GIỚI THIỆU  —  Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng và bốn vòng để điều trị trầm cảm bắt đầu với các báo cáo vào năm 1958 rằng imipramine đặc biệt hiệu quả đối với trầm cảm u sầu, được đánh dấu bằng các triệu chứng như chậm phát triển tâm thần vận động, dị ứng, bồn chồn, vô vọng và thay đổi trong ngày [ 1,2 ]. Nhiều loại thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ khác sau đó đã được phát triển, bao gồm amitriptyline ba vòng , amoxapine , clomipramine , desipramine , doxepin , nortriptyline , protriptyline và trimipramine , cũng như thuốc chống trầm cảm bốn vòng maprotiline . Các hợp chất tuần hoàn này trở thành phương pháp điều trị trầm cảm đầu tiên trong 30 năm tiếp theo, cho đến khi các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc được giới thiệu.

Các bác sĩ lâm sàng sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng để điều trị nhiều rối loạn tâm thần khác ngoài trầm cảm, bao gồm các cơn hoảng loạn, rối loạn lo âu tổng quát, rối loạn căng thẳng sau chấn thương, chứng cuồng ăn và cai thuốc lá. Thuốc ba vòng được sử dụng để điều trị nhiều tình trạng đau mãn tính như đau đầu mãn tính hàng ngày và bệnh lý thần kinh. Xem đánh giá chủ đề thích hợp.

Chủ đề này xem xét dược lý, cách dùng và tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm ba vòng và bốn vòng. Việc chuyển đổi và ngừng sử dụng thuốc chống trầm cảm, dược lý, cách sử dụng và tác dụng phụ của các nhóm thuốc chống trầm cảm khác, việc chọn thuốc chống trầm cảm để điều trị ban đầu chứng trầm cảm và điều trị trầm cảm kháng thuốc cũng như quản lý quá liều ba vòng sẽ được thảo luận riêng.

●(Xem “Chuyển thuốc chống trầm cảm ở người lớn” .)

●(Xem “Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ” .)

●(Xem "Chất ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI): Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ" .)

●(Xem “Thuốc chống trầm cảm không điển hình: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ” .)

●(Xem "Bộ điều biến serotonin: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ" .)

●(Xem phần “Thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOIs) để điều trị bệnh trầm cảm cho người lớn” .)

●(Xem “Trầm cảm nặng đơn cực ở người lớn: Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu” .)

●(Xem “Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Điều trị trầm cảm kháng thuốc” .)

●(Xem phần “Ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng” .)

 

CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA THUỐC CHỐNG TRÁI CÂY THEO CHU KỲ  –  Mỗi thuốc chống trầm cảm ba vòng và bốn vòng đều ức chế tái hấp thu cả serotonin và norepinephrine, làm tăng lượng chất dẫn truyền thần kinh trong khe hở tiếp hợp. Những tác dụng này được cho là làm trung gian cho lợi ích điều trị của thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng được đặt tên theo cấu trúc hóa học của chúng, bao gồm cấu trúc trung tâm ba vòng cộng với chuỗi bên [ 3 ]. Maprotiline tứ vòng có cấu trúc trung tâm bốn vòng cộng với chuỗi bên. Tuy nhiên, bản chất của chuỗi bên quan trọng hơn đối với chức năng và hoạt động của chúng.

Thuốc ba vòng được chia thành hai loại [ 3 ]:

●Amin bậc ba có hai nhóm metyl ở cuối chuỗi bên. Năm loại amin bậc ba hiện có ở Hoa Kỳ là amitriptyline , clomipramine , doxepin , imipramine và tripipramine . Nhìn chung, chúng có tác dụng ngăn chặn tái hấp thu serotonin mạnh hơn so với norepinephrine.

 

●Các amin bậc hai có một nhóm metyl ở cuối chuỗi bên. Ba amin bậc hai là desipramine , nortriptyline và protriptyline . Desipramine là chất chuyển hóa có hoạt tính (đã khử methyl) của imipramine và nortriptyline là chất chuyển hóa có hoạt tính (đã khử methyl) của amitriptyline . Các amin thứ cấp có tác dụng ngăn chặn tái hấp thu norepinephrine mạnh hơn.

 

Maprotiline tứ vòng (còn được gọi là dị vòng) có chuỗi bên giống hệt chuỗi bên của các amin thứ cấp. Vì vậy, nó có hiệu quả hơn trong việc ngăn chặn tái hấp thu norepinephrine.

Amoxapine có cấu trúc trung tâm ba vòng và chuỗi bên khác với các thuốc ba vòng khác. Nó là một chất ức chế tái hấp thu norepinephrine mạnh và cũng ngăn chặn các thụ thể dopamine sau synap. Vì vậy, nó là thuốc chống trầm cảm duy nhất có tác dụng chống loạn thần.

Các bác sĩ lâm sàng thường tránh sử dụng thuốc ba vòng vì tác dụng phụ bất lợi của chúng và các amin bậc ba thường gây ra nhiều tác dụng phụ hơn so với các amin bậc hai. Đặc biệt, thuốc ba vòng bậc ba gây ra nhiều tác dụng phụ kháng cholinergic hơn (ví dụ như táo bón hoặc mờ mắt) và cũng có tác dụng an thần cao do tác dụng trung ương của chúng lên histamine. (Xem 'Tác dụng phụ' bên dưới.)

DƯỢC ĐỘNG HỌC  —  Sự hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc ba vòng được mô tả rõ ràng [ 4-7 ].

Thuốc ba vòng được hấp thu ở ruột non nhanh chóng và gần như hoàn toàn. Sau đó thuốc đi vào hệ tuần hoàn cửa và trải qua quá trình chuyển hóa bước đầu ở gan; đối với hầu hết các thuốc ba vòng, khoảng 50% thuốc được chuyển hóa theo cách này. Sau đó, thuốc đi vào hệ tuần hoàn và liên kết với protein, tỷ lệ này đối với hầu hết các thuốc ba vòng đều vượt quá 90%. Chỉ có phần miễn phí đang hoạt động. Thuốc ba vòng được phân bố rộng rãi khắp cơ thể, bao gồm cả não, vì chúng ưa mỡ.

