GIỚI THIỆU  —  Phần lớn các vết loét sinh dục là do các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs), mặc dù có những nguyên nhân không nhiễm trùng cần được xem xét sau khi đã loại trừ các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Tại Hoa Kỳ, nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh loét sinh dục (GUD) là do virus herpes simplex, tiếp theo là bệnh giang mai. Sự bùng phát bệnh u lympho hoa liễu (LGV) cũng đã được báo cáo, chủ yếu ở nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới. Các mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục khác gây loét sinh dục ít phổ biến hơn ở Hoa Kỳ nhưng có thể phổ biến hơn ở các nơi khác trên thế giới. Sự hiện diện của các vết loét ở bộ phận sinh dục là một yếu tố nguy cơ lây truyền HIV.

Thách thức đối với bác sĩ lâm sàng là xác định nguyên nhân gây loét sinh dục để đưa ra liệu pháp điều trị thích hợp và giảm nguy cơ lây truyền sang người khác. Tuy nhiên, việc xác định nguyên nhân có thể phức tạp do những hạn chế của phương thức xét nghiệm chẩn đoán hiện tại và thực tế là nhiều bệnh nhiễm trùng có thể cùng tồn tại.

Cách tiếp cận bệnh nhân bị loét sinh dục sẽ được thảo luận dưới đây. Thông tin chi tiết hơn về các bệnh nhiễm trùng riêng lẻ có thể được tìm thấy trong các bài đánh giá chủ đề liên quan:

●(Xem phần “Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán” .)

●(Xem phần “Bệnh giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV” .)

●(Xem phần “Bệnh giang mai: Điều trị và theo dõi” .)

●(Xem phần "Chancroid" .)

●(Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục” .)

●(Xem phần “Điều trị nhiễm virus herpes simplex sinh dục” .)

●(Xem "Lympho hạt hoa liễu" .)

 

NGUYÊN NHÂN  –  Loét sinh dục có thể do nguyên nhân nhiễm trùng cũng như không nhiễm trùng.

Nguyên nhân truyền nhiễm  –  Các mầm bệnh truyền nhiễm gây loét sinh dục thường lây truyền qua đường tình dục; tuy nhiên, đôi khi, loét sinh dục cũng có thể là biểu hiện của các bệnh nhiễm trùng không lây truyền qua đường tình dục.

Lây truyền qua đường tình dục  —  Các mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục gây loét sinh dục bao gồm [ 1-3 ]:

●Virus herpes simplex loại I và II (HSV-1 và HSV-2)

●Treponema pallidum (tác nhân gây bệnh giang mai)

●Chlamydia trachomatis serovar L1-3 (tác nhân gây bệnh u hạt bạch huyết hoa liễu [LGV])

●Haemophilus ducreyi (tác nhân gây bệnh chancroid)

●Klebsiella grainomatis (tác nhân gây bệnh u hạt inguinale; còn được gọi là "donovanosis")

 

Đôi khi, nhiễm HIV tiên phát có thể biểu hiện bằng loét sinh dục [ 4 ]. Ngoài ra, một số nghiên cứu dịch tễ học cho thấy virus Epstein-Barr (EBV) có thể lây truyền qua đường tình dục và hiếm khi EBV có thể dẫn đến loét sinh dục [ 5,6 ]. (Xem "Nhiễm HIV cấp tính và giai đoạn đầu: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng", phần 'Phát ban' và "Biểu hiện lâm sàng và điều trị nhiễm vi rút Epstein-Barr", phần 'Nhiễm trùng nguyên phát' .)

Nhiễm trùng không lây truyền qua đường tình dục  –  Trong một số trường hợp hiếm gặp, các bệnh nhiễm trùng không lây truyền qua đường tình dục đã được báo cáo là gây loét sinh dục [ 7,8 ]. Chúng bao gồm bệnh lao, bệnh amip và bệnh leishmania. (Xem "Biểu hiện ở da của bệnh lao" và "Bệnh amip Entamoeba histolytica ngoài ruột", phần 'Nhiễm trùng ở da' và "Bệnh leishmania ở da: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Bệnh leishmania ở niêm mạc' .)

Loét Lipschütz  –  Loét sinh dục cấp tính không lây nhiễm qua đường tình dục (NAGU), còn được gọi là "loét Lipschütz", là một tình trạng da âm hộ hiếm gặp được cho là phản ứng miễn dịch đối với nhiễm trùng gần đây (ví dụ: EBV, cytomegalovirus, mycoplasma, và bệnh Lyme) [ 8,9 ], mặc dù nguyên nhân chính xác vẫn chưa được biết. Tình trạng này xảy ra thường xuyên nhất ở các cô gái vị thành niên và phụ nữ trẻ [ 10,11 ]. Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều vết loét, thường ở cả hai bên và thường gây đau. Ngoài ra, họ thường xuyên báo cáo các triệu chứng báo trước, chẳng hạn như sốt, khó chịu, viêm amidan, nổi hạch và tăng men gan. Một cuộc thảo luận chi tiết hơn về NAGU được tìm thấy ở nơi khác. (Xem phần “Loét bộ phận sinh dục cấp tính (loét Lipschütz)” .)

Nguyên nhân không nhiễm trùng  —  Nguyên nhân không nhiễm trùng của loét sinh dục bao gồm phản ứng thuốc cố định ( hình 1 ), hội chứng Behçet, khối u, bệnh Crohn và chấn thương [ 8,12 ]. (Xem "Tổn thương âm hộ: Chẩn đoán phân biệt dựa trên hình thái" và "Phát ban do thuốc" và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Behçet" và "Tổn thương âm hộ: Chẩn đoán phân biệt dựa trên hình thái", phần 'Mụn nước và bọng nước' .)

PHƯƠNG PHÁP CHUNG  —  Trong quá trình đánh giá ban đầu một bệnh nhân bị loét sinh dục, các cá nhân nên được đánh giá về sự hiện diện của nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI). Những bệnh nhiễm trùng này là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh loét sinh dục (GUD) và có thể lây sang người khác. Ngoài ra, loét sinh dục còn làm tăng nguy cơ nhiễm HIV.

Việc đánh giá ban đầu phải bao gồm:

●Một lịch sử cẩn thận (bao gồm cả lịch sử tình dục và du lịch). (Xem 'Lịch sử' bên dưới và 'Vị trí địa lý và du lịch' bên dưới.)

 

●Một cuộc kiểm tra thể chất. (Xem 'Khám sức khỏe' bên dưới.)

 

●Xét nghiệm chẩn đoán (ví dụ xét nghiệm virus herpes simplex và bệnh giang mai). (Xem 'Thử nghiệm chẩn đoán' bên dưới.)

 

Điều trị theo kinh nghiệm thường được bắt đầu dựa trên bệnh sử và khám thực thể vì kết quả xét nghiệm thường không có ngay và/hoặc một số xét nghiệm có độ nhạy thấp. (Xem 'Điều trị theo kinh nghiệm' bên dưới.)

