TIẾP CẬN CÁC BỆNH MẠN TÍNH KHÔNG LÂY TRONG Y HỌC GIA ĐÌNH

(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ)

1.MỤC TIÊU THỰC HÀNH

• Kiến thức:Giúp học viên hiểu được giao tiếp,tham vấn giải quyết vấn đề sức khỏe trong thực hành y học gia đình
• Kỹ năng: Thực hành thuần thục  tham vấn giải quyết các bệnh mãn tính không lây :Tiểu đường type 2, cao huyết áp, tăng cân , cai nghiện thuốc lá
• Thái độ : Cảm thông với người bệnh trong quá trình  điều trị và các biến chứng thường gặp
• Phương pháp dạy - học:- Thuyết trình ngắn tích cực hóa sinh viên
• Phương pháp lượng giá:

- Lượng giá thường xuyên trong buổi giảng lý thuyết

- Lượng giá cuối học phần: câu hỏi trắc nghiệm và câu hỏi tự luận ngắn

2.CASE LÂM SÀNG

• Ông B 60 tuổi phát hiện bị tiểu đường,cao huyết áp trước đây, hút thuốc lá 10 điếu /ngày/20 năm
• Cách đây 3 năm tăng cân
• Bác sĩ gia đình khi tiếp xúc với bệnh nhân này cần làm những gì ?

2.1.THỰC HÀNH ĐÓNG VAI

2.1.1.Hỏi quá trình điều trị cao huyết áp của ông B:

• Hiểu biết của ông B về bệnh tiểu đường,béo phì
• Chỉ số huyết áp,đường huyết,các xét nghiệm liên quan
• Các loại thuốc đang dùng
• Tác dụng phụ của thuốc
• Thói quen ăn uống,sinh hoạt
• Tai biến hoặc khả năng đáp ứng đều trị trước đây

2.2.2.Tiền căn

• Số lượng thời gian hút thuốc lá
• Ảnh hưởng  của tăng cân và bệnh tiểu đường đến cuộc sống, kinh tế gia đình như thế nào ?
• Tâm lý của người bệnh như thế nào ?

2.2.3.Các yếu tố  nguy cơ và tâm sinh xã hội học:

• Bệnh lý đi kèm :Cao huyết áp,rối loạn lipid máu…
• Kinh tế gia đình
• Quan hệ với cộng đồng ,đồng nghiệp….

2.2.4.Mong đợi của người bệnh khi đến khám tại phòng khám BSGĐ : Phần lớn BSGĐ hỏi rõ những cảm nhận suy nghĩ của bệnh nhân về bệnh tiểu đường các chức năng đang mắc phải và mong đợi của người bệnh như thế nào trong quá trình điều trị theo 4 chữ FIFE

4 câu hỏi cơ bản: FIFE

• Cảm nhận của bệnh nhân về các triệu chứng như thế nào (Feelings)
• Bệnh nhân có ý kiến gì về bệnh (Ideas)
• Bệnh ĐTĐ có tác động thế nào đến chức năng hàng ngày của họ (Functioning)
• Bệnh nhân mong đợi gì ở bác sĩ (Expectations)

2.2.5.Khám lâm sàng : Sinh hiệu ,BMI , tìm các biến chứng : tim mạch, hô hấp, thận, mắt, chi, thần kinh….

2.2.6. Cận lâm sàng:

 Bilan chung: Huyết đồ

• Đường huyết, HbA1C, Ure, Créatinin, Độ  thanh thải creatinine,  bộ mỡ, men gan, acide uric,
• Protein niệu
• ECG
• Xquang tim phổi thẳng
• Siêu âm tim mạch (nếu cần)

3.THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Mạch 78 lần /phút. Huyết áp 130/80 mmHg .Chiều cao 160cm, Cân nặng 75kg BMI:29,3kg/m2

