.

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:

1. Đau ngực kiểu màng phổi: Đau dai dẳng sau xương ức, tăng khi thở sâu và nằm, giảm khi cúi người về trước [sach_calamsangnoikhoa.txt].
2. Tiếng cọ màng ngoài tim (Pericardial friction rub): Nghe được ở mỏm tim suốt thì tâm thu và tâm trương (tiếng cọ 3 pha), là dấu hiệu gần như xác định của viêm màng ngoài tim cấp [sach_calamsangnoikhoa.txt].
3. Sốt nhẹ (37.4°C), nhịp tim nhanh (104 ck/phút): Dấu hiệu phản ứng viêm hệ thống.
4. Loét miệng Aphthous: Một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
5. Viêm khớp: Đau và sưng khớp gian đốt ngón gần ở cả hai bàn tay (đa khớp, đối xứng) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
6. Tuổi trẻ (27 tuổi) và giới nữ: Các yếu tố nguy cơ của bệnh tự miễn như SLE.

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm màng ngoài tim cấp, nghi ngờ do Lupus ban đỏ hệ thống (SLE).

Các chẩn đoán phân biệt cho viêm màng ngoài tim cấp [sach_calamsangnoikhoa.txt]:

• Viêm màng ngoài tim vô căn/do virus: Phổ biến nhất, thường có tiên lượng tốt. Tuy nhiên, các triệu chứng khác của bệnh nhân (loét miệng, viêm khớp, thiếu máu, giảm tiểu cầu, đái máu) gợi ý nguyên nhân hệ thống.
• Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT cấp): Đau ngực và ST chênh lên trên ECG. Tuy nhiên, tính chất đau, tiếng cọ màng ngoài tim và các triệu chứng toàn thân không điển hình cho NMCT [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Lóc tách động mạch chủ cấp: Đau ngực dữ dội, xé, có thể lan ra lưng. Tuy nhiên, không có sự khác biệt huyết áp hai tay, không có tiếng thổi tâm trương mới.
• Thuyên tắc phổi cấp: Đau ngực kiểu màng phổi, khó thở. Tuy nhiên, tiếng cọ màng ngoài tim và các dấu hiệu tự miễn khác không phù hợp.
• Viêm màng ngoài tim do tăng ure máu: Thường ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Bệnh nhân này không có tiền sử bệnh thận rõ ràng.
• Viêm màng ngoài tim do bệnh ác tính: Hiếm gặp ở tuổi này mà không có tiền sử ung thư rõ ràng.

VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ

• Công thức máu (CBC):
  • Bạch cầu (WBC): 2100/mm³ (giảm bạch cầu) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
  • Hemoglobin (HGB): 10.4 g/dL (thiếu máu nhẹ) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
  • MCV: 94 fL (hồng cầu bình thường).
  • Tiểu cầu: 78 G/L (giảm tiểu cầu) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
  • (Giảm cả 3 dòng tế bào máu là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán SLE) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Chức năng thận: BUN và creatinine bình thường [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Tổng phân tích nước tiểu:
  • Bạch cầu: 5-10/vi trường [sach_calamsangnoikhoa.txt].
  • Hồng cầu: 10-20/vi trường [sach_calamsangnoikhoa.txt].
  • (Bạch cầu và hồng cầu niệu gợi ý tổn thương thận, có thể là viêm cầu thận lupus) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Test thuốc phiện trong nước tiểu: Âm tính.
• X-quang ngực: Bình thường, bóng tim bình thường, không thâm nhiễm, không tràn dịch màng phổi [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Điện tâm đồ (ECG) (Hình 18-1):
  • Đoạn ST chênh lên lan tỏa ở nhiều chuyển đạo (ví dụ D1, D2, aVF, V3-V6).
  • Đoạn PR chênh xuống (đặc biệt ở D2, aVF).
  • (Các dấu hiệu này rất điển hình cho viêm màng ngoài tim cấp) [sach_calamsangnoikhoa.txt].

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nữ 27 tuổi có bệnh cảnh viêm màng ngoài tim cấp với đau ngực kiểu màng phổi và tiếng cọ màng ngoài tim. ECG với ST chênh lên lan tỏa và PR chênh xuống củng cố chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp [sach_calamsangnoikhoa.txt].

Ngoài ra, bệnh nhân còn có các triệu chứng và xét nghiệm gợi ý bệnh hệ thống:

• Loét miệng Aphthous: Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Viêm khớp: Sưng, đau khớp PIP hai bên (viêm khớp không bào mòn, đối xứng) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Rối loạn huyết học: Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu (tối thiểu 2 trong 3 dòng giảm là tiêu chuẩn SLE) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Tổn thương thận: Bạch cầu và hồng cầu niệu (dấu hiệu tổn thương thận, có thể là viêm thận lupus) [sach_calamsangnoikhoa.txt].

Tổng hợp các tiêu chuẩn chẩn đoán SLE (ít nhất 4/11 tiêu chuẩn theo ACR) [sach_calamsangnoikhoa.txt]:

1. Viêm thanh mạc (viêm màng ngoài tim).
2. Loét miệng (Aphthous).
3. Viêm khớp.
4. Rối loạn huyết học (thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu).
5. Tổn thương thận (bạch cầu, hồng cầu niệu).