Một số bệnh nhân sẽ có đánh giá tiêu cực và/hoặc sẽ không đáp ứng với liệu pháp theo kinh nghiệm. Đối với những bệnh nhân như vậy, có thể cần đánh giá thêm về các nguyên nhân GUD lây truyền qua đường tình dục ít phổ biến hơn và các nguyên nhân GUD không mắc phải qua đường tình dục. (Xem 'Tư vấn và theo dõi bệnh nhân' bên dưới.)

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG  —  Ở những bệnh nhân bị loét sinh dục, đánh giá lâm sàng rất quan trọng trong việc hướng dẫn cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị theo kinh nghiệm. (Xem 'Xét nghiệm chẩn đoán' bên dưới và 'Điều trị theo kinh nghiệm' bên dưới.)

Tiền sử  -  Khi thu thập tiền sử của một bệnh nhân bị loét sinh dục, điều quan trọng là phải đánh giá các hành vi nguy cơ tình dục của họ, nơi họ (hoặc những người có quan hệ tình dục) cư trú hoặc đi lại và thông tin về các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng thích hợp (ví dụ: số lượng tổn thương). , tổn thương có đau không, có nổi hạch hay không, các triệu chứng toàn thân).

Lịch sử tình dục  –  Nên khai thác lịch sử tình dục kỹ lưỡng từ bất kỳ bệnh nhân nào có biểu hiện loét sinh dục. Khi có được tiền sử tình dục, bác sĩ lâm sàng nên hỏi về:

●Bất kỳ sự tiếp xúc tình dục nào gần đây (trong vòng 90 ngày qua) với bạn tình bị nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI) đã biết. (Xem phần 'Khi nào nên bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm' bên dưới.)

 

●Giới tính của người quan hệ tình dục (nam, nữ hoặc cả hai).

 

●Số lần quan hệ tình dục trong tháng qua và sáu tháng qua.

 

●Sử dụng biện pháp bảo vệ rào cản (nhất quán hoặc không nhất quán).

 

●Các vị trí quan hệ tình dục (miệng, bộ phận sinh dục, trực tràng).

 

●Vị trí địa lý của quan hệ tình dục. (Xem 'Vị trí địa lý và du lịch' bên dưới.)

 

●Thời điểm quan hệ tình dục liên quan đến thời điểm khởi phát các triệu chứng (để đánh giá thời gian ủ bệnh tiềm ẩn) ( bảng 1 ).

 

●Tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác và xét nghiệm HIV trước đó.

 

●Việc sử dụng ma túy (ví dụ methamphetamine) và/hoặc sử dụng rượu nặng có liên quan đến việc gia tăng các hành vi tình dục có nguy cơ cao.

 

Lịch sử tình dục có thể giúp xác định loại xét nghiệm chẩn đoán cần được thực hiện, cũng như nhu cầu/lựa chọn thuốc cho liệu pháp theo kinh nghiệm. Ví dụ, ở Hoa Kỳ, bệnh giang mai nên được xem xét ở tất cả nam giới có quan hệ tình dục (MSM) có biểu hiện loét sinh dục vì phần lớn các trường hợp mới xảy ra ở nhóm đối tượng này [ 13 ]. Tương tự, bệnh u hạt bạch huyết hoa liễu (LGV) nên được xem xét ở nhóm MSM nhiễm HIV, vì các đợt bùng phát LGV tập trung ở nhóm này.

Vị trí địa lý và việc đi lại  –  Việc đánh giá bệnh nhân bị loét sinh dục nên bao gồm lịch sử du lịch kỹ lưỡng, bao gồm các câu hỏi về hoạt động tình dục với bạn tình mới và việc tham gia vào du lịch tình dục. Hiểu được tỷ lệ lưu hành tương đối của các mầm bệnh khác nhau trong một khu vực địa lý cụ thể cũng giúp đưa ra thông tin về việc lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp và lựa chọn liệu pháp theo kinh nghiệm.

Tại Hoa Kỳ, mụn rộp sinh dục liên quan đến vi rút herpes simplex (HSV-1 hoặc HSV-2) là bệnh STI gây loét phổ biến nhất, sau đó là bệnh giang mai. Sự bùng phát LGV đã được báo cáo trong nhóm MSM [ 14 ]. Chancroid rất hiếm và khi được báo cáo, nó thường xảy ra trong bối cảnh các đợt bùng phát nhỏ, tập trung [ 15 ].

Bên ngoài Hoa Kỳ, mụn rộp sinh dục và giang mai cũng gây ra phần lớn các vết loét sinh dục [ 16-21 ]. Sự phổ biến của các mầm bệnh khác có thể khác nhau tùy theo khu vực địa lý. Như ví dụ:

●LGV thường được tìm thấy ở các khu vực Đông và Tây Phi, Ấn Độ, một phần Đông Nam Á và Caribe. Nhiễm trùng này hiếm khi được báo cáo ở các nước giàu tài nguyên, ngoại trừ trong bối cảnh bùng phát cục bộ được báo cáo trong nhóm MSM ở khu vực thành thị ở Bắc Mỹ và Châu Âu (ví dụ: Amsterdam, London). (Xem "Lympho hạt hoa liễu", phần 'Dịch tễ học' .)

 

●Trong lịch sử, chancroid được coi là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh loét sinh dục (GUD) ở nhiều quốc gia ở Châu Phi, Châu Á, Châu Mỹ Latinh và Caribe. Tuy nhiên, có dấu hiệu cho thấy tỷ lệ H. Ducreyi là nguyên nhân gây GUD có thể đang giảm ở nhiều khu vực [ 22,23 ]. (Xem "Chancroid", phần 'Dịch tễ học' .)

 

●U hạt inguinale, một bệnh nhiễm trùng hiếm gặp do K. hạt gây ra , đã được ghi nhận ở các vùng của Ấn Độ, Papua New Guinea, vùng Caribe, miền nam châu Phi và miền trung Australia [ 24 ].

 

Triệu chứng  –  Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của loét sinh dục rất khác nhau nhưng vẫn có một số dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng liên quan đến nguyên nhân cụ thể.

●Loét đau và không đau – Khi đưa ra chẩn đoán phân biệt, sẽ rất hữu ích nếu biết vết loét đau hay không đau. Các vết loét gây đau có xu hướng điển hình hơn do HSV và hạ cam, trong khi các vết loét liên quan đến bệnh giang mai, LGV và u hạt bẹn thường không đau. Tuy nhiên, chẩn đoán chỉ dựa trên sự hiện diện hay vắng mặt của cơn đau có thể gây hiểu lầm và nếu không có các mụn nước rõ ràng gợi ý đến bệnh mụn rộp sinh dục thì không đáng tin cậy để đưa ra chẩn đoán nguyên nhân. (Xem 'Hạn chế của chẩn đoán lâm sàng' bên dưới.)

