TIẾP CẬN VẤN ĐỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TRONG Y HỌC GIA ĐÌNH

(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ)

Mục tiêu :Sau khi học xong bài giảng học viên  phải

• Kiến thức: Phân biệt được các dạng tiểu đường thường gặp,tình trạng hạ đường huyết,béo phì ,khả năng đáp ứng điều trị của bệnh nhân tiểu đường tại phòng khám YHGĐ
• Thực hành: Xử trí đúng các tình huống hạ đường huyết,biến chứng thường gặp, tham vấn tốt tình trạng tăng cân trong quá trình điều trị bệnh lý tiểu đường
• Thái độ:Cảm thông được nỗi lo lắng của người bệnh
• Phương pháp dạy - học: Thuyết trình ngắn tích cực hóa sinh viên
• Phương pháp lượng giá:

- Lượng giá thường xuyên trong buổi giảng lý thuyết

            - Lượng giá cuối học phần: câu hỏi trắc nghiệm và câu hỏi tự luận ngắn

1.Đặt vấn đề

Đái tháo đường, còn gọi là bệnh tiểu đường là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa cacbonhydrat, mỡ và protein khi hoc-môn insulin của tụy bị thiếu hay giảm tác động trong cơ thể, biểu hiện bằng mức đường trong máu luôn cao; trong giai đoạn mới phát bệnh  thường gây tình trạng  đi tiểu nhiều, tiểu ban đêm và do đó làm khát nước

Bệnh lý tiểu đường là một trong những nguyên nhân chính của nhiều bệnh hiểm nghèo, điển hình là bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, mù mắt, suy thận, liệt dương, hoại thư, v.v.

Tại Việt Nam, trong 4 thành phố lớn Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, tỷ lệ bệnh tiểu đường là 4% ,Phần lớn người bệnh phát hiện và điều trị muộn hoặc phát hiện bệnh sớm nhưng chưa hoàn thiện. Vì vậy, mỗi năm có trên 70% bệnh nhân không được phát hiện và điều trị kịp thời

Hiện trên thế giới ước lượng có hơn 190 triệu người mắc bệnh tiểu đường và số này tiếp tục tăng lên. Ước tính  năm 2010  có 221 triệu người mắc bệnh tiểu đường đến năm 2025 sẽ lên tới 330 triệu người (gần 6% dân số toàn cầu) Tỷ lệ bệnh tăng lên ở các nước phát triển là 42%, nhưng ở các nước đang phát triển (như Việt Nam) sẽ là 170%

Bệnh lý tiểu đường ngày càng phát triển, đặc biệt tại các nước đang phát triển do đời sống kinh tế tăng , chế độ dinh dưỡng dư thừa  nhưng người bệnh không có thời gian vận động, Bác sĩ gia đình sẽ giúp người bệnh phát hiện những yếu tố nguy cơ và tham vấn tốt cho người bệnh chế độ dinh dưỡng tập luyện phù hợp để phòng tránh các biến chứng khi điều trị

1.1.Câu hỏi cần trả lời khi khám ngoại trú với bệnh nhân tiểu đường

• Bệnh nhân có cấp cứu hay không?
• Diễn tiến bệnh có nặng lên hay không?
• Cái gì thường xảy ra?
• Cái gì che khuất bệnh lý hiện tại?
• Vấn đề bệnh và chứng: Bệnh lý ,tâm sinh lý, hoàn cảnh đời sống kinh tế xã hội…..
• Bệnh nhân có cần khám chuyên khoa hay không?
• Khám chuyên khoa nào? Chuyển viện có bảo đảm an toàn hay không ?
• Bệnh nhân còn muốn bàn luận điều gì nữa hay không ?

