GIỚI THIỆU  —  Gần một nửa số bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ cho biết rằng tình trạng buồn ngủ và trạng thái mất thăng bằng của họ ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống hàng ngày của họ, bao gồm trường học, công việc, hôn nhân hoặc đời sống xã hội [ 1,2 ]. Nền tảng của liệu pháp là những giấc ngủ ngắn ban ngày và liệu pháp dùng thuốc [ 3 ].

Điều quan trọng là phải nhận ra rằng bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ thường đồng thời mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, cử động chân tay theo chu kỳ, giấc ngủ không đều và/hoặc rối loạn hành vi khi ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) góp phần gây ra tình trạng buồn ngủ ban ngày của họ. Việc điều trị những rối loạn này trước tiên thường hữu ích và sau đó tập trung vào việc cải thiện tình trạng buồn ngủ do chứng ngủ rũ gây ra. Chủ đề này giả định rằng các chứng rối loạn giấc ngủ cùng tồn tại đã được điều trị và xem xét cách điều trị chứng ngủ rũ cũng như các triệu chứng của nó.

Việc chẩn đoán và sinh học thần kinh của chứng ngủ rũ và điều trị chứng ngủ rũ ở trẻ em sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chứng ngủ rũ ở người lớn” và “Chứng ngủ rũ ở trẻ em” .)

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC  —  Có một số biện pháp can thiệp không dùng thuốc có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ. Những điều này mang lại một số lợi ích, nhưng hầu hết bệnh nhân cũng cần dùng thuốc làm giảm tình trạng buồn ngủ và mất trương lực.

Tránh dùng một số loại thuốc  –  Một số loại thuốc nên tránh đối với bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ. Các loại thuốc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng buồn ngủ ban ngày bao gồm thuốc benzodiazepin, thuốc phiện, thuốc chống loạn thần và rượu. (Xem phần “Buồn ngủ ban ngày quá mức do rối loạn y tế và thuốc men” .)

Các loại thuốc khác như theophylline hoặc quá nhiều caffeine có thể gây mất ngủ, khiến tình trạng buồn ngủ ban ngày trở nên trầm trọng hơn. Ngoài ra, prazosin và các chất đối kháng alpha-1 khác có thể làm tình trạng mất trương lực trở nên trầm trọng hơn.

Ngủ trưa và vệ sinh giấc ngủ  –  Các biện pháp can thiệp hành vi thường hữu ích để kiểm soát tối ưu chứng ngủ rũ. Một hoặc hai giấc ngủ ngắn kéo dài 20 phút đúng giờ thường sẽ cải thiện cơn buồn ngủ trong một đến ba giờ mặc dù một số bệnh nhân chỉ được hưởng lợi từ những giấc ngủ ngắn dài [ 4 ]. Nếu có thể sắp xếp được thì một giấc ngủ ngắn ở nơi làm việc hoặc ở trường thường rất hữu ích.

Thiếu ngủ có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng chứng ngủ rũ và do đó bệnh nhân nên được tư vấn để duy trì lịch trình ngủ đều đặn và đầy đủ [ 5 ]. (Xem phần “Ngủ không đủ giấc: Đánh giá và quản lý” .)

Hỗ trợ tâm lý xã hội  —  Bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ phải đối mặt với nhiều thách thức tâm lý xã hội và liên quan đến công việc trong suốt cuộc đời của họ; kết quả là họ có thể gặp khó khăn trong việc đáp ứng các trách nhiệm kinh tế và xã hội [ 6 ]. Họ cũng có thêm gánh nặng phải đối mặt với những nhận thức sai lầm về nguyên nhân và tính chất vô thức của các triệu chứng.

Những quan niệm sai lầm phổ biến, ngay cả trong số những người chăm sóc y tế, cho rằng các cơn buồn ngủ và trạng thái mất trương lực (tê liệt cơ do cảm xúc dẫn đến suy sụp một phần hoặc toàn bộ) là biểu hiện của động lực kém, sự từ chối hoặc sự né tránh. Vì vậy, bệnh nhân thường được hưởng lợi từ việc tham gia vào các nhóm hỗ trợ tập trung vào kỹ năng đối phó và xác định các nguồn lực cộng đồng để hỗ trợ các vấn đề hành chính và y tế.

