GIỚI THIỆU – Bệnh giang mai là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn Treponema pallidum gây ra . Trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng, vi khuẩn lây lan rộng rãi, tạo tiền đề cho các biểu hiện tiếp theo. Nếu không được điều trị, bệnh giang mai có thể gây ra một số hậu quả bất lợi muộn đáng kể, bao gồm các biến chứng về tim mạch, nướu và thần kinh. Việc quản lý bệnh giang mai dựa trên việc phân loại bệnh thành các giai đoạn bệnh: giang mai sớm (bao gồm giang mai nguyên phát, thứ phát và tiềm ẩn sớm); muộn (bao gồm giang mai tiềm ẩn, tim mạch và giang mai dạng mủ); và giang mai thần kinh (bao gồm bệnh hệ thần kinh trung ương và giang mai mắt bất cứ lúc nào).

Việc điều trị bệnh giang mai ở người lớn không mang thai và theo dõi bệnh nhân sau điều trị sẽ được xem xét ở đây. Các chủ đề khác liên quan đến điều trị bệnh giang mai sẽ được thảo luận ở nơi khác:

PHƯƠNG PHÁP CHUNG ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH — Phương pháp điều trị bệnh giang mai cho người lớn không mang thai của chúng tôi nhất quán với hướng dẫn năm 2015 của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) [ 1 ]. Các cuộc thảo luận về việc điều trị bệnh giang mai trong bối cảnh nhiễm HIV và mang thai, cũng như bệnh giang mai bẩm sinh, được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Bệnh giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV” và “Bệnh giang mai bẩm sinh: Đánh giá, quản lý và phòng ngừa” và “Bệnh giang mai ở thai kỳ”, phần 'Điều trị cho bà mẹ' .)

Đánh giá trước điều trị – Bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng phù hợp với bệnh giang mai nên được xét nghiệm huyết thanh học để xác định chẩn đoán. Tuy nhiên, một số nhóm bệnh nhân nhất định có thể được điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh giang mai sớm dựa trên các kết quả lâm sàng (ví dụ: bệnh nhân nghi ngờ bị săng) hoặc phơi nhiễm đã biết gần đây, đặc biệt nếu họ không có khả năng theo dõi. (Xem "Bệnh giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV", phần 'Giang mai nguyên phát (săng)' và 'Điều trị bệnh giang mai sớm' bên dưới.)

Nên làm xét nghiệm huyết thanh học không phải treponemal ngay trước khi bắt đầu điều trị (lý tưởng nhất là vào ngày điều trị đầu tiên) để thiết lập hiệu giá trước điều trị. Vì hiệu giá không phải treponemal có thể tăng đáng kể giữa ngày chẩn đoán và ngày điều trị, xét nghiệm này rất quan trọng để xác định tính đầy đủ của đáp ứng huyết thanh sau điều trị. (Xem "Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán", phần 'Xét nghiệm huyết thanh học' và 'Theo dõi bệnh nhân' bên dưới.)

Penicillin là lựa chọn điều trị - Penicillin G được tiêm qua đường tiêm là lựa chọn điều trị cho tất cả các giai đoạn của bệnh giang mai ( bảng 1 ) [ 2 ]. Các khuyến nghị điều trị dựa trên dược động học của các loại thuốc hiện có, tốc độ phát triển chậm của vi khuẩn (penicillin có hoạt tính chống lại các sinh vật phân chia và cần tiếp xúc với kháng sinh kéo dài để tiêu diệt hiệu quả), hoạt tính in vitro của các chất chống vi trùng chống lại T. pallidum và hơn 50 số năm kinh nghiệm lâm sàng [ 1,3 ].

