GIỚI THIỆU  –  Bệnh giang mai là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn Treponema pallidum gây ra . Hầu hết các trường hợp giang mai mới đều mắc phải qua đường tình dục. Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Các nghiên cứu được thực hiện trong thời kỳ tiền kháng sinh cho phép hiểu biết tương đối đầy đủ về lịch sử tự nhiên của bệnh giang mai không được điều trị. Thông tin về lịch sử tự nhiên của bệnh giang mai không được điều trị ở người bắt nguồn từ dữ liệu được thu thập từ nhiều nguồn:

●Vào cuối thế kỷ 19, một bác sĩ người Na Uy đã mô tả sự tiến triển của nhiễm trùng ở hơn 1400 bệnh nhân mắc bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát. Bởi vì ông tin rằng các phương pháp điều trị hiện có vào thời điểm đó rất độc hại và ít mang lại lợi ích nên bệnh nhân không được điều trị [ 1 ].

 

●Dữ liệu bổ sung được thu thập từ một nghiên cứu trên 382 người trưởng thành mắc bệnh giang mai được khám nghiệm tử thi từ năm 1917 đến năm 1941 [ 2 ]. Việc tổng hợp này cung cấp sự xác nhận bệnh lý về những biểu hiện muộn của bệnh giang mai.

 

●Cuối cùng, nghiên cứu khét tiếng Tuskegee được thực hiện từ năm 1932 đến năm 1972 đã thu thập dữ liệu về 431 người đàn ông da đen mắc bệnh giang mai không được điều trị [ 3 ].

 

Dịch tễ học, bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng của bệnh giang mai sẽ được xem xét ở đây. Các cuộc thảo luận về chẩn đoán và điều trị bệnh giang mai, cũng như bệnh giang mai ở các nhóm dân số đặc biệt được tìm thấy ở nơi khác:

●(Xem phần “Bệnh giang mai: Điều trị và theo dõi” .)

●(Xem phần “Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán” .)

●(Xem phần “Bệnh giang mai trong thai kỳ” .)

●(Xem phần “Giang mai bẩm sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

●(Xem “Bệnh giang mai bẩm sinh: Đánh giá, quản lý và phòng ngừa” .)

 

VI SINH HỌC  —  T. pallidum , tác nhân gây bệnh giang mai, lần đầu tiên được xác định vào năm 1905 [ 4 ]. Nó là một loại vi khuẩn thuộc bộ Spirochaetales và là một trong số các vi khuẩn xoắn khuẩn có liên quan chặt chẽ gây bệnh cho con người [ 5 ]. T. pallidum dài khoảng 10 đến 13 micron nhưng chiều rộng chỉ 0,15 micron, khiến nó quá mảnh để có thể nhìn thấy bằng kính hiển vi trực tiếp. Tính năng này làm phức tạp rất nhiều việc chẩn đoán.

Sinh vật này có thể được nhìn thấy bằng kính hiển vi trường tối, một kỹ thuật sử dụng một thiết bị ngưng tụ đặc biệt phát ra ánh sáng xiên. Khi hình dung bằng phương pháp này, T. pallidum là một sinh vật mỏng manh, hình xoắn ốc với các vòng xoắn ốc quấn chặt ( hình 1 ). Nó thể hiện một chuyển động quay đặc trưng với chuyển động uốn cong và tới lui, các đặc điểm được coi là đủ đặc trưng để chẩn đoán [ 6 ].

DỊCH TỄ HỌC

●Trên toàn thế giới – Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính rằng trên toàn thế giới vào năm 2012, có 18 triệu trường hợp mắc bệnh giang mai phổ biến ở thanh thiếu niên và người lớn từ 15 đến 49 tuổi và 5,6 triệu trường hợp mới [ 7 ]. Tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu là 1,5 trường hợp trên 1000 nữ và 1,5 trường hợp trên 1000 nam.

 

Tỷ lệ lưu hành cao nhất được báo cáo ở khu vực châu Phi của WHO, tiếp theo là khu vực Đông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương [ 7 ]. Ở khu vực Tây Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc bệnh giang mai cao nhất trong năm 2012 được báo cáo ở Mông Cổ và Fiji (tương ứng khoảng 180 và 80 trên 100.000 dân) [ 8 ].

 

Ở Trung Quốc, một chương trình giám sát quốc gia đã chứng minh rằng sau khi bệnh giang mai gần như bị loại trừ từ những năm 1960 đến những năm 1980, bệnh giang mai đã tái xuất hiện với tổng số 171.026 trường hợp giang mai nguyên phát và thứ phát được báo cáo trong năm 2013 [ 9 ].

 

●Hoa Kỳ – Tại Hoa Kỳ, bệnh giang mai là một căn bệnh đáng chú ý trên toàn quốc kể từ năm 1944. Các tính năng chẩn đoán trong phòng thí nghiệm độc đáo của nó đảm bảo rằng hầu hết các trường hợp đều được báo cáo. Như vậy, có số liệu thống kê tương đối chính xác về tỷ lệ nhiễm mới [ 10 ].

 

Vào cuối những năm 1980 và đầu những năm 1990, có một trận dịch giang mai nhỏ giai đoạn đầu tạo ra tỷ lệ ca mắc bệnh cao hơn bất kỳ thời điểm nào kể từ khi penicillin được đưa vào sử dụng vào năm 1943. Số ca mắc bệnh đạt đỉnh điểm vào năm 1990 (20,3 ca trên 100.000 dân) nhưng sau đó rơi xuống mức thấp nhất mới vào năm 2000, làm dấy lên hy vọng xóa sổ [ 11,12 ].