1.2.Các vấn đề  bác sĩ gia đình cần giải quyết

• Tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường type 2 không phụ thuộc insulin?
• Yếu tố ảnh hưởng nguy cơ của bệnh ĐTĐ type 2?
• Chế độ ăn uống của người bệnh?
• Các vấn đề thường gặp ở người bệnh: bệnh lý, tâm lý,trầm cảm, giảm cân?
• Các bước điều trị, kiểm soát, theo dõi biến chứng tác dụng phụ của thuốc, tình trạng hạ đường huyết,đáp ứng điều trị → Vấn đề theo dõi liên tục ?
• Tham vấn những vấn đề phát sinh trong khi điều trị,khả năng nào cần chuyển khám chuyên khoa,tư vấn chuyên sâu ?
• Vận động gia đình ,cộng đồng hổ trợ người bệnh điều trị,tham gia hòa nhập cộng đồng
• Vấn đề BHYT,chính sách y tế ,viện phí của người bệnh

Để đạt được những yêu cầu trên khi giao tiếp với bệnh nhân bác sĩ gia đình cần tập trung các câu hỏi cơ bản dựa vào các yếu tố sau đây: có thể viết tắt  FIFE

Feelings : Cảm nhận của người bệnh  về các triệu chứng như thế nào

Ideas :  Người bệnh  có ý kiến gì về bệnh tiểu đường

Functioning :  Bệnh tiểu đường có tác động thế nào đến chức năng sống hàng ngày của người bệnh 

Expectations :  Người bệnh mong đợi gì ở bác sĩ

2.Định nghĩa, phân loại

Bệnh đái tháo đường là một hội chứng có biểu hiện tăng đường huyết,do:

• Thiếu hoàn toàn Insulin (Đái tháo đường type 1)
• Suy yếu bài tiết Insulin (Đái tháo đường type 2)
• Hoặc giảm tác động của Insulin

Có thể chia thành các thể bệnh chính sau:

2.1.Đái tháo đường type 1

Khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân bệnh đái tháo đường thuộc loại 1, phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi (< 20tuổi). Các triệu chứng thường khởi phát đột ngột và tiến triển nhanh nếu không điều trị. Giai đoạn toàn phát có tình trạng thiếu insulin tuyệt đối gây tăng đường huyết và nhiễm ceton.

Những triệu chứng điển hình của bệnh tiểu đường type 1 là: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều (4 nhiều), mờ mắt, dị cảm và sụt cân, trẻ em chậm phát triển và dễ bị nhiễm trùng.

2.2.Đái tháo đường  type 2

Bệnh đái tháo đường type 2 chiếm khoảng 90-95% trong tổng số bệnh nhân bệnh tiểu đường, thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí cả lứa tuổi thanh thiếu niên. Bệnh nhân thường ít có triệu chứng và thường chỉ được phát hiện bởi các triệu chứng của biến chứng, hoặc chỉ được phát hiện tình cờ khi đi xét nghiệm máu trước khi mổ hoặc khi có biến chứng tim mạch nhiễm trùng…

2.3.Đái tháo  đường  do thai nghén

Tỷ lệ bệnh đái  tháo  đường trong thai kỳ chiếm 3-5% số thai nghén; thường được  phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ

2.4.Cơ chế sử dụng  đường, vai trò của insulin do tuyến tụy tiết ra  trong cơ thể 

2.5.Cơ chế bệnh sinh gây tăng đường huyết

2.6. Chẩn đoán đái tháo đường:

Trước đây chẩn đoán bệnh đái tháo đường dựa vào đường huyết lúc đói và nghiệm pháp dung nạp glucose.Hiện nay khả năng xét nghiệm HbA1c giúp việc chẩn đoán xác định bệnh tiểu đường mang lại kết quả chính xác. Glucose trong máu có thể gắn kết với hemoglobin (phần mang oxy) của hồng cầu để tạo nên một phức hợp gọi là HbA1c (Hemoglobin glycosylat). Một khi glucose gắn kết với hemoglobin, nó sẽ ở đó và tồn tại đến hết đời sống của hồng cầu kéo dài khoảng 3 tháng. Như vậy  nồng độ glucose trong máu càng cao thì lượng glucose gắn vào hemoglobin của hồng cầu càng nhiều, và nồng độ HbA1c cũng sẽ gia tăng. Định lượng HbA1C đánh giá hồi cứu tình trạng đường máu 2-3 tháng gần đây. Đường máu cân bằng tốt nếu HbA1c < 6,5%