• Khám : Tim đều phổi không ran bụng mềm không yếu liệt chi
• Cận lâm sàng: GH đói 6,0mmol/L (3 tháng) GH đói: 10,99 mmol/L; HbA1c 9,5% (2 tuần trước) GH đói 13,71 mmol/L (hiện tại)
• Creatinin huyết thanh 1,21mg/dL; GFR 56ml/phút/1,73
• SGOT 35 UI/L SGPT 31UI/L GGT 70UI/L,acide uric 348mg/dl
• Cholesterol toàn phần 6,7 mmol/L Triglyceride 2,2mmol/L LDL cholesterol  35mg/dl     HDL cholesterol 80 mg/dL
• ECG: Nhịp xoang tần số 80 lần /phút
• X quang tim phổi thẳng :Bóng tim không to,đậm phế quản 2 phế trường
• Siêu âm tim : Theo dõi rối loạn tâm trương thất T
• Siêu âm bụng tổng quát: Gan nhiễm mỡ độ 1
• Tiền căn xử dụng thuốc :Glyburide/metformin 2,5/500mg /1viên x2 /ngày, Thảo dược , Atorvastatin /1 viên /ngày
• Thuốc hiện đang xử dụng: Gliclazide MR 30 mg 1 viên/ngày +Metformin 850 mg 1v ngày +Atorvastatine 20mg/ngày+ Losartan 50mg 1viên /ngày

4.VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN

• Tiểu đường type 2
• Cao huyết áp giai đoạn 1
• Rối loạn lipid máu
• Béo phì
• Cai nghiện thuốc lá

5.VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ:

5.1.Câu hỏi đặt ra

• Thuốc điều trị tiểu đường có cần thay đổi không
• Đánh giá mức độ cao huyết áp của ông B
• Tư vấn các giai đoạn tiểu đường, cao huyết áp,khả năng tác dụng phụ của thuốc hay gặp
• Chế độ dinh dưỡng,vận động, giảm cân (BMI 29,3)→ Khả năng giảm cân của ông B
• Kinh nghiệm tư vấn cai nghiện thuốc lá với bệnh nhân này
• Tái khám theo dõi tác dụng phụ của thuốc,vấn đề tồn đọng

5.2.Chiến lược điều trị:

• Kế hoạch điều trị ngắn hạn:Tiểu đường,Cao huyết áp và các biến chứng
• Kế hoạch điều trị dài hạn : Giảm các yếu tố nguy cơ cân nặng, rối loạn lipide máu , hút thuốc lá
• Tạo sự đồng thuận giữa bệnh nhân với bác sĩ trong điều trị và ổn định tâm lý người bệnh
• Hỗ trợ của gia đình và đồng nghiệp giúp người bệnh hiểu về bệnh đang mắc phải và quyết tâm cai nghiện thuốc lá, giảm cân
• Đặt lịch hẹn tái khám khi nào?

5.2.1. VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG

5.2.1.A PHIẾU ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BÉO PHÌ

I HÀNH CHÁNH:

• Họ và tên :…………………
• Năm sinh:………………… Nam,Nữ

II ĐÁNH GIÁ BÉO PHÌ:

1.Toàn thân:

• Cân nặng:………(kg) Cao ……..(m) BMI……….
• Tỉ lệ mỡ cơ thể (Thừa cân ….,Béo phì ….)
• Vòng eo:…………(cm) ( > 90cm ? )
• Chỉ số eo/ chiều cao ………

2.Béo bụng:

• Vòng hông …………(cm)
• Chỉ số eo/hông………..

3.Đánh giá tổng thể

• Béo bụng đơn thuần
• Thừa cân Béo bụng:
• Béo độ I Béo bụng:
• Béo độ II                             Béo bụng:
• Béo độ III Béo bụng:

Tăng mỡ toàn thân đơn thuần:

III MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:

1. Số kg giảm trong 6 tháng đầu = Cân nặng X 10% =………Kg
2. Số kg giảm mỗi 2 tuần =  (1 ) /12                =…… ..Kg
3. Số calo phải giảm mỗi ngày =  (2 ) x 9 /14           =……..Cal
4. Số calo phải giảm mỗi ngày bằng chế độ ăn =…….. Cal
5. Số calo phải giảm mỗi ngày bằng vận động =…….. Cal

IV CỤ THỂ:

Dinh dưỡng:

Vận động :

5.2.1.B. BẢNG ĐÁNH GIÁ THEO CHUẨN CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI(WHO) VÀ DÀNH RIÊNG CHO NGƯỜI CHÂU Á ( IDI&WPRO):

