|
I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn S
- Tuổi: 28 tuổi
- Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Kế toán
- Địa chỉ: Đang cập nhật
- Ngày vào viện: Đang cập nhật
II. LÝ DO VÀO VIỆN Đau bụng và tiêu chảy 2 ngày nay.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nam 28 tuổi, nghề kế toán, nhập phòng cấp cứu vì đau bụng và tiêu chảy trong 2 ngày gần đây. Bệnh nhân đại tiện khoảng 10-12 lần một ngày, phân lỏng, số lượng phân ít, thỉnh thoảng có lẫn máu và nhầy với mót đại tiện đột ngột trước đó. Đau bụng có tính chất quặn, lan tỏa, mức độ trung bình và không giảm đi sau khi đi đại tiện.
Bệnh nhân cho biết cách đây khoảng 6-8 tháng, anh cũng có một đợt bệnh tương tự với đau bụng, phân lỏng nhầy, đôi khi có máu nhưng nhẹ hơn và tự khỏi trong vòng 24-48 giờ.
Bệnh nhân phủ nhận sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn, sụt cân, hoặc các triệu chứng toàn thân khác. Không có tiền sử đi du lịch gần đây hay tiếp xúc với người ốm nào có triệu chứng tương tự.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân:
- Bệnh lý: Phủ nhận tiền sử khỏe mạnh, không sử dụng bất cứ thuốc gì.
- Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu.
- Dị ứng: Không rõ.
- Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý tiêu hóa, đặc biệt là bệnh viêm ruột (IBD) trong gia đình.
V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện)
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, có vẻ ngoài khó chịu.
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Nhiệt độ: 37.2°C (Không sốt)
- Mạch: 98 ck/phút (nhịp nhanh nhẹ)
- Huyết áp (HA): 118/74 mmHg
- Nhịp thở: Đang cập nhật
- SpO2: Đang cập nhật
- Đầu mặt cổ: Củng mạc không vàng, niêm mạc miệng hồng, sạch, không có loét.
- Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ, không ran, không rít, không ngáy.
- Tim mạch: Nhịp tim nhanh nhẹ, đều, rõ, không tiếng thổi, không tiếng ngựa phi, không tiếng cọ.
- Bụng: Bụng mềm, chướng nhẹ, âm nhu động ruột giảm, ấn đau nhẹ khắp bụng nhưng không có phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc. Không sờ thấy khối bất thường, gan lách không to.
- Thăm trực tràng: Thăm khám trực tràng gây đau cho bệnh nhân. Phân trong trực tràng không có máu tươi. (Tài liệu ghi "phân không có máu", cần làm test tìm máu ẩn trong phân nếu có thể).
- Tứ chi: Ấm, hồng, mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. Không phù.
- Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 28 tuổi, nhập viện vì đau bụng quặn, tiêu chảy 10-12 lần/ngày, phân lỏng, ít, có máu và nhầy, mót đại tiện đột ngột trong 2 ngày. Có tiền sử đợt bệnh tương tự cách đây 6-8 tháng. Khám ghi nhận nhịp tim nhanh nhẹ, bụng chướng nhẹ, âm ruột giảm, ấn đau nhẹ khắp bụng, thăm trực tràng đau.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:
- Hội chứng lỵ cấp tính: Đau bụng quặn, tiêu chảy phân máu/nhầy, mót rặn, số lượng phân ít, tần suất nhiều [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tiền sử đợt bệnh tương tự, tái phát: Gợi ý bệnh mạn tính, có tính chất viêm hơn là nhiễm trùng cấp tính đơn thuần [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Dấu hiệu toàn thân của phản ứng viêm: Tăng bạch cầu, nhịp tim nhanh.
- Không có yếu tố dịch tễ nhiễm trùng rõ ràng: Không đi du lịch, không tiếp xúc người ốm.
- Dấu hiệu X-quang: Đại tràng giãn nhẹ chứa hơi.
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm đại tràng cấp tính, nghi ngờ đợt tiến triển của Viêm loét đại tràng.
Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét:
- Viêm đại tràng nhiễm khuẩn:
- Vi khuẩn xâm lấn: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7. Tuy nhiên, tiền sử tái phát và không có yếu tố dịch tễ rõ ràng làm giảm khả năng nhiễm khuẩn cấp tính đơn thuần [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Viêm đại tràng do Clostridium difficile: Bệnh nhân không dùng kháng sinh gần đây, làm giảm khả năng này [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Bệnh Crohn: Cũng là một dạng bệnh viêm ruột (IBD) [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tuy nhiên, viêm loét đại tràng thường có phân máu đại thể nhiều hơn, và bệnh Crohn thường có đau bụng mạn tính, sụt cân, và ít khi có lỵ rõ rệt [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Hội chứng ruột kích thích (IBS): Gây đau bụng và thay đổi thói quen đại tiện, nhưng thường không có máu trong phân, không sốt, không sụt cân, và đau thường giảm sau đại tiện [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ: Thường gặp ở người lớn tuổi (>50) có yếu tố nguy cơ xơ vữa, đau khởi phát cấp sau ăn, có thể có máu trong phân [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Ít khả năng ở bệnh nhân trẻ tuổi này.
VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ
- Xét nghiệm máu:
- Bạch cầu: 15800/mm³ (tăng bạch cầu), 82% BCĐN (phù hợp với phản ứng viêm/nhiễm trùng) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Hemoglobin: 10.3 g/dL (thiếu máu nhẹ) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tiểu cầu: 754000/mm³ (tăng tiểu cầu - gợi ý phản ứng viêm mạn tính) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Xét nghiệm HIV (-).
- Chức năng gan và thận bình thường.
- X-quang bụng không chuẩn bị: Đại tràng giãn nhẹ chứa hơi với đường kính 4.5 cm. Không có khí tự do hay hình ảnh mức nước hơi [sach_calamsangnoikhoa.txt].
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nam 28 tuổi có các triệu chứng lỵ cấp (đau bụng quặn, phân máu/nhầy, mót rặn, tần suất nhiều) và tiền sử đợt bệnh tương tự. Các dấu hiệu này gợi ý mạnh đến một bệnh viêm ruột (IBD) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Cân nhắc giữa Viêm loét đại tràng và Bệnh Crohn:
- Viêm loét đại tràng (Ulcerative Colitis - UC): Thường có phân máu đại thể, bắt đầu từ trực tràng và lan dần lên trên, giới hạn ở đại tràng [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Triệu chứng lỵ và đau bụng lan tỏa là điển hình.
- Bệnh Crohn: Cũng là IBD, nhưng thường có thể tổn thương bất cứ vị trí nào trên ống tiêu hóa (hay gặp ở hồi tràng cuối và đại tràng), có tính chất tổn thương gián đoạn ("mảnh vá") và xuyên thành [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Biến chứng rò, áp xe, hẹp ruột thường gặp hơn [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Mặc dù bệnh nhân này có đau bụng lan tỏa, nhưng triệu chứng lỵ với máu/nhầy rõ rệt ủng hộ UC hơn.
Các xét nghiệm máu cho thấy thiếu máu nhẹ và tăng tiểu cầu, đều có thể gặp trong IBD do viêm mạn tính [sach_calamsangnoikhoa.txt]. X-quang bụng không có khí tự do loại trừ thủng tạng, nhưng đại tràng giãn nhẹ cần được theo dõi để loại trừ phình đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Với bệnh cảnh lâm sàng, tuổi, và tiền sử tái phát, chẩn đoán Viêm loét đại tràng là rất khả thi.
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm loét đại tràng (đợt tiến triển cấp tính).
XI. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN
- Xét nghiệm phân:
- Nuôi cấy phân tìm vi khuẩn (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7): Để loại trừ viêm đại tràng nhiễm khuẩn [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tìm độc tố Clostridium difficile (PCR hoặc EIA): Để loại trừ viêm đại tràng do C. difficile (mặc dù bệnh nhân không dùng kháng sinh gần đây, nhưng có thể mắc phải trong môi trường bệnh viện hoặc do dùng thuốc khác).
- Tìm trứng và ký sinh trùng trong phân: Loại trừ nhiễm ký sinh trùng.
- Nội soi đại tràng toàn bộ với sinh thiết (Colonoscopy with biopsy):
- Mục tiêu: Là phương pháp tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm loét đại tràng, đánh giá mức độ lan rộng và mức độ hoạt động của bệnh. Sinh thiết giúp phân biệt với bệnh Crohn và loại trừ các nguyên nhân khác.
- Lưu ý: Trong đợt cấp nặng, nội soi đại tràng có thể bị chống chỉ định hoặc cần thực hiện cẩn trọng do nguy cơ thủng. Có thể bắt đầu bằng nội soi đại tràng sigma mềm để đánh giá ban đầu.