Tóm tắt

• Rối loạn hạ đường huyết: Nếu kết quả đo mức đường máu lúc đói < 70 mg/dl là có rối loạn hạ đường huyết, như kết quả đo 53 mg/dl là có thể bị hôn mê do hạ đường huyết.
• Tiền đái tháo đường: Người có mức đường máu lúc đói từ >110 mg/dl được gọi là những người có 'rối loạn dung nạp đường khi đói'. Những người này tuy chưa được xếp vào nhóm bệnh nhân đái tháo đường , nhưng cũng không được coi là 'bình thường' vì theo thời gian, rất nhiều người người 'rối loạn dung nạp đường khi đói' sẽ tiến triển thành đái tháo đường thực sự nếu không có lối sống tốt. Mặt khác, người ta cũng ghi nhận rằng những người có 'rối loạn dung nạp đường khi đói' bị gia tăng khả năng mắc các bệnh về tim mạch, đột quị hơn.
• Đái tháo đường:
• Đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l) hoặc HBA1C >6,5% thử ít nhất 2 lần liên tiếp.
• Đường máu sau ăn hoặc bất kỳ ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)

2.7. Mối liên quan giữa HbA1c và nguy cơ bị đái tháo đường sau 5 năm

2.8. Mối liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c

2.9. Cơ hội quản lý bệnh nhân đái tháo đường:

2.10. Bác sĩ gia đình cần làm gì

• Dự phòng,phát hiện các yếu tố nguy cơ, có kế hoạch theo dõi ,tầm soát sức khỏe can thiệp sớm nhằm thay đổi lối sống, hành vi, giúp người bệnh thực hiện các chế độ ăn kiêng phù hợp
• Bàn bạc rõ với bệnh nhân về chẩn đoán đái tháo đường, tiền sử gia đình và các yếu tố nguy cơ
• Can thiệp kịp thời trước khi có những biến chứng sớm bất thường về bệnh học
• Tư vấn chủng ngừa bệnh cúm,phế cầu, khám chuyên khoa mắt,tim mạch, răng hàm mặt…

Về phương diện chăm sóc liên tục theo nguyên lý y học gia đình  Bác sĩ  gia đình cần:

• Đánh giá triệu chứng lâm sàng,cân nặng các vấn đề liên quan chất lượng cuộc sống của người bệnh , kiểm soát  mức độ đường huyết và  tham vấn tác dụng của thuốc, điều trị hỗ trợ cần thiết 
• Khuyến khích bệnh nhân nâng cao kỹ năng tự chăm sóc phòng ngừa và tuân thủ điều trị (dinh dưỡng ,tiêm insuline ,chăm sóc bàn chân…..)
• Liên hệ gia đình và cộng đồng nhằm điều chỉnh thói quen ,lập kế hoạch điều trị chăm sóc theo đúng mong đợi của người bệnh

3. Các vấn đề thường gặp

3.1. Nguyên nhân tử vong của đái tháo đường type 1

3.2. Các yếu tố làm tăng nguy cơ hạ đường huyết trong bệnh viện:


3.3.Các thuốc gây hạ đường huyết

3.4. Nguyên nhân hạ đường huyết  thường gặp

• Bỏ ăn hay ăn ít hơn bình thường
• Tiêm Insulin quá liều
• Hoạt động nhiều hơn so với bình thường
• Stress
• Mất cân bằng giữa nhu cầu glucose và Insulin trong cơ thể

3.5. Hậu quả của hạ đường huyết

3.6. Các triệu chứng thường gặp khi hạ đường huyết:

• Hệ thần kinh tự động :
• Đói , da nhợt nhạt, run rẩy
• Nhịp tim nhanh, độ chênh huyết áp rộng
• Hồi hộp,bồn chồn, đổ mồ hôi
• Dị cảm
• Hệ thần kinh trung ương:
• Yếu mệt, hạ thân nhiệt
• Chóng mặt,nhức đầu
• Thay đổi hành vi, rối loạn nhận thức
• Mù vỏ não, nhìn mờ,nhìn đôi
• Lú lẫn , co giật,hôn mê

