NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (STEMI)

(Trở về mục nội dung gốc: )

I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

• Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn A
• Tuổi: 56 tuổi
• Giới tính: Nam
• Nghề nghiệp: Đang cập nhật
• Địa chỉ: Đang cập nhật
• Ngày vào viện: Đang cập nhật

II. LÝ DO VÀO VIỆN Đau ngực sau xương ức rất dữ dội, kéo dài khoảng 3 giờ.

III. BỆNH SỬ Bệnh nhân là nam giới 56 tuổi, nhập phòng cấp cứu vì cơn đau ngực khởi phát đột ngột vào khoảng 3 giờ sáng khi đang ngủ, đánh thức bệnh nhân dậy. Bệnh nhân mô tả cơn đau có tính chất đè nén, thắt chặt, rất dữ dội, khu trú sau xương ức. Cơn đau liên tục và không giảm. Kèm theo cơn đau, bệnh nhân cảm thấy lo lắng rõ rệt và vã mồ hôi toàn thân. Bệnh nhân phủ nhận các triệu chứng như khó thở, buồn nôn, nôn, đau đầu, yếu liệt chi. Bệnh nhân không tự dùng bất kỳ loại thuốc giảm đau hay nitroglycerin tại nhà.

IV. TIỀN SỬ

• Bản thân:
  • Bệnh lý: Đã được chẩn đoán tăng cholesterol máu. Không ghi nhận tiền sử đau thắt ngực ổn định hay bất kỳ bệnh lý tim mạch khác trước đây.
  • Thói quen: Hút thuốc lá 40 bao-năm (tính đến thời điểm hiện tại). Không uống rượu, không sử dụng ma túy bất hợp pháp.
  • Dị ứng: Không rõ.
• Gia đình: Không ghi nhận tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam <55, nữ <65 tuổi) hoặc các bệnh lý liên quan.

V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện)

• Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trong trạng thái lo lắng rõ rệt và vã mồ hôi.
• Dấu hiệu sinh tồn:
  • Nhiệt độ: 37.0°C
  • Huyết áp (HA): 166/102 mmHg (tăng huyết áp)
  • Mạch: 116 ck/phút (nhịp nhanh)
  • Nhịp thở: 22 l/phút (thở nhanh nông)
  • SpO2: 96% khí phòng
• Đầu mặt cổ: Mắt không có dấu hiệu đặc biệt. Tĩnh mạch cổ không nổi (Áp lực tĩnh mạch cảnh bình thường).
• Lồng ngực và phổi: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Rì rào phế nang rõ, không ran (rales), không rít (wheezing), không ngáy (rhonchi).
• Tim mạch: Mỏm tim đập không lệch vị trí. Nhịp tim nhanh, đều. Nghe thấy tiếng ngựa phi T4. Không nghe thấy tiếng thổi hay tiếng cọ màng ngoài tim.
• Bụng: Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ thấy, nhu động ruột bình thường.
• Tứ chi: Ấm, hồng, mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. Không phù. Không có dấu hiệu chấn thương hoặc biến dạng.
• Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 56 tuổi, tiền sử tăng cholesterol máu và hút thuốc lá 40 bao-năm, nhập viện vì đau ngực sau xương ức dữ dội, đè nén, khởi phát đột ngột khi đang ngủ, kéo dài 3 giờ, kèm lo lắng và vã mồ hôi. Khám thực thể ghi nhận HA 166/102 mmHg, Mạch 116 ck/phút, Nhịp thở 22 l/phút, SpO2 96% khí phòng. Tim có tiếng ngựa phi T4, không tiếng thổi, không tiếng cọ. Phổi trong, tĩnh mạch cổ không nổi.

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:

1. Cơn đau ngực sau xương ức dữ dội, kiểu đè nén, khởi phát đột ngột.
2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch: Tuổi (56), tăng cholesterol máu, tiền sử hút thuốc lá nặng (40 bao-năm).
3. Dấu hiệu sinh tồn bất thường: Tăng huyết áp (166/102 mmHg), nhịp tim nhanh (116 ck/phút), nhịp thở nhanh (22 l/phút).
4. Tiếng ngựa phi T4 trên nghe tim.
5. Kết quả ECG (Hình 1-1) cho thấy đoạn ST chênh lên ở nhiều chuyển đạo.

Chẩn đoán sơ bộ: Dựa trên bệnh cảnh lâm sàng điển hình, các yếu tố nguy cơ và đặc biệt là dấu hiệu ST chênh lên trên ECG, chẩn đoán sơ bộ hướng tới Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI).

Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét:

• Đau thắt ngực không ổn định (Unstable Angina): Tuy nhiên, với đoạn ST chênh lên trên ECG, khả năng NMCT cấp cao hơn.
• Lóc tách động mạch chủ cấp: Đau ngực dữ dội, HA tăng là phù hợp. Tuy nhiên, bệnh nhân này không có sự khác biệt huyết áp giữa hai tay, không có tiếng thổi tâm trương mới, và X-quang ngực không có trung thất giãn rộng [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Viêm màng ngoài tim cấp: Cũng có thể gây ST chênh lên lan tỏa, nhưng đau thường tăng khi hít sâu hoặc nằm ngửa, giảm khi cúi người ra trước, và thường có tiếng cọ màng ngoài tim. ECG trong viêm màng ngoài tim thường có ST chênh lên lan tỏa mà không giới hạn vùng cấp máu, và có thể có PR chênh xuống [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Thuyên tắc phổi cấp (Pulmonary Embolism): Khó thở và đau ngực kiểu màng phổi là triệu chứng phổ biến, nhưng đau ngực thường không phải kiểu đè nén dữ dội như NMCT. ECG thường là nhịp nhanh xoang hoặc S1Q3T3 [sach_calamsangnoikhoa.txt].

VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ

• X-quang ngực thẳng: Hai trường phổi bình thường, hình tim không to [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Điện tâm đồ (ECG) (Hình 1-1): Đoạn ST chênh lên rõ rệt ở các chuyển đạo V2, V3, V4, V5, D1, aVL. Có thể có sóng T cao nhọn (hyperacute T wave) ở các chuyển đạo này. Những thay đổi này gợi ý một NMCT cấp thành trước rộng và thành bên.

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nam 56 tuổi có các yếu tố nguy cơ rõ rệt của bệnh mạch vành (tăng cholesterol máu, hút thuốc lá 40 bao-năm). Bệnh cảnh lâm sàng với đau ngực sau xương ức dữ dội, kiểu đè nén, khởi phát đột ngột khi nghỉ ngơi, kèm lo lắng và vã mồ hôi, rất điển hình cho một hội chứng mạch vành cấp. Dấu hiệu tiếng ngựa phi T4 trên khám tim phản ánh giảm độ giãn nở của thất trái do thiếu máu cục bộ, một dấu hiệu thường gặp trong thiếu máu cơ tim [sach_calamsangnoikhoa.txt].

Điểm mấu chốt để xác định chẩn đoán là điện tâm đồ (ECG). Hình 1-1 cho thấy đoạn ST chênh lên > 0.1mV ở nhiều chuyển đạo liền kề (V2-V5, D1, aVL), thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Các chuyển đạo này tương ứng với vùng cấp máu của động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCX), gợi ý NMCT thành trước rộng và thành bên.

Loại trừ các chẩn đoán phân biệt:

• Lóc tách động mạch chủ cấp ít khả năng hơn vì huyết áp ở hai tay cân bằng và không có tiếng thổi động mạch chủ mới hoặc trung thất giãn rộng trên X-quang [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Viêm màng ngoài tim cấp có thể gây ST chênh lên, nhưng thường lan tỏa hơn và có thể kèm PR chênh xuống; hơn nữa, đau thường liên quan đến hô hấp và tư thế, không điển hình như NMCT trong trường hợp này [sach_calamsangnoikhoa.txt].
• Thuyên tắc phổi cấp thường có khó thở nổi bật và kiểu đau ngực khác, ít khi có ST chênh lên điển hình như hình 1-1 [sach_calamsangnoikhoa.txt].

Do đó, với sự kết hợp của lâm sàng, yếu tố nguy cơ và đặc biệt là ECG, chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) thành trước rộng - bên là xác định.

X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) thành trước rộng - bên.

XI. XỬ TRÍ BAN ĐẦU Mục tiêu cấp cứu là tái tưới máu cơ tim càng sớm càng tốt để hạn chế tối đa vùng cơ tim bị hoại tử ("thời gian là cơ tim") và điều trị các biến chứng [sach_calamsangnoikhoa.txt].