 

Tuy nhiên, số ca mắc bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát lại tăng vào năm 2001, và tỷ lệ này tiếp tục tăng gần như hàng năm kể từ thời điểm đó. Ví dụ, 8724 trường hợp được báo cáo vào năm 2005 [ 13 ]. Từ năm 2011 đến năm 2015, tỷ lệ mắc bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát trên toàn quốc đã tăng 67% [ 14,15 ]. Đến năm 2016, tổng số ca giang mai nguyên phát và thứ phát được báo cáo là 27.814, đây là tỷ lệ cao nhất được báo cáo kể từ năm 1993 [ 16 ].

 

Từ năm 2000 đến năm 2016, sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh giang mai được báo cáo chủ yếu là do số ca mắc bệnh giang mai ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) tăng lên. Khoảng 90% trường hợp giang mai nguyên phát và thứ phát xảy ra ở nam giới và trong số những trường hợp có thông tin về bạn tình, 81% xảy ra ở MSM [ 16 ]. Trong số MSM mắc bệnh giang mai, các yếu tố nguy cơ mắc bệnh bao gồm sử dụng methamphetamine và có bạn tình gần đây qua internet [ 17,18 ].

 

Từ năm 2013 đến 2016, tỷ lệ mắc bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát cũng tăng ở phụ nữ. Điều đặc biệt đáng lo ngại là sự gia tăng các trường hợp mắc bệnh giang mai bẩm sinh cũng đang được ghi nhận, với 15,7 trường hợp trên 100.000 ca sinh sống được báo cáo vào năm 2016 [ 16 ]. (Xem phần “Giang mai trong thai kỳ” và “Giang mai bẩm sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

Các xu hướng dịch tễ học khác bao gồm:

 

•Có tỷ lệ đồng nhiễm HIV cao trong nhóm MSM mắc bệnh giang mai. Dữ liệu hiện có từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) cho thấy khoảng 50% MSM mắc bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát bị nhiễm HIV, so với 10% nam quan hệ tình dục đồng giới và 3,9% nữ giới [ 16 ] . (Xem “Bệnh giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV”, phần 'Dịch tễ học' .)

 

•Ở nam giới, tỷ lệ mắc bệnh giang mai sơ cấp và thứ phát cao nhất trong năm 2016 được quan sát thấy ở nam giới ở phương Tây (ví dụ: Quận San Francisco), nam giới da đen và nam giới từ 20 đến 34 tuổi [ 16 ]. Khi xếp hạng theo độ tuổi, tỷ lệ này cao nhất ở những người từ 25 đến 29 tuổi, ở mức 48,5 trên 100.000 dân.

 

•Tỷ lệ mắc bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát được báo cáo vẫn cao nhất ở người da đen, với tỷ lệ mắc bệnh giang mai chung cao nhất ở nam giới da đen. Ví dụ, năm 2016, tỷ lệ ca bệnh được báo cáo trên 100.000 dân là 41,0 ở nam giới da đen, 19,7 ở nam giới gốc Tây Ban Nha và 9,0 ở nam giới da trắng [ 16 ].

 

•Ở phụ nữ, tỷ lệ giang mai nguyên phát và thứ phát được báo cáo dao động từ 0,8 /100.000 năm 2005 đến 1,5 năm 2008 [ 13,19 ]. Năm 2016, tỷ lệ này ở nữ là 1,9 trường hợp trên 100.000 nữ, tăng khoảng 36% so với năm 2015; mức tăng lớn nhất là ở phương Tây (60 phần trăm) [ 16 ]. Tỷ lệ này cao nhất ở phụ nữ da đen (6,3 trên 100.000 dân) so với phụ nữ gốc Tây Ban Nha và phụ nữ da trắng (lần lượt là 1,9 và 0,9).

 

Bệnh giang mai muộn xảy ra ở một tỷ lệ không chắc chắn số bệnh nhân nhiễm T. pallidum do thiếu hệ thống đáng tin cậy để báo cáo các giai đoạn muộn của bệnh. Tuy nhiên, cũng có xu hướng gia tăng về bệnh giang mai tiềm ẩn muộn và muộn kể từ năm 2009, CDC báo cáo 5,6 trường hợp trên 100.000 trong năm 2009 và 9,5 trường hợp trên 100.000 vào năm 2016 [ 16 ]. Điều này có thể một phần là do sự bùng phát trở lại của bệnh giang mai giai đoạn đầu xảy ra ở Hoa Kỳ vào cuối những năm 1980 và đầu những năm 1990. Việc thực hiện phương pháp sàng lọc trình tự ngược (tức là xét nghiệm treponemal ban đầu, sau đó là xét nghiệm xác nhận không phải treponemal) ở nhiều phòng thí nghiệm trên toàn quốc cũng có thể góp phần vào xu hướng gia tăng này trong các trường hợp giang mai tiềm ẩn muộn và muộn. Phương pháp ngược lại phát hiện các trường hợp giang mai tiềm ẩn muộn và muộn ở những bệnh nhân có xét nghiệm không nhiễm treponemal trở nên không phản ứng theo thời gian. (Xem "Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán", phần 'Thuật toán xét nghiệm huyết thanh học' .)

 

Sự gia tăng các trường hợp mắc bệnh giang mai đã khiến CDC ban hành Lời kêu gọi hành động quốc gia. Điều này nhằm mục đích tăng cường nỗ lực phát hiện và điều trị bệnh giang mai, từ đó cải thiện kết quả của bệnh nhân [ 14 ]. (Xem phần “Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán” và “Bệnh giang mai: Điều trị và theo dõi” .)

