THIẾU MÁU THIẾU SẮT

(Tham khảo chính: Bài giảng nhi khoa)

Mục tiêu: cần nắm

1/ Sinh bệnh học

2/Triệu chứng lâm sàng

3/ Cận lâm sàng

4/Nguyên tắc điều trị

1. ĐẠI CƯƠNG:

1.1. Rất thường gặp trong nhi khoa, đây là loại thiếu máu thường gặp nhất ở trẻ nhủ nhi.

1.2. Sinh lý học của biến dưỡng sắt ở trẻ em.

1.2.1. Dự trữ sắt trong cơ thể:

_ Lúc mới sanh, lượng sắt dự trữ trong cơ thể khoảng 250 mg (sắt trong huyết cầu: 175mg, sắt trong mô: 15mg, sắt dự trữ: 35-50mg) =70-80mg/kg và được cung cấp từ mẹ trong 3 tháng cuối của thai kỳ. Lượng sắt dự trữ chỉ cung cấp đủ cho 4 tháng đầu, cần được cung cấp thêm do cơ thể đang tăng trưởng và sự tạo máu rất mạnh trong năm đầu.

_ Lúc 4 tháng tuổi: khoảng 40-45mg/kg. Sắt dự trữ giúp cho sự tạo máu bình thường, phần được cung cấp qua thức ăn còn hạn chế.

_ Lúc 1 tuổi: 400-500mg; lượng sắt dự trữ tăng nhanh do sự cung cấp đầy đủ qua thức ăn ở giai đoạn mà hiện tượng tạo máu hoạt động mạnh bắt đầu từ tháng thứ 6.

1.2.2. Cung cấp sắt qua thức ăn;

_ 1 lít sữa mẹ chứa 1mg sắt (hấp thụ 50%)

_ 1 lít sữa bò và sữa công nghiệp chứa: 0.5mg-1.4mg (hấp thu 10-20%).

Sắt nguồn gốc thực vật ít được hấp thu hơn sắt từ nguồn gốc động vật.

1.2.3. Nhu cầu sắt khoảng 0.07mg/kg/24 giờ đến 2 tuổi.

1.3. Sinh lý bệnh học:

1.3.1. Thiếu máu thiếu sắt thường gặp nhất trong các loại thiếu máu từ tháng thứ 6 đến 2 tuổi.

Nguyên nhân:

_ Dự trữ sắt thiếu do: sanh non, sanh đôi, xuất huyết lúc thai kỳ ở người mẹ và điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, sanh đầy.

* Trưởng khoa Thận Máu Nội Tiết BV Nhi Đồng 2, Phó chủ nhiệm Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Phạm Ngọc Thạch, Giáo sư các Trường Đại Học Y Khoa Pháp

_ Do sự mất cân bằng cung-cầu: trong trường hợp trẻ lớn nhanh, nơi trẻ sơ sinh thiếu tháng và trẻ sơ sinh đủ tháng suy dinh dưỡng.

_ Do cung cấp không đầy đủ: chế độ ăn không cân bằng, thiếu đạm động vật, nhiều đường và bột, rối loạn hấp thu sắt ở ruột do tiêu chảy (bệnh Coeliaque, không dung nạp đạm từ sữa bò, bệnh Mucoviscidose, bệnh đường ruột xuất tiết).

1.3.2. Trong 1 số ít trường hợp, nguy cơ làm nặng thêm tình trạng thiếu sắt như:

_ Mất chất sắt, qua đường tiêu hóa, do chảy máu lượng ít nhưng kéo dài, thường không rõ ràng (nghĩ đến viêm thực quản, u máu thành ruột, giun móc)

_ Do tiêu thụ nhiều chất sắt: trong các tình trạng viêm nhiễm kéo dài: nhiễm trùng mãn tính ở tai mũi họng, đường tiểu, đường hô hấp, bệnh toàn thân như bệnh tạo keo (collagénose).

 1.3.3. Ở trẻ gái lớn : do mất máu qua kinh nguyệt.

2. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

_ Thiếu máu xảy ra từ từ. Xanh xao kéo dài, không kèm triệu chứng nào khác trong một thời gian dài lúc ban đầu, xanh xao thấy rõ ở lòng bàn tay, gan bàn chân, vành tai.

_ Niêm mạc họng và kết mạc nhạt.

_ Triệu chứng xanh xao này thường không được lưu ý, vì xuất hiện dần dần.

Khi thiếu máu kéo dài, sẽ xuất hiện các dấu hiệu nhiễm trùng nhẹ tái phát, rối loạn tiêu hóa, biếng ăn và giảm cân, sốt nhẹ, lách sờ đụng.

Bệnh nhi dễ mắc những bệnh nhiễm trùng, có thể có chậm phát triển tâm thần vận động đi kèm.

Đôi khi người ta ghi nhận ở trẻ em của các nước đang phát triển hiện tượng ăn đất (géophagie-pica) là dấu hiệu đi kèm hay giúp phát hiện thiếu máu thiếu sắt, có thể có nhiễm ký sinh trùng đường ruột đi kèm.