- Xét nghiệm dấu ấn viêm:
- Tốc độ máu lắng (ESR) và Protein phản ứng C (CRP): Thường tăng cao trong IBD hoạt động.
- Calprotectin phân: Chỉ điểm viêm đường ruột.
- Xét nghiệm máu khác:
- Sắt huyết thanh, Ferritin: Đánh giá thiếu máu thiếu sắt (do chảy máu mạn tính).
- Albumin huyết thanh: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
- Chụp X-quang bụng đứng:
- Mục tiêu: Tiếp tục theo dõi đường kính đại tràng để phát hiện phình đại tràng nhiễm độc (khi đường kính đại tràng ngang > 6 cm) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
XII. XỬ TRÍ BAN ĐẦU (Không bao gồm điều trị cụ thể, chỉ tập trung vào can thiệp chẩn đoán và ổn định chung) Mục tiêu cấp cứu là ổn định bệnh nhân, loại trừ nhiễm trùng, và bắt đầu điều trị viêm.
- Ổn định ban đầu:
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn.
- Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn.
- NPO (Nil per os): Cho bệnh nhân nhịn ăn uống tạm thời để giảm kích thích ruột.
- Bù dịch tĩnh mạch: Để bù đắp mất nước và điện giải do tiêu chảy.
- Lấy mẫu bệnh phẩm: Lấy mẫu phân để nuôi cấy và tìm độc tố C. difficile.
- Cân nhắc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (nếu nghi ngờ nhiễm trùng): Trong khi chờ kết quả cấy phân, có thể bắt đầu kháng sinh phổ rộng nếu tình trạng bệnh nhân nặng hoặc có sốt cao.
- Cân nhắc liệu pháp chống viêm ban đầu: Nếu lâm sàng nghi ngờ mạnh IBD và tình trạng bệnh không quá nặng, có thể bắt đầu corticosteroid đường uống hoặc trực tràng (ví dụ: mesalamine) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Hội chẩn phẫu thuật viên: Nếu có dấu hiệu phình đại tràng nhiễm độc hoặc các biến chứng nặng khác [sach_calamsangnoikhoa.txt].
XIII. TIÊN LƯỢNG Viêm loét đại tràng là một bệnh mạn tính có xu hướng tái phát và thuyên giảm. Tiên lượng của đợt cấp này phụ thuộc vào mức độ nặng của viêm và sự xuất hiện của các biến chứng như phình đại tràng nhiễm độc, thủng ruột, hoặc xuất huyết. Thiếu máu và tăng tiểu cầu cho thấy đây là một đợt viêm đang hoạt động. Về lâu dài, bệnh nhân có nguy cơ tăng ung thư đại tràng, đòi hỏi phải tầm soát định kỳ [sach_calamsangnoikhoa.txt].
XIV. KẾ HOẠCH THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG SAU CẤP CỨU (Nếu bệnh nhân ổn định và chẩn đoán xác định)
- Điều trị duy trì:
- 5-ASA (5-aminosalicylic acid) dạng uống hoặc trực tràng (Mesalamine/Sulfasalazine): Là liệu pháp chính để duy trì thuyên giảm [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Corticosteroid: Dùng trong đợt cấp, sau đó giảm liều dần và ngừng khi bệnh thuyên giảm [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ Azathioprine, Methotrexate, Infliximab): Nếu bệnh nặng, kháng steroid hoặc tái phát thường xuyên [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tầm soát Ung thư đại tràng: Nội soi đại tràng hàng năm hoặc 2 năm một lần, bắt đầu 8 năm sau chẩn đoán viêm đại tràng toàn bộ, kèm sinh thiết ngẫu nhiên [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Theo dõi dinh dưỡng: Bổ sung sắt nếu thiếu máu thiếu sắt.
- Tư vấn và giáo dục bệnh nhân: Về bản chất mạn tính của bệnh, tuân thủ điều trị, các dấu hiệu đợt tiến triển và biến chứng.
- Phẫu thuật: Cắt đại tràng toàn bộ có thể được chỉ định cho các biến chứng (ung thư hóa, phình đại tràng nhiễm độc, thủng ruột, chảy máu không kiểm soát) hoặc khi điều trị nội khoa tối ưu thất bại và triệu chứng dai dẳng [sach_calamsangnoikhoa.txt].
|