Trong tất cả các loại bệnh giang mai, nồng độ penicillin liên tục kéo dài là cần thiết để loại bỏ treponemes [ 4 ]. Tuy nhiên, liều lượng, công thức và thời gian điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và liệu nhiễm trùng có liên quan đến "các vị trí được bảo vệ" nơi T. pallidum cô lập (ví dụ: cấu trúc mắt, hệ thần kinh trung ương) hay không ( bảng 1 ). Ví dụ, benzathine penicillin tác dụng kéo dài tiêm bắp (điều trị tiêu chuẩn cho bệnh giang mai giai đoạn đầu) cung cấp lượng penicillin liên tục trong tất cả các mô ngoại trừ những vị trí được bảo vệ này. Vì vậy, bệnh nhân mắc bệnh giang mai liên quan đến những khu vực này nên được điều trị bằng penicillin G tiêm tĩnh mạch (IV) . (Xem 'Điều trị bệnh giang mai thần kinh' bên dưới.)

Đối với những bệnh nhân không mắc bệnh giang mai thần kinh, công thức thích hợp của penicillin tiêm là penicillin G benzathine , được bán trên thị trường dưới tên thương mại Bicillin LA. Thuốc này chỉ nên được dùng qua đường tiêm bắp (IM) vì tiêm IV có liên quan đến ngừng tim phổi và tử vong [ 4 ]. Tiêm bắp benzathine penicillin tạo ra nồng độ huyết thanh có thể phát hiện được trong tối đa 30 ngày.

Bicillin LA phải được phân biệt với Bicillin CR (có chứa nồng độ procain và benzathine penicillin bằng nhau), không nên dùng để điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh giang mai. Bicillin CR cho kết quả nồng độ thuốc trong huyết thanh có thể phát hiện được chỉ trong bảy ngày. Việc vô tình sử dụng chế phẩm có tác dụng ngắn này tại một phòng khám bệnh lây truyền qua đường tình dục ở Los Angeles đã dẫn đến một cuộc điều tra sức khỏe cộng đồng quy mô lớn cũng như việc xét nghiệm lại và điều trị lại cho một số lượng đáng kể bệnh nhân [ 5 ]. Sản phẩm Bicillin CR hiện được dán nhãn cảnh báo: "không dùng để điều trị bệnh giang mai". Tác nhân này thường được sử dụng để điều trị liên cầu khuẩn nhạy cảm. (Xem “Điều trị và phòng ngừa viêm họng do liên cầu khuẩn” .)

Do tình trạng thiếu penicillin G benzathine định kỳ , điều quan trọng là phải tuân theo chế độ dùng thuốc được khuyến nghị (ví dụ, một liều benzathine penicillin duy nhất cho bệnh giang mai giai đoạn đầu) ( bảng 1 ) [ 6 ]. Ngoài ra, nên ưu tiên sử dụng benzathine penicillin để điều trị bệnh giang mai cho phụ nữ mang thai và các phác đồ thay thế, chẳng hạn như doxycycline , có thể cần được sử dụng cho người lớn không mang thai nếu nguồn cung bị hạn chế. (Xem 'Phác đồ thay thế cho bệnh giang mai sớm' bên dưới và 'Phác đồ thay thế cho bệnh giang mai muộn' bên dưới và "Bệnh giang mai trong thai kỳ", phần 'Điều trị cho bà mẹ' .)

Bệnh nhân dị ứng với penicillin – Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin, việc lựa chọn thuốc ít rõ ràng hơn. Các tùy chọn bao gồm:

●Xét nghiệm dị ứng penicillin và/hoặc thử lại với penicillin

●Giảm mẫn cảm với penicillin nếu xét nghiệm dị ứng dương tính

●Sử dụng thuốc thay thế và theo dõi chặt chẽ sau điều trị

Đối với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin, chúng tôi thường bắt đầu một phác đồ thay thế nếu bệnh nhân mắc bệnh sớm hoặc giang mai tiềm ẩn muộn và có thể được theo dõi chặt chẽ sau khi điều trị. Các chất kháng khuẩn thay thế bao gồm tetracycline và cephalosporin ( bảng 1 ). Một số bệnh nhân bị dị ứng với penicillin cũng có thể bị dị ứng với ceftriaxone (xem "Đánh giá dị ứng đối với dị ứng penicillin ngay lập tức: Chiến lược chẩn đoán dựa trên xét nghiệm da và phản ứng chéo với các kháng sinh beta-lactam khác" ). Tuy nhiên, nếu sử dụng ceftriaxone, chúng tôi thường thích tiêm tĩnh mạch hơn là tiêm bắp vì thường gây đau. Chỉ nên sử dụng azithromycin nếu không có sẵn các thuốc khác do có báo cáo về thất bại điều trị liên quan đến tình trạng kháng macrolide. Dưới đây là cuộc thảo luận chi tiết hơn về cách chọn một tác nhân thay thế. (Xem 'Các phác đồ thay thế cho bệnh giang mai sớm' bên dưới.)