 

●Các triệu chứng tiết niệu – Loét bộ phận sinh dục có thể liên quan đến chứng khó tiểu và bệnh nhân có thể được đánh giá và điều trị không chính xác chỉ khi bị nhiễm trùng đường tiết niệu, thiếu một bệnh lây truyền qua đường tình dục có thể điều trị được [ 25 ]. Như ví dụ:

 

•Khó tiểu có thể do vị trí giải phẫu của vết loét sinh dục, và đi tiểu đau có thể là triệu chứng chính ở phụ nữ có tổn thương loét môi hoặc niệu đạo, hoặc ở nam giới bị loét ở lỗ niệu đạo hoặc trên quy đầu. .

 

•Tiểu khó cũng có thể gợi ý chẩn đoán đồng thời về viêm niệu đạo lây truyền qua đường tình dục (ví dụ, Chlamydia trachomatis hoặc Neisseria gonorrhoeae viêm niệu đạo). (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng Chlamydia trachomatis", phần 'Viêm niệu đạo' và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng Neisseria gonorrhoeae ở người lớn và thanh thiếu niên", phần 'Viêm niệu đạo' .)

 

•Sự hiện diện của tình trạng bí tiểu sẽ gợi ý rõ ràng về tình trạng nhiễm HSV phức tạp với sự phát triển của viêm rễ thần kinh cùng. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục” .)

 

●Các triệu chứng thể chất – Các triệu chứng thể chất có thể được nhìn thấy ở một số bệnh lây truyền qua đường tình dục nhất định gây ra GUD, chẳng hạn như HSV, bệnh giang mai thứ phát và LGV. Như ví dụ:

 

•Một số bệnh nhân nhiễm HSV nguyên phát có các triệu chứng toàn thân như sốt, khó chịu và đau cơ. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục", phần 'Đặc điểm lâm sàng' .)

 

•Sốt, nhức đầu và khó chịu có thể xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh giang mai thứ phát. Mặc dù săng thường khỏi khi các triệu chứng này trở nên rõ ràng nhưng hai giai đoạn này đôi khi có thể chồng chéo lên nhau. (Xem phần “Bệnh giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV” .)

 

•Các triệu chứng toàn thân có thể được nhìn thấy ở giai đoạn thứ hai của LGV, khi bệnh nhân biểu hiện bệnh hạch bẹn. Tuy nhiên, điều này thường xảy ra từ hai đến bốn tuần sau khi bị loét và có thể bị trì hoãn đến sáu tháng trong một số trường hợp [ 26 ]. (Xem phần "U bạch huyết hạt hoa liễu", phần 'Các giai đoạn nhiễm trùng' .)

 

●Tần suất các đợt – Tiền sử loét tái phát sẽ gợi ý nhiễm HSV. Tuy nhiên, nếu xét nghiệm chẩn đoán không hỗ trợ điều này, thì tiền sử loét tái phát cũng có thể gợi ý những nguyên nhân ít phổ biến hơn, chẳng hạn như hội chứng Behçet hoặc phát ban cố định do thuốc. (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

Ở những bệnh nhân có tiền sử bùng phát bệnh Herpetic, bác sĩ cũng nên xem xét chẩn đoán nhiễm trùng mới hoặc thay thế. Bệnh nhân có thể bị loét sinh dục do nhiều tác nhân (ví dụ HSV và giang mai).

 

●Bằng chứng về các triệu chứng khác – Đối với những bệnh nhân có biểu hiện GUD, một số triệu chứng liên quan nhất định có thể hỗ trợ chẩn đoán một bệnh lây truyền qua đường tình dục cụ thể hoặc nguyên nhân không nhiễm trùng. Ví dụ, sự hiện diện của viêm màng não vô khuẩn có thể được thấy trong bối cảnh HSV, trong khi sự hiện diện của viêm khớp có thể gợi ý một rối loạn tự miễn dịch.

 

Khám thực thể  —  Mặc dù bệnh sử cung cấp những thông tin quan trọng về tác nhân gây bệnh tiềm ẩn, nhưng việc khám thực thể lại cung cấp những manh mối quan trọng khác để chẩn đoán. Tuy nhiên, cũng như bệnh sử, xét nghiệm chẩn đoán nên được thực hiện để hỗ trợ/xác nhận chẩn đoán. (Xem 'Hạn chế của chẩn đoán lâm sàng' bên dưới.)

Sự xuất hiện của vết loét  –  Số lượng tổn thương cũng như sự xuất hiện của chúng có thể gợi ý một chẩn đoán khác. Ví dụ, nhiễm trùng do HSV hoặc H. ducreyi (chancroid) thường biểu hiện dưới dạng nhiều vết loét, trong khi bệnh giang mai thường biểu hiện dưới dạng một tổn thương duy nhất ( hình 2 ).

Các đặc điểm nhận dạng khác bao gồm:

●Các tổn thương Herpetic thường bắt đầu bằng một hoặc nhiều mụn nước tập trung trên nền ban đỏ ( hình 3 và hình 4 ). Những mụn nước này sau đó sẽ mở ra, gây ra những vết loét nông. Ở những vùng dưới bao quy đầu hoặc xung quanh môi âm hộ và trực tràng, mụn nước thường vỡ ra trước khi được phát hiện. Đôi khi có thể thấy những biểu hiện không điển hình như tổn thương mụn mủ. Ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nghiêm trọng, chẳng hạn như những người nhiễm HIV không được điều trị, các tổn thương mãn tính có thể phát triển và hình thành các vết loét lớn, đóng vảy. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục", phần 'Đặc điểm lâm sàng' .)

 

●Săng giang mai về cơ bản là một vết loét đơn độc, cứng, giới hạn rõ và không đau ( hình 2 ). (Xem "Bệnh giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV", phần 'Giang mai nguyên phát (săng)' .)

 

●LGV thường bắt đầu dưới dạng một nốt sẩn hoặc một vết loét nông ( hình 5 và hình 6 ). (Xem phần "U bạch huyết hạt hoa liễu", phần 'Các giai đoạn nhiễm trùng' .)

 

●Các vết loét liên quan đến hạ cam bắt đầu dưới dạng các nốt sẩn rồi loét dần ( hình 7 ). Các vết loét có đặc điểm sâu, lởm chởm, có mủ, nền màu vàng xám, viền lõm, tím tái. (Xem "Chancroid", phần 'Loét bộ phận sinh dục' .)

 

●U hạt bẹn có thể biểu hiện dưới dạng một hoặc nhiều tổn thương dạng nốt loét. Các vết loét to dần lên, thường dễ vỡ và có mép nổi lên, cuộn tròn. Các tổn thương "hôn" có thể xảy ra do quá trình tự nhiễm trên vùng da lân cận.