Duy trì sức khỏe  –  Bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ có nguy cơ mắc các bệnh tâm thần đi kèm, đặc biệt là trầm cảm và lo âu. Bệnh nhân nên được sàng lọc trầm cảm ít nhất một đến hai năm một lần, và những người sàng lọc dương tính nên được giới thiệu để đánh giá và điều trị thích hợp. (Xem phần “Sàng lọc trầm cảm ở người lớn” và “Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Đánh giá và chẩn đoán” .)

Chúng tôi khuyên dùng Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân-2 (PHQ-2), vì nó nhanh, đủ nhạy và điểm số trên các công cụ sàng lọc khác như Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân-9 (PHQ-9) có thể bị tăng sai do các câu hỏi liên quan đến mệt mỏi , khó tập trung và giấc ngủ bị gián đoạn. PHQ-2 rất đơn giản và bao gồm hai câu hỏi:

●Trong tháng vừa qua, bạn có thường xuyên cảm thấy phiền muộn, chán nản hoặc tuyệt vọng không?

●Trong tháng vừa qua, bạn có thường cảm thấy khó chịu vì không có hứng thú hoặc niềm vui khi làm việc gì đó không?

 

Chứng ngủ rũ cũng liên quan đến tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn dự kiến, có thể chỉ liên quan một phần đến chất kích thích hoặc các loại thuốc khác. Trong một nghiên cứu đánh giá huyết áp cấp cứu 24 giờ ở 160 người trưởng thành liên tiếp mắc chứng ngủ rũ loại 1 (tuổi trung bình từ 32 đến 41 tuổi), tỷ lệ tăng huyết áp là 41% ở những bệnh nhân không được điều trị và 58% ở những bệnh nhân dùng thuốc kích thích [ 7 ]. Bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ cũng có tỷ lệ béo phì và tiểu đường cao hơn. Do đó, đánh giá và điều chỉnh yếu tố nguy cơ tim mạch là một phần quan trọng trong việc duy trì sức khỏe ở bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ. (Xem "Chăm sóc phòng ngừa ở người lớn: Khuyến nghị", phần 'Bệnh tim mạch' và "Đánh giá rủi ro bệnh tim mạch để phòng ngừa ban đầu: Cách tiếp cận của chúng tôi" .)

DƯỢC LIỆU

Buồn ngủ ban ngày  –  Tất cả bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ đều có mức độ buồn ngủ ban ngày nhất định. Mặc dù một số ít có thể giải quyết vấn đề này thành công chỉ bằng một giấc ngủ ngắn buổi chiều, nhưng hầu hết bệnh nhân đều cần dùng thuốc giúp tỉnh táo [ 8 ]. Những tác nhân như vậy cải thiện hiệu suất (được đo bằng thời gian phản ứng và các nhiệm vụ lái xe mô phỏng), nhưng khả năng tỉnh táo của chúng hiếm khi vượt quá 70 đến 80% mức bình thường [ 8-10 ].

Mục tiêu của trị liệu là đạt được sự tỉnh táo "bình thường" trong những giờ thức dậy thông thường hoặc tối đa hóa sự tỉnh táo vào những thời điểm quan trọng trong ngày (ví dụ: khi làm việc, đi học hoặc khi lái xe). Sau khi điều trị đã được tối ưu hóa, mức độ nghiêm trọng của tình trạng buồn ngủ còn sót lại phải được đánh giá bằng Điểm buồn ngủ Epworth hoặc Kiểm tra duy trì sự tỉnh táo và những bệnh nhân buồn ngủ dai dẳng nên được tư vấn để tránh các hoạt động nguy hiểm tiềm ẩn, chẳng hạn như lái xe. (Xem "Định lượng cơn buồn ngủ" .)

Modafinil  –  Modafinil đã trở thành liệu pháp dược lý hàng đầu vì nó giúp kiểm soát tốt cơn buồn ngủ, nói chung được dung nạp tốt và hiếm khi sử dụng trái phép. Là một "chất thúc đẩy sự tỉnh táo" không phải amphetamine, cơ chế hoạt động của nó chưa được hiểu rõ nhưng nó có thể làm tăng tín hiệu dopaminergic ( hình 1 ) [ 11-13 ]. Armodafinil là chất đồng phân R hoạt động của modafinil và có tác dụng rất giống nhau.

Một thử nghiệm đã chỉ định ngẫu nhiên 283 bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ để nhận 200 mg modafinil / ngày , 400 mg/ngày modafinil hoặc giả dược [ 14 ]. Sau chín tuần, những bệnh nhân được điều trị bằng modafinil ở cả hai liều đều có sự cải thiện đáng kể trong các phép đo Duy trì trạng thái tỉnh táo và Thang đo mức độ buồn ngủ Epworth mà không có bằng chứng về khả năng dung nạp thuốc. Kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong thử nghiệm lâm sàng thứ hai với 271 bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ [ 15 ]. Trong một thử nghiệm nhỏ bao gồm 13 bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ, bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên dùng modafinil đã cải thiện hiệu suất lái xe so với bệnh nhân dùng giả dược [ 16 ].