Nói chung, bệnh nhân nên được kiểm tra dị ứng và giảm mẫn cảm hoặc dùng lại penicillin nếu họ đang mang thai, hoặc có bệnh giang mai thần kinh, biểu hiện tim mạch của bệnh giang mai muộn và/hoặc thất bại điều trị. Bệnh nhân có tiền sử phản ứng quá mẫn tức thời cần được giải mẫn cảm. Đối với những bệnh nhân có tiền sử phản ứng muộn, một số bệnh nhân có thể được dùng lại penicillin, trong khi những bệnh nhân khác nên xét nghiệm da trước khi tiếp xúc lại. Các thảo luận chi tiết về việc quản lý bệnh nhân bị dị ứng penicillin được tìm thấy ở nơi khác. (Xem phần “Dị ứng Penicillin: Phản ứng ngay lập tức” và “Dị ứng Penicillin: Phản ứng quá mẫn muộn” .)

ĐIỀU TRỊ BỆNH GIANG SỚM – Mục tiêu của việc điều trị bệnh giang mai giai đoạn đầu là ngăn ngừa các kết quả bất lợi lâu dài của nhiễm trùng và giảm lây truyền sang người khác. Bệnh giang mai sớm bao gồm bệnh giang mai nguyên phát, thứ phát và tiềm ẩn sớm. Chẩn đoán bệnh giang mai sớm ngụ ý rằng nhiễm trùng T. pallidum đã xảy ra trong năm trước.

●Nguyên phát – Sau khi nhiễm T. pallidum , các biểu hiện lâm sàng ban đầu được gọi là giang mai nguyên phát và thường bao gồm săng không đau ở vị trí tiêm, kèm theo bệnh hạch vùng. (Xem "Bệnh giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV", phần 'Giang mai nguyên phát (săng)' .)

●Thứ phát - Khoảng 25 phần trăm những người bị nhiễm trùng tiên phát không được điều trị sẽ phát triển một bệnh toàn thân đại diện cho bệnh giang mai thứ phát. Biểu hiện lâm sàng đa dạng nhưng thường bao gồm phát ban lan tỏa, mụn cóc, hạch to, rụng tóc và/hoặc viêm gan. (Xem "Bệnh giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV", phần 'Bệnh giang mai thứ phát' .)

●Tiềm ẩn sớm - Bệnh giang mai tiềm ẩn đề cập đến giai đoạn bệnh nhân bị nhiễm T. pallidum , được chứng minh bằng xét nghiệm huyết thanh học, nhưng không có triệu chứng. Bệnh giang mai tiềm ẩn sớm theo định nghĩa xảy ra trong năm đầu tiên kể từ lần nhiễm trùng đầu tiên. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh giang mai tiềm ẩn sớm nên được coi là có khả năng lây nhiễm. (Xem "Bệnh giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV", phần 'Giang mai tiềm ẩn (không có triệu chứng)' và "Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán", phần 'Giang mai tiềm ẩn' .)

Phác đồ ưu tiên điều trị bệnh giang mai giai đoạn đầu – Một liều duy nhất penicillin G benzathine (2,4 triệu đơn vị tiêm bắp [IM]) là liệu pháp tiêu chuẩn cho hầu hết bệnh nhân mắc bệnh giang mai giai đoạn đầu, giai đoạn hai và giai đoạn tiềm ẩn sớm ( bảng 1 ) [ 1,7 ]. Benzathine penicillin tác dụng kéo dài chỉ nên dùng qua đường tiêm bắp [ 4 ]. (Xem 'Penicillin là lựa chọn điều trị' ở trên.)