Hiện tượng này cũng thấy trong ngộ độc chì.

2.2. Khám lâm sàng: hoàn toàn bình thường ngoài dấu hiệu xanh xao. Nên tìm thêm các dấu hiệu còi xương đi kèm.

3. CẬN LÂM SÀNG:

3.1. Dấu hiệu huyết học:

_ Số lượng hồng cầu bình thường hoặc hơi giảm.

_ Lượng huyết sắt tố và dung tích hồng cầu giảm nhiều: theo định nghĩa < 9g% ở trẻ 5 tháng và 11g% ở trẻ 6 tháng đến 2 tuổi.

_ Thiếu máu thiếu sắt là một dạng thiếu máu nhược sắt: lượng huyết sắt tố trung bình của hồng cầu (TCMH) <  25pg.

_ Thiếu máu với thể tích hồng cầu nhỏ: VGM < 72 fentolitres (fl). Hồng cầu nhỏ là triệu chứng huyết học bất thường được ghi nhận sớm nhất.

_ Hồng cầu lưới bình thường hoặc hơi giảm.

_ Số lượng tiểu cầu có thể tăng.

3.2. Định lượng sắt:

_ Ferritine huyết thanh cho biết tình trạng thật của dự trữ sắt trong mô: < 12µg/ lít = (12mg/ml).

_ Sắt huyết thanh luôn luôn giảm, < 10 µmol/ lít bình thường: 12-22 µmol / lít.

_ Chỉ số bảo hòa Transferrine giảm dưới 10-12% (chỉ số này là tỉ lệ giữa sắt huyết thanh và khả năng gắn sắt dưới dạng Transferrine). Transferrine còn gọi là Sidérophylline giúp chuyên chở sắt gắn vào hồng cầu.

_ Khả năng gắn sắt dưới dạng Transferrine gia tăng > 72  µmol/ lít (Bình thường: 45-72 µmol/ lít

Các xét nghiệm cận lâm sàng trên đây giúp :

Định được 4 giai đoạn của tiến triển nặng dần Ferritine huyết thanh giảm, kế đến sắt huyết thanh thấp, huyết sắt tố giảm và sau cùng là thiếu máu nhược sắt.

Ngoài ra, hiện nay người ta có thể đo lường chất Protoporphyrine tự do bằng phương pháp đơn giản, nhanh, ít tốn kém, và cần thiết trong việc chẩn đoán phân biệt trong bất thường của Globine:             

                                     Hème :

_ Protoporphyrine tự do tăng rất cao trong các rối loạn tổng hợp hème (thiếu sắt, rối loạn sử dụng sắt và ngộ độc chì).

_ Protoporphyrine tự do bình thường trong bất thường của globine.

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây tình trạng hồng cầu nhỏ:

* Rối loạn sử dụng sắt trong tổng hợp hème:

Nguyên nhân chính là thiếu máu do viêm: trong hiện tượng viêm các protéine của phản ứng viêm ngăn cản không cho gắn Transferrine vào hème, sắt bị các đại thực bào giữ lại, đồng thời người ta ghi nhận có hiện tượng giảm Erythropoiétine. Thường kết hợp với:

_ Thiếu máu hồng cầu nhỏ hoặc kích thước bình thường.

_ Sắt huyết thanh giảm .

_ Ferritine tăng hoặc bình thường.

_ Chỉ số bảo hoà Transferrine tăng hoặc bình thường ( Fe/ CTF > 10 )

_ Khả năng gắn sắt dưới dạng Transferrine (CTF: capacité totale de fixation de la Transferrine) giảm.

_  Transferrine giảm.

* Rối loạn trong sinh tổng hợp porphyrine:

Nguyên nhân chính do ngộ độc chì : việc tổng hợp Hème bị ức chế, đời sống hồng cầu giảm, kèm huyết tán nhẹ. Thường kết hợp với:

_ Lâm sàng : rối loạn tiêu hóa( đau  bụng, bón ), dấu hiệu thần kinh ( rối loạn hành vi, bệnh lý não cấp với cao huyết áp và co giật ), có thể có tổn thương thận với tổn thương ống thận .

_ X quang xuơng dài : có những dãy đậm ở đầu xương.

_ Thiếu máu nhược sắt, hồng cầu nhỏ,

_  Sắt huyết thanh tăng nếu không có thiếu máu thiếu sắt đi kèm (nhưng thường có thiếu máu thiếu sắt đi kèm).

Chẩn đoán thường nghỉ đến trước một tình trạng thiếu máu nhược sắt, không đáp ứng với điều trị bằng thuốc Sắt. Dấu hiệu ăn đất (pica) cũng được ghi nhận.

Chẩn đoán dựa vào tăng chì trong máu (80µg/dl) và tăng chì trong nước tiểu (> 0.08mg/ngày), tăng protoporphyrine hồng cầu.