Modafinil được dùng một lần vào buổi sáng thường giúp bạn tỉnh táo vào đầu buổi tối mà không làm gián đoạn giấc ngủ ban đêm. Nó thường được bắt đầu với liều 200 mg mỗi buổi sáng và sau đó tăng dần lên 300 hoặc 400 mg nếu cần. Bệnh nhân buồn ngủ kéo dài vào buổi chiều có thể được hưởng lợi từ việc chia liều với 200 mg vào buổi sáng và 200 mg vào đầu giờ chiều ( bảng 1 ) [ 14,15,17 ]. Liều armodafinil thường dao động từ 150 đến 250 mg mỗi buổi sáng.

Tác dụng phụ ít gặp nhưng bao gồm nhức đầu, buồn nôn, khô miệng, chán ăn và tiêu chảy. Modafinil có thể có ít tác dụng giao cảm hơn amphetamine và thường là lựa chọn tốt cho bệnh nhân lớn tuổi. Tuy nhiên, modafinil có thể làm tăng huyết áp (đặc biệt là ở liều cao) và nên thận trọng khi sử dụng ở những người có tiền sử rối loạn nhịp tim hoặc bệnh tim [ 18-21 ]. Hiếm khi modafinil có thể gây phát ban nghiêm trọng, bao gồm hội chứng Stevens-Johnson.

Modafinil đạt sinh khả dụng cao nhất trong khoảng hai giờ. Thuốc được chuyển hóa ở gan và gây cảm ứng một số enzyme cytochrome P450, do đó làm giảm hiệu quả của thuốc tránh thai đường uống và có lẽ cả các loại thuốc khác; phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ sử dụng modafinil nên sử dụng phương pháp tránh thai thay thế.

Methylphenidate  –  Methylphenidate là chất kích thích hệ thần kinh trung ương và là thuốc tăng cường sự tỉnh táo mạnh mẽ. Mặc dù có hiệu quả nhưng tác dụng phụ giống giao cảm của nó có thể gây ra vấn đề.

Liều ban đầu của methylphenidate (10 mg) thường được dùng hai lần mỗi ngày, với liều cuối cùng được dùng không muộn hơn khoảng 3 giờ chiều. Việc điều trị thường được bắt đầu bằng dạng bào chế giải phóng ngay lập tức và sau đó chuyển sang dạng bào chế giải phóng kéo dài sau khi đã đạt được liều hàng ngày ổn định. Liều lượng Methylphenidate được thể hiện trong bảng ( bảng 1 ).

Liều thông thường của methylphenidate làm tăng huyết áp tâm thu khoảng 5 mmHg [ 22 ], có thể gây hậu quả lâu dài. Ngoài ra, các cơ quan quản lý đã xem xét một số trường hợp tử vong đột ngột ở bệnh nhân dùng methylphenidate và đưa ra cảnh báo về các biến cố tim mạch nghiêm trọng ở trẻ em và người lớn [ 23,24 ]. Một số trường hợp tử vong này có liên quan đến bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, trong khi những trường hợp khác có thể liên quan đến rối loạn nhịp tim. Bệnh nhân dùng liều cao để gây buồn ngủ ban ngày cũng có thể bị rối loạn tâm thần, chán ăn hoặc phải nhập viện tâm thần [ 25 ]. Methylphenidate và các chất kích thích khác cũng có thể làm giảm ngưỡng co giật. Có khả năng phụ thuộc methylphenidate. Bệnh nhân được kê đơn methylphenidate phải được thông báo cẩn thận về những nguy cơ này và cần theo dõi thường xuyên huyết áp, mạch và cân nặng của họ.

Amphetamine  –  Giống như methylphenidate , amphetamine là chất kích thích hệ thần kinh trung ương. Amphetamine có thể là loại thuốc tăng cường sự tỉnh táo mạnh nhất, mặc dù một số bệnh nhân cần liều tương đối cao. Dextroamphetamine , muối amphetamine hỗn hợp (Adderall) và lisdexamfetamine là một trong những loại thuốc được kê toa phổ biến nhất. Amphetamine được coi là thuốc hàng thứ hai vì tác dụng phụ giao cảm của chúng có thể gây ra vấn đề. Bằng cách tăng tín hiệu aminergic, những loại thuốc này cũng có thể làm giảm chứng mất trương lực, ảo giác thôi miên và tê liệt khi ngủ [ 8,26,27 ].