5.2.1.C.NHU CẦU NĂNG LƯỢNG

Công thức tính đơn giản nhu cầu năng lượng:

            BEE = 1kcalo/kg/giờ (hay 24kcal/kg/ngày)

Theo vận động hàng ngày (làm việc và sinh hoạt): [E₁]

• Hoạt động thụ động : BMR x 1.2
• Hoạt động nhẹ:           BMR x 1.375
• Hoạt động trung bình: BMR x 1.55
• Hoạt động năng động: BMR x 1.725
• Hoạt động rất tích cực: BMR x 1.9

(Harris Benedict)

Theo tỉ lệ :

     Chất bột đường - chất đạm - chất béo = 62 - 18 - 20 (%)

Theo bữa ăn

       Sáng 30%, Trưa 40%, Tối 25%, Ăn phụ 5%

5.2.1.D.KHẢ NĂNG TIÊU HAO NĂNG LƯỢNG

Vận động tích cực  có thể ước lượng mức tiêu hao năng lượng trung bình /giờ cho các môn thể thao

• Nặng (cử tạ, tennis, thể hình, bóng đá..): 400kcalo/giờ
• Trung bình (chạy bộ,bơi lội, bóng chuyền): 300kcalo /giờ
• Nhẹ (đi bộ, dưỡng sinh, thái cực quyền): 200kcalo/giờ

 …..

5.2.1.E. THỰC ĐƠN MẪU CHO 1600Kcal

5.2.1.F.Theo chuyên khoa dinh dưỡng trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch:

• Tính khẩu phần của ông B 60 tuổi nghề nghiệp nhân viên văn phòng về hưu Chiều cao 160 cm Cân nặng 75kg Vòng bụng 93cm Vòng mông 100cm
• Bệnh cao huyết áp tiểu đường cách đây 2 năm
• Khẩu phần 24h qua ước tính 2500kcalo/ngày

Vấn đề:

• Chẩn đoán Thừa cân béo phì độ 1
• Xác định mức độ thừa cân : BMI (75/ 1,6 ²) = 29,3

→BMI lý tưởng 18,5- 22,9 kg/cm2→Xác định cân nặng lý tưởng : (1,6 ² x18,5)  đến (1,6 ²x 22,9)  =47,4  đến 58,6 kg

• Bệnh nhân cần chương trình giảm cân về đến mức tối đa của cân nặng lý tưởng dự trù được tiến hành thành 4 đợt mỗi đợt kéo dài 6 tháng tổng thời gian giảm cân là 20 tháng

Chương trình giảm cân giai đoạn 1:

• Số cân nặng cần giảm không quá 10% cân nặng 7,5kg
• TE hiện tại đang ăn : 2500kcalo/ngày
• TE theo cân nặng hiện tại : 75kg x24 x1,2=2160kcalo/ngày
• TE để giảm cân tích cực : 2160-500= 1660 kcalo /ngày
• Chương trình giảm cân của đợt 1:
• Tuần thứ nhứt :2500-500= 2000 kcalo/ngày
• Tuần thứ 2 :2160-500= 1660 kcalo/ngày
• Duy trì 1660kcalo đến khi giảm đủ 7,5kg để đạt cân nặng mục tiêu 67,5 kg (Dự kiến giảm 2kg mỗi tháng --Tổng thời gian cần giảm là 3,5 tháng, có thể kéo dài thời gian này tùy theo khả năng tuân thủ điều trị )
• Thời gian còn lại của đợt 1: Năng lượng duy trì cân nặng 67,5 x 24 x1,2 = 1940kcal /ngày

 Tính toán lượng thực phẩm đa lượng có năng lượng trong tuần đầu

• Chất bột đường 310g /ngày ( chủ yếu là nhóm carbonhydrat hấp thu chậm)
• Chất đạm : 90g /ngày
• Chất béo : 44g/ngày

 Lượng thực phẩm đa lượng không năng lượng (dựa theo bảng nhu cầu khuyến nghị về dinh dưỡng cho từng quốc gia)