 

LÂY TRUYỀN  —  Sự lây truyền T. pallidum thường xảy ra qua tiếp xúc trực tiếp với tổn thương nhiễm trùng khi quan hệ tình dục. Ngoài ra, T. pallidum dễ dàng đi qua nhau thai, từ đó gây nhiễm trùng bào thai. Việc mắc bệnh giang mai qua truyền máu là rất hiếm vì tất cả những người hiến tặng đều được sàng lọc và T. pallidum không thể tồn tại lâu hơn 24 đến 48 giờ trong điều kiện bảo quản ngân hàng máu. Các cuộc thảo luận bổ sung về lây truyền bệnh giang mai khi mang thai và thông qua hiến máu được tìm thấy ở nơi khác. (Xem "Bệnh giang mai trong thai kỳ" và "Bệnh giang mai bẩm sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Lây truyền' và "Sàng lọc người hiến máu: Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm", phần 'Bệnh giang mai' .)

Lây truyền qua đường tình dục đòi hỏi phải tiếp xúc với các tổn thương hở có sinh vật hiện diện, các đặc điểm được thấy ở săng nguyên phát và với một số biểu hiện của bệnh giang mai thứ phát (các mảng nhầy và mụn cóc). Những tổn thương này rất dễ lây nhiễm, với hiệu suất lây truyền ước tính khoảng 30% [ 3,20 ]. Ngược lại, các tổn thương da của bệnh giang mai thứ phát chứa ít treponemes và nguy cơ lây truyền qua da nguyên vẹn là thấp. Bệnh nhân mắc bệnh giang mai tiềm ẩn sớm được coi là có khả năng lây nhiễm do các tổn thương mới hoạt động gần đây nhưng không còn tồn tại hoặc bị bỏ sót trong lần đánh giá ban đầu.

T. pallidum có thể gây nhiễm trùng ở bất cứ nơi nào xảy ra tiêm chủng. Do đó, việc chất tiết bị nhiễm trùng tiếp xúc với hầu hết mọi mô đều có thể dẫn đến tổn thương giang mai nguyên phát tại vị trí đó và bệnh giang mai có thể lây lan khi hôn hoặc chạm vào người có tổn thương hoạt động trên môi, khoang miệng, vú hoặc bộ phận sinh dục. Ví dụ, việc lây truyền bệnh giang mai đã được xác định ở những người đàn ông có quan hệ tình dục đồng giới (MSM), những người đã cho biết quan hệ tình dục bằng miệng là yếu tố nguy cơ mắc bệnh duy nhất của họ [ 21 ].

Bệnh giang mai cũng liên quan đến việc lây truyền và mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác (ví dụ: HIV). Ví dụ, trong một nghiên cứu kiểm tra tỷ lệ nhiễm HIV ở nam giới mắc bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát mới, 1 trong 20 MSM được chẩn đoán nhiễm HIV trong vòng một năm kể từ khi được chẩn đoán mắc bệnh giang mai [ 22 ]. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân loét sinh dục” và “Giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV”, phần ‘Dịch tễ học’ .)

SINH LÝ BỆNH VẬT  —  Sự hiểu biết về sinh lý bệnh của T. pallidum bị cản trở do sinh vật không có khả năng phát triển trong môi trường nuôi cấy. Vì vậy, kiến ​​thức về đặc điểm sinh trưởng và trao đổi chất của vi khuẩn này còn khá hạn chế. Dữ liệu về mô hình động vật và tình nguyện viên là cơ sở của hầu hết các thông tin có sẵn về mầm bệnh này [ 5,23 ]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh giang mai thần kinh được thảo luận ở phần khác. (Xem phần "Giang mai thần kinh", phần 'Sinh bệnh' .)

Nhiễm trùng cục bộ sớm  -  T. pallidum bắt đầu nhiễm trùng khi nó tiếp cận được các mô dưới da thông qua các vết trầy xước cực nhỏ [ 24 ]. Mặc dù thời gian phân chia ước tính chậm khoảng 30 giờ, xoắn khuẩn lẩn tránh các phản ứng miễn dịch sớm của vật chủ và hình thành tổn thương loét ban đầu, săng ( hình 2 ). Trong giai đoạn đầu nhân lên tại chỗ, một số sinh vật gây nhiễm trùng ở các hạch bạch huyết dẫn lưu khu vực, sau đó lan rộng.

T. pallidum gây ra phản ứng miễn dịch tế bào bẩm sinh và thích nghi ở da và máu. Phản ứng miễn dịch của vật chủ bắt đầu bằng sự xâm nhập sang thương của bạch cầu đa nhân, chúng sẽ sớm được thay thế bằng tế bào lympho T [ 25 ]. Trong một nghiên cứu trên 23 bệnh nhân mắc bệnh giang mai thứ phát, bạch cầu được lấy từ các tổn thương giang mai và tế bào đơn nhân máu ngoại vi [ 26 ]. So với máu ngoại vi, dịch tổn thương được làm giàu với tế bào T CD4+ và CD8+, bạch cầu đơn nhân được kích hoạt, đại thực bào và tế bào đuôi gai. Nhiều tế bào đuôi gai này cũng biểu hiện các thụ thể đồng thời của HIV (ví dụ CCR5 và DC-SIGN), điều này có thể giúp giải thích mối liên hệ dịch tễ học giữa bệnh giang mai và lây truyền HIV. (Xem "Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển của HIV", phần 'Sử dụng Coreceptor' và "Bệnh giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV", phần 'Dịch tễ học' .)

Sau khi nhiễm T. pallidum , các phản ứng miễn dịch dịch thể cũng được tạo ra. Điều này dẫn đến sự phát triển của nhiều loại kháng thể có thể được phát hiện tương đối sớm trong quá trình bệnh giang mai. (Xem phần “Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán” .)