Liều khởi đầu điển hình của dextroamphetamine là 5 mg hai lần mỗi ngày, với liều cuối cùng được dùng không muộn hơn khoảng 3 giờ chiều ( bảng 1 ). Việc điều trị thường được bắt đầu bằng dạng bào chế giải phóng ngay lập tức và sau đó chuyển sang dạng bào chế giải phóng kéo dài sau khi đã đạt được liều hàng ngày ổn định.

Amphetamine có thể gây ra tác dụng phụ tương tự như tác dụng phụ của methylphenidate . Chúng bao gồm các biến cố tim mạch (ví dụ, tăng huyết áp, đột tử) và các biến cố tâm thần (ví dụ, rối loạn tâm thần, chán ăn, nghiện ngập) [ 23,25 ]. Bệnh nhân được kê đơn thuốc amphetamine cần được thông báo cẩn thận về những rủi ro này và được theo dõi thường xuyên. Nhiều tiểu bang và quốc gia yêu cầu bác sĩ lâm sàng sử dụng chương trình theo dõi đơn thuốc khi kê đơn thuốc amphetamine. (Xem "Lạm dụng thuốc kê đơn: Dịch tễ học, phòng ngừa, nhận dạng và quản lý", phần 'Chương trình giám sát kê đơn' .)

Chứng mất trương lực  –  Khoảng 30 phần trăm những người mắc chứng ngủ rũ có tình trạng mất trương lực đủ nghiêm trọng để cần được điều trị. Mặc dù ảo giác thôi miên và tê liệt khi ngủ thường không cần điều trị bằng thuốc nhưng những triệu chứng này thường được cải thiện bằng thuốc ức chế chứng mất trương lực.

Thuốc ức chế giấc ngủ REM  –  Các mạch não tạo ra giấc ngủ REM bị ức chế mạnh bởi norepinephrine và serotonin. Do đó, các loại thuốc làm tăng tín hiệu noradrenergic và serotonergic sẽ ức chế giấc ngủ REM và giảm tình trạng mất trương lực ( bảng 1 ) [ 28 ].

Thuốc chống trầm cảm có tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu norepinephrine hoặc serotonin bao gồm venlafaxine , Atomoxetine và fluoxetine . Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng chúng có thể làm giảm đáng kể tình trạng mất trương lực với tương đối ít tác dụng phụ, mặc dù còn thiếu dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng [ 29 ]. Chúng tôi nhận thấy venlafaxine phóng thích kéo dài có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân với liều 37,5 đến 150 mg mỗi buổi sáng, mặc dù fluoxetine và Atomoxetine cũng được chấp nhận.

Trong nhiều năm, chứng mất trương lực đã được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng như protriptyline hoặc clomipramine để làm giảm sự tái hấp thu của các chất dẫn truyền thần kinh aminergic. Những loại thuốc này rất hiệu quả nhưng nhiều bệnh nhân lại lo lắng vì tác dụng phụ kháng cholinergic, bao gồm khô miệng và táo bón [ 30 ]. Tuy nhiên, chúng khá hiệu quả trong việc ngăn chặn tình trạng mất trương lực và liều lượng thấp có thể được sử dụng hiệu quả khi cần thiết ngay trước các sự kiện có khả năng gây ra tình trạng mất trương lực như bữa tiệc hoặc đám cưới.

Việc ngừng sử dụng đột ngột bất kỳ loại thuốc chống trầm cảm nào trong số này có thể gây ra trạng thái cataplecticus: tình trạng tê liệt hồi phục nghiêm trọng, gần như liên tục có thể kéo dài đến vài giờ.

Natri oxybate  -  Natri oxybate , muối natri của gamma hydroxybutyrate (GHB), là chất chuyển hóa của axit gamma amino butyric (GABA). Nó có thể hoạt động thông qua các thụ thể GABA-B, nhưng cơ chế hoạt động chính xác của nó ở bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ vẫn chưa được biết rõ [ 31,32 ].

Natri oxybate làm giảm rõ rệt tình trạng mất trương lực và do đó, là lựa chọn tốt cho những bệnh nhân bị mất trương lực nặng [ 33-39 ]. Tình trạng mất trương lực sẽ giảm dần sau vài tuần điều trị nên cần điều chỉnh liều từ từ [ 35,40 ].