Sự chuyển hóa và đào thải diễn ra chủ yếu ở gan. Các isoenzym CYP ở gan chuyển hóa các chất ba vòng bao gồm 2D6, 1A2, 3A4, 1C19, khử methyl chuỗi bên của các amin bậc ba thành các amin bậc hai và hydroxyl hóa cấu trúc vòng trung tâm. Nhiều chất chuyển hóa có hoạt tính chống trầm cảm. Ví dụ, chất chuyển hóa bị khử methyl của amitriptyline là nortriptyline , và chất chuyển hóa bị khử methyl của imipramine là desipramine .

Thời gian bán hủy của thuốc ba vòng và các thuốc liên quan trung bình khoảng 24 giờ. Ngoại lệ là amoxapine , thời lượng trung bình khoảng 8 giờ.

Kê toa thuốc chống ức chế theo chu kỳ

Nguyên tắc chung  —  Có một số điểm cơ bản cần được bệnh nhân xem xét trước khi kê đơn các loại thuốc này [ 8 ]. Các bác sĩ lâm sàng nên mô tả các tác dụng phụ thường gặp tiềm ẩn, sự cần thiết phải dùng thuốc theo quy định thay vì dựa trên cơ sở khi cần thiết và mong đợi rằng phản ứng hoặc thuyên giảm có thể không xảy ra cho đến khi bốn tuần trở lên trôi qua sau khi đạt được liều điều trị.

Các thuốc ba vòng được kê đơn phổ biến nhất ở Hoa Kỳ là amitriptyline , imipramine , desipramine và nortriptyline . Clomipramine được sử dụng phổ biến ở châu Âu. Việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ thường dựa trên hồ sơ tác dụng phụ vì những loại thuốc này khác nhau về mức độ tác dụng phụ. Nortriptyline và desipramine có xu hướng được dung nạp tốt nhất.

Các dạng tiêm bắp của amitriptyline , imipramine và clomipramine chỉ có sẵn bên ngoài Hoa Kỳ, cũng như clomipramine tiêm tĩnh mạch. Những công thức tiêm này có thể được sử dụng cho những bệnh nhân không thể hoặc không muốn dùng thuốc uống, và do đó có thể dùng thay thế cho liệu pháp điện giật [ 8 ].

Có nhiều loại thuốc chống trầm cảm ba vòng khác có sẵn bên ngoài Hoa Kỳ ở Châu Âu và các nơi khác. Chúng bao gồm amitriptylinoxide, butriptyline, demexiptiline, dibenzepin, dimetacrine, dosulepin (trước đây gọi là dothiepin), imipraminoxide, iprindole, lofepramine, melitracen, metapramine, nitroxazepine, noxiptiline, pipofezine, propizepine và quinupramine.

Liều lượng  -  Chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu với liều thấp để tránh tác dụng phụ và tăng liều từ từ. Liều ban đầu và liều mục tiêu của thuốc chống trầm cảm ba vòng ( bảng 1 ) có thể khác nhau, tùy thuộc vào các yếu tố như chỉ số khối cơ thể, tốc độ chuyển hóa của thuốc và khả năng dung nạp các tác dụng phụ ( bảng 2 ). Ngoài việc tìm đúng liều, thường bao gồm thử và sai [ 8 ], điều quan trọng là kê đơn thuốc chống trầm cảm trong thời gian đủ (ví dụ: 6 đến 12 tuần) trước khi xác định xem thuốc có làm giảm đủ triệu chứng hay không.  

Đối với bệnh nhân trầm cảm, liều thuốc ba vòng thấp hơn có thể có hiệu quả. Một phân tích tổng hợp gồm 14 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh liều thấp (100 mg mỗi ngày hoặc ít hơn của amitriptyline , clomipramine , desipramine , doxepin , imipramine hoặc Trimipramine ; hầu hết các nghiên cứu liên quan đến amitriptyline hoặc imipramine) với giả dược ở 807 bệnh nhân trong 6 đến 8 tuần [ 9 ]. Phản ứng (giảm các triệu chứng ban đầu ≥50%) xảy ra thường xuyên hơn với thuốc ba vòng liều thấp so với giả dược (nguy cơ tương đối 1,5, KTC 96% 1,1-1,9), nhưng việc ngừng điều trị do tác dụng phụ xảy ra thường xuyên hơn với thuốc ba vòng liều thấp; sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu là đáng kể.

Tuy nhiên, những bệnh nhân trầm cảm không đáp ứng với liều thấp thuốc ba vòng có thể được hưởng lợi từ liều (tiêu chuẩn) cao hơn [ 10 ]. Liều cao hơn có thể giúp tối ưu hóa nồng độ trong huyết thanh. (Xem 'Mức huyết tương và đáp ứng điều trị' bên dưới.)

Những bệnh nhân hồi phục sau giai đoạn cấp tính của trầm cảm nặng thường được điều trị duy trì với liều giúp giải quyết thành công giai đoạn này thay vì liều thấp hơn. (Xem "Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Tiếp tục và điều trị duy trì", phần 'Liều lượng' .)

Liều lượng cụ thể cho từng loại thuốc ba vòng và bốn vòng được mô tả dưới đây. (Xem 'Amitriptyline' bên dưới và 'Amoxapine' bên dưới và 'Clomipramine' bên dưới và 'Desipramine' bên dưới và 'Doxepin' bên dưới và 'Imipramine' bên dưới và 'Maprotiline' bên dưới và 'Nortriptyline' bên dưới và 'Protriptyline' bên dưới và 'Trimipramine' dưới.)

Cách dùng  –  Toàn bộ liều thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ thường được dùng một lần mỗi ngày vì thời gian bán hủy thải trừ trung bình khoảng 24 giờ [ 3 ]. Quản lý thường là trước khi đi ngủ vì những loại thuốc này có tác dụng an thần. Những bệnh nhân không thể dung nạp liều duy nhất tương đối lớn của thuốc ba vòng có thể được dùng liều chia đều hai hoặc thậm chí ba lần mỗi ngày, hoặc dùng liều ban ngày nhỏ hơn và liều trước khi đi ngủ lớn hơn.