Ở một số khía cạnh, phản ứng miễn dịch đối với T. pallidum là nghịch lý. Một mặt, các phản ứng miễn dịch khác nhau trong quá trình nhiễm trùng sớm dường như có hiệu quả, vì chúng trùng hợp với quá trình giải quyết săng ban đầu, ngay cả khi không điều trị. Tuy nhiên, bất chấp sự kiểm soát miễn dịch rõ ràng này, sự lây lan rộng rãi của xoắn khuẩn vẫn xảy ra cùng lúc, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng tiếp theo của bệnh giang mai cấp hai hoặc cấp ba ở những bệnh nhân không được điều trị. (Xem 'Biểu hiện lâm sàng' bên dưới.)

Nhiễm trùng muộn  –  Khả năng miễn dịch tế bào rất quan trọng để kiểm soát bệnh giang mai trong nhiễm trùng thực nghiệm và có thể góp phần vào cơ chế bệnh sinh của bệnh giang mai muộn [ 27 ]. Thời gian tiềm ẩn kéo dài là đặc điểm của hầu hết các loại bệnh giang mai muộn cho thấy cơ chế miễn dịch có thể liên quan đến một trong hai cách. Khả năng miễn dịch suy giảm theo tuổi tác có thể tạo điều kiện cho một số lượng nhỏ vi khuẩn treponeme sống sót ở các địa điểm bị cô lập tái phát. Ngoài ra, vật chủ quá mẫn cảm miễn dịch một phần có thể phản ứng với sự hiện diện của treponeme, gây ra phản ứng viêm mãn tính.

Gôm, hoặc bệnh giang mai lành tính muộn thường liên quan đến da, nội tạng hoặc các mô khác (ví dụ như xương, não, nội tạng bụng), được đặc trưng về mặt bệnh lý là sự hiện diện của u hạt, một phát hiện phù hợp với phản ứng quá mẫn của tế bào (xem 'Gummatous' bệnh giang mai' bên dưới). Các nghiên cứu thực nghiệm với các đối tượng người được tiêm qua da một lượng nhỏ T. pallidum sống cho thấy gummas chỉ phát triển ở những người mắc bệnh giang mai trước đó [ 23 ]. Điều này cho thấy rằng sự phát triển của gummas đòi hỏi đáp ứng miễn dịch không đủ để bảo vệ nhưng đủ mạnh để gây tổn thương mô và hình thành u hạt ở vật chủ bị tái nhiễm.

Bệnh giang mai tim mạch với sự tham gia của cung lên của động mạch chủ và van động mạch chủ là hậu quả của viêm mạch máu vasa vasorum ("endarteritis obliterans"). Viêm mạch máu nhỏ là biểu hiện thường gặp ở giai đoạn thứ phát và giai đoạn sau của bệnh giang mai, bằng chứng là sự hiện diện của tế bào lympho và tương bào xâm nhập vào mạch máu và mô quanh mạch máu.

CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH  –  Bệnh nhân mắc bệnh giang mai có thể biểu hiện nhiều triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Những người khác sẽ có bằng chứng huyết thanh học về bệnh giang mai dựa trên xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, nhưng sẽ không có triệu chứng (tức là bệnh giang mai tiềm ẩn). (Xem 'Bệnh giang mai tiềm ẩn (không có triệu chứng)' bên dưới.)

Bệnh giang mai thường được chia thành giai đoạn sớm và muộn ( bảng 1 ).

●Bệnh giang mai sớm – Bệnh giang mai sớm bao gồm bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát, cũng như bệnh giang mai tiềm ẩn sớm. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh giang mai giai đoạn đầu (ví dụ, nguyên phát và thứ phát) thường xảy ra trong vòng vài tuần đến vài tháng sau lần nhiễm trùng đầu tiên. (Xem 'Bệnh giang mai sơ cấp (chancre)' bên dưới và 'Bệnh giang mai thứ phát' bên dưới.)

 

●Bệnh giang mai muộn – Khi bệnh nhân không được điều trị trong giai đoạn đầu của bệnh giang mai, họ có thể tiến triển thành bệnh tiềm ẩn muộn (không có triệu chứng) hoặc phát triển các biến chứng nặng của nhiễm trùng (ví dụ: giang mai cấp ba). Các biểu hiện lâm sàng xảy ra do bệnh giang mai muộn có thể xuất hiện bất cứ lúc nào từ 1 đến 30 năm sau khi bị nhiễm trùng tiên phát và có thể liên quan đến nhiều loại mô khác nhau. (Xem phần 'Giang mai muộn' bên dưới.)

 

Bệnh nhân có thể có các biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương (giang mai thần kinh) bất cứ lúc nào trong quá trình nhiễm trùng. Một cuộc thảo luận chi tiết về bệnh giang mai thần kinh được tìm thấy ở nơi khác. (Xem "Giang mai thần kinh" .)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG  —  Bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng phù hợp với bệnh giang mai nên được xét nghiệm huyết thanh học để xác định chẩn đoán. Tuy nhiên, một số bệnh nhân nhất định có thể được điều trị theo kinh nghiệm dựa trên kết quả lâm sàng (ví dụ, bệnh nhân nghi ngờ có săng và đã biết phơi nhiễm). Các cuộc thảo luận về chẩn đoán và điều trị bệnh giang mai được tìm thấy ở nơi khác. (Xem phần “Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán” và “Bệnh giang mai: Điều trị và theo dõi” .)

