GIỚI THIỆU  –  Herpes sinh dục đơn giản là một bệnh nhiễm virus lây truyền qua đường tình dục phổ biến được tìm thấy trên toàn thế giới. Hầu hết các bệnh nhiễm trùng sinh dục này là do virus herpes simplex-2 (HSV-2) gây ra, nhưng virus herpes simplex-1 (HSV-1) cũng gây ra bệnh tương tự về mặt lâm sàng. Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút có thể rút ngắn thời gian xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu trong nhiễm trùng tiên phát, khi không được điều trị có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể. Tái phát lâm sàng cũng rất phổ biến và có thể được điều trị theo từng giai đoạn hoặc ngăn ngừa bằng cách ức chế thuốc kháng vi-rút liên tục.

Tổng quan chủ đề này đề cập đến lịch sử tự nhiên của nhiễm HSV ở bộ phận sinh dục, tái phát lâm sàng và dữ liệu hỗ trợ hiệu quả điều trị các đợt nhiễm trùng nguyên phát và lặp đi lặp lại. Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán nhiễm HSV sinh dục và các vấn đề liên quan đến thai kỳ được trình bày riêng. (Xem phần “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục” và “Nhiễm virus herpes simplex sinh dục và mang thai” và “Phòng ngừa nhiễm virus herpes sinh dục” .)

LỊCH SỬ NHIỄM TRÙNG TỰ NHIÊN

Nhiễm trùng tiên phát  –  Một đợt bùng phát HSV được xác định là "nguyên phát" nếu bệnh nhân có huyết thanh HSV âm tính đối với cả HSV-1 và HSV-2 trước khi xuất hiện tổn thương ở bộ phận sinh dục. Giai đoạn đầu của nhiễm HSV sinh dục có thể liên quan đến vô số triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, chẳng hạn như sốt, khó chịu và đau đầu. Ngoài các tổn thương bộ phận sinh dục đau đớn, chứng khó tiểu có thể nghiêm trọng. Các triệu chứng có thể kéo dài từ hai đến bốn tuần nếu không được điều trị. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục” và “Nhiễm virus herpes simplex sinh dục và mang thai” .)

Nhiễm trùng không nguyên phát  –  Nhiễm trùng giai đoạn không nguyên phát đề cập đến nhiễm HSV-2 ở người đã có miễn dịch HSV-1 từ trước [ 1 ]. Các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng không nguyên phát có xu hướng ít nghiêm trọng hơn ở người không có kháng thể HSV.

Bệnh có triệu chứng tái phát  –  Mặc dù điều trị trong giai đoạn nhiễm trùng tiên phát làm giảm tỷ lệ mắc bệnh nhưng không tiêu diệt được vi rút tiềm ẩn, vi rút này sau đó có thể hoạt động trở lại. Nhiễm HSV sinh dục thường dẫn đến tái phát lâm sàng thường xuyên, mặc dù nguy cơ tái phát ở bộ phận sinh dục thấp hơn ở những người nhiễm HSV-1 so với HSV-2 [ 2 ]. Trong trường hợp không có liệu pháp kháng vi-rút ức chế, tỷ lệ tái phát trung bình sau đợt nhiễm HSV-2 đầu tiên là khoảng 4 lần tái phát mỗi năm, với khoảng 40% bệnh nhân có ít nhất 6 lần tái phát và 20% có hơn 10 lần tái phát trong lần đầu tiên. năm [ 1,3 ]. Ngược lại, sự tái phát HSV-1 xảy ra ít thường xuyên hơn (khoảng một lần mỗi năm). Theo thời gian, các đợt tái phát do một trong hai loại virus thường giảm về số lượng và mức độ nghiêm trọng, mặc dù có sự khác biệt đáng kể về diễn biến lâm sàng giữa các bệnh nhân [ 3,4 ].

Với nhiễm trùng tái phát, các tổn thương ở bộ phận sinh dục có thể không có triệu chứng, số lượng ít hoặc biểu hiện không điển hình, đặc biệt ở phụ nữ (ví dụ như vết nứt hoặc kích ứng âm hộ). Ngoài ra, thời gian trung bình của tổn thương ngắn hơn so với giai đoạn đầu (10 so với 19 ngày) và thời gian phát tán virus ngắn hơn (hai so với chín ngày) [ 5 ]. Cuối cùng, liệu pháp kháng virus không loại trừ được tình trạng nhiễm HSV tiềm ẩn và do đó không làm thay đổi tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của các đợt tái phát sau khi ngừng điều trị [ 1,2,4 ]. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục", phần 'Nhiễm trùng tái phát' .)

Những khái niệm này đã được minh họa rõ ràng trong một nghiên cứu đoàn hệ quan sát trên 664 bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường bị nhiễm HSV-1 hoặc HSV-2 ở bộ phận sinh dục được theo dõi tối thiểu 14 tháng; 306 bị nhiễm trùng mới mắc phải [ 4 ]. Những phát hiện sau đây đã được ghi nhận:

●Trong số những bệnh nhân mắc bệnh mụn rộp sinh dục mới mắc phải, tỷ lệ tái phát trung bình trong năm đầu tiên thấp hơn ở những bệnh nhân nhiễm HSV-1 so với nhiễm HSV-2 (tương ứng là 1 so với 5 lần mỗi năm). Tỷ lệ năm thứ hai thấp hơn ở cả hai nhóm.

 

●Bệnh nhân nhiễm HSV-2 được theo dõi trong hơn 4 năm có tỷ lệ tái phát giảm theo thời gian. Tuy nhiên, khoảng 1/4 số bệnh nhân có sự gia tăng tái phát sau 5 năm theo dõi, làm nổi bật sự thay đổi diễn biến bệnh ở những người nhiễm HSV-2.

 

THUỐC KHÁNG VIRUS  —  Như được thảo luận chi tiết trong phần tiếp theo, acyclovir , famciclovir và valacyclovir dường như có hiệu quả tương tự trong điều trị mụn rộp sinh dục nguyên phát và ngăn chặn nhiễm trùng tái phát [ 6,7 ]. Famciclovir và valacyclovir có sinh khả dụng đường uống cao hơn acyclovir. Điều trị tại chỗ có lợi ích rất ít và không nên sử dụng [ 8 ]. Biên độ an toàn và khả năng dung nạp của cả ba loại thuốc này là tuyệt vời. (Xem "Acyclovir: Tổng quan" .)

ĐIỀU TRỊ HSV CHÍNH  –  Nhiễm HSV nguyên phát có thể gây ra bệnh lâm sàng kéo dài với các vết loét sinh dục nghiêm trọng. Vì vậy, tất cả các bệnh nhân nghi ngờ mắc HSV nguyên phát nên được điều trị bằng liệu pháp kháng vi-rút. Bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi-rút đường uống trong vòng 72 giờ kể từ khi xuất hiện tổn thương có thể làm giảm thời gian và mức độ nghiêm trọng của bệnh từ vài ngày đến vài tuần [ 9 ]. Hơn nữa, liệu pháp kháng virus có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng nguyên phát phức tạp (ví dụ, viêm màng não hoặc viêm rễ thần kinh cùng) [ 10 ]. (Xem 'HSV phức tạp' bên dưới.)

Tất cả các thuốc hiện có (như acyclovir , famciclovir và valacyclovir ) đều có hiệu quả trong điều trị nhiễm HSV nguyên phát ở bộ phận sinh dục. Tần suất dùng thuốc thay đổi tùy theo tác nhân. Nhiều thử nghiệm đã được tiến hành để xác định thời gian điều trị ngắn nhất có thể có hiệu quả trong việc giảm triệu chứng. Điều trị bằng đường uống thường là đủ, ngoại trừ trường hợp nhiễm HSV phức tạp. (Xem 'HSV phức tạp' bên dưới.)