Nồng độ trong huyết tương và đáp ứng điều trị  –  Mối quan hệ giữa nồng độ trong huyết tương và đáp ứng đã được chứng minh đối với một số thuốc chống trầm cảm ba vòng được dùng cho bệnh nhân trầm cảm nặng đơn cực [ 3,11 ]:

●Amitriptyline (kết hợp amitriptyline cộng với chất chuyển hóa nortriptyline ) – 80 đến 200 ng/mL

●Clomipramine (clomipramine kết hợp cộng với chất chuyển hóa norclomipramine) – 230 đến 450 ng/mL

●Desipramine – 100 đến 300 ng/mL

●Imipramine (kết hợp imipramine cộng với chất chuyển hóa desipramine ) – 200 đến 300 ng/mL

●Nortriptyline – 50 đến 150 ng/mL

 

Nồng độ huyết thanh được sử dụng để giúp thiết lập liều thích hợp, đặc biệt ở những người chuyển hóa nhanh hoặc chậm [ 8 ]. Những người chuyển hóa nhanh có thể thiếu đáp ứng điều trị ở liều điều trị cao và những người chuyển hóa chậm có thể không dung nạp ở liều điều trị thấp. Mức độ cũng có thể giúp đánh giá sự tuân thủ.

Phản ứng ít có khả năng xảy ra ở nồng độ trong huyết thanh dưới giới hạn dưới của phạm vi tham chiếu và khả năng dung nạp giảm ở nồng độ trên giới hạn trên [ 11 ]. Ngoài ra, nồng độ trong huyết thanh vượt quá giới hạn trên khó có thể tăng cường hơn nữa đáp ứng điều trị.

Nên lấy nồng độ trong huyết tương sau khi thuốc đã đạt được trạng thái ổn định, tức là ít nhất 5 ngày sau khi thay đổi liều, có thể lâu hơn ở người cao tuổi. Mức độ nên được rút ra khoảng 12 giờ sau liều cuối cùng.

Nồng độ trong huyết thanh có thể hướng dẫn điều trị cho những bệnh nhân ngoại trú bị bệnh nhẹ hơn kèm theo trầm cảm nặng, nhưng không có bằng chứng rõ ràng nào cho thấy mối quan hệ tương tự tồn tại giữa nồng độ trong huyết tương và phản ứng ở những bệnh nhân này.

Ngừng dùng thuốc ba vòng  –  Bác sĩ lâm sàng nên giảm dần thuốc ba vòng trước khi ngừng thuốc. Việc ngừng sử dụng thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Ngưng dùng thuốc chống trầm cảm ở người lớn”, phần ‘Thuốc ba vòng’ .)

Thuốc tuần hoàn cụ thể

Amitriptyline  –  Chúng tôi đề xuất liều ban đầu là 25 mg trước khi đi ngủ, mặc dù liều khởi đầu cao tới 100 mg có thể được sử dụng ở những bệnh nhân nhập viện được giám sát chặt chẽ. Bệnh nhân nhạy cảm với tác dụng phụ và người cao tuổi có thể bắt đầu dùng liều 10 mg trước khi đi ngủ.

Liều thường được tăng lên theo mức tăng 25 hoặc 50 mg mỗi ngày cứ sau vài ngày. Liều điều trị thường nằm trong khoảng từ 150 đến 300 mg mỗi ngày, nhưng một số bệnh nhân cảm thấy khó đạt được liều này do thuốc an thần và các tác dụng phụ khác.

Có sự bất đồng về độ tin cậy của nồng độ amitriptyline trong huyết thanh trong việc dự đoán đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, đáp ứng có thể tương quan với tổng nồng độ trong huyết thanh của amitriptyline cộng với nortriptyline (chất chuyển hóa có hoạt tính) khoảng 150 đến 250 ng/mL [ 3 ].

Amitriptyline ngăn chặn sự tái hấp thu của cả serotonin và norepinephrine, nhưng ngăn chặn sự tái hấp thu serotonin mạnh hơn. Nó cũng có ái lực cao với thụ thể histamine H1 và muscarinic M1; so với các thuốc chống trầm cảm tuần hoàn khác, amitriptyline có tác dụng an thần cao, liên quan đến tăng cân và tác dụng phụ kháng cholinergic ( bảng 2 ).

Amitriptyline được khử methyl ở gan thành nortriptyline , có tác dụng chống trầm cảm (xem 'Nortriptyline' bên dưới).

Amoxapine  –  Chúng tôi đề xuất liều ban đầu là 25 mg khi đi ngủ, nhưng liều khởi đầu từ 25 mg đến 50 mg dùng hai hoặc ba lần mỗi ngày thường được sử dụng. Liều khởi đầu cao tới 300 mg mỗi ngày chia làm nhiều lần đã được sử dụng [ 12 ].

Liều thường được tăng lên trong vòng một đến hai tuần tới liều mục tiêu là 200 đến 300 mg mỗi ngày, thường được chia thành hai hoặc ba lần chia, mặc dù một liều duy nhất trước khi đi ngủ có thể có hiệu quả. Tổng liều hàng ngày là 400 mg mỗi ngày đã được sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú và 600 mg mỗi ngày cho bệnh nhân nội trú, được chia làm nhiều lần [ 12 ]. Những liều lớn hơn này được sử dụng ở những bệnh nhân không đáp ứng với tổng liều hàng ngày là 300 mg trong ít nhất hai tuần và những người không có tiền sử co giật. Không có liều duy nhất nào được vượt quá 300 mg. Việc tăng tổng liều hàng ngày vượt quá 400 mg mỗi ngày chỉ nên được thực hiện thận trọng đối với những bệnh nhân nhập viện được giám sát chặt chẽ.

Amoxapine là thuốc duy nhất trong số các thuốc chống trầm cảm vì ngoài việc ngăn chặn tái hấp thu norepinephrine và ở mức độ thấp hơn là serotonin, nó còn ngăn chặn các thụ thể dopamine và do đó có hoạt tính chống loạn thần.

Amoxapine được dung nạp tương đối tốt so với các thuốc ba vòng và bốn vòng khác ( bảng 2 ).