Natri oxybate cũng có thể làm giảm cơn buồn ngủ ban ngày, có lẽ bằng cách cải thiện chất lượng giấc ngủ ban đêm [ 35,36,41,42 ]. Trong một nghiên cứu quan sát, natri oxybate có liên quan đến việc giảm 30% tình trạng buồn ngủ chủ quan, được đánh giá theo Thang đo mức độ buồn ngủ Epworth [ 35 ]. Tương tự, một nghiên cứu quan sát khác đã chứng minh tình trạng buồn ngủ được cải thiện bằng natri oxybate, được đánh giá bằng Thử nghiệm duy trì sự tỉnh táo [ 36 ]. (Xem "Định lượng cơn buồn ngủ" .)

Natri oxybate được dùng dưới dạng lỏng trước khi đi ngủ, liều thứ hai sau 2,5 đến 4 giờ; liều thứ hai này là cần thiết vì thời gian bán hủy chỉ từ hai đến ba giờ ( bảng 1 ). Ban đầu, bệnh nhân có thể cần đặt đồng hồ báo thức để nhắc uống liều thứ hai, nhưng sau một vài tuần, nhiều người học cách thức dậy đúng giờ. Liều ban đầu thích hợp là 3 g, hai lần mỗi đêm. Có thể tăng liều lên tới 4,5 g, hai lần mỗi đêm nếu tình trạng mất trương lực vẫn còn.

Lợi ích của natri oxybate thường rõ ràng trong vài ngày đầu tiên, nhưng có thể mất ba tháng hoặc hơn để đạt được phản ứng đầy đủ [ 43 ]; do đó, nên tăng liều từ từ (tăng 0,75 g sau mỗi hai đến bốn tuần), nếu cần. Trong một nghiên cứu nhãn mở kéo dài 12 tuần trên 202 bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ loại 1 chưa từng được điều trị hoặc đã từng điều trị trước đó nhưng không được điều chỉnh để đạt hiệu quả lâm sàng phù hợp, phần lớn bệnh nhân đã cải thiện nhiều (79%) hoặc cải thiện phần nào ( 11%) ở mức liều cuối cùng [ 38 ]. Hai liều cuối cùng phổ biến nhất là 6 g/đêm (40%) và 7,5 g/đêm (33%).

Tác dụng phụ của natri oxybate phụ thuộc vào liều lượng và phổ biến hơn so với hầu hết các loại thuốc chống co giật khác. Natri oxybate nhanh chóng tạo ra thuốc an thần sâu, vì vậy cần thảo luận về vấn đề an toàn trong gia đình (khả năng phản ứng với chuông báo khói, chăm sóc trẻ em, v.v.). Các tác dụng phụ khác bao gồm buồn nôn và chóng mặt, tiểu không tự chủ, thay đổi tâm trạng và tình trạng mộng du trầm trọng hơn [ 39,40 ].

Quá liều có thể dẫn đến suy hô hấp, hôn mê và tử vong [ 44,45 ]. Dùng đồng thời với rượu và các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương như benzodiazepin và opioid làm tăng nguy cơ suy giảm ý thức và suy hô hấp. Do những rủi ro này, việc sử dụng kết hợp với rượu, thuốc an thần hoặc thuốc ngủ bị chống chỉ định cụ thể trong thông tin cấp phép của Hoa Kỳ [ 46,47 ].

Gamma hydroxybutyrate nổi tiếng là loại thuốc "hiếp dâm" và có khả năng bị lạm dụng [ 48,49 ]. Do đó, việc tiếp cận natri oxybate bị hạn chế ở Hoa Kỳ và người kê đơn cũng như bệnh nhân phải đăng ký tham gia chương trình Chiến lược giảm thiểu và đánh giá rủi ro (REMS).