Sau đây là bản khảo sát các thử nghiệm lâm sàng lớn đã đánh giá hiệu quả của liệu pháp kháng virus.

Acyclovir so với giả dược  –  Hầu hết dữ liệu về điều trị mụn rộp sinh dục nguyên phát đều đến từ các nghiên cứu với acyclovir [ 5,11 ]. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, 48 bệnh nhân mắc bệnh mụn rộp sinh dục lần đầu tiên được chỉ định dùng acyclovir (200 mg) hoặc giả dược năm lần mỗi ngày trong mười ngày [ 11 ]. Acyclovir làm giảm đáng kể cơn đau, thời gian lành vết thương và thời gian phát tán virus. Những lợi ích tương tự, bao gồm việc giải quyết các triệu chứng toàn thân, có liên quan đến việc sử dụng acyclovir trong một thử nghiệm đối chứng giả dược khác [ 5 ].

Famciclovir so với acyclovir  -  Famciclovir , tiền chất đường uống của penciclovir , đã tăng khả dụng sinh học cũng như thời gian bán hủy dài hơn đáng kể so với acyclovir . Điều này cho phép dùng famciclovir ít thường xuyên hơn so với acyclovir.

Famciclovir và acyclovir có hiệu quả tương đương trong điều trị HSV sinh dục nguyên phát. Trong ba nghiên cứu mù đôi có đối chứng riêng biệt, một số chế độ dùng thuốc khác nhau của famciclovir (125, 250, 500, 750 mg) được so sánh với acyclovir trong 5 hoặc 10 ngày dùng thuốc trên tổng số 951 bệnh nhân; một phần ba số bệnh nhân ghi danh có HSV nguyên phát [ 12 ]. Famciclovir được dùng ba lần mỗi ngày và acyclovir được dùng năm lần mỗi ngày. Thời gian rụng lông, thời gian trung bình để vết thương lành lại và thời gian giải quyết các triệu chứng là tương đương giữa nhóm dùng famciclovir và acyclovir. Trong nghiên cứu kéo dài 10 ngày, nhóm dùng famciclovir 125 mg không hiệu quả bằng các liều khác.

Valacyclovir so với acyclovir  –  Valacyclovir và acyclovir có vẻ hiệu quả như nhau, mặc dù valacyclovir có liều dùng ít thường xuyên hơn. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, so sánh, đa trung tâm lớn, 643 người trưởng thành mắc bệnh mụn rộp sinh dục lần đầu tiên được chỉ định điều trị 10 ngày bằng acyclovir (200 mg PO năm lần mỗi ngày) hoặc valacyclovir (1000 mg PO hai lần mỗi ngày) [ 13 ]. Không có sự khác biệt đáng kể giữa các chế độ điều trị về thời gian lành bệnh, thời gian đau, thời gian hết tất cả các triệu chứng và thời gian phát tán virus.

Valacyclovir so với famciclovir  –  Không có nghiên cứu nào so sánh trực tiếp hai tác nhân này trong đợt nhiễm HSV sinh dục đầu tiên.

HSV phức tạp  –  Liệu pháp tiêm có thể được yêu cầu ở những bệnh nhân bị nhiễm herpes sinh dục nguyên phát kèm theo các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như [ 14 ]:

●Bệnh hệ thần kinh trung ương, chẳng hạn như viêm màng não vô trùng, viêm não hoặc viêm tủy cắt ngang

 

●Bệnh cơ quan đích bao gồm viêm gan hoặc viêm phổi

 

●HSV phổ biến

 

Liều acyclovir tiêm tĩnh mạch và thời gian điều trị cụ thể không được mô tả rõ ràng do thiếu các thử nghiệm lâm sàng; điều trị nên được điều chỉnh riêng cho phù hợp với bối cảnh lâm sàng cụ thể. Ở những bệnh nhân nhiễm HSV phức tạp, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến cáo dùng acyclovir tiêm tĩnh mạch (5 đến 10 mg/kg mỗi 8 giờ trong 2 đến 7 ngày hoặc lâu hơn cho đến khi cải thiện lâm sàng được ghi nhận, sau đó chuyển sang điều trị bằng thuốc kháng vi-rút đường uống để hoàn thành ít nhất 10 ngày điều trị) [ 14 ]. (Xem "Viêm màng não vô khuẩn ở người lớn", phần 'Viêm màng não Herpes simplex' và "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục", phần 'Biến chứng ngoài cơ thể' .)

Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể có diễn biến nặng hơn và kéo dài hơn và có thể cần điều trị lâu hơn.

Điều trị bổ sung cho HSV nguyên phát  –  Một số bệnh nhân mắc HSV ở bộ phận sinh dục giai đoạn đầu bị đau cục bộ từ trung bình đến nặng ở vùng sinh dục hoặc vùng xương cùng bị ảnh hưởng. Thuốc giảm đau có thể được yêu cầu trong các đợt cấp nặng với nhiều tổn thương gây đau. Tắm ngồi thường hữu ích cho những phụ nữ mắc chứng khó tiểu nặng do nhiều vết loét.

Một phụ nữ phàn nàn về việc đi tiểu khó khăn có thể đã bị bí tiểu thứ phát do liên quan đến rễ thần kinh cùng. Trong tình huống lâm sàng này, có thể cần đặt ống thông bàng quang ngắt quãng hoặc đặt trong bàng quang, thường trong vài ngày, nhưng đôi khi kéo dài hơn một tuần. Sử dụng thuốc giảm đau trước khi đặt ống thông giúp giảm bớt sự khó chịu liên quan đến thủ thuật.

Thời điểm bắt đầu điều trị  –  Bắt đầu điều trị kịp thời là rất quan trọng để đạt được lợi ích lâm sàng tối đa. Hầu hết các nghiên cứu đều đánh giá việc bắt đầu dùng thuốc trong vòng 72 giờ kể từ khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng; tuy nhiên, nếu bệnh nhân biểu hiện sau khung thời gian này với các tổn thương mới liên tục phát triển và đau nhiều thì vẫn nên áp dụng liệu pháp kháng vi-rút.

Tóm tắt về điều trị HSV ở cơ quan sinh dục ban đầu  –  So với bệnh không được điều trị, liệu pháp kháng vi-rút đường uống làm giảm đáng kể thời gian và mức độ nghiêm trọng của bệnh với tác dụng phụ tối thiểu của thuốc. Do đó, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng thuốc kháng vi-rút đường uống để điều trị nhiễm HSV nguyên phát ở cơ quan sinh dục không biến chứng. Bất kỳ tác nhân nào trong số ba tác nhân có sẵn đều có thể được sử dụng trong cài đặt này, vì chúng đều có hiệu quả như nhau [ 14-17 ]. Valacyclovir được dùng ít thường xuyên hơn những loại khác, trong khi acyclovir rẻ hơn nhiều. Thời gian điều trị thông thường là 7 đến 10 ngày.

Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh năm 2015, trong đó khuyến nghị các lựa chọn điều trị bằng đường uống sau đây [ 14 ]:

●Acyclovir : 400 mg x 3 lần/ngày hoặc 200 mg x 5 lần/ngày

 

●Famciclovir : 250 mg, 3 lần/ngày

 

●Valacyclovir : 1000 mg x 2 lần/ngày

 

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH TÁI TRUYỀN

Các lựa chọn điều trị  –  Đối với bệnh nhân mắc HSV sinh dục tái phát, các yếu tố ảnh hưởng đến chiến lược quản lý bao gồm tần suất các đợt tái phát, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và dấu hiệu cũng như nguy cơ lây truyền virus sang bạn tình không bị nhiễm bệnh. Các bác sĩ lâm sàng cũng như bệnh nhân cũng cần lưu ý rằng sự phát tán virus có thể xảy ra mặc dù hoàn toàn không có triệu chứng. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục", phần 'Phát tán virus' .)

Các tùy chọn cụ thể bao gồm:

●Liệu pháp ức chế mãn tính: Chiến lược này liên quan đến việc sử dụng liệu pháp kháng vi-rút hàng ngày, có thể thích hợp nhất cho những người tái phát rất thường xuyên hoặc bệnh nhân dương tính với HSV với bạn tình không bị nhiễm bệnh.

 

●Trị liệu theo giai đoạn: Cách tiếp cận này liên quan đến việc tự điều trị bằng liệu pháp kháng virus đối với từng đợt bùng phát khi chúng phát sinh. Bệnh nhân nên được tư vấn bắt đầu điều trị ngay khi có dấu hiệu đầu tiên của các triệu chứng báo trước (ví dụ như ngứa ran, dị cảm, ngứa), có thể xảy ra trước khi xuất hiện các tổn thương riêng biệt.

 

●Không can thiệp: Không có can thiệp điều trị nào có thể phù hợp với một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có các đợt bệnh không thường xuyên và/hoặc có triệu chứng tối thiểu.

 

So sánh giữa liệu pháp từng đợt và liệu pháp ức chế  –  Có rất ít dữ liệu về chiến lược điều trị tối ưu, mỗi chiến lược đều có ưu điểm và nhược điểm.

Lợi ích lâm sàng  -  Một thử nghiệm sớm đối chứng giả dược đối với acyclovir ở 156 bệnh nhân tái phát thường xuyên (hơn sáu lần mỗi năm) so sánh liệu pháp ức chế (400 mg hai lần mỗi ngày) với liệu pháp từng đợt (200 mg năm lần mỗi ngày) trong năm ngày [ 18 ]. Kết quả thử nghiệm đã chứng minh rằng liệu pháp ức chế vượt trội hơn so với các nhánh khác ở:

●Tăng thời gian trung bình để tái phát (lần lượt là 250, 28 và 23 ngày đối với bệnh nhân ở nhóm ức chế, từng đợt và giả dược)

 

●Giảm số ngày trung bình mỗi tháng với bệnh đang hoạt động (lần lượt là 0,32, 4,18 và 4,72 ngày đối với nhóm ức chế, từng đợt và giả dược).

 

Chất lượng cuộc sống  –  Các biện pháp đo lường chất lượng cuộc sống dường như vượt trội hơn với liệu pháp ức chế mãn tính [ 19,20 ]. Điều này đã được thể hiện trong một nghiên cứu chéo, đa trung tâm, nhãn mở, ngẫu nhiên, hai cánh tay, bao gồm 225 bệnh nhân, trong đó vai trò của valacyclovir đối với điều trị từng đợt (500 mg hai lần mỗi ngày trong 5 ngày) so với liệu pháp ức chế (500 mg mỗi ngày) đã được đánh giá. [ 20 ]. Số lần tái phát trung bình trước khi tham gia nghiên cứu là khoảng sáu lần mỗi năm. Nghiên cứu đã chứng minh các kết quả sau:

●Xác suất tái phát ở những bệnh nhân được chỉ định vào nhóm điều trị ức chế thấp hơn 78% so với nhóm từng đợt.

 

●Không có báo cáo về độc tính nghiêm trọng của thuốc trong thời gian 48 tuần của nghiên cứu.

 

●Trong số 202 bệnh nhân đã hoàn thành nghiên cứu kéo dài 48 tuần, bệnh nhân ưu tiên điều trị ức chế hơn là điều trị từng đợt (72 so với 28%). Sự hài lòng về điều trị (được đo bằng bảng câu hỏi được xác thực theo từng bệnh cụ thể) dựa trên nhiều yếu tố khác nhau, chẳng hạn như hiệu quả của thuốc, sự tiện lợi và ảnh hưởng của lối sống.

 

Cân nhắc của bệnh nhân  —  Việc lựa chọn liệu pháp ức chế từng đợt hay mãn tính cũng nên được cá nhân hóa dựa trên sở thích của bệnh nhân [ 21 ].

Tần suất tái phát  –  Đối với những bệnh nhân bị HSV tái phát, các quyết định liên quan đến liệu pháp ức chế hay điều trị từng đợt bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi tần suất và mức độ nghiêm trọng của các giai đoạn lâm sàng.

Tuân thủ  —  Một số bệnh nhân có thể cảm thấy nặng nề về liệu pháp ức chế mãn tính do họ phải tuân thủ lịch dùng thuốc hàng ngày. Những cải tiến về liều lượng và thời gian điều trị từng đợt đã làm cho loại hình can thiệp này trở nên hấp dẫn hơn so với các phác đồ trước đây.

Những cân nhắc về tâm lý xã hội  –  Ngoài ra còn có các khía cạnh tâm lý của HSV sinh dục tái phát có thể gây khó chịu cho một số bệnh nhân và có thể bị bác sĩ lâm sàng đánh giá thấp. Điều quan trọng là phải giải quyết một cách cởi mở những mối lo ngại này của bệnh nhân và đưa ra lời khuyên về lịch sử tự nhiên của bệnh và nguy cơ lây truyền. Ở những bệnh nhân trải qua tình trạng lo lắng hoặc đau khổ đáng kể, liệu pháp ức chế mãn tính có thể thích hợp hơn, ngay cả ở những người ít bùng phát hơn. Sự ưu tiên của bệnh nhân cần được cân nhắc kỹ lưỡng trong các quyết định điều trị này.

Độc tính  –  Liệu pháp kháng vi-rút bằng acyclovir , famciclovir hoặc valacyclovir được dung nạp rất tốt trong quá trình điều trị ban đầu và điều trị từng đợt. Mặc dù các nghiên cứu về liệu pháp ức chế mãn tính không cho thấy độc tính đáng kể, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều hạn chế thời gian theo dõi lâu dài từ một năm trở xuống [ 22 ] với một số ngoại lệ [ 23 ].

Chi phí điều trị  –  Liệu pháp ức chế mãn tính đắt hơn nhiều so với liệu pháp điều trị từng đợt và có thể không được tất cả các nhà cung cấp bảo hiểm y tế chi trả.

Nguy cơ lây truyền sang bạn tình không bị nhiễm bệnh  –  Một số bệnh nhân chủ yếu sẽ chọn liệu pháp ức chế mãn tính để giảm nguy cơ lây truyền HSV sang bạn tình không bị nhiễm bệnh. Những người khác có thể thích giải quyết nguy cơ này bằng cách sử dụng bao cao su thường xuyên.

Dữ liệu liên quan đến hai chiến lược chính này sẽ được thảo luận dưới đây.

ĐIỀU TRỊ từng đợt bệnh Herpes sinh dục tái phát  –  Các đợt HSV sinh dục tái phát có xu hướng ít nghiêm trọng hơn và thời gian ngắn hơn.