Clomipramine  –  Chúng tôi đề nghị liều ban đầu là 25 mg trước khi đi ngủ, mặc dù liều khởi đầu 25 mg dùng ba lần mỗi ngày đã được sử dụng. Nên tăng liều từ từ trong hai tuần lên khoảng 100 mg mỗi ngày. Các bác sĩ lâm sàng có thể tăng liều lên 250 đến 300 mg mỗi ngày trong vài tuần nữa, uống toàn bộ liều trước khi đi ngủ. Liều có thể tăng nhanh hơn đối với bệnh nhân nội trú và bệnh nhân thường có khả năng chịu đựng được tác dụng phụ.

Có bằng chứng hạn chế cho thấy tổng nồng độ clomipramine trong huyết thanh cộng với desmethylclomipramine (chất chuyển hóa có hoạt tính) lớn hơn 150 ng/mL có tác dụng điều trị.

Clomipramine ngăn chặn sự tái hấp thu của cả serotonin và norepinephrine, nhưng ngăn chặn sự tái hấp thu serotonin mạnh hơn. Nó cũng có ái lực mạnh với thụ thể histamine H1 và muscarinic M1 và do đó gây ra tác dụng an thần, tăng cân và tác dụng phụ kháng cholinergic ( bảng 2 ).

Desipramine  –  Liều khởi đầu thông thường của desipramine là 25 mg mỗi ngày, dùng vào buổi sáng hoặc trước khi đi ngủ (bệnh nhân có thể thấy thuốc có tác dụng kích hoạt hoặc an thần). Bệnh nhân nhạy cảm với tác dụng phụ và người cao tuổi có thể khởi đầu với liều 10 mg. Có thể tăng liều từ 25 đến 50 mg mỗi ba đến bốn ngày, tùy theo tác dụng phụ cho phép, đến mức liều mục tiêu từ 150 đến 300 mg mỗi ngày.

Bệnh nhân có xu hướng có phản ứng chống trầm cảm mạnh mẽ hơn nếu nồng độ desipramine trong huyết thanh lớn hơn 125 ng/mL . Nồng độ huyết thanh lớn hơn 300 ng/mL có thể gây ra nhiều tác dụng phụ hơn.

Desipramine ngăn chặn sự tái hấp thu norepinephrine và serotonin, nhưng ngăn chặn sự tái hấp thu norepinephrine mạnh hơn. Tác dụng chống trầm cảm của nó được cho là do ngăn chặn sự tái hấp thu của cả hai chất dẫn truyền thần kinh.

Desipramine có ít ái lực với thụ thể histamine H1 hơn bất kỳ thuốc chống trầm cảm chu kỳ nào khác và do đó tương đối ít an thần hơn. Nó cũng có ái lực ít hơn với thụ thể muscarinic M1 so với hầu hết các thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ và do đó ít tác dụng phụ kháng cholinergic hơn ( bảng 2 ).

Desipramine là chất chuyển hóa có hoạt tính của imipramine (xem 'Imipramine' bên dưới).

Doxepin  -  Chúng tôi đề xuất liều ban đầu là 25 mg khi đi ngủ, nhưng liều khởi đầu lên tới 150 mg dùng một lần hoặc chia làm hai hoặc ba lần đã được sử dụng. Bệnh nhân nhạy cảm với tác dụng phụ và người cao tuổi có thể bắt đầu với liều 10 mg trước khi đi ngủ. Có thể tăng liều từ 25 đến 50 mg mỗi ba đến bốn ngày, tùy theo tác dụng phụ cho phép, đến mức liều mục tiêu từ 150 đến 300 mg mỗi ngày.

Doxepin có ái lực mạnh nhất với thụ thể histamine H1 trong số tất cả các thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ và do đó có tác dụng an thần cao và liên quan đến tăng cân ( bảng 2 ). Việc sử dụng doxepin liều thấp (3 hoặc 6 mg) để điều trị chứng mất ngủ duy trì giấc ngủ sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị chứng mất ngủ ở người lớn”, phần “Thuốc chống trầm cảm” .)

Imipramine  -  Chúng tôi đề xuất liều ban đầu là 25 mg khi đi ngủ, nhưng liều khởi đầu lên tới 150 mg dùng một lần hoặc chia làm nhiều lần đã được sử dụng. Bệnh nhân nhạy cảm với tác dụng phụ và người cao tuổi có thể bắt đầu với liều 10 mg trước khi đi ngủ. Có thể tăng liều từ 25 đến 50 mg mỗi ba đến bốn ngày, tùy theo tác dụng phụ cho phép, đến mức liều mục tiêu từ 150 đến 300 mg mỗi ngày.

Bệnh nhân có xu hướng có phản ứng chống trầm cảm mạnh mẽ hơn nếu tổng lượng imipramine trong huyết thanh cộng với desipramine (chất chuyển hóa có hoạt tính) lớn hơn 200 ng/mL [ 3 ]. Nồng độ huyết thanh lớn hơn 300 ng/mL có thể gây ra nhiều tác dụng phụ hơn.

Imipramine tương tự như amitriptyline ở chỗ cả hai đều ngăn chặn sự tái hấp thu serotonin và norepinephrine, nhưng ngăn chặn sự tái hấp thu serotonin mạnh hơn. Tác dụng chống trầm cảm của nó được cho là do ngăn chặn sự tái hấp thu của các chất dẫn truyền thần kinh này. Nó cũng có ái lực mạnh mẽ với các thụ thể alpha-adrenergic, histamine H1 và muscarinic M1, gây ra tác dụng phụ của nó là ổn định tư thế, an thần và tăng cân cũng như tác dụng kháng cholinergic. Tuy nhiên, cường độ của các tác dụng phụ này ít hơn so với amitriptyline ( bảng 2 ).

Imipramine bị khử methyl ở gan thành desipramine , có tác dụng chống trầm cảm (xem 'Desipramine' ở trên).