Pitolisant  -  Pitolisant, một chất chủ vận đảo ngược thụ thể histamine H3 mới, có thể là một phương pháp điều trị hiệu quả cho chứng mất trương lực cũng như buồn ngủ ban ngày. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 106 người trưởng thành mắc chứng ngủ rũ loại 1, thuốc pitolisant có hiệu quả hơn giả dược trong việc giảm tỷ lệ mất trương lực hàng tuần (giảm tương đối 75% so với 35% so với tỷ lệ cơ bản là 7 đến 9 cơn mỗi tuần) và điểm số Thang điểm buồn ngủ Epworth (5,4 so với 1,9). giảm điểm so với đường cơ sở) [ 50 ]. Điểm duy trì của bài kiểm tra độ tỉnh táo (MWT) và tần suất ảo giác cũng được cải thiện so với giả dược. Liều hàng ngày dao động từ 5 đến 40 mg. Các tác dụng phụ liên quan đến điều trị phổ biến hơn ở nhóm điều trị bằng thuốc giảm đau (28 so với 12%), phổ biến nhất là đau đầu, khó chịu, lo lắng và buồn nôn. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trước đó cho thấy thuốc pitolisant hiệu quả hơn giả dược và cải thiện tình trạng buồn ngủ ban ngày ở mức độ tương tự như modafinil ở 95 người trưởng thành mắc chứng ngủ rũ [ 51 ].

Pitolisant có sẵn ở một số nước ở Châu Âu nhưng chưa có ở Hoa Kỳ.

MANG THAI VÀ CHO CON BÚ  —  Việc kiểm soát chứng ngủ rũ trong thời kỳ mang thai và cho con bú có thể là một thách thức. Nguy cơ thai nhi tiếp xúc với thuốc, thường chưa được biết đầy đủ, được cân nhắc với nguy cơ buồn ngủ không kiểm soát được có thể xảy ra do ngừng dùng thuốc điều trị triệu chứng.

Do đó, các quyết định nên tính đến nhiều yếu tố, bao gồm tác hại tiềm tàng của thuốc đối với thai nhi, giai đoạn mang thai, mức độ nghiêm trọng của chứng ngủ rũ của bệnh nhân, cũng như tính sẵn có và hữu ích của các liệu pháp không dùng thuốc để giảm nhẹ triệu chứng. Luôn luôn thận trọng tránh dùng thuốc trong ba tháng đầu tiên, khi quá trình hình thành cơ quan bắt đầu và thông tin về khả năng gây quái thai không có hoặc rất ít. Tuy nhiên, việc tiếp xúc với thuốc sau ba tháng đầu tiên có thể ảnh hưởng đến sự phát triển và hành vi của thai nhi vì quá trình phát triển não bộ vẫn đang diễn ra.

Dựa trên một cuộc khảo sát quốc tế với các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm trong việc kiểm soát chứng ngủ rũ, hầu hết các bác sĩ lâm sàng thường khuyên nên ngừng dùng thuốc (hoặc ít nhất là tránh dùng nhiều loại thuốc) trong thời kỳ mang thai trừ khi lợi ích của thuốc vượt trội hơn nguy cơ tiềm ẩn đối với thai nhi [ 52,53 ].

Các lựa chọn không dùng thuốc để kiểm soát triệu chứng khi mang thai bao gồm cải thiện sự tỉnh táo bằng cách ngủ trưa nhiều hơn vào ban ngày, tối ưu hóa giấc ngủ vào ban đêm và kiểm soát các rối loạn giấc ngủ có thể phát sinh trong thai kỳ (ví dụ như chứng ngưng thở khi ngủ, hội chứng chân không yên/ bệnh Willis-Ekbom). Bệnh nhân cũng có thể cân nhắc giảm giờ làm việc và sử dụng phương tiện giao thông công cộng thay vì lái xe. Những cách tiếp cận tương tự này có thể hữu ích trong giai đoạn sau sinh, khi nhiều phụ nữ mắc chứng ngủ rũ cho biết rằng cơn buồn ngủ của họ cản trở việc chăm sóc trẻ sơ sinh [ 53 ]. (Xem phần “Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn khi mang thai” và “Hội chứng chân không yên khi mang thai và cho con bú” .)

Dữ liệu còn hạn chế về nguy cơ đối với thai nhi khi sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau để điều trị triệu chứng chứng ngủ rũ [ 52 ]. Việc sử dụng trái phép amphetamine làm tăng nguy cơ sinh non và hạn chế tăng trưởng trong tử cung (xem "Trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị rối loạn sử dụng chất gây nghiện", phần 'Amphetamine' ). Tuy nhiên, một số nghiên cứu kiểm tra việc sử dụng methylphenidate hoặc amphetamine để điều trị chứng rối loạn tăng động giảm chú ý trong thai kỳ đã không tìm thấy mối liên quan nào hoặc chỉ tăng nhẹ (dưới 1,5 lần) nguy cơ tương đối về dị tật bẩm sinh, nhau bong non, chậm tăng trưởng và sinh non ở trẻ sơ sinh và bà mẹ bị phơi nhiễm [ 54-58 ]. Tuy nhiên, có thể việc tiếp xúc với amphetamine trong tử cung có thể dẫn đến những ảnh hưởng lâu dài đến hành vi của trẻ [ 59 ]. Rủi ro của thuốc chống trầm cảm có vẻ thấp và sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem "Sử dụng thuốc chống trầm cảm trước khi sinh và nguy cơ gây quái thai và kết quả bất lợi khi mang thai: Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI)" và "Sử dụng thuốc chống trầm cảm trước khi sinh và nguy cơ gây quái thai và kết quả bất lợi khi mang thai: Các loại thuốc khác ngoài thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc" .)