Bệnh nhân đã đáp ứng ít nhất 5 tiêu chuẩn (viêm màng ngoài tim, loét miệng, viêm khớp, rối loạn huyết học, tổn thương thận), do đó, chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là xác định, và viêm màng ngoài tim cấp là một trong các biểu hiện của bệnh.

X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm màng ngoài tim cấp do Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thể hoạt động, có biến chứng viêm khớp, rối loạn huyết học, và tổn thương thận.

XI. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN

1. Xét nghiệm miễn dịch:
   • Kháng thể kháng nhân (ANA): Thường dương tính trong SLE [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Kháng thể kháng DNA chuỗi kép (anti-dsDNA): Đặc hiệu cao cho SLE, chỉ điểm hoạt động bệnh [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Kháng thể kháng kháng nguyên Smith (anti-Sm): Đặc hiệu cao cho SLE [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Bổ thể C3, C4: Thường giảm trong SLE hoạt động (đặc biệt viêm thận lupus) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Yếu tố dạng thấp (RF): Có thể dương tính trong SLE, nhưng không đặc hiệu [sach_calamsangnoikhoa.txt].
2. Đánh giá chức năng thận chi tiết:
   • Protein niệu 24 giờ: Định lượng protein niệu để xác định mức độ (có thể là hội chứng thận hư nếu > 3g/24h).
   • Siêu âm thận: Đánh giá cấu trúc thận, loại trừ ứ nước.
   • (Cân nhắc sinh thiết thận nếu có protein niệu đáng kể hoặc nghi ngờ viêm cầu thận lupus nặng để phân loại và định hướng điều trị.)
3. Siêu âm tim (Echocardiography):
   • Đánh giá mức độ tràn dịch màng ngoài tim (nếu có).
   • Đánh giá chức năng thất trái và tìm kiếm các bất thường van tim khác (ví dụ: viêm van Libman-Sacks, dù ít gặp trong đợt cấp ban đầu).
   • Đánh giá các dấu hiệu chèn ép tim nếu có.

XII. XỬ TRÍ BAN ĐẦU (Không bao gồm điều trị cụ thể, chỉ tập trung vào can thiệp chẩn đoán và ổn định chung) Mục tiêu cấp cứu là kiểm soát viêm màng ngoài tim cấp, giảm đau, và bắt đầu đánh giá SLE toàn diện để đưa ra chiến lược điều trị hệ thống.

1. Ổn định ban đầu và giảm đau:
   • Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái (thường cúi người về trước).
   • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
   • Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn, ECG.
   • Giảm đau/Chống viêm: Sử dụng Aspirin hoặc NSAIDs (ví dụ Indomethacin) để giảm viêm và đau [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Cân nhắc Colchicine hoặc corticosteroid nếu triệu chứng dai dẳng [sach_calamsangnoikhoa.txt].
2. Đánh giá tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim:
   • Theo dõi các dấu hiệu chèn ép tim (hạ huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi, mạch nghịch thường) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Nếu có dấu hiệu chèn ép tim, cần chuẩn bị cho chọc dẫn lưu màng ngoài tim cấp cứu [sach_calamsangnoikhoa.txt].
3. Lấy mẫu máu cho các xét nghiệm miễn dịch và chức năng thận chi tiết: Để xác nhận và đánh giá mức độ hoạt động của SLE.

XIII. TIÊN LƯỢNG Viêm màng ngoài tim cấp do SLE thường có tiên lượng tốt nếu được điều trị kịp thời và thích hợp. Tuy nhiên, các biến chứng nghiêm trọng hơn của SLE là tổn thương thận (viêm thận lupus), tổn thương thần kinh trung ương và nhiễm trùng (do dùng thuốc ức chế miễn dịch) [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Kiểm soát hiệu quả SLE là chìa khóa để cải thiện tiên lượng lâu dài.

XIV. KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG SAU CẤP CỨU (Nếu bệnh nhân ổn định và chẩn đoán xác định)

1. Điều trị SLE:
   • Bắt đầu liệu pháp điều hòa miễn dịch (ví dụ corticosteroid, hydroxychloroquine) tùy thuộc vào mức độ hoạt động và các cơ quan bị ảnh hưởng.
2. Theo dõi tổn thương cơ quan:
   • Chức năng thận, protein niệu định kỳ.
   • Tái khám chuyên khoa khớp và da liễu cho các triệu chứng liên quan.
   • Siêu âm tim định kỳ để theo dõi màng ngoài tim và chức năng tim.
3. Dự phòng nhiễm trùng:
   • Nếu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, cần dự phòng nhiễm trùng phù hợp (ví dụ: PCP nếu CD4 thấp do thuốc, tiêm phòng cúm/phế cầu) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
4. Tư vấn và giáo dục bệnh nhân: Về bản chất mạn tính của SLE, tuân thủ điều trị, các dấu hiệu tái phát, và tầm quan trọng của việc kiểm soát bệnh để ngăn ngừa tổn thương cơ quan lâu dài.