Liệu pháp kháng vi-rút cho các đợt tái phát có thể được phân phát theo từng giai đoạn để giải quyết các tổn thương đang hoạt động khi chúng xuất hiện hoặc liên tục dưới dạng liệu pháp ức chế. Các biện pháp quan trọng nhất về hiệu quả của liệu pháp điều trị theo từng giai đoạn bao gồm thời gian của cả tổn thương và triệu chứng, cũng như tỷ lệ các đợt khỏi bệnh [ 24 ]. So với liệu pháp ức chế, liệu pháp điều trị theo đợt ít tốn kém hơn và không phụ thuộc vào việc tuân thủ dùng thuốc theo phác đồ hàng ngày [ 24 ].

Không có nghiên cứu nào kiểm tra rõ ràng lợi ích và tác dụng phụ của liệu pháp kháng vi-rút dựa trên tần suất tái phát. Mức ngưỡng của sáu tổn thương trở lên mỗi năm phần lớn là tùy ý, nhưng dựa trên những lợi ích khiêm tốn được nhận thấy của liệu pháp kháng vi-rút. Sự ưa thích của bệnh nhân rõ ràng là một yếu tố quan trọng trong việc xác định chiến lược điều trị. (Xem 'Liệu pháp ức chế bệnh mụn rộp sinh dục tái phát' bên dưới.)

Điều quan trọng cần lưu ý là một số bệnh nhân có thể có rất ít đợt tái phát mụn rộp sinh dục, nếu có. Những bệnh nhân như vậy có thể không cần điều trị bằng thuốc kháng vi-rút, đặc biệt là những người mắc bệnh có triệu chứng rất nhẹ hoặc những người không hoạt động tình dục.

Tầm quan trọng của thời gian điều trị đối với điều trị theo từng giai đoạn  —  Khi được sử dụng như liệu pháp theo từng giai đoạn, một nghiên cứu ban đầu đã chứng minh rằng lợi ích lớn nhất của liệu pháp kháng vi-rút đến từ những bệnh nhân tự bắt đầu điều trị so với những người bắt đầu điều trị trong vòng 48 giờ kể từ khi xuất hiện tổn thương [ 25 ] . Các nghiên cứu sau đó về cả ba loại thuốc chống mụn rộp đã chứng minh rằng việc bắt đầu điều trị sớm (trong vòng 24 giờ kể từ khi có triệu chứng) dẫn đến giải quyết nhanh hơn các tổn thương da tái phát và các triệu chứng lâm sàng so với giả dược [ 9,25 ]. Các thử nghiệm trước đây thường sử dụng liệu trình điều trị theo từng đợt trong 5 ngày, trong khi các thử nghiệm sau này đánh giá hiệu quả của các liệu trình điều trị ngắn hơn (tức là từ 1 đến 3 ngày) để cải thiện sự thuận tiện cho bệnh nhân.

Thời gian điều trị  –  Các nghiên cứu ban đầu về điều trị theo từng đợt sử dụng liệu pháp kháng vi-rút trong 5 ngày; tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo đã chứng minh rằng những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút liều cao chỉ trong một đến ba ngày có lợi ích lâm sàng tương tự như những bệnh nhân được điều trị ba lần mỗi ngày theo chế độ điều trị 5 ngày tiêu chuẩn [ 21,24 ]. Các đợt điều trị ngắn hạn bằng thuốc kháng vi-rút mang lại sự thuận tiện hơn cho bệnh nhân.

Dữ liệu về các đại lý riêng lẻ này được tìm thấy dưới đây. Ức chế mãn tính tái phát sẽ được thảo luận trong phần tiếp theo.

Acyclovir so với giả dược  –  So với giả dược, acyclovir rút ngắn thời gian đóng vảy và chữa lành các tổn thương một cách khiêm tốn và cũng làm giảm thời gian phát tán virus [ 25,26 ]. Điều này đã được thể hiện trong một nghiên cứu trong đó 131 bệnh nhân bị nhiễm trùng tái phát được chỉ định ngẫu nhiên dùng 800 mg acyclovir ba lần mỗi ngày trong hai ngày hoặc giả dược; điều trị được bắt đầu trong vòng 12 giờ kể từ khi có dấu hiệu hoặc triệu chứng đầu tiên [ 26 ]. So với giả dược, acyclovir có liên quan đến việc chữa lành các tổn thương nhanh hơn (bốn so với sáu ngày) và giảm thời gian phát tán virus (25 so với 59 giờ). Điều trị bằng acyclovir cũng có liên quan đến tỷ lệ thoát khỏi các đợt HSV lâm sàng cao hơn (tức là những tổn thương đó không bao giờ tiến triển qua mụn sẩn).

Phác đồ dùng thuốc tối ưu cho acyclovir vẫn chưa rõ ràng. Hiệu quả tương tự đã được báo cáo với 800 mg ba lần mỗi ngày trong hai ngày, 200 mg năm lần mỗi ngày trong năm ngày hoặc 800 mg hai lần mỗi ngày trong năm ngày [ 26,27 ]. Tuy nhiên, 800 mg hai lần mỗi ngày trong 5 ngày dường như có hiệu quả cao hơn ở nam giới so với các chế độ điều trị khác, ngay cả khi bắt đầu sau giai đoạn tiền triệu.

Famciclovir so với giả dược  –  Hiệu quả của famciclovir đối với các đợt HSV sinh dục tái phát đã được minh họa trong một thử nghiệm đa trung tâm về điều trị do bệnh nhân bắt đầu bằng famciclovir (125, 250 hoặc 500 mg hai lần mỗi ngày trong 5 ngày) hoặc giả dược [ 28 ]. Các đối tượng được hướng dẫn thực hiện nuôi cấy và bắt đầu điều trị trong vòng sáu giờ kể từ khi tổn thương hoặc khởi phát triệu chứng.

So với giả dược, mỗi liều famciclovir tạo ra sự tăng tốc đáng kể trong quá trình lành vết thương ở da và giải quyết triệu chứng (khoảng một ngày) và ngừng phát tán virus (khoảng hai ngày). Không có sự khác biệt về khả năng lành vết thương giữa các nhóm dùng famciclovir. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiếp theo đã chứng minh rằng phác đồ điều trị ngắn ngày trong hai ngày với famciclovir (ban đầu là 500 mg, sau đó là 250 mg hai lần mỗi ngày) không thua kém gì so với phác đồ famciclovir trong 5 ngày [ 24 ].

Hiệu quả của một liệu trình famciclovir ngắn hơn (hai liều 1000 mg trong một ngày) đã được đánh giá để điều trị từng đợt HSV sinh dục ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường [ 29 ]. Trong thử nghiệm đối chứng giả dược, mù đôi, đa trung tâm này trên 329 bệnh nhân, famciclovir mang lại thời gian lành bệnh trung bình nhanh hơn so với giả dược (4,3 so với 6,1 ngày) [ 29 ]. Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân bị phá hủy tổn thương ở nhóm famciclovir cao hơn so với nhóm giả dược (23 so với 13%). Những dữ liệu sơ bộ này cho thấy liệu pháp kháng virus sớm, liều cao trong thời gian ngắn cũng có thể là một lựa chọn điều trị tiềm năng. Điều trị một ngày bằng famciclovir cũng được chứng minh là không thua kém điều trị ba ngày bằng valacyclovir  [ 30 ]. (Xem 'So sánh trực tiếp' bên dưới.)

Valacyclovir so với giả dược  –  Valacyclovir rút ngắn thời gian chữa lành và đẩy nhanh quá trình giảm đau từ một đến hai ngày so với bệnh không được điều trị [ 31,32 ]. Ba ngày điều trị bằng valacyclovir cũng được cho là tương đương với năm ngày dùng valacyclovir về khả năng chữa lành, phát tán virus và phá hủy tổn thương [ 33,34 ].