 

Bệnh hạch bạch huyết  –  Bệnh hạch bẹn thường thấy ở những bệnh nhân có nguyên nhân nhiễm trùng gây loét sinh dục.

●Các hạch bạch huyết thường đau ở bệnh nhân mắc HSV, chancroid và LGV.

 

●Các hạch mềm, không đau thường thấy ở bệnh giang mai giai đoạn muộn.

 

●Các hạch bạch huyết bị mờ hoặc mưng mủ, hoặc sự phát triển của "bong bóng" (hạch bạch huyết bẹn đau một bên), có thể xảy ra với hạ cam hoặc LGV.

 

●Bệnh hạch bạch huyết ít phổ biến hơn với u hạt bẹn, mặc dù tổn thương dạng nốt có thể xuất hiện dưới dạng bong bóng giả.

 

●Bệnh hạch bẹn, cổ và/hoặc nách đáng kể cũng có thể gây lo ngại về nhiễm HIV đồng thời. (Xem “Nhiễm HIV cấp tính và giai đoạn đầu: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng”, phần ‘Bệnh hạch’ .)

 

Các phát hiện khác  -  Điều quan trọng là phải đánh giá xem bệnh nhân có thể có các phát hiện khác gợi ý đến một bệnh lây truyền qua đường tình dục cụ thể hay không, chẳng hạn như dịch tiết trực tràng hoặc chảy máu (ví dụ HSV, LGV, lậu, chlamydia), dịch tiết niệu đạo hoặc cổ tử cung (ví dụ: bệnh lậu, chlamydia) , tưa miệng (ví dụ nhiễm HIV) hoặc gan to (ví dụ viêm gan B hoặc C, giang mai thứ phát).

Hạn chế của chẩn đoán lâm sàng  –  Việc xác định nguyên nhân gây loét sinh dục chỉ dựa trên bệnh sử và khám thực thể có thể dẫn đến chẩn đoán sai và điều trị không phù hợp ở một số cơ sở [ 15,16,27-29 ]. Vì vậy, điều quan trọng là thực hiện xét nghiệm chẩn đoán để hỗ trợ chẩn đoán nghi ngờ. (Xem 'Thử nghiệm chẩn đoán' bên dưới.)

Các dấu hiệu, triệu chứng và sự xuất hiện của loét sinh dục do từng mầm bệnh có thể khác nhau và đồng nhiễm với nhiều sinh vật cũng có thể xảy ra [ 16 ]. Ngoài ra, những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể có biểu hiện lâm sàng không điển hình, bao gồm bệnh lan rộng và nặng hơn [ 24,30 ]. Như ví dụ:

●Bệnh nhân bị HSV sinh dục nguyên phát đôi khi có thể biểu hiện dưới dạng một vết loét hoặc một vết nứt ở vùng sinh dục. Ngoài ra còn có nhiều triệu chứng khác nhau. Đối với nhiều bệnh nhân, nhiễm trùng ban đầu có liên quan đến các vết loét đau đớn, tiểu khó, sốt, nổi hạch vùng bẹn và/hoặc đau đầu; tuy nhiên, những bệnh nhân khác có thể chỉ có triệu chứng nhẹ hoặc có thể hoàn toàn không có triệu chứng. Loét Herpetic cũng có thể biểu hiện dưới dạng cảm giác ngứa hơn là đau, điều này ở phụ nữ có thể bị chẩn đoán nhầm là nhiễm trùng nấm âm đạo. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục", phần 'Đặc điểm lâm sàng' .)

 

●Ở những bệnh nhân mắc bệnh giang mai, việc chẩn đoán chỉ dựa trên việc không bị đau cũng có thể gây hiểu nhầm. Ví dụ, vết loét giang mai ban đầu không đau có thể bị nhiễm trùng và đau đớn lần thứ hai. Ngoài ra, đôi khi cũng có báo cáo về nhiều tổn thương giang mai, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm HIV [ 31 ]. (Xem "Bệnh giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Bệnh giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV", phần 'Giang mai nguyên phát (săng)' .)

 

●Đã có báo cáo trường hợp loét LGV đau đớn, dai dẳng [ 32 ], mặc dù mô tả cổ điển về tổn thương LGV ban đầu là vết loét không đau. (Xem "Lympho hạt hoa liễu" .)

 

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN  —  Mặc dù bệnh sử và khám thực thể có thể cung cấp những manh mối quan trọng cho việc chẩn đoán, nhưng điều quan trọng là phải thực hiện xét nghiệm chẩn đoán trong nỗ lực hỗ trợ/xác nhận tác nhân lây nhiễm.

Cách tiếp cận chung  -  Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) là nguyên nhân có thể gây ra bệnh loét sinh dục (GUD).

●Bệnh nhân nên được xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục thông thường bất kể biểu hiện lâm sàng. (Xem 'Thử nghiệm cơ bản' bên dưới.)

 

●Việc xét nghiệm các STI ít phổ biến hơn phụ thuộc vào mức độ phơi nhiễm cụ thể. (Xem 'Đánh giá bổ sung' bên dưới.)

 

●Chúng tôi thường xét nghiệm các bệnh nhiễm trùng không lây truyền qua đường tình dục và các nguyên nhân không lây nhiễm nếu xét nghiệm ban đầu về STI là âm tính. (Xem 'Tư vấn và theo dõi bệnh nhân' bên dưới.)

 

Một số bệnh nhân có thể có nguyên nhân đã biết gây ra STI (ví dụ: phơi nhiễm đã biết hoặc nhiễm virus herpes simplex [HSV] tái phát). Đối với những bệnh nhân như vậy, chúng tôi vẫn xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục thông thường khác vì có thể có nhiều bệnh nhiễm trùng. Ví dụ, một bệnh nhân mắc HSV sinh dục tái phát có thể mắc bệnh giang mai và các nghiên cứu nhỏ đã phát hiện ra bệnh giang mai là đồng mầm bệnh ở 10% bệnh nhân mắc bệnh hạ cam. (Xem phần "Chancroid" .)

Xét nghiệm cơ bản  –  Bệnh nhân có vết loét sinh dục nên được xét nghiệm các nguyên nhân phổ biến của GUD, chẳng hạn như HSV và giang mai, cũng như các STI khác (ví dụ: HIV, lậu và chlamydia). Trong quá trình đánh giá ban đầu, chúng tôi thường xét nghiệm HSV và bệnh giang mai, ngay cả khi bệnh nhân không thừa nhận mình có nguy cơ, vì bệnh nhân có thể không nhận thức được mức độ phơi nhiễm của mình và/hoặc có thể không cảm thấy thoải mái khi tiết lộ thông tin nhạy cảm.