Maprotiline  –  Chúng tôi đề xuất liều ban đầu là 25 mg khi đi ngủ, nhưng liều khởi đầu lên tới 150 mg đã được sử dụng ở những bệnh nhân nhập viện bị bệnh nặng. Liều thường được tăng lên theo mức tăng 25 mg khi dung nạp đến liều mục tiêu 100 đến 225 mg mỗi ngày, uống trước khi đi ngủ.

Maprotiline có khả năng ngăn chặn sự tái hấp thu của norepinephrine, được cho là nguồn gốc của hoạt động chống trầm cảm của nó. Maprotiline có ái lực mạnh với thụ thể histamine H1 và do đó có tác dụng an thần cao ( bảng 2 ).

Nortriptyline  –  Nortriptyline mạnh gấp đôi các thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ khác. Liều khởi đầu thông thường của nortriptyline là 25 mg mỗi ngày, uống trước khi đi ngủ. Bệnh nhân nhạy cảm với tác dụng phụ và người cao tuổi có thể khởi đầu với liều 10 mg. Có thể tăng liều từ 25 đến 50 mg mỗi ba đến bốn ngày, tùy theo tác dụng phụ cho phép, đến mức liều mục tiêu từ 50 đến 150 mg uống trước khi đi ngủ.

Nortriptyline độc ​​đáo ở chỗ nó dường như có một "cửa sổ" hiệu quả điều trị [ 8 ]. Nó có hiệu quả nhất ở nồng độ trong máu từ 50 đến 150 ng/mL và kém hiệu quả hơn ở nồng độ trong huyết thanh dưới 50 ng/mL hoặc cao hơn 150 ng/mL . Lý do đáp ứng kém hơn với nồng độ lớn hơn 150 ng/mL dường như không liên quan đến độc tính.

Nortriptyline tương tự như desipramine ở chỗ cả hai đều ngăn chặn sự tái hấp thu norepinephrine và serotonin, nhưng ngăn chặn sự tái hấp thu norepinephrine mạnh hơn. Tác dụng chống trầm cảm của nó được cho là do ngăn chặn tái hấp thu norepinephrine và serotonin.

Nortriptyline có ái lực tương đối ít hơn với thụ thể histamine H1 và muscarinic M1 so với hầu hết các thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ. Do đó, nó được dung nạp tốt hoặc tốt hơn các thuốc ba vòng khác ( bảng 2 ).

Nortriptyline là chất chuyển hóa có hoạt tính của amitriptyline (xem 'Amitriptyline' ở trên).

Protriptyline  –  Protriptyline là thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ mạnh nhất. Chúng tôi đề nghị liều khởi đầu là 10 mg khi đi ngủ, nhưng liều khởi đầu 5 hoặc 10 mg chia 3 hoặc 4 lần mỗi ngày cũng đã được sử dụng. Bệnh nhân nhạy cảm với tác dụng phụ và người cao tuổi có thể bắt đầu dùng liều 5 mg trước khi đi ngủ. Liều mục tiêu là 15 đến 60 mg, uống trước khi đi ngủ.

Protriptyline ngăn chặn sự tái hấp thu norepinephrine và serotonin, nhưng ngăn chặn sự tái hấp thu norepinephrine mạnh hơn. Tác dụng chống trầm cảm của nó được cho là do ngăn chặn sự tái hấp thu của cả hai chất dẫn truyền thần kinh.

Protriptyline có ái lực tương đối ít hơn với thụ thể histamine H1 và muscarinic M1 so với hầu hết các thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ. Do đó, nó được dung nạp tốt hoặc tốt hơn các thuốc ba vòng khác ( bảng 2 ).

Trimipramine  –  Chúng tôi đề xuất liều ban đầu là 25 mg trước khi đi ngủ, mặc dù liều khởi đầu cao tới 100 mg có thể được sử dụng ở những bệnh nhân nhập viện được giám sát chặt chẽ.

Liều thường được tăng lên theo mức tăng 25 hoặc 50 mg mỗi ngày cứ sau vài ngày nếu dung nạp. Liều điều trị thường nằm trong khoảng từ 150 đến 300 mg mỗi ngày.

Trimipramine ngăn chặn sự tái hấp thu serotonin, được cho là nguồn gốc của hoạt động chống trầm cảm của nó. Nó cũng có ái lực cao với thụ thể histamine H1 (chỉ kém một chút so với doxepin ) và do đó có tác dụng an thần cao ( bảng 2 ).

TÁC DỤNG PHỤ  –  Thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ có xu hướng có tác dụng phụ liên quan đến liều ở liều điều trị. Những thuốc chống trầm cảm này có "phổ rộng" ở chỗ chúng tương tác với nhiều hệ thống dẫn truyền thần kinh, đây là cơ sở cho cả hiệu quả chống trầm cảm và tác dụng phụ của chúng. Thuốc ba vòng ngăn chặn thụ thể muscarinic M1, histamine H1 và alpha-adrenergic và thường gây ra tác dụng trên tim, tác dụng kháng cholinergic, tác dụng kháng histamine, giảm ngưỡng co giật, rối loạn chức năng tình dục, toát mồ hôi và run. Ngoài ra, thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ rất nguy hiểm khi dùng quá liều. Tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm ba vòng và bốn vòng thường làm cho chúng khó dung nạp hơn so với các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và các thuốc chống trầm cảm mới hơn khác [ 13 ]. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân sử dụng thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ một cách an toàn.

Việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ thường dựa trên hồ sơ tác dụng phụ, khác nhau giữa các loại thuốc khác nhau. Các thuốc ba vòng bậc ba amitriptyline , clomipramine , doxepin , imipramine và tripipramine thường gây ra nhiều tác dụng phụ hơn các thuốc chống trầm cảm tuần hoàn khác. Nortriptyline và desipramine có xu hướng dung nạp tốt nhất. ( ban 2 ).

Bản thân trầm cảm gây ra các triệu chứng cơ thể như đau đầu, táo bón và buồn ngủ, điều quan trọng cần nhớ khi đánh giá bệnh nhân về tác dụng phụ. Vì vậy, bác sĩ lâm sàng nên hỏi về các triệu chứng thực thể trước khi kê đơn thuốc chống trầm cảm. Điều này sẽ cho phép bác sĩ lâm sàng quyết định liệu thuốc có gây ra hoặc làm trầm trọng thêm một triệu chứng thực thể hay không.