So sánh trực tiếp  –  Rất ít so sánh trực tiếp giữa thuốc với thuốc đã được tiến hành để điều trị HSV tái phát:

●Trong một thử nghiệm, 739 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng valacyclovir (500 mg PO hai lần mỗi ngày) hoặc acyclovir (200 mg PO năm lần mỗi ngày) trong 5 ngày tại thời điểm tái phát tiếp theo [ 35 ]. Không có sự khác biệt giữa các nhóm về tiêu chí chính, tức là thời gian xảy ra tất cả các dấu hiệu và triệu chứng, bao gồm việc lành vết thương và đau và/hoặc khó chịu.

 

Tỷ lệ bệnh nhân có tất cả các mẫu cấy HSV âm tính là tương tự ở nhóm valacyclovir và acyclovir (lần lượt là 59 và 54%). Ở những bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính trước khi điều trị, việc ngừng phát tán virus cũng nhanh chóng như nhau ở cả hai nhóm.

 

●Trong một nghiên cứu không thua kém trên 1179 người trưởng thành có tiền sử HSV sinh dục tái phát, famciclovir một ngày (1000 mg hai lần mỗi ngày) được so sánh với liệu trình ba ngày valacyclovir (500 mg hai lần mỗi ngày) [ 30 ]. Thời gian trung bình để lành các tổn thương là tương tự nhau ở cả hai nhóm và khoảng 1/3 số bệnh nhân ở mỗi nhánh điều trị đã bị sảy thai. Cả hai phác đồ đều được dung nạp tốt. Sự phát tán virus không được đánh giá.

 

Khuyến nghị điều trị cho liệu pháp điều trị theo đợt  —  Chúng tôi khuyên bạn nên cá nhân hóa phương pháp điều trị, sau khi thảo luận về ưu và nhược điểm của liệu pháp với từng bệnh nhân. Liệu pháp kháng vi-rút có thể hữu ích trong điều trị các tổn thương sinh dục tái phát ở những bệnh nhân có ít hơn sáu đợt mỗi năm để giảm thời gian xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến nhiễm HSV và giảm thời gian phát tán vi-rút. Tuy nhiên, các chiến lược thay thế bao gồm không điều trị hoặc liệu pháp ức chế mãn tính, như đã thảo luận ở trên. (Xem 'Chiến lược điều trị bệnh tái phát' ở trên.)

Mặc dù có rất ít so sánh trực tiếp được thực hiện nhưng tất cả các liệu pháp chống vi-rút hiện có đều có hiệu quả tương tự. Liệu pháp một ngày là một lựa chọn với famciclovir (1000 mg hai lần mỗi ngày), được so sánh với liệu trình ba ngày valacyclovir (500 mg hai lần mỗi ngày) với hiệu quả tương tự. Nếu chi phí là một vấn đề quan trọng thì acyclovir thường rẻ hơn, mặc dù nó đòi hỏi liều lượng thường xuyên hơn và thời gian điều trị dài hơn. Một số bệnh nhân có thể thích dùng liều hàng ngày ít thường xuyên hơn và thời gian điều trị dài hơn, trong khi những bệnh nhân khác có thể thích liệu trình điều trị ngắn hơn.

Bất kể loại thuốc kháng vi-rút nào được sử dụng, việc điều trị các đợt tái phát đều có liên quan đến việc giải quyết các tổn thương da và triệu chứng lâm sàng nhanh hơn nếu được bắt đầu trong vòng 24 giờ đầu tiên [ 25,26,28 ]. Điều này dễ đạt được nhất nếu bệnh nhân được cung cấp thuốc và bệnh nhân bắt đầu điều trị khi có dấu hiệu tái phát đầu tiên. Điều quan trọng là phải tư vấn cho bệnh nhân rằng các triệu chứng tái phát có thể bao gồm ngứa ran hoặc dị cảm trước khi phát triển các tổn thương riêng biệt.

Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh năm 2015, trong đó khuyến nghị các lựa chọn điều trị bằng đường uống sau đây cho liệu pháp điều trị theo đợt [ 14 ]:

●Acyclovir : 800 mg ba lần mỗi ngày trong hai ngày; hoặc 800 mg hai lần mỗi ngày trong năm ngày; hoặc 400 mg ba lần mỗi ngày trong năm ngày

 

●Famciclovir : 1000 mg hai lần mỗi ngày trong thời gian một ngày; hoặc 125 mg hai lần mỗi ngày trong năm ngày; hoặc 500 mg một lần, tiếp theo là 250 mg hai lần mỗi ngày trong hai ngày

 

●Valacyclovir : 500 mg x 2 lần/ngày trong 3 ngày hoặc 1000 mg x 1 lần/ngày trong 5 ngày

 

ĐIỀU TRỊ ỨC chế đối với Herpes sinh dục tái phát  –  Liệu pháp ức chế bệnh mụn rộp sinh dục tái phát bao gồm việc sử dụng liệu pháp mãn tính hàng ngày, làm giảm sự phát tán virus [ 36 ]. Các nghiên cứu về liệu pháp ức chế HSV tái phát đã đánh giá hiệu quả theo thời gian cho đến khi tái phát lần đầu, tần suất tái phát, mức độ nghiêm trọng và thời gian tái phát, sự phát tán virus và tần suất tái phát sau điều trị. Trong số này, các thước đo lâm sàng đáng tin cậy nhất về lợi ích kháng virus bao gồm thời gian cho đến khi tái phát lần đầu và tần suất tái phát theo thời gian [ 24 ].

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng khoảng một nửa số bệnh nhân điều trị ức chế vẫn không tái phát và những bệnh nhân khác giảm đáng kể tần suất tái phát (70 đến 80%) [ 9,37 ]. Liệu pháp ức chế mãn tính thường được cung cấp cho những bệnh nhân trải qua sáu giai đoạn lâm sàng trở lên mỗi năm hoặc những người gặp phải lo lắng hoặc đau khổ đáng kể liên quan đến sự tái phát lâm sàng của họ. Liệu pháp ức chế cũng làm giảm nguy cơ lây truyền sang bạn tình không bị nhiễm bệnh. (Xem 'Sử dụng Valacyclovir ở các cặp đôi không hòa hợp' bên dưới.)

Sự an toàn của liệu pháp điều trị lâu dài đã được chứng minh qua sáu năm điều trị liên tục trong một nghiên cứu trên 239 bệnh nhân [ 23 ]. Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, trong diễn biến tự nhiên của bệnh, số lần tái phát giảm dần theo thời gian, cho dù có điều trị bằng thuốc kháng vi-rút hay không [ 38 ]. Vì vậy, nhiều chuyên gia khuyên bạn nên thảo luận về sự cần thiết của liệu pháp kháng vi rút ức chế liên tục hàng năm [ 14 ]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể không muốn ngừng điều trị do lo ngại về mức độ nghiêm trọng của tổn thương tái phát khi ngừng điều trị, điều này đã được báo cáo [ 39 ].

Hiệu quả tương đối của các loại thuốc kháng vi-rút hiện có để ức chế mụn rộp sinh dục đã được phân tích trong một phân tích tổng hợp lớn trên 6158 bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường từ 14 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược [ 22 ]. So với giả dược, liệu pháp ức chế kháng virus làm giảm nguy cơ tương đối phát triển ít nhất một lần tái phát (RR là 47%, CI 95% là 45-49%). Phân tích tổng hợp này đã chứng minh hiệu quả tương đương của acyclovir (400 mg hai lần mỗi ngày), valacyclovir (250 mg hai lần mỗi ngày), famciclovir (250 mg hai lần mỗi ngày) hoặc valacyclovir một lần mỗi ngày (500 mg). Hạn chế của phân tích tổng hợp này bao gồm tính không đồng nhất của chế độ dùng thuốc, tỷ lệ theo dõi khác nhau và các phương pháp khác nhau để phát hiện tình trạng rụng lông. Chi phí và rủi ro lâu dài tiềm ẩn của liệu pháp điều trị mãn tính không được giải quyết.