Điều trị bằng EDTA ( éthylène-diamine-tétra- acétique) : 1000mg/m²/ngày, TTM liên tục trong 5 ngày, và BAL ( British Anti-Lewisite): 300mg/m²/ngày chia 4 – 6 lần, tiêm bắp, x 5 ngày.

* Các nguyên nhân hiếm hơn :

1/ Thiếu máu nguyên bào sắt ( anémie sidéroblastique) :

Rất hiếm ở trẻ em, bao gồm : Thiếu máu nhược sắt, hồng cầu nhỏ, ít đáp ứng tủy.

Tuổi xuất hiện rất thay đổi, từ sơ sinh đến 7 – 8 tuổi, thiếu máu xảy ra tứ từ, có thể kèm huyết tán với mức độ thay đổi. Dần về sau có thể giảm bạch cầu và gỉam tiểu cầu. Tủy đồ cho thấy tăng sản dòng hồng cầu ( hyperplasie de la lignée érythroblastique ) với rối loạn tạo hồng cầu ( dysérythropoìese), với nhuộm Perls  cho hình ảnh của các  nguyên bào sắt hình vòng( sidéroblastes en anneau).Thiếu máu nguyên bào sắt bẩm sinh về sau có thể có nguy cơ trở thành Bạch huyết cấp dòng tủy. Điều trị bằng truyền máu nhiều lần và chống ứ đọng chất sắt.

a/Bẩm sinh:

. Thiếu máu nguyên bào sắt di truyền theo  giới tính

. Thiếu máu nguyên bào sắt di truyền theo tính liệt, trên NST thuờng.

.Hội chứng Pearson (cytopathie mitochondriale).

b/ Mắc phải :

. Thiếu máu với nguyên bào sắt hình vòng( sidéroblastes en anneau)

. Đi kèm , hoặc là khởi đầu của một bệnh máu ác tính.

. Sau dùng thuốc: Isoniazide

. Sau nhiễm độc chì

. Trong bệnh tự miễn.

2/ Bất thường bẩm sinh trong biến dưỡng sắt: không có Transferrine ( atransferrinémie)

3/ Do thiếu B6, Cu.

* Rối loạn trong tổng hợp Globine: Sắt huyết thanh tăng,chủ yếu là Thalassémie, và các bệnh Hémoglobine khác.

5. ĐIỀU TRỊ:

5.1. Điều trị thiếu sắt:

5.1.1. Điều trị bệnh: dựa vào việc cung cấp chất sắt, trong đa số các trường hợp bằng đường uống, dưới dạng muối hữu cơ: fumarate (33% sắt kim loại), gluconate (10% sắt kim loại), với liều từ 5mg-10mg sắt kim loại/kg/ngày, chia 2 – 3 lần, trước bữa ăn, trong thời gian 2 tháng ( chỉ có 20 % lượng sắt cho vào được hấp thu. Tiếp tục 1-2 tháng sau khi Hb trở lại bình thường. Không nên ngưng dùng thuốc dù phân có màu đen hoặc xuất hiện rối loạn tiêu hóa.

_Sulfate ferreux: rẻ nhất, hấp thu tốt nhất nhưng không dùng ở trẻ em vì gây ngộ độc.

_ Vitamin C làm tăng hấp thu sắt nhưng không nhất thiết sử dụng phối hợp trong điều trị thiếu sắt.

Sự gia tăng hồng cầu non được ghi nhận vào ngày thứ 3 sau điều trị, tối đa vào ngày thứ 10 đánh giá sự hiệu quả của thuốc và lượng huyết sắc tố trở về bình thường sau 1 tháng, Frerritine trở về bình thường sau 2 tháng.

Sắt dùng đường tiêm bắp rất hạn hữu, chỉ dùng trong những trường hợp thiếu máu nặng, kém hấp thụ ở ruột (nguy cơ: chọc phản vệ, sốt, sậm da), không thể dùng qua đường uống. Tiêm bắp, liều 2 mg/kg, 1 tuần 2 lần.

5.1.2. Điều trị dự phòng: là chủ yếu. Bắt đầu lúc thai kỳ bằng cách cho người mẹ tương lai uống một cách dễ dàng.

Trẻ thiếu tháng song sinh và trẻ suy dinh dưỡng bào thai là nhóm trẻ có nguy cơ cao và phải được theo dõi về phương diện này 1 cách kỹ lưỡng, và cho sắt: 5-10mg là đủ. Chế độ ăn cũng rất quan trọng: trong những tháng đầu, sữa mẹ cung cấp sắt dưới dạng dễ hấp thu. Sau đó chế độ ăn dặm không đủ cung cấp: thịt cung cấp sắt dưới dạng hấp thu tốt nhưng trứng và hoa quả không cung cấp được nhiều chất sắt. Nên cho thêm chất sắt vào sữa pha chế công nghiệp.

5.2. Điều trị các nguyên nhân khác của thiếu sắt:

_ Trong thiếu máu do mất chất sắt nên điều trị thiếu sắt bên cạnh điều trị nguyên nhân chính.

_ Trong thiếu máu do nhiễm trùng, không cần điều thiếu sắt.