1. Ổn định ban đầu và Giảm đau:
   • Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái trên giường.
   • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn.
   • Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn (HA, Mạch, Nhịp thở, SpO2), ECG 12 chuyển đạo.
   • Oxy liệu pháp: Bù oxy qua cannula mũi để duy trì SpO2 > 90% [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Morphine sulfate (IV): Tiêm tĩnh mạch 2-4 mg, lặp lại mỗi 5-15 phút nếu cần, để giảm đau, lo lắng và tiền gánh tim [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Nitroglycerin: Ngậm dưới lưỡi 0.4 mg, có thể lặp lại 3 lần. Nếu đau vẫn tiếp diễn hoặc có dấu hiệu suy tim, xem xét truyền Nitroglycerin tĩnh mạch (cẩn trọng theo dõi huyết áp) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
2. Liệu pháp chống huyết khối và chống thiếu máu cục bộ:
   • Aspirin: 325 mg (dạng nhai) ngay lập tức [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Thuốc chẹn beta giao cảm (Metoprolol): Tiêm tĩnh mạch (ví dụ 5 mg mỗi 5 phút x 3 liều) nếu không có chống chỉ định (ví dụ sốc tim, block tim) để giảm nhịp tim, huyết áp và nhu cầu oxy cơ tim [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Heparin: Bắt đầu liệu pháp chống đông bằng Heparin không phân đoạn (UFH) tiêm tĩnh mạch hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) tiêm dưới da để ngăn ngừa hình thành huyết khối thêm [sach_calamsangnoikhoa.txt].
3. Đánh giá và Can thiệp Tái tưới máu khẩn cấp:
   • Do bệnh nhân có STEMI và thời gian khởi phát đau trong vòng 3 giờ, cần ưu tiên tái tưới máu cơ tim cấp cứu.
   • Can thiệp mạch vành qua da thì đầu (Primary PCI): Đây là phương pháp tái tưới máu được ưu tiên hàng đầu nếu có thể thực hiện trong vòng 90 phút kể từ khi bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng PCI [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Thuốc tiêu huyết khối (Fibrinolytic therapy): Nếu Primary PCI không khả dụng hoặc không thể thực hiện kịp thời (trong vòng 1-3 giờ kể từ khởi phát đau), cân nhắc dùng thuốc tiêu huyết khối (ví dụ tPA, streptokinase, reteplase) nếu không có chống chỉ định rõ ràng (ví dụ tiền sử đột quỵ xuất huyết, phẫu thuật lớn gần đây, HA nặng không kiểm soát) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
4. Cận lâm sàng khẩn cấp bổ sung:
   • Xét nghiệm dấu ấn sinh học cơ tim: Lấy mẫu máu để định lượng Troponin I/T, CK-MB. Lặp lại sau 3-6 giờ để xác nhận hoại tử cơ tim và theo dõi diễn tiến [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Các xét nghiệm khác: Công thức máu, điện giải đồ, chức năng thận, chức năng gan, lipid máu (lúc đói nếu có thể).
   • Định nhóm máu và phản ứng chéo: Chuẩn bị cho khả năng cần truyền máu.
   • Siêu âm tim: Để đánh giá chức năng thất trái, phân suất tống máu, và các biến chứng cơ học (nếu có).

XII. TIÊN LƯỢNG Tiên lượng ban đầu của STEMI là nghiêm trọng do đây là một tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng với nguy cơ cao về rối loạn nhịp thất, sốc tim và các biến chứng cơ học [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân được tái tưới máu kịp thời và các biến chứng được quản lý hiệu quả, tiên lượng có thể cải thiện đáng kể. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân (hút thuốc lá nặng, tăng cholesterol máu) cần được kiểm soát chặt chẽ sau cấp cứu để phòng ngừa biến cố tái phát và cải thiện tiên lượng lâu dài.

XIII. KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG

1. Dự phòng cấp 2 (Secondary Prevention) [sach_calamsangnoikhoa.txt]:
   • Ngừng hút thuốc lá: Đây là can thiệp quan trọng nhất, có thể giảm hơn 50% nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong. Cần tư vấn và hỗ trợ cai thuốc lá tích cực.
   • Liệu pháp dược lý:
     • Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin và Clopidogrel (hoặc các thuốc khác) dài hạn.
     • Thuốc chẹn beta giao cảm: Kéo dài để giảm nhu cầu oxy cơ tim và ngăn ngừa rối loạn nhịp thất.
     • Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi) hoặc ức chế thụ thể Angiotensin (ARB): Được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân sau STEMI, đặc biệt nếu có suy giảm chức năng tâm thu (LVEF < 40%), đái tháo đường, hoặc tăng huyết áp.
     • Statin: Giảm cholesterol máu để duy trì LDL-C < 70 mg/dL.
   • Thay đổi lối sống: Chế độ ăn uống lành mạnh (ít chất béo bão hòa, cholesterol, tăng rau xanh và trái cây), tập thể dục thường xuyên theo hướng dẫn của bác sĩ (sau giai đoạn hồi phục cấp), kiểm soát cân nặng, huyết áp và đường huyết chặt chẽ.
2. Theo dõi:
   • Siêu âm tim: Đánh giá định kỳ chức năng thất trái (LVEF) và phát hiện các biến chứng cơ học muộn (phình vách thất).
   • Nghiệm pháp gắng sức: Thực hiện dưới tối đa trước khi xuất viện hoặc trong giai đoạn phục hồi sớm để đánh giá thiếu máu cục bộ còn lại và phân tầng nguy cơ [sach_calamsangnoikhoa.txt].
   • Tái khám định kỳ: Với bác sĩ tim mạch để điều chỉnh phác đồ điều trị, theo dõi các yếu tố nguy cơ và phát hiện sớm các biến chứng.

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)