●Virus herpes simplex (HSV) – Trong quá trình điều trị một bệnh nhân bị loét bộ phận sinh dục mới, chúng tôi tiến hành xét nghiệm tìm herpes simplex. Tuy nhiên, xét nghiệm HSV lặp lại thường không cần thiết ở bệnh nhân có HSV sinh dục được xác nhận trước đó bằng xét nghiệm và có biểu hiện lâm sàng phù hợp với bệnh tái phát.

 

Để xét nghiệm HSV, tổn thương phải được lau sạch và xét nghiệm trực tiếp để tìm HSV. Các phương pháp khuếch đại axit nucleic (NAAT), bao gồm xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR), hiện đã có sẵn trên thị trường và là xét nghiệm được lựa chọn vì chúng có độ nhạy cao hơn so với nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang trực tiếp [ 24,33 ].

 

Nếu không có HSV PCR, có thể lấy mẫu cấy virus ở đáy vết loét. Nếu có mụn nước, dịch mụn nước được ưu tiên hơn vì hiệu quả chẩn đoán cao hơn. Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp được thực hiện trên vết xước ở đáy vết loét cũng có thể được thực hiện thay cho nuôi cấy virus. Phát hiện tế bào học về những thay đổi của tế bào liên quan đến nhiễm HSV (tức là chuẩn bị Tzanck) là một phương pháp phát hiện không nhạy cảm và không đặc hiệu và không nên được sử dụng [ 24 ]. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục", phần 'Chẩn đoán' .)

 

Vai trò của huyết thanh học trong chẩn đoán HSV thường quy chưa rõ ràng vì đặc điểm hiệu quả của các xét nghiệm thương mại hiện có khác nhau (ví dụ: IgM có thể không đáng tin cậy và có thể có xét nghiệm IgG dương tính giả ở giá trị chỉ số thấp) [ 24 ]. Ngoài ra, xét nghiệm HSV-1 không thể phân biệt giữa nhiễm trùng miệng và nhiễm trùng sinh dục. Tuy nhiên, việc lấy huyết thanh HSV có thể được xem xét trong các tình huống lâm sàng chọn lọc. Ví dụ, nếu không có tổn thương hoạt động, sự hiện diện của kháng thể huyết thanh HSV-2 ở người bị loét sinh dục tái phát có tính gợi ý cao cho chẩn đoán. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục", phần 'Huyết thanh học' .)

 

●Bệnh giang mai - Xét nghiệm huyết thanh học về bệnh giang mai nên được thực hiện trong quá trình đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân có biểu hiện loét sinh dục. Tuy nhiên, huyết thanh học có thể âm tính ở 5 đến 25% trường hợp giang mai nguyên phát và quyết định điều trị dựa trên khả năng nhiễm trùng. (Xem phần 'Khi nào nên bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm' bên dưới.)

 

Xét nghiệm Treponemal có thể nhạy hơn một chút so với xét nghiệm không phải treponemal đối với bệnh giang mai nguyên phát [ 34,35 ], và nhiều phòng thí nghiệm hiện thực hiện xét nghiệm "thuật toán trình tự ngược" từng bước bắt đầu bằng sàng lọc kháng thể T. pallidum (giang mai IgG). Kết quả xét nghiệm dương tính hoặc không rõ ràng được theo sau bởi xét nghiệm phản xạ không phải treponemal, chẳng hạn như xét nghiệm huyết tương nhanh. (Xem "Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán", phần 'Thuật toán xét nghiệm huyết thanh học' .)

 

Việc sử dụng kính hiển vi trường tối để quan sát T. pallidum trực tiếp từ tổn thương từng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh giang mai trong nhiều năm, nhưng nó hiếm khi được thực hiện bên ngoài các phòng khám chuyên khoa. Tuy nhiên, nếu có, nên lấy mẫu vết loét và người có kinh nghiệm với kỹ thuật này nên trực tiếp quan sát.

 

Ngoài kính hiển vi trường tối, không có phương pháp nào được thiết lập để phát hiện sinh vật. Một số phòng thí nghiệm cung cấp các xét nghiệm PCR được phát triển tại địa phương để phát hiện DNA của T. pallidum , nhưng không có xét nghiệm nào có sẵn trên thị trường. Ngoài ra, xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp tìm T. pallidum có thể được thực hiện ở một số cơ sở. (Xem phần “Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán” .)

 

●Các STI khác – Bệnh nhân bị loét lây truyền qua đường tình dục (STI) có nguy cơ đồng nhiễm với các STI khác cao hơn. Vì vậy, các cá nhân cũng nên được xét nghiệm HIV, bệnh lậu và chlamydia. Ở một số quần thể nhất định, xét nghiệm viêm gan B và viêm gan C cũng có thể được xem xét. Các khuyến nghị sàng lọc STI cho các quần thể chọn lọc được xem xét chi tiết ở nơi khác và được tóm tắt trong bảng ( bảng 2 ). (Xem phần “Sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục” .)

 

Đánh giá bổ sung  -  Nên thực hiện xét nghiệm tìm u hạt lympho hoa liễu, hạ cam hoặc u hạt bẹn trong quá trình đánh giá ban đầu nếu bệnh nhân đã biết phơi nhiễm với một trong những mầm bệnh này hoặc nếu có nghi ngờ cao về nhiễm trùng. (Xem 'Đánh giá lâm sàng' ở trên.)

●Ung thư hạch bạch huyết (LGV) – Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic đối với chlamydia sẽ dương tính nếu có LGV, mặc dù chúng không được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cho phép sử dụng cho mục đích này tại Hoa Kỳ. Các thủ tục bổ sung phải được sử dụng để phân biệt LGV với C. trachomatis không phải LGV , nhưng các xét nghiệm này không được phổ biến rộng rãi. Xét nghiệm huyết thanh học cũng có thể hữu ích trong việc chẩn đoán LGV [ 24 ]. Thảo luận chi tiết hơn về cách chẩn đoán LGV được tìm thấy ở nơi khác. (Xem "Ung thư hạch bạch huyết", phần 'Chẩn đoán' .)

 

●U hạt inguinale – Cần phải lấy mẫu sinh thiết vết loét hoặc chuẩn bị nghiền nát mô để tìm thi thể Donovan để chẩn đoán u hạt inguinale.

 

●Chancroid – Nuôi cấy chuyên biệt có thể được sử dụng để chẩn đoán hạ cam. Một số phòng thí nghiệm cũng đã phát triển các xét nghiệm PCR được xác nhận tại địa phương đối với chancroid. Thông tin bổ sung về cách chẩn đoán chancroid được trình bày trong phần đánh giá chủ đề riêng. (Xem "Chancroid", phần 'Chẩn đoán' .)

 

ĐIỀU TRỊ THỰC NGHIỆM  —  Ở hầu hết các cơ sở lâm sàng, có rất ít xét nghiệm chẩn đoán tại điểm chăm sóc đáng tin cậy (ví dụ, xét nghiệm reagin huyết tương nhanh trong huyết thanh [RPR] hoặc kính hiển vi trường tối để phát hiện bệnh giang mai). Vì vậy, hầu hết các kết quả sẽ không có ngay lập tức và có thể cần phải bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả. (Xem phần 'Khi nào nên bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm' bên dưới.)