Bệnh giang mai sớm

Bệnh giang mai nguyên phát (săng)  —  Sau khi nhiễm T. pallidum , biểu hiện lâm sàng ban đầu của nhiễm trùng là tổn thương da cục bộ được gọi là săng. Thời gian ủ bệnh trung bình trước khi săng xuất hiện là 21 ngày (từ 3 đến 90 ngày) [ 28 ]. (Xem 'Sinh lý bệnh' ở trên.)

Tổn thương bắt đầu như một nốt sần, thường (nhưng không phải luôn luôn) không đau, xuất hiện tại vị trí tiêm chủng. Vết loét này sẽ sớm bị loét tạo thành săng cổ điển của bệnh giang mai nguyên phát, vết loét có đường kính từ 1 đến 2 cm với bờ nổi lên và cứng lại ( hình 2 ). Vết loét thường có nền không tiết dịch và có liên quan đến bệnh hạch bạch huyết khu vực từ nhẹ đến trung bình, thường ở cả hai bên. Những tổn thương như vậy thường xảy ra ở cơ quan sinh dục, nhưng đôi khi bệnh nhân có thể phát triển săng ở các vị trí tiêm chủng khác. Những vị trí này có thể bao gồm các khu vực mà bệnh nhân không thể nhận thấy, bao gồm phần sau họng, hậu môn hoặc âm đạo. Hiếm khi xảy ra nhiều săng, đặc biệt là trong bối cảnh nhiễm HIV. (Xem “Bệnh giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV”, phần ‘Giang mai giai đoạn đầu’ .)

Săng sẽ tự lành trong vòng ba đến sáu tuần ngay cả khi không điều trị. Vì vết loét không gây đau nên nhiều bệnh nhân không tìm kiếm sự chăm sóc y tế, một đặc điểm làm tăng khả năng lây truyền. Cơ chế chữa bệnh vẫn chưa được biết rõ nhưng được cho là do phản ứng miễn dịch tại chỗ [ 29 ]. (Xem 'Nhiễm trùng cục bộ sớm' ở trên.)

Săng là hiện tượng nhiễm trùng cục bộ ban đầu, nhưng bệnh giang mai nhanh chóng trở nên toàn thân với sự lây lan rộng rãi của xoắn khuẩn. Sự lan truyền này có thể có hoặc không liên quan đến các triệu chứng toàn thân đồng thời, nhưng là cơ sở sinh lý bệnh cho bệnh giang mai thứ phát và/hoặc giai đoạn muộn tiếp theo, bao gồm cả bệnh giang mai thần kinh.

Bệnh giang mai thứ phát  –  Trong vòng vài tuần đến vài tháng sau khi săng phát triển, khoảng 25% số người bị nhiễm trùng không được điều trị sẽ phát triển một bệnh toàn thân đại diện cho bệnh giang mai thứ phát [ 1 ]. Bệnh nhân mắc bệnh giang mai thứ phát có thể không có tiền sử săng giang mai trước đó vì nhiễm trùng tiên phát có thể không có triệu chứng và/hoặc không được chú ý.

Tương tự như bệnh nguyên phát, các biểu hiện cấp tính của bệnh giang mai thứ phát thường tự khỏi, ngay cả khi không điều trị, ngoại trừ trường hợp loét nặng gọi là lues maligna ( hình 3 ). Đôi khi, những bệnh nhân không được điều trị sẽ gặp phải các đợt giang mai thứ phát tái phát bổ sung, có thể xảy ra đến 5 năm sau đợt đầu tiên [ 1 ].

Bệnh giang mai thứ phát có thể gây ra nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác nhau, được mô tả dưới đây.

Triệu chứng tổng quát

●Các triệu chứng toàn thân – Bệnh nhân mắc bệnh giang mai thứ phát có thể xuất hiện các triệu chứng toàn thân bao gồm sốt, nhức đầu, khó chịu, chán ăn, đau họng, đau cơ và sụt cân. Những biểu hiện lâm sàng này có thể phản ánh phản ứng miễn dịch nhanh do sự phổ biến rộng rãi của T. pallidum .

 

●Bệnh lý hạch – Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh giang mai thứ phát đều có hạch bạch huyết phì đại với các hạch sờ thấy ở vùng sau cổ, nách, bẹn và xương đùi ( hình 4 ). Việc tìm thấy các hạch biểu mô đặc biệt gợi ý chẩn đoán. Các nút này nhìn chung có độ mềm, chắc và dẻo ở mức tối thiểu.

 

Kết quả da liễu

●Phát ban – Phát ban là dấu hiệu đặc trưng nhất của bệnh giang mai thứ phát. Tuy nhiên, trong một loạt 105 bệnh nhân mắc bệnh giang mai thứ phát, hơn 20% có các tổn thương mà bệnh nhân không đánh giá được [ 30 ].

 

Phát ban có thể ở hầu hết mọi dạng, mặc dù tổn thương mụn nước không phổ biến. Như ví dụ:

 

•Phát ban điển hình là phát ban dạng dát hoặc dạng sẩn lan tỏa, đối xứng, bao gồm toàn bộ thân và các chi ( hình 5 và hình 6 ), bao gồm cả lòng bàn tay và lòng bàn chân ( hình 7 ). Mặc dù sự liên quan của lòng bàn tay và lòng bàn chân là đầu mối quan trọng để chẩn đoán bệnh giang mai thứ phát, nhưng các tổn thương cục bộ cũng có thể xảy ra [ 31 ]. Các tổn thương riêng lẻ có màu đồng, đỏ hoặc nâu đỏ riêng biệt và có đường kính từ 0,5 đến 2 cm [ 29,30 ]. Mặc dù các tổn thương thường có vảy nhưng chúng có thể mịn. Ngoài ra, cũng có thể thấy các tổn thương dạng nốt.