3.7. Phân loại hạ đường huyết

• Hạ đường huyết có triệu chứng : Đường huyết <70mg/Dl có các triệu chứng giao cảm điển hình
• Hạ đường huyết không triệu chứng : Đường huyết <70mg/Dl không kèm theo các triệu chứng giao cảm điển hình
• Hạ đường huyết nặng : Biến cố này cần sự trợ giúp của người khác để cung cấp carbonhydrat hoặc glucagon từ người khác
• Hạ đường huyết tương đối: Biến cố này xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ có các triệu chứng hạ đường huyết cải thiện sau khi dung carbonhydrat nhưng đường huyết > 70mg/Dl (3,9mmol/L)

3.8. Các bước xử lý hạ đường huyết

1. Nhận biết các triệu chứng
2. Xác định nếu có thể (ĐH<4.0 mmol/L)
3. Sử dụng với “đường nhanh” (carbohydrate 15 g)

4.Thử  lại ĐH trong 15p để chắc là ĐH >4.0 mmol/L và can thiệp lại nếu cần

 5.Ăn bữa chính thông thường lúc đó hay ăn nhẹ (snack) với 15g carbohydrate + protein

3.9. Biến chứng thần kinh trong bệnh đái tháo đường

• 40-50% bệnh nhân ĐTĐ có dấu hiệu thần kinh phát hiện được trong vòng 10 năm
• Kiểm soát biến chứng thần kinh:
  • Ngăn ngừa bằng cách kiểm soát tốt đường huyết
  • Trị triệu chứng đau,tê tay chân do thần kinh ngoại biên với thuốc chống co giật hay chống trầm cảm dùng đơn lẻ hay phối hợp :
  • Chống co giật (pregabalin, gabapentin, valproate)
  • Chống trầm cảm (Amitriptyline,Duloxetine,Venlafaxine, Opioid, Tapentadol, Oxycodone,Tramadol hoặc Nitrate xịt tại chỗ )

3.10. Vấn đề chăm sóc bàn chân người bệnh đái tháo đường:

Bệnh nhân đái tháo đường dễ bị nhiễm trùng và thường nhất là tình trạng nhiễm trùng bàn chân vì vậy chăm sóc bàn chân rất quan trọng với người bệnh tránh những biến chứng phải đoạn chi gây tàn phế suốt đời

4. Vấn đề dinh dưỡng

4.1. Công thức tính đơn giản nhu cầu năng lương:

            BEE = 1kcalo/kg/giờ (hay 24kcal/kg/ngày)

• Theo tỉ lệ :
• Chất bột đường -chất đạm-chất béo = 62- 18 - 20 (%)
• Theo bữa ăn
• Sáng 30%, Trưa 40%, Tối 25%, Ăn phụ 5%
• Sáng 30%, Trưa 40%, Tối 30%
• Theo vận động hàng ngày (làm việc sinh hoạt):

E₁= BMR: Năng lượng chuyển hóa cơ bản

• Hoạt động thụ động : BMR x 1.2
• Hoạt động nhẹ: BMR x 1.375
• Hoạt động trung bình: BMR x 1.55
• Hoạt động năng động: BMR x 1.725
• Hoạt động rất tích cực: BMR x 1.9                (Harris Benedict)
• Nhu cầu tiêu hao năng lượng E2: Vận động tích cực có thể ước lượng mức tiêu hao năng lượng trung bình /giờ cho các môn thể thao
• Nặng (cử tạ, tennis, thể hình, bóng đá,leo cầu thang ..): 400kcalo/giờ
• Trung bình (chạy bộ,bơi lội, bóng chuyền,chạy xe đạp ): 300kcalo/giờ
• Nhẹ (đi bộ, dưỡng sinh, thái cực quyền,): 200kcalo/giờ….