Ngoài ra, mặc dù đã được xét nghiệm nhưng khoảng 25% bệnh nhân bị loét sinh dục có thể không xác định được tác nhân gây bệnh cụ thể [ 28 ]. Một số xét nghiệm có độ nhạy thấp (ví dụ, nuôi cấy virus tìm virus herpes simplex [HSV], giang mai IgG trong giai đoạn giang mai nguyên phát) [ 31 ]. Các xét nghiệm nhạy cảm hơn, chẳng hạn như phản ứng chuỗi HSV polymerase (RT-PCR) thời gian thực, thực hiện tốn kém hơn và thường không có sẵn ở các phòng cấp cứu, phòng khám nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) và các cơ sở có nguồn lực hạn chế, mặc dù điều này có thể thay đổi trong tương lai.

Quyết định điều trị theo kinh nghiệm chủ yếu dựa trên đánh giá lâm sàng và tiền sử tình dục. Kiến thức về dịch tễ học tại địa phương về các tác nhân gây loét sinh dục ở một khu vực địa lý nhất định cũng có thể mang tính hướng dẫn, đặc biệt là trong bối cảnh bùng phát dịch. Các sở y tế công cộng thường có thể cung cấp thông tin hữu ích vì bệnh giang mai, hạ cam và u lympho hoa liễu (LGV) là những bệnh nhiễm trùng phải báo cáo ở hầu hết các khu vực pháp lý. (Xem 'Vị trí địa lý và du lịch' ở trên và 'Thông báo và xử lý các mối liên hệ' bên dưới.)

Phần này sẽ xem xét việc sử dụng liệu pháp theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân bị loét sinh dục. Cách tiếp cận điều trị theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân không có triệu chứng sau khi có khả năng tiếp xúc với bệnh nhân mắc bệnh loét sinh dục sẽ được thảo luận dưới đây. (Xem phần 'Thông báo và xử lý các liên hệ' bên dưới.)

Khi nào nên bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm  —  Chúng tôi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm cho một số bệnh nhân bị loét sinh dục thay vì chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán. Chúng bao gồm những bệnh nhân có:

●Đã biết có phơi nhiễm với STI; việc lựa chọn tác nhân phụ thuộc vào mầm bệnh. (Xem 'Lịch sử tình dục' ở trên và 'Phác đồ điều trị' bên dưới.)

 

●Loét sinh dục gợi ý HSV, vì liệu pháp kháng vi-rút có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian của các triệu chứng so với bệnh không được điều trị. (Xem phần “Điều trị nhiễm virus herpes simplex sinh dục” .).

 

●Loét sinh dục gợi ý bệnh giang mai (loét đơn lẻ hoặc không đau) ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao, chẳng hạn như:

 

•Nam giới hoạt động tình dục có quan hệ tình dục đồng giới (MSM)

•mại dâm thương mại

•Người trao đổi tình dục lấy ma túy

 

Chúng tôi cũng điều trị cho những bệnh nhân bị loét sinh dục gợi ý bệnh giang mai nếu họ không có khả năng quay lại để theo dõi và/hoặc kiêng quan hệ tình dục cho đến khi quá trình chẩn đoán hoàn tất. Điều trị bệnh giang mai giai đoạn một rất quan trọng để ngăn ngừa sự lây truyền và phát triển bệnh giang mai giai đoạn hai, giai đoạn ba và giang mai thần kinh. (Xem phần “Bệnh giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV” .)

 

Chúng tôi không thường xuyên bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm đối với LGV; tuy nhiên, việc cung cấp liệu pháp theo kinh nghiệm trong bối cảnh bùng phát dịch là hợp lý nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ thích hợp (ví dụ, MSM nhiễm HIV), đặc biệt nếu bệnh nhân có bệnh hạch bẹn nghiêm trọng. Cũng hợp lý khi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân bị loét sinh dục và có bệnh hạch bẹn đáng kể nếu họ có hành vi tình dục có nguy cơ cao ở khu vực lưu hành bệnh LGV. (Xem "U bạch huyết hạt hoa liễu", phần 'Dịch tễ học' và "U bạch huyết hạt hoa liễu", phần 'Điều trị' .)

Trong trường hợp biểu hiện không điển hình, có thể cần điều trị nhiều bệnh nhiễm trùng. Sự không chắc chắn trong chẩn đoán có thể liên quan đến nhiễm trùng kép hoặc các biểu hiện không điển hình ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch (ví dụ, nhiều tổn thương thứ phát sau bệnh giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV). (Xem 'Vị trí địa lý và du lịch' ở trên.)

 

Phác đồ điều trị  —  Phác đồ điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục liên quan đến loét sinh dục được tóm tắt dưới đây và thảo luận chi tiết trong phần đánh giá chủ đề cụ thể.

●Bệnh giang mai – Thuốc được lựa chọn cho bệnh giang mai giai đoạn đầu là một liều duy nhất penicillin G benzathine (2,4 triệu đơn vị), dùng qua đường tiêm bắp (IM) ( bảng 3 ). Trước khi bắt đầu điều trị, tất cả bệnh nhân nên được xét nghiệm huyết thanh học. Mặc dù huyết thanh học có thể âm tính trong bối cảnh bệnh giang mai nguyên phát, nhưng nếu dương tính, các xét nghiệm không phải treponemal sẽ được sử dụng để theo dõi đáp ứng với điều trị. (Xem "Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán", phần 'Xét nghiệm huyết thanh học' .)

 

●Virus Herpes simplex (HSV) – Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc HSV sinh dục ban đầu trên lâm sàng, các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả tương đương của acyclovir (400 mg ba lần mỗi ngày), famciclovir (250 mg ba lần mỗi ngày) và valacyclovir (1000 mg hai lần mỗi ngày). Valacyclovir thuận tiện với liều dùng hai lần mỗi ngày, trong khi acyclovir rẻ hơn hai loại thuốc còn lại. Thời gian điều trị thông thường là 7 đến 10 ngày. (Xem phần “Điều trị nhiễm virus herpes simplex sinh dục”, phần “Điều trị HSV nguyên phát” .)

 

Đối với những bệnh nhân mắc bệnh tái phát, các lựa chọn điều trị bao gồm ức chế mãn tính, điều trị từng đợt hoặc không can thiệp. Các chiến lược quản lý này sẽ được thảo luận chi tiết trong một bài đánh giá chủ đề riêng biệt. (Xem "Điều trị nhiễm virus herpes simplex sinh dục", phần 'Chiến lược điều trị bệnh tái phát' .)

