
	Xem trang đào tạo trực tuyến

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN

(Tham khảo chính: )

1. Soi cổ tử cung

1.1. Người thực hiện

Bác sĩ sản phụ khoa, Bác sĩ ung thư được huấn luyện về kỹ thuật soi cổ tử cung.

1.2. Chỉ định

- Các trường hợp xét nghiệm tế bào học cổ tử cung có một trong các tổn thương sau đây: Tế bào vảy không điển hình chưa loại trừ tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (ASC-H), tế bào tuyến không điển hình (AGC), tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp (LSIL), tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (HSIL) hoặc tế bào ung thư (biểu mô vảy hoặc tuyến).

- Những trường hợp xét nghiệm tế bào không thể phân loại được hoặc có xu hướng tiến triển bệnh nặng hơn.

- Những trường hợp quan sát thấy có tổn thương: loét, sùi, chảy máu hoặc vết trắng.

- Xét nghiệm HPV nguy cơ cao: HPV 16 và/hoặc 18 (+).

1.3. Các bước thực hiện:

Bước 1. Khảo sát và soi âm hộ dưới độ phóng đại (x7,5 – x15)

Bước 2. Khám mỏ vịt âm đạo và CTC

Bước 3. Lấy mẫu nghiệm soi tươi âm đạo từ thành bên âm đạo nếu có chỉ định.

Bước 4. Lau nhẹ nhàng các chất tiết âm đạo. Tránh làm bong biểu mô và chảy máu do sang chấn khi thăm khám.

Bước 5. Bắt đầu soi âm đạo và cổ ngoài.

Bước 6. Nếu cần làm xét nghiệm tế bào CTC phải lấy bệnh phẩm trước khi bôi acid acetic, do khi mô "đóng băng", mẫu bệnh phẩm sẽ không đạt yêu cầu do thiếu tế bào.

Bước 7. Soi cổ tử cung không chuẩn bị: quan sát cổ tử cung, ghi nhận các hình ảnh và tổn thương

Bước 8. Xét nghiệm Hinselmann với acid acetic: toàn bộ CTC và đặc biệt tất cả các tổn thương có thể nhìn thấy được phải được chấm nhẹ bằng bông thấm ướt acid acetic 3%-5%. Acid acetic thừa có thể được thấm bằng gạc khô. Acid acetic làm chất nhầy bề mặt đông lại, những cấu trúc giống chùm nho của biểu mô tuyến trở nên thấy rõ ràng do những vùng xám nhạt - trắng của biểu mô chuyển sản đối lập rõ với biểu mô lát màu hồng bình thường. Trong trường hợp có sừng hoá, acid acetic không thể xâm nhập vào biểu mô và vì vậy phản ứng không xảy ra. Nếu biểu mô bất thường (tân sản nội biểu mô), acid acetic gây trương phồng, đông vón thành vùng màu trắng đục.

Bước 9. Quan sát mạch máu qua kính lọc màu xanh.

Bước 10. Chụp ảnh hoặc quay phim để làm tài liệu nếu cần thiết.

Bước 11. Xét nghiệm Schiller với dung dịch Lugol 3%. Biểu mô lát - do thành phần glycogen của nó - sẽ bắt màu nâu đậm (iod dương tính). Iod âm tính trong trường hợp tân sản nội biểu mô, ung thư, biểu mô trụ (lộ tuyến), loét trợt (thiếu biểu mô), vết trắng và thiểu dưỡng. Xét nghiệm Iod được chấp nhận như một phương pháp định vị lý tưởng cho cắt mô để chẩn đoán (sinh thiết, khoét chóp).

Bước 12. Nếu cần thiết, sinh thiết định hướng với kìm sinh thiết hoặc nạo cổ trong với một thìa cổ trong nhỏ để xét nghiệm mô bệnh học. Trường hợp nạo cổ trong, bệnh nhân phải được báo trước rằng thủ thuật này có thể khó chịu. Có thể giảm đau bằng cách phun hoặc tiêm thuốc tê tại CTC (vị trí 11, 13, 17, 19 giờ). Nếu chảy máu có thể nhét gạc, rút sau 12 giờ. Nếu cần thiết, có thể bôi chất dính Monsel để cầm máu.

