|
I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
- Mã bệnh nhân: BA22_RA_001
- Họ và tên: Trần Thị D
- Tuổi: 32 tuổi
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: Điều dưỡng
- Địa chỉ: [Không rõ, ghi "Đang cập nhật"]
- Ngày vào viện: XX/YY/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN Đau, sưng, cứng khớp ở cả hai bên cổ tay và bàn tay tái phát nhiều lần trong gần 1 năm.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, điều dưỡng, đến khám vì tình trạng đau, sưng và cứng khớp ở cả hai bên cổ tay và bàn tay đã tái phát nhiều lần trong gần 1 năm nay. Đợt gần nhất cách đây khoảng vài tuần đã thuyên giảm. Gần đây, bệnh nhân bắt đầu có các triệu chứng tương tự xuất hiện tại đầu gối và cổ chân. Các khớp bị ảnh hưởng đau và cứng, đặc biệt khó khăn khi ra khỏi giường vào buổi sáng. Tình trạng cứng khớp buổi sáng thường kéo dài "đến vài giờ" trước khi các khớp trở nên dễ vận động hơn [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Vài tháng gần đây, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi hơn mặc dù không có sốt, không ớn lạnh, không nổi ban hoặc gầy sút cân [sach_calamsangnoikhoa.txt].
IV. TIỀN SỬ
- Bản thân: Khỏe mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý mạn tính nào trước đây.
- Dị ứng: Chưa ghi nhận.
- Thuốc đang dùng: Không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào.
- Thói quen sinh hoạt: Không hút thuốc, không uống rượu.
- Tiền sử gia đình: Chưa khai thác.
V. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
- Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình.
- Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp 120/70 mmHg; Nhịp tim 82 ck/phút; Nhịp thở 14 lần/phút; Nhiệt độ 37.0°C.
- Da: Không có ban đỏ.
- Đầu mặt cổ: Bình thường, không có hạch ngoại vi, tuyến giáp không to.
- Tim mạch: Nhịp tim đều, T1, T2 rõ. Không có tiếng thổi, tiếng ngựa phi hay tiếng cọ màng ngoài tim.
- Hô hấp: Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, rì rào phế nang êm dịu hai bên phế trường, không ran.
- Bụng: Bụng mềm, ấn không đau, không có khối u bất thường. Gan lách không to. Nhu động ruột bình thường.
- Cơ xương khớp:
- Khớp: Sưng, đau khi ấn, đỏ ở cả hai bên các khớp sau:
- Khớp gian đốt ngón tay gần (PIP).
- Khớp bàn ngón tay (MCP).
- Khớp cổ tay.
- Khớp đầu gối.
- Các khớp bị tổn thương có tính chất đối xứng hai bên [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Không ghi nhận biến dạng khớp rõ ràng tại thời điểm thăm khám.
- Thần kinh: Các dấu hiệu thần kinh khu trú âm tính.
- Các cơ quan khác: Bình thường.
VI. CẬN LÂM SÀNG
- Huyết học:
- Hemoglobin (Hb): 112 g/L (thiếu máu nhẹ) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Hematocrit (Hct): 32.5%.
- MCV: 85.7 fL (hồng cầu bình thường).
- Bạch cầu (WBC): 7.9 x 10^3/mm3 (bình thường).
- Tiểu cầu: 300 x 10^3/mm3 (bình thường).
- Tốc độ máu lắng (ESR): 75 mm/giờ (tăng rõ rệt, gợi ý tình trạng viêm) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- CRP (C-reactive protein): [Chưa có kết quả, dự kiến sẽ tăng cao].