  Nhu cầu năng lượng cho người lớn: E=E1+E2

Nhu cầu tiêu hao năng lượng tính theo  Kcal/kg cân nặng/giờ của người trưởng thành khi thực hiện các hoạt động khác nhau và nghỉ ngơi (Hoàng Tích Mịnh, Hà Huy Khôi)

4.2. Chế độ dinh dưỡng trong  điều trị đái tháo đường

Nguyên tắc:

• Đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm
• Ăn vừa đủ với nhu cầu cơ thể
• Chia nhỏ nhiều bữa ăn/ngày, ăn chậm nhai kỹ
• Ổn định lượng bột đường ở mỗi bữa ăn để tránh bị hạ hoặc tăng đường huyết sau ăn
• Bữa ăn phải có đủ chất bột đường,đạm,béo,chất xơ
• Ăn lành mạnh các loại protein ở hầu hết các bữa ăn, chẳng hạn như cá, đậu, hoặc thịt gà không da
• Tránh hầm nhừ,xay nhuyễn hoặc nấu ở nhiệt độ quá cao: chiên, nướng...tốt nhất là luộc

• Hạn chế khoai tây trắng và các sản phẩm ngũ cốc tinh chế như bánh mì trắng, mì sợi trắng
• Hạn chế đồ ngọt gồm các loại thực phẩm có hàm lượng calo cao chẳng hạn như kem, thức uống có đường
• Uống không nhiều hơn một ly/ngày các loại nước ép trái cây
• Chọn các loại thực phẩm chứa chất béo có lợi cho sức khỏe như dầu ô liu, bơ, dầu thực vật
• Giảm chất béo bão hòa từ sữa và các sản phẩm khác từ động vật, thức ăn nhanh và chế biến sẵn

Ăn khẩu phần carbohydrate cố định là yếu tố hàng đầu để thuốc có hiệu quả (dù là đang điều  trị  thuốc viên, Insulin, hay phối hợp)

Kiểm soát khẩu phần ăn  nếu muốn giảm cân

Khuyến cáo về chất bột đường: Chủ yếu nên lấy từ

• Hạt nguyên cám:quinoa, yến mạch,gạo nâu,cơm trắng, bánh mì, mì…
• Các loại rau xanh,đậu hạt
• Các loại củ có bột: khoai lang, khoai sọ
• Trái cây
• Sữa hoặc sữa đậu nành

Tránh lượng lớn trong đường tinh luyện

• Nước ngọt, kẹo, si rô ...
• Nước ép trái cây

Lợi ích của chất xơ: Chế độ ăn nhiều chất xơ tốt cho sức khỏe, lượng chất xơ cho người ĐTĐ tương tự như người bình thường hoặc nhiều hơn tác dụng chính:

• Làm chậm hấp thu glucose
• Giảm hấp thu chất béo trong thức ăn
• Giữ nước để làm mềm phân
• Giảm nguy cơ ung thư ruột: theo nghiên cứu tăng 13g chất xơ → giảm 31% bệnh lý ung thư ruột
• Giảm nguy cơ bệnh tim mạch: Nếu tăng 6g → giảm 33% (nữ) và 24% (nam) các bệnh lý tim mạch

Cách tính lượng chất xơ trong bữa ăn:

Thông thường: 100gr rau, củ cho 4,4g chất xơ hoặc nhu cầu cho 1000 kcal cần 14g chất xơ

hoặc

• Nữ > 50t = 21g (thí dụ: Nữ 56 tuổi, cần 400g - 450g rau củ/ngày )
• Nam > 50t = 31g

Khuyến cáo về rượu bia :

• Để ngăn ngừa hạ đường huyết muộn, rượu bia nên được dùng với carbohydrate
• Không dùng rượu bia khi có thai, viêm tụy cấp, rối loạn lipid máu nặng, hoặc nghiện rượu
• Dùng quá mức góp phần gây béo phì