 

●Ung thư hạch bạch huyết (LGV) – Điều trị theo kinh nghiệm đối với LGV là doxycycline 100 mg uống hai lần mỗi ngày trong 21 ngày. (Xem "Ung thư hạch bạch huyết hoa liễu", phần 'Điều trị' .)

 

●Hạ cam – Ở bệnh nhân nghi ngờ bị hạ cam, nên dùng liệu pháp liều đơn theo kinh nghiệm với azithromycin (1 gram uống) hoặc ceftriaxone (250 mg tiêm bắp). Cả hai đều có hiệu quả, mặc dù azithromycin đắt hơn. Chúng tôi thường điều trị bệnh giang mai cho những bệnh nhân nghi ngờ hạ cam theo kinh nghiệm, đặc biệt nếu bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh giang mai (ví dụ: MSM có quan hệ tình dục) và có thể không quay lại để theo dõi kịp thời. Thông tin bổ sung về điều trị chancroid được trình bày ở nơi khác. (Xem "Chancroid", phần 'Điều trị' .)

 

●U hạt bẹn – Azithromycin (1 g mỗi tuần, hoặc 500 mg mỗi ngày) là thuốc được ưu tiên. Thời gian điều trị tối thiểu là ba tuần và nên tiếp tục cho đến khi tất cả các tổn thương lành hẳn [ 24 ]. Các thuốc thay thế bao gồm doxycycline (100 mg hai lần một ngày), ciprofloxacin (750 mg hai lần một ngày), erythromycin (500 mg bốn lần một ngày) hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole (một viên hai lần một ngày) [ 24,36 ] . Những thuốc này nên được dùng trong thời gian tương tự như azithromycin. Nếu không có cải thiện lâm sàng trong vài ngày đầu tiên, có thể thêm aminoglycoside [ 24 ]. Phụ nữ mang thai nên được điều trị bằng erythromycin hoặc azithromycin.

 

TƯ VẤN VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN  —  Tất cả các bệnh nhân nên được khuyên hạn chế hoạt động tình dục trong khi chờ kết quả xét nghiệm và, nếu bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm, thì nên khuyên ít nhất bảy ngày sau khi cả bệnh nhân và bạn tình của họ được điều trị. Tư vấn về xét nghiệm bạn tình/bạn tình và việc sử dụng bao cao su là chìa khóa để giảm lây truyền. (Xem phần 'Thông báo và xử lý các liên hệ' bên dưới.)

Việc theo dõi nên được sắp xếp trong vòng một tuần kể từ lần khám đầu tiên để đánh giá đáp ứng lâm sàng với điều trị và xem xét kết quả xét nghiệm chẩn đoán. Nếu các triệu chứng của bệnh nhân xấu đi hoặc các triệu chứng toàn thân phát triển, có thể cần phải xét nghiệm thêm.

●Xét nghiệm bệnh giang mai lặp lại có thể được thực hiện từ hai đến bốn tuần sau xét nghiệm ban đầu ở những bệnh nhân không được điều trị theo kinh nghiệm nếu có nhiều nghi ngờ nhiễm trùng. Xét nghiệm giang mai ban đầu âm tính hoặc không phải giang mai không loại trừ khả năng nhiễm trùng ở bệnh nhân bị loét sinh dục. (Xem "Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán", phần 'Xét nghiệm không nhiễm trùng âm tính ở bệnh giang mai sớm' .)

 

●Bệnh nhân nên được đánh giá lại các yếu tố nguy cơ đối với các nguyên nhân khác ít phổ biến hơn gây ra bệnh loét sinh dục (GUD) (ví dụ, u hạt bạch huyết, hạ cam, u hạt bẹn) và đánh giá khi thích hợp. (Xem 'Đánh giá bổ sung' ở trên.)

 

●Bệnh nhân cũng cần được đánh giá về các nguyên nhân gây GUD không liên quan đến nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục. Ví dụ, các tổn thương đau đớn tái phát ở bộ phận sinh dục với xét nghiệm virus herpes simplex âm tính lặp đi lặp lại sẽ làm tăng khả năng mắc hội chứng Behçet. (Xem phần 'Các bệnh nhiễm trùng không lây truyền qua đường tình dục' ở trên và 'Loét Lipschütz' ở trên và 'Các nguyên nhân không nhiễm trùng' ở trên và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Behçet" .)

 

Cuộc gặp gỡ bệnh nhân tiếp theo cũng là cơ hội để xem xét các kết quả xét nghiệm khác, bao gồm xét nghiệm huyết thanh học về HIV và viêm gan siêu vi. Những bệnh nhân chưa được chủng ngừa hoặc tiếp xúc với vi-rút viêm gan B trước đây (được xác định bằng xét nghiệm huyết thanh học) nên tiêm vắc-xin viêm gan B. Tiêm phòng viêm gan A cũng được chỉ định cho nam quan hệ tình dục đồng giới và người tiêm chích ma túy. Vắc-xin papillomavirus ở người cũng nên được khuyến nghị khi thích hợp. (Xem phần “Phòng ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục”, phần ‘Vắc xin’ .)

THÔNG BÁO VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC TIẾP XÚC  —  Những người tiếp xúc tình dục với bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục phải được thông báo, sàng lọc và điều trị, tùy thuộc vào mầm bệnh và thời gian phơi nhiễm. Thông báo cho đối tác về các bệnh nhiễm trùng phải báo cáo, chẳng hạn như bệnh giang mai, thường được thực hiện thông qua sở y tế công cộng địa phương.

Ví dụ, những bệnh nhân sau đây cần được đánh giá và điều trị, ngay cả khi không có triệu chứng:

●Những người tiếp xúc với bệnh nhân mắc bệnh giang mai nguyên phát trong vòng 90 ngày trước đó, ngay cả khi xét nghiệm huyết thanh học về bệnh giang mai của họ là âm tính. (Xem "Bệnh giang mai: Điều trị và theo dõi", phần 'Điều trị sau khi phơi nhiễm' .)

 

●Những người tiếp xúc với bệnh nhân hạ cam trong vòng 10 ngày trước đó. (Xem "Chancroid", phần về 'Bạn tình' .)

 

●Những người tiếp xúc với bệnh nhân mắc bệnh u lympho hoa liễu trong vòng 60 ngày trước đó. (Xem "Ung thư hạch bạch huyết hoa liễu", phần 'Quản lý bạn tình' .)

 

●Những người tiếp xúc với bệnh nhân mắc u hạt bẹn trong vòng 60 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng trong trường hợp điển hình, mặc dù giá trị của liệu pháp theo kinh nghiệm khi không có triệu chứng là không rõ ràng [ 24 ].

 

Chúng tôi không điều trị theo kinh nghiệm những người tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm virus herpes simplex sinh dục (HSV). Tuy nhiên, những bệnh nhân này cần được tư vấn và giáo dục về các triệu chứng và biểu hiện của HSV. Có thể cung cấp xét nghiệm kháng thể đặc hiệu cho từng loại cho những người tiếp xúc để đánh giá tình trạng HSV của họ và nguy cơ lây truyền HSV tiềm ẩn. (Xem phần “Phòng ngừa nhiễm virus herpes sinh dục” .)