• Nước BN 60 tuổi →35ml/kg cân nặng thực tế :75x35 = 2625 ml/ngày
• Chất xơ 20-22g/ngày
• Canci 1000 mg/ngày
• Natri <1500mg/ngày
• Vitamin A 500mcg /ngày
• Vitamin tan trong chất béo ADEK
• Vitamin tan trong nước :B1 1,1mg,B2 1,1mg, B3 14mg,C70mg /ngày
• Vi khoáng Fe,Cu,Zn,Mg,I,Se,Cr

5.3.VẤN ĐỀ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT:

5.3.1.NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP:

• Bỏ ăn hay ăn ít hơn bình thường
• Tiêm Insulin quá liều
• Hoạt động nhiều hơn so với bình thường
• Stress
• Mất cân bằng giữa nhu cầu glucose và Insulin trong cơ thể

Các triệu chứng của thần kinh tự động:

• Đói
• Nhợt nhạt
• Đổ mồ hôi
• Nhịp tim nhanh
• Bồn chồn
• Chênh áp rộng
• Dị cảm
• Hồi hộp
• Run rẩy

Các triệu chứng thần kinh trung ương:

• Yếu mệt
• Mù võ não
• Chóng mặt
• Hạ thân nhiệt
• Nhức đầu
• Co giật
• Lú lẫn
• Thay đổi hành vi
• Rối loạn nhận thức
• Nhìn mờ
• Nhìn đôi
• Hôn mê

5.3.2.CÁC BƯỚC XỬ LÝ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

1. Nhận biết các triệu chứng
2. Xác định nếu có thể (ĐH<4.0 mmol/L)
3. Xử dụng với “đường nhanh” (carbohydrate đơn15 g)
4. Thử lại ĐH trong 15p để chắc là ĐH >4.0 mmol/L và can thiệp lại nếu cần
5. .Ăn bữa chính thông thường lúc đó hay ăn nhẹ (snack)với 15g carbohydrate + protein

5.4.VẤN ĐỀ CAI NGHIỆN THUỐC LÁ

5.4.1.TRẮC NGHIỆM FAGERSTROM

1. Buổi sáng sau khi thức dậy bao lâu thì hút điếu thuốc đầu tiên ?

     Trong vòng 5 phút                                              p 3

     6-30 phút                                                            p 2

     31-60 phút                                                         p 1

     Hơn 60 phút                                                        p 0

2. Có thể nhịn hút thuốc lá ở những nơi nghiêm cấm hút thuốc lá không?

      Có thể                                                               p 0

      Không thể                                                        p 1

3. Cảm thấy khó nhịn điếu thuốc nào nhất ?

      Điếu thuốc đầu tiên trong ngày                        p 1

      Điếu thuốc khác                                                               p 0

4. Trung bình hút bao nhiêu điếu thuốc một ngày ?

     < 10                                                                    p 0

     11-20                                                                   p 1

     21-30                                                                   p 2

     >  30                                                                      p 3

5. Khoảng cách giữa hai lần hút ban sáng gần hơn ban chiều?

      Phải                                                                    p 1

      Không phải                                                        p 0

6. Tiếp tục hút thuốc lá ngay khi ốm phải nằm liệt giường?

      Phải                                                                     p1
             Không                                                                    p 0

DIỄN GIẢI

0-3 nghiện nhẹ

4-6 nghiện vừa

7-10 nghiện nặng

5.4.2.TRẮC NGHIỆM FAGERSTROM THU GỌN

1. Buổi sáng sau khi thức dậy bao lâu thì bắt đầu hút ?

     Trong vòng 5 phút                                  p 3

     6-30 phút                                               p 2

     31-60 phút                                               p 1

     Hơn 60 phút                                           p 0

2 . Trung bình hút bao nhiêu điếu thuốc một ngày ?  