Chất tạo vị ngọt

• Cung cấp vị ngọt gấp 200 – 400 lần, có nhiều loại:
  • Đường Aspartam, Nutrasweet/Equal = 50mg/kg
  • Saccharine, Sweet’N = 5mg/kg
  • Acesulfame K, Sunnett, Sweet one = 15mg/kg
• Tránh nấu ở nhiệt độ cao, sẽ làm mất tác dụng ngọt

Nhu cầu  nước cần dùng: Bao gồm tổng lượng dịch nhập vào, nên uống nước trước bữa ăn 30 phút

• 1000ml cho 10 kg đầu tiên
• 500ml cho 10 kg tiếp theo
• 20ml/kg cho tổng số kg còn lại (<50 tuổi)
• 15ml/kg cho tổng số kg còn lại (>50 tuổi)
• Thí dụ: nữ 56kg, 54t → nhu cầu nước/ngày là: 2040ml

      {1500ml + (15ml x 36kg)} = 1500ml + 540ml = 2040ml

ĂN CHAY

Thực đơn mẫu cho 1600kcal

4.3. Tập thể dục

• Tối thiểu 150 phút /tuần với cường độ trung bình cao
• Bao gồm thể dục “đối kháng” ≥ 2 lần/tuần

NTTĐ= nhịp tim tối đa = 220-tuổi

5. Giảm cân

5.1. Đánh giá béo phì:

1.Toàn thân:

Cân nặng:………(kg) Cao ……..(m)    BMI……….

Tỉ lệ mỡ cơ thể              (Thừa cân ….,Béo phì ….)

Vòng eo:…………(cm)  ( > 90cm ? )

Chỉ số eo/ chiều cao ………

2.Béo bụng:

Vòng hông …………(cm)

Chỉ số eo/ hông………..

3.Đánh giá tổng thể

Béo bụng đơn thuần

Thừa cân                            Béo bụng:

Béo độ I                             Béo bụng:

Béo độ II                                  Béo bụng:

Béo độ III                          Béo bụng:

Tăng mỡ toàn thân đơn thuần:

5.2. Mục tiêu điều trị:

1. Số kg giảm/6 tháng đầu =cân nặng X 10% =……Kg
2. Số kg giảm mỗi 2 tuần =  (1 ) /12              =……Kg
3. Số calo phải giảm/ngày =  (2 ) x9 Kcal/14 =……Kcal
4. Số calo phải giảm/ngày bằng chế độ ăn =…….Kcal
5. Số calo phải giảm/ngày bằng vận động =……..Kcal

Tùy theo cơ địa từng người bệnh phân bổ năng lượng cần giảm :Dinh dưỡng,vận động hoặc lao động

5.3. Cụ thể: Tính khẩu phần của ông B 60 tuổi nghề nghiệp nhân viên văn phòng về hưu chiều cao 160 cm cân nặng 75kg, vòng bụng 93cm ,vòng mông 100cm

Tiền căn: Bệnh cao huyết áp tiểu đường cách đây 2 năm

Khẩu phần 24h qua ước tính 2500kcalo/ngày

Vấn đề:

• Chẩn đoán Thừa cân béo phì độ 1
• Xác đinh mức độ thừa cân : BMI (75/ 1,6 ²) = 29,3
• →BMI lý tưởng 18,5- 22,9 kg/cm2→Xác đinh cân nặng lý tưởng : (1,6 ² x18,5) đến (1,6 ²x 22,9)  =47,4  đến 58,6 kg
• Bệnh nhân cần chương trình giảm cân về đến mức tối đa của cân nặng lý tưởng dự trù được tiến hành thành 4 đợt mỗi đợt kéo dài 6 tháng tổng thời gian giảm cân là 20 tháng
  • Chương trình giảm cân giai đoạn 1:
• Số cân nặng cần giảm không quá 10% cân nặng 7,5kg
• TE hiện tại đang ăn : 2500 kcalo/ngày
• TE theo cân nặng hiện tại : 75kg x24 x1,2=2160kcalo/ngày
• TE để giảm cân tích cực : 2160-500= 1660 kcalo /ngày