 

•Bệnh giang mai mụn mủ có thể ở dạng giang mai mụn mủ nhỏ, giang mai mụn mủ lớn, giang mai mụn mủ phẳng và giang mai mụn mủ loét (tức là giang mai ác tính) [ 31 ].

 

•Phát ban cũng có thể bao gồm bề mặt niêm mạc [ 30 ] ( hình 8 ). Các tổn thương lớn, nổi lên, màu xám đến trắng có thể phát triển ở những vùng ấm, ẩm như miệng và đáy chậu. Chúng được gọi là mụn cóc lata ( hình 8 và hình 9 ). Những tổn thương này xảy ra thường xuyên nhất ở những vùng gần săng nguyên phát và có thể phản ánh sự lây lan trực tiếp của vi sinh vật từ vết loét nguyên phát [ 29 ].

 

•Ở những bệnh nhân nhiễm HIV, một dạng giang mai thứ phát gây loét nặng hơn được gọi là "lues ác tính" đã được báo cáo ( hình 3 ) [ 32 ]. Nó xảy ra chủ yếu ở những người có hệ thống miễn dịch bị tổn thương nghiêm trọng và biểu hiện bằng các tổn thương da loét nghiêm trọng không thể chữa khỏi ( hình 5 ). (Xem “Bệnh giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV”, phần 'Giang mai giai đoạn hai' .)

 

●Rụng tóc – Đôi khi được gọi là chứng rụng tóc do sâu bướm ăn ở những bệnh nhân mắc bệnh giang mai thứ phát ( hình 10 ). Điều này có thể được ghi nhận trên da đầu, lông mày hoặc râu và thường có thể hồi phục sau khi điều trị.

 

Phát hiện đường tiêu hóa

●Viêm gan – Viêm gan giang mai được đặc trưng bởi nồng độ phosphatase kiềm trong huyết thanh cao khi xét nghiệm, thường có transaminase bình thường hoặc chỉ hơi bất thường. Viêm gan lâm sàng nhẹ sẽ khỏi khi điều trị [ 33 ].

 

●Bất thường về đường tiêu hóa – Đường tiêu hóa có thể bị thâm nhiễm hoặc loét rộng rãi; điều này có thể bị chẩn đoán nhầm là ung thư hạch.

 

Bất thường về cơ xương  –  Viêm màng hoạt dịch, viêm xương và viêm màng ngoài tim có thể xảy ra, nhưng thường hết sau khi điều trị [ 34 ].

Bất thường về thận  –  Bệnh nhân mắc bệnh giang mai thứ phát có thể có albumin niệu nhẹ thoáng qua, hội chứng thận hư hoặc viêm thận cấp tính kèm theo tăng huyết áp và suy thận cấp [ 35 ]. Về mặt bệnh lý, có thể thấy viêm cầu thận màng hoặc viêm cầu thận nội mô lan tỏa, đôi khi có hình liềm. Giải quyết các bất thường ở thận sau khi điều trị bệnh giang mai.

Các phát hiện về thần kinh/mắt  —  Các biểu hiện lâm sàng ban đầu của giang mai thần kinh được xem xét dưới đây và mô tả chi tiết riêng biệt. (Xem "Giang mai thần kinh" .)

●Đau đầu – Sự xâm lấn dịch não tủy thường gặp ở những bệnh không được điều trị sớm, đặc biệt là bệnh giang mai thứ phát.

 

●Màng não và các biểu hiện mạch máu – Bệnh nhân có thể bị viêm màng não, tổn thương dây thần kinh sọ, bệnh mạch máu màng não hoặc đột quỵ.

 

●Các dấu hiệu ở mắt – Một biểu hiện đôi khi bị đánh giá thấp của bệnh giang mai là tổn thương ở mắt, có thể phổ biến hơn ở những người nhiễm HIV [ 36,37 ]. (Xem "Bệnh giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV", phần 'Giang mai thần kinh/mắt' .)

 

Bệnh nhân có thể bị viêm màng bồ đào trước, viêm màng bồ đào sau hoặc viêm màng bồ đào, thường có u hạt. Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh giang mai mắt đều bị giảm thị lực thứ phát do viêm màng bồ đào sau ( hình 11 ) [ 36,38 ]. Viêm màng bồ đào sau thường biểu hiện dưới dạng viêm màng mạch võng mạc đa ổ; tuy nhiên, các biểu hiện khác bao gồm hoại tử võng mạc và viêm dây thần kinh thị giác. Sự liên quan đến mắt ở bệnh nhân mắc bệnh giang mai nên được coi là biểu hiện của bệnh giang mai thần kinh.

 

Bệnh giang mai muộn  –  Khoảng 25 đến 40 phần trăm bệnh nhân mắc bệnh giang mai không được điều trị có thể phát triển bệnh muộn. Các biến cố lâm sàng có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào từ 1 đến 30 năm sau nhiễm trùng tiên phát [ 2 ]. Các cá nhân không nhất thiết phải trải qua bệnh giang mai nguyên phát hoặc thứ phát có triệu chứng lâm sàng trước khi phát triển bệnh giang mai muộn.

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh giang mai muộn rất khác nhau và có thể liên quan đến nhiều loại mô khác nhau. Tuy nhiên, sự nghi ngờ mạnh mẽ là điều cần thiết để chẩn đoán lâm sàng thích hợp vì các mô tả cổ điển có thể bị thay đổi bởi liệu pháp kháng sinh được sử dụng cho các chẩn đoán khác.