Ý NGHĨA SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG  —  Kiến thức về tỷ lệ phổ biến của các nguyên nhân khác nhau gây loét sinh dục ở một khu vực nhất định có thể hữu ích trong việc đưa ra chẩn đoán, đặc biệt khi hình ảnh lâm sàng không rõ ràng. Nếu dữ liệu giám sát không chính xác, một số bệnh nhiễm trùng nhất định có thể không được phát hiện và điều trị đúng mức [ 15,37 ]. Tuy nhiên, ngay cả khi được đánh giá kỹ lưỡng, có tới 25% bệnh nhân bị loét sinh dục không có chẩn đoán được xác nhận bằng xét nghiệm [ 24 ].

Chẩn đoán chính xác cũng rất quan trọng từ quan điểm y tế công cộng, vì việc điều trị quan hệ tình dục của bệnh nhân mắc bệnh giang mai, hạ cam và u bạch huyết hoa liễu rất quan trọng trong việc hạn chế sự lây lan của các bệnh nhiễm trùng này. Chẩn đoán và điều trị virus herpes simplex (HSV) làm giảm sự phát tán virus và sau đó là nguy cơ lây truyền HSV. Tuy nhiên, việc điều trị HSV chưa được chứng minh là làm giảm nguy cơ lây truyền HIV từ những bệnh nhân đồng nhiễm cả HSV và HIV [ 24,38 ].

Điều quan trọng là bệnh nhân phải có một môi trường bí mật, dễ tiếp cận để họ có thể đến sàng lọc và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs). Nhiều phòng khám STI cung cấp dịch vụ miễn phí như một phần trong sứ mệnh chẩn đoán và kiểm soát sự lây lan của bệnh nhiễm trùng. Việc áp dụng một khoản phí khám bệnh khiêm tốn là 15 USD cho cư dân Denver trong thời kỳ ngân sách thiếu hụt đã khiến số lượt khám tại phòng khám STI ít hơn 3250 người trong năm 2003 (giảm 29%) so với năm trước [ 39 ].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem "Liên kết hướng dẫn của xã hội: Các bệnh lây truyền qua đường tình dục" và "Liên kết hướng dẫn của xã hội: sàng lọc và xét nghiệm chẩn đoán HIV" .)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Loét sinh dục có thể do nguyên nhân nhiễm trùng cũng như không nhiễm trùng. Có năm mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục có thể gây ra bệnh loét sinh dục (GUD): virus herpes simplex loại I và II (HSV-1, HSV-2); Treponema pallidum (tác nhân gây bệnh giang mai); Haemophilus ducreyi (tác nhân gây bệnh chancroid); Chlamydia trachomatis serovar L1-3 (tác nhân gây bệnh u hạt lympho hoa liễu [LGV]); và Klebsiella grainomatis (tác nhân gây bệnh u hạt inguinale, còn được gọi là "donovanosis"). (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Đánh giá ban đầu của một bệnh nhân bị loét sinh dục nên đánh giá sự hiện diện của nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) ( bảng 1 ); những bệnh nhiễm trùng như vậy có thể lây truyền sang người khác và có thể làm tăng nguy cơ nhiễm HIV. Đối với những bệnh nhân có đánh giá tiêu cực và/hoặc không đáp ứng với liệu pháp theo kinh nghiệm, có thể cần đánh giá thêm về các nguyên nhân GUD lây truyền qua đường tình dục ít phổ biến hơn và các nguyên nhân GUD không mắc phải qua đường tình dục. (Xem 'Phương pháp chung' ở trên.)

 

●Khi thu thập tiền sử bệnh nhân bị loét sinh dục, điều quan trọng là phải đánh giá các hành vi nguy cơ tình dục của họ và nơi họ (hoặc quan hệ tình dục của họ) cư trú, cũng như các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng thích hợp (ví dụ, nếu tổn thương gây đau, sự hiện diện của triệu chứng hiến pháp). (Xem 'Lịch sử' ở trên.)

 

●Khi khám thực thể, số lượng tổn thương, sự xuất hiện của chúng và sự hiện diện của bệnh hạch có thể gợi ý chẩn đoán này hơn chẩn đoán khác. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng có thể nhầm lẫn nếu chẩn đoán chỉ dựa trên cơ sở này. (Xem phần 'Khám sức khỏe' ở trên và 'Những hạn chế của chẩn đoán lâm sàng' ở trên.)

 

●Hầu hết bệnh nhân bị loét sinh dục nên được đánh giá chẩn đoán HSV và giang mai, bất kể triệu chứng của họ là gì. Họ cũng nên được xét nghiệm HIV, bệnh lậu và chlamydia, vì bệnh nhân mắc STI loét có nguy cơ đồng nhiễm với các STI khác. Xét nghiệm bổ sung về chancroid, LGV hoặc u hạt bẹn sẽ phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. (Xem 'Thử nghiệm chẩn đoán' ở trên.)

 

●Các bác sĩ lâm sàng thường phải đối mặt với việc thiếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán ở lần gặp bệnh nhân đầu tiên và những lo ngại về việc theo dõi bệnh nhân. Chúng tôi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân sau bị loét sinh dục, thay vì chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán: bệnh nhân đã biết phơi nhiễm với STI; bệnh nhân bị loét sinh dục gợi ý HSV; và bệnh nhân bị loét gợi ý bệnh giang mai (ví dụ, loét không đau) nếu họ có nguy cơ cao mắc bệnh giang mai hoặc không thể theo dõi. (Xem phần 'Khi nào nên bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm' ở trên và 'Phác đồ điều trị' ở trên.)

 

●Đánh giá theo dõi là điều cần thiết để bệnh nhân xem xét kết quả xét nghiệm ban đầu và chắc chắn rằng đã đạt được phản ứng lâm sàng nếu bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm. Nếu bệnh nhân tiếp tục có tổn thương loét hoặc các triệu chứng toàn thân phát triển, có thể cần phải xét nghiệm thêm. (Xem 'Tư vấn và theo dõi bệnh nhân' ở trên.)

 

●Những người tiếp xúc tình dục với bệnh nhân được chẩn đoán mắc STI cần được thông báo, sàng lọc và điều trị, tùy thuộc vào mầm bệnh và thời gian phơi nhiễm. Thông báo cho đối tác về các bệnh nhiễm trùng phải báo cáo, chẳng hạn như bệnh giang mai, thường được thực hiện thông qua sở y tế công cộng địa phương. (Xem phần 'Thông báo và xử lý những người tiếp xúc' ở trên và 'Những tác động đối với sức khỏe cộng đồng' ở trên.)