Quá liều  –  Điều đáng lo ngại nhất là tất cả các thuốc chống trầm cảm ba vòng và bốn vòng đều nguy hiểm khi dùng quá liều. Ngược lại với SSRI, thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ có thể gây tử vong với liều lượng gấp 10 lần liều hàng ngày [ 3 ]. Độc tính thường do kéo dài khoảng QT, dẫn đến rối loạn nhịp tim. Quá liều thuốc chống trầm cảm tuần hoàn cũng có thể gây ngộ độc kháng cholinergic và co giật. Hơn nữa, những loại thuốc này có tính ưa mỡ cao và gắn kết với protein và do đó không được loại bỏ một cách hiệu quả bằng phương pháp chạy thận nhân tạo. (Xem phần “Ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng” .) Vì vậy, bác sĩ lâm sàng nên tránh sử dụng thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ ở những bệnh nhân ngoại trú có nguy cơ cao bị cố ý quá liều.

Tim mạch  –  Tất cả các thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ đều có khả năng gây độc cho tim và nên tránh dùng ở những người dễ mắc bệnh tim [ 14 ]. (Xem 'Đánh giá tim' bên dưới.)

Ở nồng độ điều trị trong huyết thanh, thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể gây hạ huyết áp thế đứng, đây là một trong những lý do phổ biến nhất khiến phải ngừng thuốc [ 3 ]. Trạng thái ổn định tư thế có nhiều khả năng xảy ra nhất ở những bệnh nhân đã có hạ huyết áp tư thế từ trước, bị trầm trọng hơn do dùng đồng thời các thuốc hạ huyết áp và tình trạng mất nước, và thường xảy ra ở nồng độ huyết thanh ba vòng thấp. Sự phong tỏa thụ thể alpha-adrenergic là nguyên nhân chính.

Thuốc ba vòng cũng có thể làm giảm sự thay đổi nhịp tim, dẫn truyền trong tim chậm và gây ra nhiều loại rối loạn nhịp tim bao gồm nhịp tim nhanh, rung tâm thất và phức hợp sớm tâm thất. Ngoài ra, những thay đổi ECG có thể xảy ra, lành tính hoặc khác. Thuốc ba vòng không làm giảm sức co bóp hoặc cung lượng tim.

Sự giảm dẫn truyền tim được so sánh với tác dụng của thuốc chống loạn nhịp nhóm 1A như quinidin , và ở mức độ điều trị, thuốc ba vòng có tác dụng chống loạn nhịp nhẹ đối với tính dễ bị kích thích của tâm thất và nhịp thất sớm [ 3,14 ]. Tuy nhiên, thuốc ba vòng có thể gây ra block tim ở những bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền từ trước. Các bác sĩ lâm sàng nên tránh sử dụng những loại thuốc này ở những bệnh nhân có bệnh hệ thống dẫn truyền tiềm ẩn.

Ở những bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, thuốc ba vòng có thể làm tăng công tim và giảm sự thay đổi nhịp tim, có thể làm tăng nguy cơ tử vong đột ngột [ 3 ]. Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ liều cao (300 mg amitriptyline hoặc tương đương) cũng có thể tăng nguy cơ tử vong do tim đột ngột ngay cả khi không có bệnh tim tiềm ẩn [ 15 ]. Ngoài ra, người dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng có nguy cơ nhồi máu cơ tim cao hơn so với người dùng SSRI; không rõ liệu điều này là do tác dụng có hại của chính thuốc chống trầm cảm ba vòng, tác dụng bảo vệ của SSRI hay cả hai [ 16 ].

Không rõ liệu thuốc ba vòng ở liều điều trị có gây ra các biến chứng nghiêm trọng về tim ở bệnh nhân có tim bình thường hay không:

●Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu kéo dài 8 năm ở những người trưởng thành không có tiền sử bệnh tim mạch (n = 14.784, bao gồm 324 người được điều trị bằng thuốc ba vòng), một số kết quả đã được đánh giá sau khi kiểm soát các yếu tố gây nhiễu [ 17 ]. Việc sử dụng thuốc ba vòng có liên quan đến việc tăng 35% nguy cơ mắc các biến cố tim mạch (tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, thủ thuật phẫu thuật mạch vành, đột quỵ hoặc suy tim). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân không liên quan đến việc sử dụng thuốc ba vòng.  

 

●Một nghiên cứu xem xét mối liên quan của thuốc ba vòng với rối loạn nhịp thất hoặc đột tử do tim, sử dụng cơ sở dữ liệu khiếu nại hành chính bao gồm các bệnh nhân được điều trị bằng amitriptyline , doxepin hoặc nortriptyline (n >490.000) cho các chỉ định khác nhau [ 18 ]. Bệnh nhân được điều trị bằng paroxetine (n >560.000) là nhóm tham chiếu do đặc điểm tim mạch được cho là thuận lợi của nó và các phân tích đã được điều chỉnh đối với một số yếu tố có thể xảy ra. Nguy cơ rối loạn nhịp thất hoặc đột tử do tim của từng loại thuốc trong số ba thuốc này tương đương với nguy cơ của paroxetine.

 

Động kinh  –  Tất cả các thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ có thể làm giảm ngưỡng động kinh. Động kinh liên quan trực tiếp đến liều lượng và nồng độ trong huyết thanh và do đó có nhiều khả năng xảy ra ở liều cao hơn (và quá liều) [ 3 ]. Ví dụ, clomipramine có tỷ lệ co giật là 0,5% ở liều lên tới 250 mg/ngày, tăng lên 1,7% ở liều trên 250 mg/ngày . Maprotiline có tỷ lệ co giật là 0,4%, tỷ lệ này tăng lên khi liều vượt quá 225 mg/ngày . Imipramine có tỷ lệ co giật là 0,1% ở liều lên tới 200 mg/ngày và tỷ lệ này tăng lên 0,6% ở liều cao hơn. Amitriptyline và doxepin có tỷ lệ co giật từ 1 đến 4% ở liều 250 mg/ngày đến 450 mg/ngày, tùy theo nghiên cứu.