Cũng như khi mang thai, hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều khuyên nên ngừng dùng thuốc trong những tháng cho con bú vì tất cả các loại thuốc dùng điều trị chứng ngủ rũ đều có thể được bài tiết qua sữa [ 60 ]. Cơ sở dữ liệu LactMed chứa thông tin cập nhật nhất về hàm lượng thuốc trong sữa mẹ và trong máu trẻ sơ sinh cũng như các tác dụng phụ có thể xảy ra ở trẻ bú mẹ. Cơ sở dữ liệu thuốc UpToDate cũng chứa thông tin liên quan đến việc cho con bú. (Xem "Trẻ sơ sinh bú sữa mẹ: An toàn khi tiếp xúc với thuốc chống loạn thần, lithium, chất kích thích và thuốc điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện" .)

AN TOÀN LÁI XE  —  Những người mắc chứng ngủ rũ có nguy cơ gặp tai nạn ô tô tăng gấp ba đến bốn lần và hơn một phần ba số người bị tai nạn do buồn ngủ [ 61-63 ]. Lái xe đường dài có thể đặc biệt khó khăn vì nhiều người mắc chứng ngủ rũ cảm thấy khó duy trì cảnh giác trong điều kiện đơn điệu. Thật không may, có rất ít nghiên cứu về việc liệu thuốc điều trị chứng ngủ rũ có cải thiện sự an toàn khi lái xe hay không và làm thế nào để xác định liệu bệnh nhân có an toàn khi lái xe hay không.

Chúng tôi khuyên các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận trung thực với bệnh nhân về khả năng lái xe của họ. Vì bệnh nhân có thể khó nhận ra tình trạng buồn ngủ nên phản hồi từ gia đình và bạn bè có thể hữu ích. Nếu một bệnh nhân báo cáo tình trạng buồn ngủ dai dẳng hoặc gặp tai nạn do buồn ngủ, chúng tôi khuyên bạn nên thực hiện kiểm tra duy trì sự tỉnh táo (MWT) để xác định xem liệu cá nhân đó có thể tỉnh táo ngay cả trong những hoàn cảnh nhàm chán hay không [ 64 ]. Thử nghiệm này không thể đảm bảo rằng một cá nhân sẽ tỉnh táo khi lái xe, nhưng kết quả vẫn có thể hữu ích cho việc tối ưu hóa thuốc. (Xem "Định lượng cơn buồn ngủ", phần 'Kiểm tra duy trì sự tỉnh táo (MWT)' .)

Hầu hết bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ đều an toàn khi lái xe, mặc dù việc áp đặt một số giới hạn có thể hữu ích. Ví dụ: một số cá nhân có thể lái xe an toàn quanh thị trấn trong 30 phút nhưng không an toàn trên đường cao tốc đơn điệu kéo dài bốn giờ. Một số người có thể chọn dùng thuốc trước khi lái xe, chia tay những chuyến lái xe dài hơn bằng những giấc ngủ ngắn theo lịch hoặc thay phiên nhau lái xe với bạn bè hoặc đồng nghiệp. Những người khác có thể chọn không lái xe sau bữa ăn hoặc sau khi trời tối. Bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ không nên làm nghề lái xe thương mại.

Thông tin bổ sung về lái xe và rủi ro liên quan đến rối loạn giấc ngủ có thể được tìm thấy ở nơi khác. (Xem phần “Lái xe buồn ngủ: Rủi ro, đánh giá và quản lý” .)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Các rối loạn giấc ngủ khác” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Chứng ngủ rũ (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Buồn ngủ ban ngày (Những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Gần một nửa số bệnh nhân cho biết tình trạng buồn ngủ và trạng thái mất thăng bằng của họ ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống hàng ngày của họ, bao gồm cả trường học, công việc, hôn nhân hoặc đời sống xã hội. (Xem phần 'Giới thiệu' ở trên.)