Dữ liệu về các tác nhân riêng lẻ được thảo luận dưới đây; hầu hết các nghiên cứu được trích dẫn là các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược.

Acyclovir so với giả dược  -  Acyclovir đã chứng minh lợi ích lâm sàng ở những bệnh nhân mắc bệnh lâm sàng thường xuyên (ví dụ: sáu đợt trở lên mỗi năm) [ 40,41 ]. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược lớn nhất, 4 tháng điều trị ức chế bằng acyclovir (200 mg, 5 lần mỗi ngày hoặc 200 mg, 2 lần mỗi ngày) làm giảm rõ rệt tần suất tái phát lâm sàng và phát tán virus không triệu chứng so với giả dược [ 40 ]. Thời gian trung bình cho đến khi tái phát lâm sàng đầu tiên là 18 ngày ở những người dùng giả dược, so với hơn 120 ngày (tức là sau khi ngừng ức chế) ở cả hai nhóm điều trị bằng acyclovir. Một nghiên cứu khác đánh giá chế độ dùng thuốc 400 mg hai lần mỗi ngày [ 18 ].

Famciclovir so với giả dược  –  Điều trị ức chế bằng famciclovir đường uống cũng kéo dài khoảng thời gian cho đến khi tái phát các giai đoạn có triệu chứng và làm giảm sự phát tán virus [ 42,43 ]. Một thử nghiệm đa trung tâm đã được tiến hành trong đó 375 phụ nữ có tiền sử ít nhất sáu lần tái phát trong 12 trong 24 tháng trước đó được phân ngẫu nhiên vào nhóm dùng giả dược hoặc famciclovir đường uống (125 mg một hoặc hai lần mỗi ngày, 250 mg một hoặc hai lần mỗi ngày hoặc 500 mg). một lần mỗi ngày) trong thời gian bốn tháng [ 42 ]. Famciclovir (250 mg hai lần mỗi ngày) là phác đồ hiệu quả nhất, kéo dài thời gian cho đến khi tái phát lần đầu (120 so với 82 ngày với giả dược) và tăng khả năng không bùng phát HSV sinh dục đã được xác nhận lâm sàng (78 so với 42%). Phác đồ dùng famciclovir một lần mỗi ngày kém hiệu quả hơn phác đồ hai lần mỗi ngày.

Valacyclovir so với giả dược  –  Valacyclovir cũng có hiệu quả trong việc giảm tái phát lâm sàng và phát tán virus không có triệu chứng với liều 500 mg một lần mỗi ngày [ 36,44 ].

Trong một thử nghiệm có đối chứng giả dược, 382 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng valacyclovir (500 mg mỗi ngày) hoặc giả dược theo tỷ lệ 3:1 trong 16 tuần [ 44 ]. Sau 16 tuần (ngày 112) điều trị, 69% bệnh nhân dùng valacyclovir không bị tái phát so với chỉ 9,5% bệnh nhân được chỉ định dùng giả dược.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược khác, được thiết kế chủ yếu để đánh giá tác dụng của valacyclovir đối với tốc độ lây truyền ở các cặp vợ chồng không hòa hợp, những bệnh nhân được điều trị ức chế có những lợi ích điều trị đáng kể bao gồm:

●Số ngày phát tán virus ít hơn (2,9 so với 10,8 phần trăm số ngày) và ít tái phát mụn rộp sinh dục hơn (0,11 so với 0,40 mỗi tháng)

 

●Giảm tỷ lệ nhiễm HSV-2 sinh dục có triệu chứng lâm sàng (0,5 so với 2,2% với giả dược, tỷ lệ nguy cơ 0,25, KTC 95% 0,08-0,75).

 

Valacyclovir cũng có liên quan đến việc giảm tỷ lệ lây truyền HSV sang bạn tình không bị nhiễm bệnh. (Xem “Phòng ngừa nhiễm virus herpes sinh dục”, phần ‘Liệu pháp ức chế mãn tính ở các cặp vợ chồng không hòa hợp’ .)

Các thử nghiệm so sánh trực tiếp  –  Rất ít nghiên cứu so sánh đã đánh giá hiệu quả của các tác nhân đối đầu này. Valacyclovir , famciclovir và acyclovir dường như mang lại những lợi ích tương tự.

Valacyclovir so với famciclovir  –  Hai nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược so sánh famciclovir 250 mg hai lần mỗi ngày với valacyclovir 500 mg một lần mỗi ngày trong 16 tuần đã chứng minh các kết quả sau [ 45 ]:

●Thời gian đến khi tái phát lâm sàng lần đầu tiên trong khi điều trị ở 320 bệnh nhân là tương tự ở những người dùng famciclovir và valacyclovir , nhưng thời gian cho đến khi tái phát lần đầu tiên được xác nhận về mặt virus học là ngắn hơn ở những người dùng famciclovir, HR = 2,15 (KTC 95%, 1,00-4,60).

 

●Trong nghiên cứu thứ hai kéo dài 10 tuần trên 70 bệnh nhân, HSV được phát hiện ở 3,2% số ngày ở những người dùng famciclovir và 1,3% số ngày ở những người dùng valacyclovir trong quá trình điều trị (RR 2,33; 95% CI, 1,18-4,89).

 

Valacyclovir so với acyclovir  –  Một nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên về valacyclovir đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của valacyclovir so với giả dược hoặc acyclovir ở 1479 bệnh nhân tái phát thường xuyên [ 37 ]. Các đối tượng được chỉ định ngẫu nhiên để nhận valacyclovir (250 mg, 500 mg hoặc 1000 mg một lần mỗi ngày hoặc 250 mg hai lần mỗi ngày), acyclovir (400 mg hai lần mỗi ngày) hoặc giả dược trong một năm.

Tất cả các đối tượng dùng valacyclovir đều có tỷ lệ tái phát thấp hơn đáng kể so với những người dùng giả dược. Có mối quan hệ giữa liều lượng và đáp ứng trên tất cả các nhánh valacyclovir. Các đối tượng được chỉ định dùng valacyclovir hoặc acyclovir hai lần mỗi ngày có tỷ lệ tái phát tương tự. Một phân tích tập hợp con cho thấy liều valacyclovir (500 mg) cao hơn có hiệu quả hơn liều thấp hơn ở những đối tượng có ≥10 lần tái phát mỗi năm.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, chéo đề cập cụ thể đến vấn đề phát tán virus cận lâm sàng khi dùng giả dược so với điều trị bằng valacyclovir (500 mg hai lần mỗi ngày) hoặc acyclovir (400 mg hai lần mỗi ngày) ở 69 đối tượng mắc HSV-2 ở bộ phận sinh dục [ 46 ]. Các đối tượng được hướng dẫn thu thập mẫu vật sinh dục hàng ngày được đánh giá bằng nuôi cấy và phản ứng chuỗi polymerase. Valacyclovir và acyclovir có hiệu quả tương tự; HSV được phân lập trong môi trường nuôi cấy 15% số ngày dùng giả dược, so với 0,5% số ngày dùng valacyclovir và 0,8% số ngày dùng acyclovir, giảm lần lượt là 97% và 95%.