Các biểu hiện phổ biến nhất bao gồm:

●Bệnh giang mai tim mạch (đặc biệt là viêm động mạch chủ)

 

●Bệnh giang mai nướu (tổn thương u hạt, dạng nốt hiếm gặp, có thể xảy ra ở nhiều cơ quan, thường là da và xương)

 

●Sự liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương (đặc biệt là liệt toàn thân và bệnh Tabes dosalis)

 

Một trường hợp được xác nhận mắc bệnh giang mai muộn với các biểu hiện lâm sàng đòi hỏi phải chứng minh T. pallidum trong các tổn thương giang mai muộn bằng các phương pháp nhuộm đặc biệt (ví dụ, nhuộm bạc Warthin-Starry và nhuộm miễn dịch huỳnh quang), phản ứng chuỗi polymerase hoặc các phương pháp phân tử trực tiếp tương đương. Một trường hợp có thể xảy ra được chẩn đoán khi các bất thường hoặc tổn thương đặc trưng được ghi nhận cùng với xét nghiệm huyết thanh học phản ứng treponemal. Một cuộc thảo luận chi tiết về xét nghiệm chẩn đoán bệnh giang mai được tìm thấy ở nơi khác. (Xem "Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán" và "Giang mai thần kinh", phần 'Chẩn đoán' .)

Bệnh giang mai cấp ba  -  Bệnh giang mai cấp ba mô tả những bệnh nhân mắc bệnh giang mai muộn có biểu hiện triệu chứng liên quan đến hệ thống tim mạch hoặc bệnh nướu răng (bệnh u hạt ở da và mô dưới da, xương hoặc nội tạng).

Tim mạch  –  Bệnh giang mai tim mạch thường liên quan đến động mạch chủ ngực hướng lên dẫn đến động mạch chủ giãn và hở van động mạch chủ. Rối loạn này được cho là hậu quả của viêm mạch trong mạch máu dẫn đến sự suy yếu của thành động mạch chủ [ 39 ]. Sự khởi đầu thường âm thầm; hầu hết bệnh nhân có tiếng thổi không triệu chứng hoặc suy tim trái. Các biểu hiện lâm sàng thường xảy ra sau 15 đến 30 năm kể từ khi nhiễm bệnh lần đầu ở bệnh nhân không được điều trị. Chứng phình động mạch giang mai hiếm khi dẫn đến bóc tách.

Khám thực thể có thể phát hiện âm thanh thứ hai "tambour" the thé, nhưng phát hiện này không cụ thể và không nhạy cảm. Phim ngực thường cho thấy vòm động mạch chủ lên bị vôi hóa, phản ánh tình trạng viêm mạn tính của lớp nội mạc; dấu hiệu này thường không thấy ở bệnh xơ cứng động mạch ( hình 1 ). Bệnh giang mai cũng có thể liên quan đến động mạch vành, dẫn đến hẹp động mạch vành và huyết khối. Hẹp động mạch vành đôi khi có thể được phát hiện khi đặt ống thông [ 40 ].

Bệnh giang mai nướu  –  Bệnh giang mai nướu rất hiếm gặp. Tuy nhiên, một số trường hợp gummas đã được báo cáo ở những người nhiễm HIV. Hầu hết trong số này có liên quan đến các cơ quan nội tạng. (Xem "Bệnh giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV", phần 'Giang mai thần kinh' .)

Gummas có thể xảy ra ở bất cứ đâu, kể cả da, xương hoặc các cơ quan nội tạng. Trên da, nướu có thể biểu hiện dưới dạng vết loét hoặc các tổn thương dạng hạt tập trung với hình dạng tròn, không đều hoặc ngoằn ngoèo. Chúng có kích thước từ nhỏ đến rất lớn và có thể nghiêm trọng ở những người suy dinh dưỡng (tổn thương "rupial"). Gôm nội tạng có thể xuất hiện dưới dạng tổn thương dạng khối. Nếu sinh thiết cho thấy u hạt, tổn thương có thể bị nhầm lẫn với một số bệnh khác, bao gồm bệnh sarcoidosis, được đặc trưng bởi u hạt. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh sacoidosis phổi” và “Bệnh sacoid thần kinh” và “U hạt gan” .)

Hệ thần kinh trung ương  –  Có nhiều dạng giang mai của hệ thần kinh trung ương (CNS), một số trong đó có thể xảy ra tới 25 năm sau lần nhiễm trùng đầu tiên (ví dụ, liệt toàn thân và bệnh tabes dorsalis). Một cuộc thảo luận chi tiết về các biểu hiện của CNS của bệnh giang mai giai đoạn cuối được tìm thấy ở nơi khác. (Xem "Giang mai thần kinh", phần 'Giang mai thần kinh muộn' .)

TRIỆU CHỨNG TUYỆT VỜI (KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG)  —  Bệnh giang mai tiềm ẩn đề cập đến giai đoạn bệnh nhân bị nhiễm T. pallidum (được chứng minh bằng xét nghiệm huyết thanh học) nhưng không có triệu chứng. Vào năm 2014, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh đã loại bỏ danh mục "bệnh giang mai không rõ thời gian" và phân loại lại bệnh giang mai tiềm ẩn thành sớm (nếu nhiễm trùng xảy ra trong vòng 12 tháng trước) và muộn (nếu nhiễm trùng xảy ra sau 12 tháng hoặc thời gian vì chưa rõ nhiễm trùng) [ 10 ]. Việc chẩn đoán bệnh giang mai tiềm ẩn chỉ dựa trên kết quả xét nghiệm huyết thanh học và được xem xét ở nơi khác. (Xem "Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán", phần 'Giang mai tiềm ẩn' .)

Điều quan trọng là phải phân biệt giữa bệnh giang mai tiềm ẩn sớm và muộn để hiểu được nguy cơ lây truyền sang người khác. Như ví dụ:

●Bệnh nhân mắc bệnh tiềm ẩn muộn không được coi là có khả năng lây nhiễm cho những lần quan hệ tình dục gần đây vì họ không có tổn thương có thể truyền bệnh.

