|
Có một số nét đặc thù có thể ảnh hưởng đến chất lượng thông tin được thu thập. Quá trình từ lúc ghi nhận thông tin đến lúc sử dụng thông tin thông quan có thể tóm tắt bằng giản đồ hình 1:
Biểu 1 giản đồ mô tả quá trình ghi nhận và sử dụng thông tin bệnh án.
• Mỗi trường hợp bệnh chứa đựng khối lượng thông tin phong phú mà mỗi lần thăm khám, chúng ta chỉ có thể nắm bắt một phần thông tin. Lượng thông tin thu thập thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: kỹ năng khám, thời gian khám, hợp tác của bệnh nhân, bản chất bệnh lý…
• Khối lượng thông tin sẽ mất đi ít nhiều trong quá trình ghi nhận lại thông tin đã thu thập (hay còn gọi là quá trình mã hóa). Tiến trình này phụ thuộc trực tiếp đến công việc của chính nhân viên y tế. Nếu chúng ta chú ý thực hiện tốt việc ghi nhận thông tin, chúng ta sẽ có nhiều thông tin để sử dụng về sau. Cụ thể, nếu bệnh án được ghi nhận đầy đủ, chúng ta sẽ có thông tin tham khảo phục vụ việc theo dõi bệnh ở lần khám sau.
• Việc tái lập thông tin đã ghi nhận để phục vụ công việc tương lai được gọi là quá trình giải mã. Quá trình giải mã có nguy cơ nhất định rằng thông tin sau khi tái lập sẽ không chính xác.
• Trong trường hợp không có bảng mã, nhân viên y tế chỉ sử dụng ngôn ngữ giao tiếp để mô tả hiện tượng, thông tin. Trong đa số các trường hợp, ngôn ngữ giao tiếp không thống nhất đối với cùng 1 hiện tượng, điều này gây khó khăn dễ sai lệch do ý kiến chủ quan trong quá trình diễn giải thông tin bệnh án. Ví dụ trường hợp bệnh án ghi nhận “đau họng”. Thông tin này có thể được diễn giải là “đau vùng miệng”, “đau vùng amidan”, “đau vùng thực quản”, hoặc đơn giản chỉ là “đau vùng họng” …
• Đối với trường hợp có ứng dụng bảng mã phù hợp, thông tin được ghi nhận dưới hình thức hệ thống hóa. Nhờ vậy, thông tin sau khi mã hóa sẽ giữ nguyên mức ý nghĩa, được truyền tải theo đúng ý định của người đã mã hóa. Việc hiểu lầm, diễn giải sẽ được hạn chế. Mặc dù vậy, thông tin cũng đã phần nào bị mất đi. Lượng thông tin mất nhiều hay ít là còn tùy theo bảng mã đã sử dụng. Bảng mã càng chi tiết, thông tin sẽ ít thất thoát nhưng sẽ cần nhiều thời gian thao tác. Bảng mã đơn giản, thông tin không chi tiết, nhưng ưu điểm là thời gian thao tác sẽ nhanh hơn, ít ảnh hưởng công việc chuyên môn.
• Trong nghiên cứu, thông thường thông tin từ nhiều bệnh nhân sẽ được thu thập để hình thành mẫu khảo sát. Trong trường hợp không sử dụng bảng mã phù hợp, có một tỷ lệ nhất định thông tin ghi nhận không thể xử lý, phân tích được. Kết quả là phân tích-đánh giá bị hạn chế. Trong trường hợp thông tin được mã hóa bằng bảng mã phù hợp, các thông tin đều đã được trình bày dưới hình thức có thể xử lý được, phân tích được. Do vậy, hầu hết thông tin đều có thể được sử dụng trong nghiên cứu.
Do vậy, đối với người thực hành y khoa, nếu chúng ta muốn thu thập thông tin dù với mục đích phục vụ bệnh nhân hoặc nghiên cứu, chúng ta cần phải sử dụng bảng mã phù hợp khi ghi nhận thông tin. Việc này chỉ có thể thực hiện tốt nếu chúng ta nắm vững bảng mã và vận dụng phù hợp cho từng trường hợp cụ thể.
Tại các nước phát triển, việc áp dụng công nghệ thông tin trong y khoa đã trở thành một tiêu chí bắt buộc trong việc theo dõi và quản lý bệnh nhân, mà cụ thể là bệnh án điện tử. Đối với Việt Nam, việc xây dựng – nghiên cứu và ứng dụng bệnh án điện tử đang trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết. Lĩnh vực bác sĩ gia đình cũng không nằm ngoài xu hướng đó.
|