Sử dụng valacyclovir ở các cặp vợ chồng không hòa hợp  –  Liệu pháp ức chế bằng valacyclovir cũng có lợi trong việc giảm lây truyền sang bạn tình không bị nhiễm bệnh. Điều này đã được chứng minh trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn có đối chứng giả dược trên 1484 cặp vợ chồng có hệ miễn dịch bình thường, dị tính, không hòa hợp [ 36 ]. Các đối tác bị nhiễm HSV-2 được chỉ định ngẫu nhiên để nhận 500 mg valacyclovir một lần mỗi ngày hoặc giả dược trong 8 tháng; đối tác nhạy cảm được đánh giá hàng tháng về các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của mụn rộp sinh dục. Liệu pháp ức chế dẫn đến giảm tương đối khả năng nhiễm HSV-2 ở bộ phận sinh dục ở bạn tình không bị nhiễm bệnh (1,9 so với 3,6%, tỷ lệ nguy cơ 0,52, KTC 95% 0,27-0,99). (Xem phần “Phòng ngừa nhiễm virus herpes sinh dục” .)

Khuyến nghị điều trị cho liệu pháp ức chế  –  Liệu pháp kháng vi-rút ngăn chặn hiệu quả sự tái hoạt động của HSV và giảm sự phát tán ở những bệnh nhân tái phát thường xuyên. Các cuộc thảo luận về liệu pháp ức chế lâu dài nên bao gồm hoạt động của bệnh, sự hiện diện của bệnh lý tâm lý tình dục, nhu cầu tuân thủ thuốc, độc tính tiềm tàng của liệu pháp mãn tính và chi phí.

Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh năm 2015, trong đó khuyến nghị các lựa chọn điều trị bằng đường uống sau đây [ 14 ]:

●Acyclovir : 400 mg x 2 lần/ngày

 

●Famciclovir : 250 mg x 2 lần/ngày

 

●Valacyclovir : 500 mg x 1 lần/ngày hoặc 1000 mg x 1 lần/ngày

 

Chúng tôi thích dùng valacyclovir 500 mg một lần mỗi ngày cho hầu hết bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân có >10 lần tái phát hàng năm, chúng tôi sử dụng valacyclovir 1000 mg mỗi ngày một lần [ 37 ]. Một nghiên cứu so sánh trực tiếp cho thấy hiệu quả của valacyclovir tăng lên một cách khiêm tốn so với famciclovir [ 45 ]. Ngoài ra, liệu pháp ức chế bằng valacyclovir đã được chứng minh là làm giảm sự lây truyền ở những bạn tình không hòa hợp [ 36 ]. Một cuộc thảo luận chi tiết hơn về liệu pháp ức chế được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Phòng ngừa nhiễm virus herpes sinh dục”, phần ‘Liệu pháp ức chế mãn tính ở các cặp vợ chồng không hòa hợp’ .)

Mặc dù liệu pháp ức chế đã được áp dụng trong sáu năm, việc sử dụng thuốc kháng vi-rút ức chế cần được đánh giá lại định kỳ, vì lợi ích và rủi ro sau sáu năm vẫn chưa được xác định [ 23 ].

Liệu pháp ức chế mãn tính cho các cặp đôi không hòa hợp  —  Bạn có thể tìm thấy thảo luận chi tiết về việc sử dụng liệu pháp ức chế mãn tính cho các cặp đôi không hòa hợp. (Xem phần “Phòng ngừa nhiễm virus herpes sinh dục” .)

LƯU Ý ĐẶC BIỆT Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HIV  —  Bệnh nhân nhiễm HIV bị suy giảm miễn dịch có thể bị mụn rộp sinh dục kéo dài hoặc nghiêm trọng. Việc bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (ART) có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng và tần suất các tổn thương ở bộ phận sinh dục thứ phát do vi-rút herpes simplex (HSV). Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng có thể xấu đi trong quá trình phục hồi miễn dịch sớm sau khi bắt đầu điều trị ARV [ 14 ].

Liệu pháp ức chế hoặc điều trị từng đợt bằng thuốc kháng vi-rút đường uống ( acyclovir , famciclovir hoặc valacyclovir ) có thể làm giảm các biểu hiện lâm sàng của HSV ở những người nhiễm HIV. Tuy nhiên, hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh khuyến cáo rằng các thuốc này nên được sử dụng với liều lượng cao hơn và/hoặc trong thời gian dài hơn so với những bệnh nhân không nhiễm HIV [ 14 ].

Liều khuyến cáo cho liệu pháp ức chế là:

●Acyclovir 400 đến 800 mg hai đến ba lần mỗi ngày

 

●Famciclovir 500 mg x 2 lần/ngày

 

●Valacyclovir 500 mg x 2 lần/ngày

 

Liều khuyến cáo cho liệu pháp điều trị từng đợt là:

●Acyclovir 400 mg 3 lần/ngày trong 5-10 ngày

 

●Famciclovir 500 mg x 2 lần/ngày trong 5 đến 10 ngày

 

●Valacyclovir 1000 mg x 2 lần/ngày trong 5 đến 10 ngày

 

Không nên sử dụng liệu pháp ức chế để giảm lây truyền HIV hoặc HSV-2 sang bạn tình nhạy cảm. Thảo luận chi tiết hơn về việc điều trị HSV sinh dục ở bệnh nhân nhiễm HIV được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Điều trị virus herpes simplex sinh dục loại 2 ở bệnh nhân nhiễm HIV” .)

KHÁNG THUỐC KHÁNG VIRUS  —  Sự xuất hiện nhiễm trùng lâm sàng với HSV-2 kháng acyclovir trong quá trình điều trị ức chế mãn tính ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường là tương đối hiếm [ 47-53 ]. Ở hai loạt lớn, tỷ lệ lần lượt là 0,18 và 0,32% [ 50,51 ]. Ngay cả khi HSV kháng thuốc được phân lập từ một bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, loại virus này, với một số trường hợp ngoại lệ hiếm gặp, vẫn được loại bỏ một cách bình thường mà không có kết quả lâm sàng bất lợi.

Tuy nhiên, tình trạng kháng thuốc đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân nhiễm HIV khi điều trị lâu dài. Khi tình trạng kháng thuốc acyclovir được xác nhận, dự kiến ​​sẽ có tình trạng kháng chéo với famciclovir và valacyclovir ; foscarnet có thể có hiệu quả trong quản lý lâm sàng. (Xem "Foscarnet: Tổng quan" .)

Cơ chế đề kháng với acyclovir và các hợp chất liên quan sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem "Acyclovir: Tổng quan" .)

CÁC ĐẠI LÝ ĐIỀU TRA  —  Việc sử dụng pritelivir để điều trị HSV-2 đang được điều tra. Pritelivir là chất ức chế phức hợp helicase-primase HSV-2 và hoạt động thông qua cơ chế khác với cơ chế của các chất tương tự nucleoside acyclovir , valacyclovir và famciclovir .

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã tạm dừng phát triển lâm sàng của pritelivir vì các độc tính về da liễu (rụng tóc, khô da) và huyết học (thiếu máu) không rõ nguyên nhân ở khỉ, mặc dù có những phát hiện đầy hứa hẹn từ hai nghiên cứu sau:

●Trong một thử nghiệm, các liều pritelivir khác nhau được so sánh với giả dược ở 156 người dương tính với HSV-2 có tiền sử mụn rộp sinh dục [ 54 ]. Nguy cơ tương đối phát tán virus khi sử dụng pritelivir so với giả dược trong khoảng thời gian 28 ngày là 0,13 (KTC 95%, 0,04-0,38) với liều 75 mg hàng ngày và 0,32 (KTC 95%, 0,17-0,59) với liều 400. -mg liều hàng tuần. Ngoài ra, tỷ lệ phần trăm số ngày bị tổn thương bộ phận sinh dục trong giai đoạn này giảm đáng kể ở những người dùng những liều prielivir này (1,2% cho cả hai so với 9% cho giả dược).