1.4. Phân loại: Theo Liên đoàn soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung quốc tế (IFCPC, 2011)

Bảng 4.1. Danh pháp soi cổ tử cung IFCPC 2011

Đánh giá tổng quát		Đầy đủ hay không đầy đủ (lý do: cổ tử cung không nhìn rõ bởi tình trạng viêm nhiễm, chảy máu, sẹo) Quan sát ranh giới lát - trụ: thấy hoàn toàn, một phần hay không thể thấy được Phân loại vùng chuyển tiếp: týp 1, 2, 3
Những hình ảnh bình thường		Biểu mô lát nguyên thủy: trưởng thành, teo Biểu mô trụ; lộ tuyến, lộn tuyến Chuyển sản lát; nang Naboth; cửa tuyến Màng rụng hóa trong thai kỳ
Những hình ảnh bất thường	Nguyên tắc chung	Vị trí tổn thương: ở trong hay ở ngoài vùng chuyển tiếp; định vị vị trí tổn thương theo kim đồng hồ Kích thước tổn thương: số phần tư của cổ tử cung mà tổn thương bao phủ; kích thước tính theo % của cổ tử cung
	Grade 1 (nhẹ)	Lát đá mịn; chấm đáy mịn; biểu mô trắng mỏng sau bôi acid acetic; bờ không đều, giống như bản đồ
	Grade 2 (nặng)	Bờ sắc nét; dấu hiệu “bở bên trong” (inner border); dấu hiệu ”luống đất” (ridge); biểu mô trắng dày; lát đá thô; chấm đáy thô; trắng nhanh sau bôi acid acetic; viền trắng quanh cửa tuyến
	Không đặc hiệu	Mảng trắng (sừng hóa, tăng sừng), vết trợt Nhuộm Lugol (xét nghiệm Schiller): bắt màu hay không bắt màu
Nghi ngờ ung thư xâm lấn		Mạch máu bất thường Những dấu hiệu khác: mạch máu dễ vỡ, bề mặt không đều, tổn thương sùi, hoại tử, loét, khối u tân sinh
Những hình ảnh khác		Vùng chuyển tiếp bẩm sinh, u nhú, polyp (cổ ngoài hay cổ trong), viêm nhiễm, teo hẹp, các bất thường bẩm sinh, các hậu quả sau điều trị, lạc nội mạc tử cung

Bảng 4.2. Phụ lục Danh pháp soi cổ tử cung IFCPC 2011

Phân loại mảnh cắt điều trị

Mảnh cắt loại 1, 2, 3*

Kích thước mảnh cắt điều trị

Độ dài – khoảng cách từ bờ ngoài cho đến bờ trong mảnh cắt

Độ dày – khoảng cách từ rìa mô đệm đến bề mặt mảnh cắt.

Chu vi (tùy chọn) – chu vi mảnh cắt

* Tương ứng với vùng chuyển tiếp týp 1, 2, 3

Loại 1. Hoàn toàn nằm ở cổ ngoài, có thể nhìn thấy toàn bộ, kích thước rộng hoặc hẹp	Loại 2. Có phần ở cổ trong, có thể nhìn thấy toàn bộ, có thể có phần ở cổ ngoài kích thước rộng hoặc hẹp	Loại 3. Có phần ở cổ trong, không thể nhìn thấy toàn bộ, có thể có phần ở cổ ngoài kích thước rộng hoặc hẹp

Hình 4.1. Các loại vùng chuyển tiếp

2. Kỹ thuật sinh thiết

2.1. Sinh thiết cổ ngoài

2.1.1. Người thực hiện

Bác sĩ Sản phụ khoa được huấn luyện về kỹ thuật sinh thiết cổ ngoài.

2.1.2. Chỉ định:

Sinh thiết cổ tử cung cần được thực hiện trong trường hợp có tổn thương nghi ngờ ở cổ tử cung và ở tuyến y tế có điều kiện xét nghiệm mô học, bao gồm các trường hợp sau:

- Khám lâm sàng: nghi ngờ ung thư cổ tử cung

- VIA: nghi ngờ ung thư cổ tử cung

- Soi cổ tử cung: hình ảnh bất thường hoặc nghi ngờ ung thư xâm lấn.

2.1.3. Các bước thực hiện:

Bước 1. Làm xét nghiệm acid acetic và xét nghiệm Lugol để định vị và xác định mức độ tổn thương qua soi CTC.

Bước 2. Sử dụng kìm bấm sinh thiết để lấy mẫu mô từ vùng nghi ngờ nhất.

Bước 3. Cố định bệnh phẩm trong dung dịch formol 10% (nếu không có formol có thể dùng cồn 96 độ), gửi đọc kết quả mô bệnh học…

2.1.4. Phân loại

- Các tổn thương lành tính cổ tử cung

- Các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung: CIN 1, CIN 2, CIN 3

- Loạn sản tuyến

- Ung thư biểu mô vảy

- Ung thư biểu mô tuyến

- Các u biểu mô khác

2.2. Nạo ống cổ tử cung

2.2.1. Người thực hiện

Bác sĩ Sản phụ khoa được huấn luyện về kỹ thuật nạo ống cổ tử cung

2.2.2. Chỉ định

- Có kết quả xét nghiệm tế bào học bất thường nhưng không phát hiện được tổn thương ở cổ ngoài qua soi cổ tử cung.

- Theo đề nghị dựa trên kết quả tế bào học/mô bệnh học.

2.2.3. Các bước thực hiện

Soi lại CTC để kiểm tra lại mặt ngoài CTC xem có tổn thương không.

Nạo ống CTC bằng thìa rỗng nhỏ, cố định bệnh phẩm trong dung dịch formol 10%, gửi làm xét nghiệm mô bệnh học.

3. Kết quả mô bệnh học

Xem ở Phụ lục Mô bệnh học sinh thiết cổ tử cung.