|
I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị N
- Tuổi: 38 tuổi
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: Đang cập nhật
- Địa chỉ: Đang cập nhật
- Ngày vào viện/khám: Đang cập nhật
II. LÝ DO VÀO VIỆN/KHÁM Kinh nguyệt không đều, và 3 tháng gần đây không có kinh (vô kinh thứ phát). Kèm theo chảy sữa đầu vú.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nữ 38 tuổi, đến khám vì kinh nguyệt không đều và vô kinh thứ phát. Bệnh nhân cho biết có kinh lần đầu năm 12 tuổi, chu kỳ kinh đều đặn 28-30 ngày. Tiền sử 3 lần mang thai và sinh nở không biến chứng. Tuy nhiên, khoảng 9 tháng trước, chu kỳ kinh nguyệt bắt đầu dài ra (kinh thưa), và trong 3 tháng gần đây bệnh nhân hoàn toàn không có kinh (vô kinh thứ phát).
Bệnh nhân ngừng cho con bú cách đây 3 năm, nhưng 3 tháng nay xuất hiện chảy sữa đầu vú, số lượng ít.
Kèm theo các triệu chứng trên, bệnh nhân nhận thấy khoảng hơn 1 năm nay cô tăng khoảng 4.5 kg, luôn cảm thấy mệt mỏi dù không thiếu ngủ, tóc thưa và da hơi thô hơn trước. Bệnh nhân phủ nhận đau đầu, thay đổi thị lực hoặc thị trường.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân:
- Bệnh lý: Phủ nhận tiền sử bệnh nội ngoại khoa đáng kể nào khác.
- Sản phụ khoa: 3 lần mang thai và sinh nở không biến chứng. Đã thắt ống dẫn trứng hai bên sau lần mang thai cuối cùng.
- Thuốc đang dùng: Chỉ dùng vitamin tổng hợp. Phủ nhận dùng các loại thuốc khác có thể gây rỉ sữa (ví dụ: thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống loạn thần, metoclopramide, verapamil, alpha-methyldopa...).
- Thói quen: Đang cập nhật.
- Dị ứng: Không rõ.
- Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý tuyến giáp, rối loạn nội tiết hoặc bệnh lý khác.
V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện/khám)
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không có vẻ ngoài béo phì hay rậm lông.
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Nhiệt độ: Đang cập nhật
- Mạch: Đang cập nhật
- Huyết áp: Đang cập nhật
- Nhịp thở: Đang cập nhật
- SpO2: Đang cập nhật
- Đầu mặt cổ: Tóc thưa. Da hơi thô. Tuyến giáp không to.
- Mắt: Thị lực, thị trường bình thường (đánh giá bằng đối chiếu). Không lồi mắt.
- Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ, không ran, không rít, không ngáy.
- Tim mạch: Nhịp tim đều, rõ, không tiếng thổi, không tiếng ngựa phi, không tiếng cọ.
- Vú: Núm vú rỉ dịch hơi trắng, số lượng ít. Không có khối bất thường ở vú.
- Bụng: Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ thấy, nhu động ruột bình thường.
- Khám phụ khoa:
- Bộ phận sinh dục ngoài: Bình thường.
- Đánh giá âm đạo, cổ tử cung bằng mỏ vịt: Cổ tử cung bình thường.
- Khám bằng hai tay: Tử cung kích thước bình thường, không có khối bất thường ở phần phụ.
- Tứ chi: Ấm, hồng, mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. Không phù. Phản xạ gân xương bình thường.
- Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Tri giác bình thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 38 tuổi, tiền sử kinh nguyệt đều, 3 lần sinh nở, đã thắt ống dẫn trứng 2 bên. Nhập viện vì kinh thưa dần rồi vô kinh thứ phát trong 3 tháng, kèm chảy sữa đầu vú. Khoảng 1 năm nay bệnh nhân tăng cân nhẹ (4.5kg), mệt mỏi, tóc thưa, da thô. Phủ nhận đau đầu, rối loạn thị giác, không dùng thuốc liên quan. Khám thấy rỉ sữa đầu vú, không béo phì, không rậm lông, không bướu cổ.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:
- Vô kinh thứ phát: Sau giai đoạn kinh thưa [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Chảy sữa đầu vú (Galactorrhea):
- Các triệu chứng gợi ý suy giáp: Tăng cân, mệt mỏi, tóc thưa, da thô [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Phủ nhận các triệu chứng u tuyến yên: Không đau đầu, không thay đổi thị lực/thị trường.
- Phủ nhận dùng thuốc gây rỉ sữa: Chỉ dùng vitamin tổng hợp.
Chẩn đoán sơ bộ: Kinh thưa/Vô kinh thứ phát và chảy sữa đầu vú, nghi ngờ do Suy giáp nguyên phát và/hoặc Tăng prolactin máu.
Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét:
- Thai nghén: Luôn là nguyên nhân đầu tiên cần loại trừ khi có vô kinh [sach_calamsangnoikhoa.txt]. (Test thai nghén âm tính).
- Suy giáp nguyên phát: Gây kinh thưa/vô kinh và tăng prolactin máu (do tăng TRH kích thích tiết prolactin), kèm các triệu chứng mệt mỏi, tăng cân, da khô, tóc thưa [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- U tiết prolactin (Prolactinoma): Gây tăng prolactin máu dẫn đến chảy sữa đầu vú và ức chế GnRH, gây vô kinh và vô sinh [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Thường kèm đau đầu và rối loạn thị trường (nếu u lớn), nhưng không bắt buộc.
- Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS): Gây kinh thưa/vô kinh, nhưng thường kèm rậm lông, béo phì và bằng chứng estrogen hóa, ít khi có chảy sữa đầu vú [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Suy buồng trứng sớm: Gây vô kinh, bốc hỏa, giảm estrogen máu. Thường không có chảy sữa đầu vú [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Do thuốc: Các thuốc như thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, metoclopramide có thể gây tăng prolactin máu. Bệnh nhân phủ nhận dùng thuốc.
- Hội chứng Sheehan: Suy tuyến yên sau băng huyết sản khoa nặng. Bệnh nhân có tiền sử sinh nở không biến chứng.
VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ
- Test thai nghén (urine pregnancy test): Âm tính [sach_calamsangnoikhoa.txt].
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nữ 38 tuổi có vô kinh thứ phát sau giai đoạn kinh thưa, kèm chảy sữa đầu vú. Các triệu chứng toàn thân như tăng cân, mệt mỏi, tóc thưa, da thô gợi ý mạnh đến suy giáp [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Suy giáp nguyên phát có thể dẫn đến tăng tiết hormone giải phóng thyrotropin (TRH) từ vùng dưới đồi để kích thích tuyến giáp. TRH không chỉ kích thích tiết TSH mà còn kích thích tiết prolactin từ tuyến yên, dẫn đến tăng prolactin máu và gây chảy sữa đầu vú [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tăng prolactin máu cũng ức chế tiết hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) từ vùng dưới đồi, gây rối loạn chu kỳ kinh nguyệt (kinh thưa/vô kinh) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Mặc dù u tiết prolactin cũng là một nguyên nhân quan trọng gây tăng prolactin máu, chảy sữa đầu vú và vô kinh, việc bệnh nhân không có đau đầu hoặc rối loạn thị trường (dấu hiệu của khối u lớn) làm giảm khả năng này. Tuy nhiên, vẫn cần loại trừ bằng định lượng prolactin.
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Kinh thưa/Vô kinh thứ phát và chảy sữa đầu vú do Suy giáp nguyên phát và tăng prolactin máu thứ phát.
XI. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN
- Đánh giá chức năng tuyến giáp:
- TSH (Thyroid-stimulating hormone): Định lượng TSH huyết thanh là xét nghiệm nhạy nhất để sàng lọc suy giáp. Trong suy giáp nguyên phát, TSH sẽ tăng cao [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- FT4 (Free Thyroxine): Định lượng FT4 huyết thanh. Trong suy giáp nguyên phát, FT4 sẽ thấp [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Định lượng Prolactin máu:
- Mục tiêu: Xác định mức độ tăng prolactin. Nếu prolactin tăng rất cao (> 200 µg/L) sẽ gợi ý mạnh u tiết prolactin [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Định lượng Beta-hCG huyết thanh: Để xác nhận lại loại trừ thai nghén.
- Các xét nghiệm nội tiết khác (nếu cần thiết sau đánh giá ban đầu):
- FSH (Follicle-stimulating hormone), LH (Luteinizing hormone): Đánh giá chức năng buồng trứng.
- Testosterone: Nếu có dấu hiệu rậm lông (dù hiện tại không có).
- Chẩn đoán hình ảnh (nếu cần):
- MRI tuyến yên (Magnetic Resonance Imaging): Nếu prolactin máu tăng cao đáng kể, hoặc có các triệu chứng thần kinh/thị giác gợi ý u tuyến yên [sach_calamsangnoikhoa.txt].
XII. XỬ TRÍ BAN ĐẦU (Không bao gồm điều trị cụ thể, chỉ tập trung vào can thiệp chẩn đoán và ổn định chung) Mục tiêu cấp cứu là xác định nguyên nhân gây rối loạn kinh nguyệt và chảy sữa đầu vú, đặc biệt là suy giáp, vì đây là một tình trạng có thể điều trị hiệu quả.
- Lấy mẫu máu cho các xét nghiệm hormone: TSH, FT4, Prolactin, Beta-hCG.
- Đánh giá triệu chứng: Tiếp tục theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân.
XIII. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng của bệnh nhân này là tốt nếu nguyên nhân được xác định là suy giáp và tăng prolactin máu thứ phát. Điều trị thay thế hormone tuyến giáp (levothyroxine) sẽ giúp bình thường hóa chức năng tuyến giáp, giảm TRH, và từ đó làm giảm prolactin máu, cải thiện các triệu chứng rỉ sữa và phục hồi chu kỳ kinh nguyệt [sach_calamsangnoikhoa.txt].
XIV. KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG SAU CẤP CỨU (Nếu nguyên nhân được xác định và điều trị)
- Điều trị suy giáp: Bắt đầu liệu pháp thay thế levothyroxine đường uống hàng ngày.
- Theo dõi đáp ứng điều trị:
- Định lượng lại TSH sau 6-8 tuần điều trị để chỉnh liều levothyroxine [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Định lượng prolactin máu để đánh giá sự giảm sau điều trị suy giáp.
- Theo dõi sự cải thiện của chu kỳ kinh nguyệt và tình trạng chảy sữa đầu vú.
- Theo dõi các triệu chứng khác của suy giáp (mệt mỏi, tăng cân, da, tóc) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tư vấn bệnh nhân: Về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị lâu dài.
|