 

●Trong thử nghiệm thứ hai, liệu pháp ức chế bằng pritelivir (100 mg mỗi ngày) được so sánh với valacyclovir (500 mg mỗi ngày) bằng cách sử dụng thiết kế chéo ngẫu nhiên [ 55 ]. Chín mươi mốt đối tượng mắc HSV-2 sinh dục tái phát đã được ghi danh. Các cá nhân nhận được 28 ngày dùng một loại thuốc, sau đó là 28 ngày giai đoạn thải thuốc trước khi bắt đầu dùng loại thuốc thứ hai. Thử nghiệm đã bị dừng sớm do lo ngại về an toàn từ một nghiên cứu trên động vật riêng biệt và chỉ có 74 đối tượng hoàn thành một giai đoạn điều trị và chỉ 56 đối tượng hoàn thành cả hai giai đoạn điều trị.

 

Trong phân tích theo mục đích điều trị, pritelivir có liên quan đến việc phát tán virus ít hơn đáng kể so với valacyclovir (2,4 so với 5,3% mẫu gạc sinh dục dương tính; nguy cơ tương đối [RR] 0,42, KTC 95% 0,21-0,82). Ngoài ra, bệnh nhân dùng prielivir có ít ngày bị tổn thương bộ phận sinh dục hơn (1,9 so với 3,9%; RR 0,40, KTC 95% 0,17-0,96). Trong số những người dùng pritelivir, một người bị nổi mề đay và quan sát thấy tổng số lượng tế bào lympho trong máu thấp hơn đáng kể về mặt thống kê (trung bình, thấp hơn từ 110 đến 230 x 10 ⁶ /L ) và nồng độ creatinine huyết thanh cao hơn (cao hơn từ 0,03 đến 0,05 mg/dL ). Tuy nhiên, những phát hiện trong phòng thí nghiệm này không được coi là có ý nghĩa lâm sàng.

 

Tính khả dụng lâm sàng trong tương lai của pritelivir vẫn chưa rõ ràng, mặc dù các chất ức chế helicase-primase khác đang được nghiên cứu.

TƯ VẤN BỆNH NHÂN  —  Mục tiêu của việc tư vấn cho bệnh nhân và bạn tình của họ là giúp bệnh nhân đối phó với chẩn đoán, ngăn ngừa lây truyền và xác định mọi lo ngại hoặc quan niệm sai lầm. Bệnh nhân cần được giáo dục về lịch sử tự nhiên của quá trình lây nhiễm, tập trung vào sự phát tán virus, khả năng tái phát lâm sàng và lây truyền qua đường tình dục ngay cả khi không có triệu chứng.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Các bệnh lây truyền qua đường tình dục” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Mụn rộp sinh dục (Những điều cơ bản)" )

 

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Mụn rộp sinh dục (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Nhiễm virus herpes simplex sinh dục là một bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến được phát hiện trên toàn thế giới. Sau giai đoạn đầu, nhiễm HSV ở bộ phận sinh dục có thể tái phát thường xuyên ở một nhóm nhỏ bệnh nhân, đặc biệt là những người nhiễm HSV-2. (Xem phần 'Giới thiệu' ở trên.)

 

●Theo thời gian, tần suất tái phát HSV trên lâm sàng thường giảm dần, mặc dù có sự khác biệt đáng kể trong diễn biến lâm sàng ở từng bệnh nhân. Liệu pháp kháng vi-rút không làm thay đổi đặc tính sinh học của HSV tiềm ẩn, dù được sử dụng trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng tiên phát hay trong thời gian bệnh tái phát. (Xem 'Tiền sử nhiễm trùng tự nhiên' ở trên.)

 

●Acyclovir , famciclovir và valacyclovir đều có hoạt tính kháng virus tương tự chống lại HSV, mặc dù famciclovir và valacyclovir có sinh khả dụng tốt hơn so với acyclovir. Độ an toàn và khả năng dung nạp là tuyệt vời với cả ba tác nhân. (Xem phần 'Thuốc kháng vi-rút' ở trên.)

 

●Trong số những bệnh nhân bị HSV sinh dục giai đoạn đầu, chúng tôi khuyên dùng liệu pháp kháng virus ( Cấp độ 1A ). Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả tương đương của acyclovir , famciclovir và valacyclovir ; loại cuối cùng có sự tiện lợi của việc dùng thuốc hai lần mỗi ngày. (Xem 'Điều trị HSV nguyên phát' ở trên.)

 

●Đối với bệnh nhân bị HSV sinh dục tái phát, những cân nhắc lâm sàng ảnh hưởng đến chiến lược quản lý bao gồm tần suất các đợt tái phát và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Các lựa chọn cụ thể bao gồm liệu pháp từng đợt, liệu pháp ức chế mãn tính hoặc không điều trị.

 

●Ở bệnh nhân có ≥6 đợt tái phát mỗi năm và/hoặc bệnh có triệu chứng nghiêm trọng, chúng tôi khuyên dùng liệu pháp kháng virus ức chế mãn tính hơn là điều trị từng đợt ( Cấp độ 2B ). Valacyclovir mang lại sự thuận tiện cho việc điều trị một lần mỗi ngày trong tình huống này.

 

●Trong số những bệnh nhân có <6 đợt tái phát mỗi năm hoặc bệnh có triệu chứng vừa phải, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp kháng vi-rút từng đợt hơn là ức chế mãn tính ( Cấp độ 2B ). Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả tương đương của acyclovir , famciclovir và valacyclovir . Liệu pháp một ngày với famciclovir (1000 mg hai lần mỗi ngày) là một lựa chọn thuận tiện với hiệu quả tương tự như liệu trình ba ngày valacyclovir (500 mg hai lần mỗi ngày). (Xem 'Điều trị từng đợt bệnh mụn rộp sinh dục tái phát' ở trên.)

 

●Ưu tiên của bệnh nhân cũng phải được cân nhắc kỹ lưỡng khi lựa chọn giữa các chiến lược điều trị này. Sự hiện diện của căng thẳng tâm lý nghiêm trọng liên quan đến sự bùng phát HSV có thể ủng hộ liệu pháp ức chế, bất kể tần suất, trong khi chi phí thấp hơn và sự tiện lợi của liệu pháp ngắn hạn có thể ưu tiên điều trị theo đợt cho một số bệnh nhân. (Xem 'Chiến lược điều trị bệnh tái phát' ở trên.)

 

●Không có sự can thiệp điều trị nào có thể phù hợp với một số bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân có các đợt bệnh không thường xuyên và/hoặc có triệu chứng tối thiểu. (Xem 'Các lựa chọn điều trị' ở trên.)

 

●Tình trạng kháng thuốc kháng vi-rút rất hiếm xảy ra ở vật chủ có hệ miễn dịch bình thường. (Xem 'Kháng thuốc kháng vi-rút' ở trên.)

 

●Các lựa chọn để ngăn ngừa lây truyền vi-rút sang đối tác có huyết thanh HSV âm tính bao gồm liệu pháp kháng vi-rút và các phương pháp rào cản. Điều này được thảo luận riêng. (Xem phần “Phòng ngừa nhiễm virus herpes sinh dục” .)