Gãy xương  –  Các nghiên cứu quan sát đã tìm thấy mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc ba vòng và gãy xương, vấn đề này sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Các loại thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa xương”, phần “Thuốc chống trầm cảm” .)

Thuốc kháng cholinergic  –  Thuốc ba vòng ngăn chặn các thụ thể acetylcholine muscarinic và gây ra tác dụng kháng cholinergic như mờ mắt, táo bón, khô miệng (có thể dẫn đến sâu răng) và bí tiểu [ 3 ]. Ngoài ra, những tác dụng kháng cholinergic này có thể gây nhịp tim nhanh, khủng hoảng mắt ở bệnh nhân mắc bệnh tăng nhãn áp góc hẹp, lú lẫn và mê sảng. Amoxapine , maprotiline , desipramine và nortriptyline ít có khả năng gây ra bất kỳ vấn đề nào trong số này.

Thuốc kháng histamine  –  Thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ ngăn chặn các thụ thể histamine và gây buồn ngủ, tăng cảm giác thèm ăn dẫn đến tăng cân, lú lẫn và mê sảng. Các loại thuốc kháng histamine mạnh nhất là maprotiline và các thuốc ba vòng bậc ba amitriptyline , doxepin và tripipramine . Các đặc tính an thần đôi khi được sử dụng cho bệnh nhân mất ngủ, nhưng cũng có nhiều lựa chọn lành tính hơn.

Khả năng gây quái thai  –  Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng thuốc ba vòng không gây dị tật bẩm sinh. Việc sử dụng thuốc ba vòng để điều trị trầm cảm khi mang thai sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Trầm cảm nặng đơn cực trước khi sinh: Điều trị” .)

Các tác dụng phụ khác  –  Thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ có thể gây ra một số tác dụng phụ khác ở liều điều trị, hầu hết đều phụ thuộc vào liều [ 3 ]:

●Rối loạn chức năng tình dục bao gồm suy giảm hưng phấn (đặc biệt ở nam giới) và cực khoái có liên quan đến nhiều loại thuốc tác động lên serotonin hơn như clomipramine , nhưng ít xảy ra hơn với thuốc ba vòng so với SSRI.

 

●Đổ mồ hôi dường như có liên quan đến tác dụng noradrenergic.

 

●Sự rung chuyển

 

●Viêm gan cấp tính dường như là một phản ứng dị ứng không phổ biến nhưng nguy hiểm và có khả năng gây tử vong. Các xét nghiệm chức năng gan tăng cao nên được theo dõi bằng các xét nghiệm tiếp theo trong vài ngày. Viêm gan có thể hồi phục nếu ngừng thuốc.

 

●Amoxapine ngăn chặn dopamine và do đó có đặc tính an thần kinh gây ra các trường hợp hiếm gặp về hội chứng ác tính thần kinh và rối loạn vận động muộn.

 

KIỂM TRA VÀ GIÁM SÁT CƠ BẢN VỀ AN TOÀN

Đánh giá tim mạch  –  Thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ có liên quan đến block tim, rối loạn nhịp thất và đột tử. Trước khi bắt đầu điều trị bằng bất kỳ thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ nào, bệnh nhân phải được sàng lọc bệnh hệ thống dẫn truyền tim, điều này ngăn cản việc sử dụng các loại thuốc này.

Bệnh sử điển hình nên bao gồm các câu hỏi về bệnh tim đã biết (bao gồm hội chứng QT dài bẩm sinh hoặc mắc phải), ngất, đánh trống ngực, khó thở khi gắng sức, khó thở hoặc đau ngực [ 19 ]. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng nên hỏi về tiền sử gia đình mắc bệnh tim, đặc biệt là đột tử, rối loạn nhịp tim hoặc rối loạn dẫn truyền tim.

Các xét nghiệm sàng lọc cơ bản trong phòng thí nghiệm nên bao gồm kali huyết thanh để loại trừ tình trạng hạ kali máu [ 19 ]. Chúng tôi cũng khuyến cáo bệnh nhân trên 40 tuổi nên đo điện tâm đồ cơ bản cho mục đích này. Bệnh nhân dưới 40 tuổi có thể được sàng lọc bằng tiền sử bệnh tim và không cần đo điện tâm đồ nếu tiền sử âm tính.

Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã đưa ra cảnh báo cụ thể liên quan đến desipramine [ 20 ]:

●Kê toa desipramine hết sức thận trọng cho bệnh nhân có tiền sử gia đình được mô tả ở trên

●Động kinh xảy ra trước rối loạn nhịp tim và tử vong ở một số bệnh nhân

●Quá liều desipramine dẫn đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với quá liều các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác

 

Có thể nên chọn thuốc chống trầm cảm không ba vòng ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch vành [ 16,21 ], mặc dù điều này không được chấp nhận rộng rãi [ 22 ].

Bệnh nhân có ECG bình thường trước khi bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng không cần theo dõi ECG bổ sung trong khi dùng thuốc chống trầm cảm trừ khi xuất hiện các triệu chứng gợi ý nhiễm độc tim (ví dụ như ngất không rõ nguyên nhân, khó thở, chóng mặt, đánh trống ngực hoặc đau ngực) [ 19 ].

Theo dõi khác  –  Mặc dù thuốc chống trầm cảm ba vòng hiếm khi liên quan đến nhiễm độc tủy xương và gan, chúng tôi khuyên bạn không nên kiểm tra công thức máu hoặc xét nghiệm chức năng gan lúc ban đầu hoặc như một phần của việc theo dõi thường quy trong trường hợp không có mối lo ngại cụ thể nào dựa trên tiền sử hoặc triệu chứng.