 

●Ngược lại, những bệnh nhân mắc bệnh giang mai tiềm ẩn sớm có thể đã truyền T. pallidum sang bạn tình của họ thông qua các tổn thương mới hoạt động gần đây nhưng không còn hiện diện nữa. Cũng có thể bệnh nhân mắc bệnh giang mai tiềm ẩn sớm được chẩn đoán không chính xác do có một tổn thương không rõ ràng hoặc không đau nhưng không được phát hiện khi khám thực thể. (Xem 'Bệnh giang mai nguyên phát (chancre)' ở trên.)

 

●Phụ nữ mang thai mắc bệnh giang mai tiềm ẩn có thể truyền T. Pallidum sang thai nhi trong tối đa 4 năm. (Xem “Bệnh giang mai trong thai kỳ” và “Giang mai bẩm sinh: Đánh giá, quản lý và phòng ngừa” .)

 

Việc phân biệt sớm với bệnh tiềm ẩn muộn cũng có ý nghĩa trong điều trị. Việc điều trị bệnh giang mai được thảo luận ở nơi khác. (Xem "Bệnh giang mai: Điều trị và theo dõi", phần 'Điều trị bệnh giang mai giai đoạn đầu' và "Bệnh giang mai: Điều trị và theo dõi", phần 'Điều trị bệnh giang mai muộn' .)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Các bệnh lây truyền qua đường tình dục” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Bệnh giang mai (Những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Bệnh giang mai là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn Treponema pallidum gây ra . T. pallidum là một sinh vật mỏng manh, hình xoắn ốc với các xoắn ốc quấn chặt, thể hiện chuyển động quay đặc trưng nhìn thấy trên kính hiển vi trường tối. (Xem 'Vi sinh vật' ở trên.)

 

●Số ca mắc bệnh giang mai ở Hoa Kỳ ngày càng gia tăng. Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh giang mai sơ cấp và thứ phát đã xảy ra ở cả nam và nữ ở mọi vùng trên cả nước. Bệnh giang mai cũng vẫn là một vấn đề quan trọng ở các khu vực khác trên thế giới. (Xem 'Dịch tễ học' ở trên.)

 

●Hầu như tất cả các trường hợp nhiễm giang mai mới đều lây truyền qua đường tình dục thông qua tiếp xúc với các tổn thương giang mai ở niêm mạc, ngoại trừ các trường hợp do lây truyền dọc (tức là nhiễm trùng mắc phải trong tử cung hoặc trong khi sinh). Bệnh giang mai có thể lây truyền trong bệnh giang mai nguyên phát hoặc thứ phát với hiệu suất lây truyền ước tính khoảng 30%. Bệnh nhân mắc bệnh giang mai tiềm ẩn sớm được coi là có khả năng lây nhiễm do các tổn thương mới hoạt động gần đây nhưng không còn tồn tại hoặc bị bỏ sót trong lần đánh giá ban đầu. (Xem 'Truyền tải' ở trên.)

 

●T. pallidum tiếp cận được các mô dưới da thông qua các vết trầy xước cực nhỏ. Mặc dù thời gian phân chia ước tính chậm khoảng 30 giờ, xoắn khuẩn lẩn tránh các phản ứng miễn dịch sớm của vật chủ và hình thành tổn thương loét ban đầu (săng). Trong giai đoạn đầu nhân lên tại chỗ, một số sinh vật gây nhiễm trùng ở các hạch bạch huyết dẫn lưu khu vực, sau đó lan rộng. (Xem 'Sinh lý bệnh' ở trên.)

 

●Bệnh nhân mắc bệnh giang mai có thể biểu hiện nhiều triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn bệnh (tiểu học, trung học, đại học). Những người khác sẽ có bằng chứng huyết thanh học về bệnh giang mai dựa trên xét nghiệm trong phòng thí nghiệm nhưng sẽ không có triệu chứng (ví dụ: bệnh giang mai tiềm ẩn). (Xem 'Các giai đoạn của bệnh' ở trên và 'Bệnh giang mai tiềm ẩn (không có triệu chứng)' ở trên.)

 

●Sau khi nhiễm T. pallidum , các biểu hiện lâm sàng ban đầu của bệnh giang mai nguyên phát bao gồm săng không đau ở vị trí tiêm chủng, vết săng này thường lành trong vòng vài tuần, ngay cả khi không được điều trị. (Xem 'Bệnh giang mai nguyên phát (chancre)' ở trên.)

 

●Vài tuần đến vài tháng sau, khoảng 25% số người bị nhiễm trùng tiên phát không được điều trị sẽ phát triển bệnh giang mai thứ phát, được đặc trưng bởi các triệu chứng toàn thân bao gồm sốt, phát ban, nhức đầu, khó chịu, chán ăn và nổi hạch lan tỏa. (Xem 'Bệnh giang mai thứ phát' ở trên.)

 

●Khi bệnh nhân không được điều trị trong giai đoạn đầu của bệnh giang mai, họ có nguy cơ bị các biến chứng nặng liên quan đến hệ thần kinh trung ương, cấu trúc tim mạch hoặc da và xương. (Xem phần 'Giang mai muộn' ở trên.)

 

●Bệnh giang mai thần kinh có thể xảy ra bất cứ lúc nào sau khi bị nhiễm trùng. Một cuộc thảo luận chi tiết về bệnh giang mai thần kinh được trình bày trong một bài đánh giá chủ đề riêng biệt. (Xem "Giang mai thần kinh" .)