|
I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị E
- Tuổi: 65 tuổi
- Giới tính: Nữ
- Chủng tộc: Da trắng
- Nghề nghiệp: Đang cập nhật
- Địa chỉ: Đang cập nhật
- Ngày vào viện: Đang cập nhật
II. LÝ DO VÀO VIỆN Lú lẫn và lơ mơ tăng lên trong tuần qua.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nữ 65 tuổi, da trắng, được gia đình đưa vào phòng cấp cứu vì tình trạng lú lẫn và lơ mơ tăng dần trong khoảng 1 tuần gần đây. Gia đình cho biết bệnh nhân gần đây được chẩn đoán ung thư phổi tế bào nhỏ (Small Cell Lung Cancer - SCLC) giai đoạn giới hạn, nhưng chưa bắt đầu bất kỳ liệu pháp điều trị ung thư nào.
Gia đình phủ nhận bệnh nhân sốt, ớn lạnh, đau đầu, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, hoặc các triệu chứng của nhiễm trùng. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý đáng kể nào khác ngoài ung thư phổi mới chẩn đoán.
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân:
- Bệnh lý: Ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn giới hạn (mới chẩn đoán, chưa điều trị). Không có tiền sử bệnh tim mạch, thận, gan, tuyến giáp, hoặc tuyến thượng thận.
- Thói quen: Không hút thuốc (không ghi nhận).
- Thuốc đang dùng: Phủ nhận sử dụng bất kỳ loại thuốc nào thường xuyên.
- Dị ứng: Không rõ.
- Gia đình: Không ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa hoặc ung thư trong gia đình.
V. KHÁM THỰC THỂ (Thời điểm vào viện)
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo nhưng rất khó đánh thức, chỉ phản ứng với những kích thích gây đau.
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Nhiệt độ: 37.0°C (Không sốt)
- Mạch: 84 ck/phút
- Huyết áp (HA): 136/82 mmHg (HA bình thường)
- Nhịp thở: 14 l/phút (không gắng sức cơ hô hấp)
- SpO2: Đang cập nhật (không ghi nhận trong tài liệu, nhưng SpO2 thường bình thường trong SIADH)
- Đầu mặt cổ: Không có dấu hiệu phù mặt hoặc phù mắt.
- Lồng ngực và phổi: Rì rào phế nang rõ, không ran, không rít, không ngáy.
- Tim mạch: Nhịp tim đều, rõ, không tiếng thổi, không tiếng ngựa phi, không tiếng cọ. Tĩnh mạch cổ bình thường.
- Bụng: Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, gan lách không sờ thấy, nhu động ruột bình thường.
- Tứ chi: Ấm, hồng, mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên. Không phù ngoại biên.
- Thần kinh: Vận động các chi bình thường, không có rối loạn vận động rõ ràng. Phản xạ gân sâu giảm đối xứng hai bên.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 65 tuổi, da trắng, tiền sử ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn giới hạn (chưa điều trị), nhập viện vì lú lẫn và lơ mơ tăng dần trong 1 tuần. Khám thực thể ghi nhận bệnh nhân khó đánh thức, chỉ phản ứng với kích thích đau. HA 136/82 mmHg, Mạch 84 ck/phút, Nhịp thở 14 l/phút. Tĩnh mạch cổ bình thường, không phù ngoại biên. Vận động và phản xạ gân sâu giảm đối xứng.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Các vấn đề chính:
- Thay đổi trạng thái tinh thần cấp tính: Lú lẫn và lơ mơ tăng dần trong 1 tuần (gợi ý rối loạn điện giải hoặc tổn thương thần kinh trung ương).
- Tiền sử ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC): SCLC là một nguyên nhân phổ biến gây hội chứng cận u, trong đó có SIADH [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Dấu hiệu sinh tồn ổn định: HA bình thường, nhịp tim bình thường, không sốt, không thở nhanh (loại trừ sốc nhiễm khuẩn hoặc giảm thể tích nặng).
- Tình trạng thể tích bình thường (Đẳng thể tích): Tĩnh mạch cổ bình thường, không phù ngoại biên (loại trừ giảm thể tích hoặc tăng thể tích tuần hoàn rõ rệt) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Dấu hiệu thần kinh: Phản xạ gân sâu giảm đối xứng (có thể do hạ natri máu nặng) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Chẩn đoán sơ bộ: Dựa trên tình trạng thay đổi ý thức cấp tính, tiền sử SCLC, tình trạng đẳng thể tích, và các dấu hiệu thần kinh gợi ý, chẩn đoán sơ bộ hướng tới Hạ natri máu nặng do Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH).
Các chẩn đoán phân biệt cần xem xét:
- Di căn não hoặc biến chứng thần kinh khác của ung thư phổi: Lú lẫn có thể do khối u di căn. Tuy nhiên, bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh khu trú rõ ràng.
- Hạ natri máu do các nguyên nhân khác:
- Giảm thể tích: Bệnh nhân không có dấu hiệu mất nước lâm sàng (khô niêm mạc, tĩnh mạch cổ xẹp, hạ huyết áp tư thế).
- Tăng thể tích: Bệnh nhân không có phù rõ rệt hoặc tĩnh mạch cổ nổi.
