|
Để phân biệt chóng mặt trung ương và ngoại biên, bác sĩ sẽ dựa vào khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và một số nghiệm pháp chuyên biệt, cùng với các xét nghiệm cận lâm sàng khi cần thiết.
2.2.1 Khai thác bệnh sử:
- Thời gian khởi phát và diễn biến: Chóng mặt ngoại biên thường khởi phát đột ngột, có tính chất kịch phát hoặc từng đợt (ví dụ: BPPV, Meniere). Chóng mặt trung ương có thể khởi phát đột ngột (ví dụ: đột quỵ) hoặc từ từ và tiến triển dần (ví dụ: u não, đa xơ cứng - MS), thường có tính chất liên tục hoặc kéo dài hơn.
- Đặc điểm cơn chóng mặt: Chóng mặt ngoại biên thường có cảm giác xoay tròn dữ dội (true vertigo), thường kèm theo cảm giác mất thăng bằng. Chóng mặt trung ương có thể là cảm giác xoay tròn, nhưng thường được mô tả là cảm giác mất thăng bằng, lảo đảo, không vững, hoặc choáng váng hơn là xoay tròn dữ dội.
- Triệu chứng kèm theo: Chóng mặt ngoại biên thường kèm theo các triệu chứng thực vật như buồn nôn, nôn, vã mồ hôi. Các triệu chứng thính giác như ù tai, nghe kém, hoặc cảm giác đầy tai là dấu hiệu đặc trưng của bệnh lý tiền đình ngoại biên. Trong khi đó, chóng mặt trung ương có thể kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú như yếu liệt cơ, rối loạn ngôn ngữ (nói khó, nuốt khó), rối loạn thị giác (song thị, nhìn mờ, mất thị trường), tê bì chân tay, đau đầu dữ dội, hoặc thay đổi ý thức.
- Yếu tố khởi phát: Chóng mặt ngoại biên thường khởi phát hoặc nặng lên do thay đổi tư thế đầu cụ thể (như trong BPPV), hoặc có thể xuất hiện tự phát. Chóng mặt trung ương ít khi liên quan trực tiếp đến thay đổi tư thế đầu cụ thể, mà thường liên quan đến các bệnh lý thần kinh trung ương và có thể nặng hơn khi vận động.
2.2.2 Khám lâm sàng:
- Kiểm tra thần kinh: Bác sĩ sẽ kiểm tra phản xạ, sức cơ, cảm giác, thị lực, ngôn ngữ, chức năng tiểu não (ví dụ: test ngón tay-mũi, gót chân-đầu gối) để đánh giá chức năng thần kinh và tìm kiếm các dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Kiểm tra mắt và rung giật nhãn cầu: Bác sĩ sẽ kiểm tra chuyển động mắt, khả năng phối hợp mắt-đầu và đặc biệt là rung giật nhãn cầu (nystagmus).
- Rung giật nhãn cầu ngoại biên: Thường là rung giật nhãn cầu ngang hoặc ngang-xoay tròn, một chiều (fast phase luôn hướng về một phía), bị ức chế bởi cố định thị giác (fixation suppression), và không thay đổi hướng khi thay đổi hướng nhìn.
- Rung giật nhãn cầu trung ương: Có thể là rung giật nhãn cầu dọc, xoay tròn thuần túy, hoặc rung giật nhãn cầu đa hướng (thay đổi hướng fast phase khi thay đổi hướng nhìn), thường không bị ức chế bởi cố định thị giác.
- Kiểm tra thăng bằng và dáng đi: Bác sĩ sẽ yêu cầu bệnh nhân thực hiện các nghiệm pháp như đứng trên một chân, đi bộ trên một đường thẳng (tandem gait), nghiệm pháp Romberg, hoặc nghiệm pháp bước tại chỗ (Fukuda/Unterberger) để đánh giá khả năng giữ thăng bằng và tìm kiếm sự mất thăng bằng.
- Nghiệm pháp HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew): Đây là một bộ ba nghiệm pháp quan trọng tại giường để phân biệt chóng mặt trung ương và ngoại biên ở bệnh nhân có hội chứng tiền đình cấp tính (chóng mặt liên tục, rung giật nhãn cầu, mất thăng bằng dáng đi).