       < 10                                                         p 0

     11-20                                                          p 1

     21-30                                                          p 2

     >  30                                                          p 3

DIỄN GIẢI

0-2 không nghiện hay nghiện nhẹ

3-4 nghiện vừa

5-6 nghiện nặng

5.4.3.TRẮC NGHIỆM Q -MAT (ĐỘNG CƠ  QUYẾT TÂM CAI NGHIỆN THUỐC LÁ)

1. Bạn nghĩ trong 6 tháng tới ?

• Bạn hút nhiều như bây giờ                                      (0) 
• Bạn hút ít đi một chút                                     (2)
• Bạn sẽ hút ít đi rất nhiều                                       (4)
• Bạn sẽ không còn hút nữa                                        (8)

2. Bạn có thực muốn bỏ hút?

• Hoàn toàn không                                                          (0) 
• Muốn chút chút                                                      (1)
• Muốn nhiều                                                     (2)
• Muốn rất nhiều                                          (3)

3. Bạn nghĩ trong 4 tuần tới ?

• Bạn hút nhiều như bây giờ                               (0) 
• Bạn hút ít đi một chút                                           (2)
• Bạn sẽ hút ít đi rất nhiều                                            (4)
• Bạn sẽ không còn hút nữa                                            (6)

4. Bạn thấy kém vui vì đã hút ?

• Không bao giờ                                                      (0) 
• Đôi khi                                         (1)
• Thường xuyên                                         (2)
• Rất thường xuyên (3)

Diễn giải:

    0 - 6 :thấp         

7 – 16: trung bình

 17 – 20: cao

5.4.4. HỖ TRỢ TƯ VẤN CAI THUỐC LÁ

5.4.5.CAM KẾT HỔ TRỢ

• Chăm sóc

Chúng tôi ở bên cạnh bạn khi bạn cần và theo cách bạn mong muốn ở chúng tôi

• Niềm tin

Bạn có thể tin tưởng chúng tôi làm việc với sự nhiệt tình, thành thật và liêm chính

• Hy vọng

Tạo được đồng cảm và lạc quan hơn của bệnh nhân

• Định hướng

Bạn luôn luôn có người đồng hành trong việc ra quyết định phù hợp nhất với cuộc sống của chính bạn

6.CÁC BƯỚC GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ SỨC KHỎE TRONG Y HỌC GIA ĐÌNH:

1. Xác định vấn đề
2. Xác định các phương án giải quyết vấn đề càng
3. nhiều càng tốt
4. Đánh giá mỗi phương án, ưu nhược điểm từng phương án
5. Chọn phương án tốt nhất
6. Thiết kế và thực hiện kế hoạch
7. Xem lại tiến triển đạt được,những khó khăn cần giải quyết

7.VẤN ĐỀ CỦA BS YHGĐ VIỆT NAM:

• Bệnh nhân có nhiều vấn đề sức khỏe,Bác sĩ phải khám,tư vấn đầy đủ các vấn đề của bệnh nhân ?
• Thời gian nào để Bác sĩ gia đình giải quyết hết tất cả các trường hợp bệnh nhân còn lại
• Hiệu suất làm việc của một bác sĩ tại phòng khám YHGĐ: 30 phút/ Bệnh nhân→ 16 bệnh nhân /ngày→ Hạch toán kinh tế tại phòng khám YHGĐ
• Hiệu quả tư vấn tham vấn liệu bệnh nhân thực hành những gì bác sĩ bàn bạc hay không?

8. GIẢI PHÁP

• Chăm sóc YHGĐ dựa trên mối quan hệ điều trị liên tục lấy bệnh nhân làm trung tâm
• Tạo nhóm làm việc với mô hình chăm sóc bệnh mãn tính cải thiện hiệu quả điều trị bệnh: tiểu đường ,cao huyết áp,béo phì
• Huấn luyện điều dưỡng gia đình cùng tham gia khám ghi nhận những thay đổi của bệnh nhân, tư vấn,tham vấn cho từng nhóm bệnh
• Hỗ trợ hoạt động của các chuyên gia dinh dưỡng,chăm sóc sức khỏe tâm thần,kỹ thuật viên VLTL,nhằm đáp ứng nhu cầu thiết thực của người bệnh

9.KẾT LUẬN:

Là một bác sĩ gia đình bạn sẽ là người tham vấn tốt khi đặt mình vào vị trí người bệnh để hiểu và áp dụng kiến thức chuyên môn điều trị bệnh nhân

Như thế bạn sẽ có thêm một người bạn, người đó và gia đình họ sẽ là bệnh nhân của bạn suốt đời