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Giảm chi phí thuốc (Những điều cơ bản)" )

 

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Các lựa chọn điều trị trầm cảm cho người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Trầm cảm ở người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Giảm chi phí thuốc men (Ngoài những điều cơ bản) " )

 

Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia cũng có tài liệu giáo dục về việc sử dụng thuốc chống trầm cảm, bao gồm cả thuốc chống trầm cảm ba vòng, có tựa đề "Những loại thuốc nào được sử dụng để điều trị trầm cảm" có sẵn trực tuyến tại trang web http://www.nimh.nih.gov/health /publications/mental-health-medics/what-medications-are-used-to-treat-depression.shtml . Tài liệu giải thích các triệu chứng, nguyên nhân và cách điều trị trầm cảm cũng có sẵn trong tập sách nhỏ có tựa đề "Trầm cảm" có sẵn trực tuyến tại trang web http://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression/index.shtml . Cả hai ấn phẩm này cũng có thể được lấy qua số điện thoại miễn phí 866-615-6464. Trang web này cũng cung cấp các tài liệu tham khảo, tóm tắt kết quả nghiên cứu bằng ngôn ngữ dành cho công chúng và thông tin về các thử nghiệm lâm sàng hiện đang tuyển dụng bệnh nhân.

Liên minh hỗ trợ trầm cảm và lưỡng cực ( http://www.dbsalliance.org hoặc 800-826-3632) là một tổ chức quốc gia có nhiệm vụ giáo dục các thành viên về trầm cảm và cách đối phó với nó. Các chức năng khác bao gồm nâng cao nhận thức của cộng đồng về căn bệnh này và vận động thực hiện nhiều nghiên cứu và dịch vụ hơn. Tổ chức này được quản lý và duy trì bởi bệnh nhân và thành viên gia đình và có các chi nhánh địa phương.

Liên minh Quốc gia về Bệnh Tâm thần ( http://www.nami.org hoặc 800-950-6264) là một tổ chức có cấu trúc tương tự nhằm cung cấp giáo dục, hỗ trợ và vận động cho các bệnh nhân mắc bất kỳ bệnh tâm thần nào. Trầm cảm là một trong những ưu tiên của họ.

BẢN TÓM TẮT

●Có 10 loại thuốc ba vòng và các loại thuốc liên quan có sẵn ở Hoa Kỳ: amitriptyline , amoxapine , clomipramine , desipramine , doxepin , imipramine , nortriptyline , protriptyline và tripipramine , cũng như thuốc chống trầm cảm bốn vòng maprotiline . (Xem phần 'Giới thiệu' ở trên.)

 

●Mỗi thuốc chống trầm cảm ba vòng và bốn vòng đều ức chế tái hấp thu cả serotonin và norepinephrine, làm tăng lượng chất dẫn truyền thần kinh trong khe hở tiếp hợp. Những tác dụng này được cho là làm trung gian cho lợi ích điều trị của thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ. (Xem 'Cấu trúc và chức năng của thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ' ở trên.)

 

●Thuốc chống trầm cảm ba vòng được đặt tên theo cấu trúc hóa học của chúng, bao gồm cấu trúc trung tâm ba vòng cộng với chuỗi bên. Maprotiline tứ vòng có cấu trúc trung tâm bốn vòng cộng với chuỗi bên. (Xem 'Cấu trúc và chức năng của thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ' ở trên.)

 

●Ba vòng được chia thành hai loại. Amin bậc ba có hai nhóm metyl ở cuối chuỗi bên. Các amin bậc ba là amitriptyline , clomipramine , doxepin , imipramine và tripipramine . Nhìn chung, chúng có tác dụng ngăn chặn tái hấp thu serotonin mạnh hơn so với norepinephrine. Các amin thứ cấp có một nhóm methyl ở cuối chuỗi bên và bao gồm desipramine , nortriptyline và protriptyline . Các amin thứ cấp có tác dụng ngăn chặn tái hấp thu norepinephrine mạnh hơn. Các amin bậc ba thường gây ra nhiều tác dụng phụ hơn so với các amin bậc hai. (Xem 'Cấu trúc và chức năng của thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ' ở trên.)

 

●Thuốc ba vòng được hấp thu ở ruột non và trải qua quá trình chuyển hóa lần đầu ở gan. Chúng liên kết rộng rãi với protein và phân bố rộng rãi khắp cơ thể. Sự chuyển hóa và đào thải diễn ra chủ yếu ở gan. Nhiều chất chuyển hóa ba vòng có hoạt tính chống trầm cảm. (Xem 'Dược động học' ở trên.)

 

●Việc tìm đúng liều bao gồm một quá trình thử và sai. Chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu với liều thấp để tránh tác dụng phụ và tăng liều từ từ. Những bệnh nhân không đáp ứng với liều thấp hoặc trung bình có thể được hưởng lợi từ liều cao. Những bệnh nhân hồi phục sau giai đoạn trầm cảm nặng cấp tính nên được điều trị duy trì với liều đầy đủ để giải quyết thành công giai đoạn này, thay vì dùng liều thấp hơn. (Xem 'Liều lượng' ở trên.)

 

●Thời gian bán hủy của thuốc ba vòng và các thuốc liên quan trung bình khoảng 24 giờ. Do đó, toàn bộ liều thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ thường được dùng một lần mỗi ngày, thường là trước khi đi ngủ vì tác dụng phụ an thần. (Xem 'Dược động học' ở trên và 'Cách dùng' ở trên và 'Tác dụng phụ' ở trên.)

 

●Thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ có liên quan đến block tim, rối loạn nhịp thất và đột tử. Trước khi bắt đầu điều trị bằng bất kỳ thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ nào, bệnh nhân phải được sàng lọc bệnh hệ thống dẫn truyền tim, điều này ngăn cản việc sử dụng các loại thuốc này. Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân trên 40 tuổi nên có ECG cơ bản cho mục đích này. Bệnh nhân dưới 40 tuổi có thể được sàng lọc bằng tiền sử để tìm bằng chứng về bệnh tim và không cần ECG nếu tiền sử âm tính. (Xem 'Kiểm tra và giám sát cơ bản về an toàn' ở trên.)

 

●Tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm theo chu kỳ bao gồm tác dụng trên tim, tác dụng kháng cholinergic, tác dụng kháng histamine, giảm ngưỡng co giật, rối loạn chức năng tình dục, toát mồ hôi và run. Những loại thuốc này rất nguy hiểm khi bệnh nhân có ý định tự tử dùng quá liều (xem phần 'Tác dụng phụ' ở trên).