- **Head Impulse Test (HIT):** Bác sĩ xoay nhanh đầu bệnh nhân sang một bên trong khi bệnh nhân nhìn cố định vào mũi bác sĩ. Nếu mắt bệnh nhân không giữ được mục tiêu và phải thực hiện một động tác giật mắt điều chỉnh (corrective saccade) để quay lại mục tiêu, đó là dấu hiệu của tổn thương tiền đình ngoại biên. Nếu mắt giữ được mục tiêu mà không cần động tác điều chỉnh, đây là dấu hiệu cảnh báo tổn thương trung ương.
- **Nystagmus (Rung giật nhãn cầu):** Đặc điểm của rung giật nhãn cầu được mô tả ở trên. Rung giật nhãn cầu đa hướng, dọc, hoặc xoay tròn thuần túy là dấu hiệu trung ương.
- **Test of Skew (Nghiệm pháp che mắt luân phiên):** Bác sĩ che một mắt của bệnh nhân, sau đó bỏ ra và quan sát xem mắt đó có di chuyển theo chiều dọc để lấy lại vị trí cố định hay không. Sự lệch trục dọc của mắt (ocular skew deviation) là dấu hiệu của tổn thương trung ương.
2.2.3 Các nghiệm pháp chuyên biệt và Chẩn đoán hình ảnh:
- Nghiệm pháp tư thế Dix-Hallpike: Nghiệm pháp này giúp chẩn đoán chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV), một dạng chóng mặt ngoại biên. Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngồi trên giường. Từ tư thế này, đầu bệnh nhân được xoay 45 độ về một bên, sau đó nhanh chóng ngửa người ra sau cho đến khi đầu hơi ngửa ra khỏi mặt giường (thường có gối đỡ vai). Bác sĩ sẽ quan sát rung giật nhãn cầu của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có rung giật nhãn cầu kiểu xoay tròn hướng về tai nằm dưới, có độ trễ (latency) từ 2-20 giây, và giảm đi sau 5-20 giây (fatigable), thì có thể chẩn đoán BPPV.
- Nghiệm pháp nhiệt (Caloric test): Nghiệm pháp này giúp đánh giá chức năng tiền đình của mỗi bên tai. Bác sĩ sẽ bơm nước vào tai bệnh nhân ở nhiệt độ 30 độ C và 44 độ C. Sau khi bơm nước lạnh (30°C) hoặc nước ấm (44°C) vào tai, bác sĩ sẽ quan sát và ghi nhận rung giật nhãn cầu. Sự suy giảm hoặc không đối xứng của phản ứng rung giật nhãn cầu giữa hai bên tai (ví dụ, phản ứng yếu hơn đáng kể ở một bên) có thể cho thấy tai đó bị suy giảm chức năng tiền đình ngoại biên.
- Nghiệm pháp ghế quay (Rotary chair test): Nghiệm pháp này giúp đánh giá khả năng bù trừ của hệ tiền đình và chức năng của các ống bán khuyên ngang ở nhiều tần số khác nhau. Bệnh nhân được ngồi trên một chiếc ghế quay, và bác sĩ sẽ xoay ghế với tốc độ khác nhau. Rung giật nhãn cầu của bệnh nhân sẽ được ghi lại. Nghiệm pháp này hữu ích trong việc chẩn đoán mất chức năng tiền đình hai bên hoặc đánh giá sự bù trừ sau tổn thương một bên.
- Nghiệm pháp đánh giá tư thế động trên máy tính (Computerized Dynamic Posturography - CDP): Nghiệm pháp này giúp đánh giá khả năng thăng bằng của bệnh nhân dưới các điều kiện cảm giác khác nhau (thị giác, tiền đình, cảm giác bản thể). Bệnh nhân đứng trên một bục di chuyển và/hoặc trong môi trường thị giác thay đổi. Bác sĩ sẽ quan sát và ghi nhận phản ứng của bệnh nhân. Kết quả có thể giúp xác định hệ thống cảm giác nào đang bị suy giảm chức năng chính.
- **Chẩn đoán hình ảnh:** Khi có nghi ngờ cao về nguyên nhân trung ương dựa trên bệnh sử và khám lâm sàng (đặc biệt là nghiệm pháp HINTS), chụp cộng hưởng từ (MRI) não là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên để phát hiện các tổn thương ở thân não, tiểu não hoặc các vùng khác của hệ thần kinh trung ương có thể gây chóng mặt.
|