 

●Bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ có thể được hưởng lợi từ lịch trình ngủ đều đặn và đầy đủ, ngủ trưa theo lịch trình, tránh các loại thuốc gây buồn ngủ ban ngày hoặc mất ngủ và nhóm hỗ trợ tâm lý xã hội. Sàng lọc trầm cảm, tăng huyết áp và béo phì cũng là những thành phần quan trọng trong việc duy trì sức khỏe. (Xem 'Liệu pháp không dùng thuốc' ở trên.)

 

●Nhiều rối loạn giấc ngủ (ví dụ, ngưng thở khi ngủ, cử động chân định kỳ) có thể cùng tồn tại với chứng ngủ rũ, do đó góp phần gây ra các triệu chứng của bệnh nhân. Những rối loạn như vậy cần được giải quyết trước khi bắt đầu dùng thuốc điều trị chứng ngủ rũ. (Xem 'Liệu pháp dược lý' ở trên.)

 

●Hầu hết các loại thuốc hiện có để điều trị chứng ngủ rũ đều nhắm tới mục tiêu gây buồn ngủ ban ngày hoặc tình trạng mất trương lực. Vì vậy, nhiều bệnh nhân có cả hai triệu chứng cần dùng nhiều hơn một loại thuốc để kiểm soát bệnh. (Xem 'Liệu pháp dược lý' ở trên.)

 

●Rất ít bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ cảm thấy hoàn toàn tỉnh táo dù đã được điều trị tối ưu. Mục tiêu của trị liệu là cải thiện sự tỉnh táo đến mức đạt được hiệu suất và mức độ an toàn phù hợp cho các hoạt động quan trọng như đi học hoặc đi làm. Sau khi điều trị đã được tối ưu hóa, mức độ nghiêm trọng của tình trạng buồn ngủ còn sót lại phải được đánh giá bằng Thang đo mức độ buồn ngủ Epworth hoặc Kiểm tra duy trì sự tỉnh táo và những bệnh nhân buồn ngủ dai dẳng nên được tư vấn để tránh các hoạt động nguy hiểm tiềm ẩn, chẳng hạn như lái xe. (Xem 'Buồn ngủ ban ngày' ở trên.)

 

●Bệnh nhân buồn ngủ nghiêm trọng đến mức cần dùng thuốc có thể được điều trị bằng thuốc kích thích, chẳng hạn như modafinil , methylphenidate hoặc amphetamine. Chúng tôi đề xuất thử nghiệm ban đầu với modafinil, thay vì methylphenidate hoặc amphetamine ( Cấp 2B ). Cơ sở của gợi ý này là modafinil đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược và modafinil dường như tạo ra ít tác dụng phụ hơn. Tuy nhiên, modafinil có thể đắt hơn và không có lý do gì để nghi ngờ rằng hiệu quả của nó vượt trội hơn các chất kích thích khác. (Xem 'Modafinil' ở trên và 'Methylphenidate' ở trên và 'Amphetamines' ở trên.)

 

●Khi kê đơn methylphenidate hoặc amphetamine, bác sĩ lâm sàng nên cảnh báo bệnh nhân về nguy cơ mắc các tác dụng phụ nghiêm trọng về tim mạch và tâm thần. Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân mắc chứng ngủ rũ và có thể trầm trọng hơn khi điều trị bằng chất kích thích. (Xem 'Methylphenidate' ở trên và 'Amphetamine' ở trên.)

 

●Chúng tôi đề xuất dùng thuốc ức chế giấc ngủ REM (ví dụ venlafaxine , fluoxetine , Atomoxetine ) là liệu pháp đầu tay cho chứng mất trương lực cơ ( Cấp độ 2C ). Chúng tôi ưu tiên dùng venlafaxine phóng thích kéo dài hơn. (Xem phần 'Thuốc ức chế giấc ngủ REM' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân bị buồn ngủ hoặc mất trương lực không cải thiện khi dùng một trong những loại thuốc này, natri oxybate có thể có ích. (Xem 'Natri oxybate' ở trên.)

 

●Những người mắc chứng ngủ rũ có nguy cơ gặp tai nạn ô tô tăng gấp ba đến bốn lần và hơn một phần ba số người bị tai nạn do buồn ngủ. Các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận cởi mở về những rủi ro này với bệnh nhân và nói về các chiến lược để giảm thiểu rủi ro. (Xem 'An toàn lái xe' ở trên.)