- Hóa sinh máu:
- Chức năng gan, thận: Bình thường [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Nước tiểu:
- Tổng phân tích nước tiểu: Không có protein và hồng cầu niệu [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Kế hoạch cận lâm sàng chẩn đoán xác định:
- Yếu tố dạng thấp (RF): Xét nghiệm huyết thanh [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Kháng thể kháng nhân (ANA): Xét nghiệm huyết thanh [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Kháng thể anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP): Xét nghiệm huyết thanh [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- X-quang các khớp bị ảnh hưởng (bàn tay, cổ tay, đầu gối): Đánh giá hẹp khe khớp, mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp, tổn thương giả nang và bào mòn xương [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Siêu âm khớp: Đánh giá viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, và các tổn thương sớm khác.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, nhập viện vì viêm đa khớp ngoại vi đối xứng hai bên (khớp PIP, MCP, cổ tay, đầu gối) tái phát trong gần 1 năm, đặc trưng bởi cứng khớp buổi sáng kéo dài vài giờ. Kèm theo mệt mỏi và thiếu máu nhẹ. Cận lâm sàng cho thấy tốc độ máu lắng tăng cao rõ rệt, không có bằng chứng của các bệnh lý nội tạng khác. Tiền sử và lâm sàng rất gợi ý một bệnh viêm khớp mạn tính có tính chất tự miễn, đặc biệt là Viêm khớp dạng thấp.
VIII. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CHẨN ĐOÁN Cơ chế bệnh sinh: Viêm khớp dạng thấp (RA) là một bệnh lý tự miễn mạn tính, tiến triển, chưa rõ cơ chế bệnh sinh hoàn toàn [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Tuy nhiên, bệnh được cho là do sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền (ví dụ HLA-DR4) và môi trường, dẫn đến sự mất dung nạp miễn dịch và khởi phát phản ứng tự miễn dịch.
- Phản ứng viêm màng hoạt dịch: Đặc điểm chính của RA là viêm màng hoạt dịch mạn tính có tính chất ăn mòn các khớp ngoại vi [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Các tế bào miễn dịch (lymphocyte T và B, đại thực bào, tế bào sợi hoạt dịch) xâm nhập vào màng hoạt dịch, giải phóng các cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1, IL-6), hóa chất trung gian gây viêm, và các enzyme thủy phân.
- Hình thành Pannus: Sự tăng sinh của màng hoạt dịch viêm tạo thành khối mô hạt được gọi là pannus. Pannus xâm lấn vào sụn khớp và xương dưới sụn, giải phóng các enzyme phá hủy (như metalloproteinase), dẫn đến bào mòn sụn, hủy xương và hẹp khe khớp [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tổn thương khớp: Quá trình viêm và hủy hoại này diễn ra đối xứng ở nhiều khớp nhỏ và vừa ở ngoại vi (như khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, gối, cổ chân) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Triệu chứng lâm sàng:
- Đau và sưng khớp: Do viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, và sự phá hủy cấu trúc khớp.
- Cứng khớp buổi sáng: Kéo dài nhiều giờ, là dấu hiệu đặc trưng của viêm khớp dạng thấp, phản ánh mức độ viêm hoạt động [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Mệt mỏi và thiếu máu: Là các triệu chứng toàn thân do tình trạng viêm mạn tính [sach_calamsangnoikhoa.txt]. Thiếu máu thường là thiếu máu do bệnh mạn tính (hồng cầu bình thường) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tăng ESR: Phản ánh tình trạng viêm hệ thống.
Chẩn đoán: Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA).
IX. KẾ HOẠCH XỬ TRÍ (Chẩn đoán)
- Xác nhận chẩn đoán và phân loại bệnh:
- Thực hiện các xét nghiệm huyết thanh học (RF, anti-CCP, ANA) để hỗ trợ chẩn đoán và tiên lượng [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Tiến hành chụp X-quang các khớp bị ảnh hưởng để tìm kiếm các dấu hiệu sớm của bào mòn khớp và hẹp khe khớp.
- Sử dụng tiêu chuẩn phân loại ACR/EULAR (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism) để phân loại bệnh nhân.
- Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh:
- Theo dõi ESR, CRP để đánh giá mức độ viêm hệ thống.
- Đánh giá số lượng khớp sưng và khớp đau, mức độ cứng khớp buổi sáng, thang điểm đau của bệnh nhân (VAS).
- Đánh giá mức độ ảnh hưởng đến chức năng vận động và chất lượng cuộc sống.
- Sàng lọc biến chứng:
- Đánh giá các biểu hiện ngoài khớp của RA nếu có (viêm mạch, hội chứng Sjogren, bệnh phổi kẽ, bệnh lý tim mạch, hội chứng Felty...) [sach_calamsangnoikhoa.txt].
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
|