TE: Năng lượng bệnh nhân đang xử dụng

5.3.2.Chương trình giảm cân của đợt 1:

• Tuần thứ nhứt :2500-500= 2000 kcalo/ngày
• Tuần thứ 2 :2160-500= 1660 kcalo/ngày
• Duy trì 1660kcalo đến khi giảm đủ 7,5kg để đạt cân nặng mục tiêu 67,5 kg (Dự kiến giảm 2kg mỗi tháng --Tổng thời gian cần giảm là 3,5 tháng, có thể kéo dài thời gian này tùy theo khả năng tuân thủ điều trị )
• Thời gian còn lại của đợt 1: Năng lượng duy trì cân nặng 67,5 x 24 x1,2 = 1940kcal /ngày

5.3.3. Tính toán lượng thực phẩm đa lượng có năng lượng trong tuần đầu

• Chất bột đường 310g /ngày ( chủ yếu là nhóm carbonhydrat hấp thu chậm)
• Chất đạm : 90g /ngày
• Chất béo : 44g/ngày

5.3.4. Lượng thực phẩm đa vi lượng không chứa năng lượng (dựa theo bảng nhu cầu khuyến nghị về dinh dưỡng cho từng quốc gia)

• Nước BN 60 tuổi →35ml/kg cân nặng thực tế :75x35 = 2625 ml/ngày
• Chất xơ 20-22g/ngày
• Canci 1000 mg/ngày
• Natri <1500mg/ngày
• Vitamin A 500mcg /ngày
• Vitamin tan trong chất béo ADEK
• Vitamin tan trong nước :B1 1,1mg,B2 1,1mg, B3 14mg,C70mg /ngày
• Vi khoáng Fe,Cu,Zn,Mg,I,Se,Cr

6. Tư vấn các thiết bị người bệnh thường xử dụng

6.1. Máy đo đường huyết

Mô phỏng thiết bị kiểm soát tiểu đường không xâm lấn thông qua phần mềm theo dõi bằng điện thoại di động

6.2. Sơ đồ bút tiêm

6.2.1 Vị trí và cách tiêm insulin

6.2.2. Cách sử dụng bút tiêm:

7. Kết luận:

7.1. Vấn đề của bác sĩ  y học gia đình: kế hoạch điều trị cần triển khai các bước giải quyết vấn đề sức khỏe

1. Xác định vấn đề
2. Xác định các phương án giải quyết vấn đề càng nhiều càng tốt
3. Đánh giá mỗi phương án, ưu nhược điểm từng phương án
4. Chọn phương án tốt nhất
5. Thiết kế và thực hiện kế hoạch
6. Xem lại tiến triển đạt được,những khó khăn cần giải quyết

Thực tế một bệnh nhân có nhiều vấn đề sức khỏe,Bác sĩ phải khám,tham vấn các vấn đề của bệnh nhân ?  Liệu bệnh nhân thực hành những gì bác sĩ bàn bạc hay không? Vậy thời gian nào để Bác sĩ gia đình giải quyết hết tất cả các trường hợp bệnh nhân điều này ảnh hưởng hiệu suất làm việc của một bác sĩ tại phòng khám YHGĐ

7.2.Giải pháp thực hiện dựa trên mối quan hệ  lấy bệnh nhân làm trung tâm Bác sĩ gia đình nên tạo các nhóm làm việc  theo mô hình chăm sóc bệnh mãn tính nhằm cải thiện hiệu quả điều trị bệnh: tiểu đường ,CHA,béo phì….Thông qua nhóm sẽ huấn luyện điều dưỡng gia đình cùng tham gia thăm hỏi, ghi nhận những thay đổi của bệnh nhân, tư vấn,tham vấn cho từng nhóm bệnh và tranh thủ sự  hỗ trợ hoạt động  của các chuyên gia dinh dưỡng,chăm sóc sức khỏe tâm thần, kỹ thuật viên VLTL,nhằm đáp ứng đầy đủ  nhu cầu thiết yếu của người bệnh