- Suy giáp nặng: Suy giáp có thể gây hạ natri máu đẳng thể tích, nhưng thường kèm theo các triệu chứng suy giáp khác (mệt mỏi, tăng cân, sợ lạnh) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Suy thượng thận: Có thể gây hạ natri máu đẳng thể tích kèm hạ đường huyết và tăng kali máu, nhưng thường có tụt huyết áp rõ rệt và tăng sắc tố da (trong suy thượng thận nguyên phát) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Do thuốc: Bệnh nhân phủ nhận dùng thuốc.
- Các nguyên nhân khác gây mê sảng: Nhiễm trùng (viêm phổi, nhiễm trùng tiểu), rối loạn chuyển hóa (tăng/hạ đường huyết, tăng calci máu), sốc [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tuy nhiên, bệnh nhân không sốt, HA bình thường, không có dấu hiệu nhiễm trùng rõ ràng.
VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ KẾT QUẢ
- Xét nghiệm máu:
- Natri huyết thanh: 108 mmol/L (hạ natri máu nặng) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Kali: 3.8 mmol/L (bình thường) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Bicarbonate: 24 mEq/L (bình thường) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Ure máu (BUN): 5 mg/dL (thấp) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Creatinine: 0.5 mg/dL (thấp, phản ánh chức năng thận tốt và không có giảm thể tích rõ rệt) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Nồng độ thẩm thấu huyết thanh: 220 mOsm/kg (nhược trương) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Xét nghiệm nước tiểu:
- Nồng độ thẩm thấu nước tiểu: 400 mOsm/kg (cô đặc bất thường so với tình trạng nhược trương máu) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não: Không thấy khối bất thường hay não úng thủy [sach_calamsangnoikhoa.txt].
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nữ 65 tuổi có thay đổi trạng thái tinh thần cấp tính (lú lẫn, lơ mơ) và hạ natri máu nặng (108 mmol/L). Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm (220 mOsm/kg), xác nhận hạ natri máu nhược trương [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Các tiêu chí để chẩn đoán SIADH được thỏa mãn [sach_calamsangnoikhoa.txt]:
- Hạ natri máu nhược trương: Natri huyết thanh 108 mmol/L, thẩm thấu huyết thanh 220 mOsm/kg.
- Tình trạng thể tích bình thường (đẳng thể tích): Bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng của giảm thể tích (tĩnh mạch cổ xẹp, HA tư thế giảm) hoặc tăng thể tích rõ rệt (phù, tĩnh mạch cổ nổi). Các chỉ số BUN, Creatinine thấp cũng củng cố tình trạng đẳng thể tích, không có giảm tưới máu thận [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Bài tiết nước tiểu không thích hợp: Nồng độ thẩm thấu nước tiểu cô đặc (400 mOsm/kg) trong khi máu nhược trương, chứng tỏ sự bài tiết ADH không phù hợp đang diễn ra, làm thận giữ nước tự do [sach_calamsangnoikhoa.txt]. (Tài liệu không cung cấp Natri niệu, nhưng trong SIADH Natri niệu thường > 20 mmol/L [sach_calamsangnoikhoa.txt]).
- Chức năng tuyến giáp và thượng thận bình thường: Các xét nghiệm điện giải và glucose máu bình thường (trừ Na), không có triệu chứng suy giáp hay suy thượng thận.
- Không do thuốc: Bệnh nhân phủ nhận dùng thuốc.
- Nguyên nhân gây ra: Tiền sử ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) là một nguyên nhân kinh điển của hội chứng cận u, trong đó SIADH là phổ biến do SCLC có khả năng sản xuất ADH lạc chỗ [sach_calamsangnoikhoa.txt].
Chụp CT sọ não âm tính giúp loại trừ di căn não hoặc các tổn thương nội sọ khác là nguyên nhân trực tiếp gây lú lẫn. Do đó, hạ natri máu nặng là lời giải thích hợp lý nhất cho tình trạng thay đổi ý thức của bệnh nhân.
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Hạ natri máu nặng do Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH) trên bệnh nhân Ung thư phổi tế bào nhỏ.
XI. XỬ TRÍ BAN ĐẦU (Không bao gồm điều trị cụ thể, chỉ tập trung vào can thiệp chẩn đoán) Do yêu cầu chỉ cần thông tin bệnh án và không can thiệp điều trị, phần này sẽ chỉ nêu các biện pháp cần làm để tiếp tục đánh giá, sau khi đã có chẩn đoán xác định.
- Giám sát chặt chẽ:
- Theo dõi liên tục trạng thái tinh thần, dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt là tri giác.
- Theo dõi đầu vào và đầu ra của dịch.
- Lặp lại xét nghiệm natri huyết thanh định kỳ (ví dụ mỗi 2-4 giờ ban đầu) để đánh giá diễn biến và hiệu quả của bất kỳ can thiệp nào (nếu có).
- Cận lâm sàng bổ sung để tìm nguyên nhân SIADH:
- Natri niệu: Cần định lượng natri niệu để củng cố chẩn đoán SIADH (thường > 20 mmol/L) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Chức năng tuyến giáp (TSH, FT4): Để loại trừ suy giáp.
- Cortisol huyết thanh và ACTH: Để loại trừ suy thượng thận.
- X-quang ngực/CT ngực: Mặc dù đã có chẩn đoán SCLC, nhưng cần đánh giá mức độ lan rộng của khối u và tìm các nguyên nhân phổi khác gây SIADH (nhiễm trùng, khối u).
- Đánh giá tri giác: Sử dụng thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) để định lượng mức độ lú lẫn và lơ mơ.
|