Bệnh nhân có biểu hiện thần kinh nên được đánh giá bệnh giang mai thần kinh. Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh giang mai thần kinh sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem phần "Giang mai thần kinh", phần 'Giai đoạn thần kinh sớm' và 'Điều trị bệnh giang mai thần kinh' bên dưới.)

Cần có nồng độ penicillin >0,018 mcg/mL kéo dài trong 7 đến 10 ngày mà không bị gián đoạn >24 đến 30 giờ trong máu để đảm bảo tiêu diệt T. pallidum trong giai đoạn nhiễm trùng sớm [ 8 ]. Một liều duy nhất 2,4 triệu đơn vị benzathine penicillin duy trì nồng độ huyết thanh này trong khoảng ba tuần [ 9 ]. Việc tăng liều không loại bỏ treponemes nhanh hơn [ 10 ]. Ngoài ra, không có báo cáo về tình trạng kháng thuốc mặc dù đã sử dụng penicillin G trong nhiều thập kỷ . Tuy nhiên, xét nghiệm độ nhạy thường không được thực hiện vì sinh vật không thể phát triển dễ dàng trong phòng thí nghiệm.

Việc sử dụng điều trị liều đơn cho bệnh giang mai sớm đã được hỗ trợ trong một tổng quan hệ thống, bao gồm dữ liệu từ hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn đánh giá hiệu quả của một liều duy nhất 2,4 triệu đơn vị IM benzathine penicillin để điều trị bệnh giang mai nguyên phát và thứ phát [ 2,11,12 ]. Tỷ lệ chữa khỏi bệnh lâm sàng là 90 đến 100% đối với cả người nhiễm HIV và người không nhiễm HIV. Ngoài ra, dữ liệu từ những năm 1950 cho thấy rằng liệu pháp penicillin dự trữ tác dụng kéo dài cho bệnh giang mai sớm đã ngăn ngừa sự phát triển tiếp theo của bệnh giang mai muộn, bao gồm cả bệnh giang mai thần kinh [ 13,14 ]. Một số nghiên cứu đã đánh giá liệu pháp "tăng cường" bằng liều bổ sung benzathine penicillin và không tìm thấy lợi ích bổ sung nào [ 15-17 ].

Phác đồ thay thế cho bệnh giang mai sớm – Phác đồ thay thế thường được áp dụng cho những bệnh nhân không thể dùng penicillin. Tuy nhiên, chúng cũng có thể cần thiết khi không có penicillin G benzathine ( bảng 1 ) [ 6 ].

Chúng tôi ưu tiên dùng doxycycline làm thuốc thay thế hàng đầu ở người trưởng thành không mang thai, mặc dù thuốc này cần nhiều liều. Những bệnh nhân mắc bệnh giang mai sớm có thể được điều trị bằng doxycycline trong 14 ngày (100 mg uống hai lần mỗi ngày). Tetracycline (500 mg PO bốn lần mỗi ngày) cũng có thể được sử dụng, nhưng rất ít bệnh nhân có thể tuân thủ chế độ điều trị đầy thách thức này. Dữ liệu từ các nghiên cứu hồi cứu nhỏ cho thấy tỷ lệ đáp ứng huyết thanh học từ 83 đến 100% khi bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc này [ 18-24 ].

Đối với những bệnh nhân cần chế độ điều trị thay thế (chẳng hạn như khi không có benzathine penicillin) không bị dị ứng với penicillin, có thể sử dụng amoxicillin đường uống với thăm dò (amoxicillin 3 g cộng với thăm dò 500 mg đường uống, cả hai đều được dùng hai lần mỗi ngày trong 14 ngày). Tuy nhiên, phác đồ này đòi hỏi phải dùng thuốc uống kéo dài bên cạnh thăm dò. Phác đồ này đã được đánh giá ở Nhật Bản (nơi không có benzathine penicillin) trong một nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 286 người nhiễm HIV có biểu hiện ở tất cả các giai đoạn của bệnh giang mai [ 25 ]. Thời gian điều trị là 14 đến 30 ngày và điều trị thành công được xác định là giảm hiệu giá không nhiễm treponemal ít nhất 4 lần. Khoảng 95% bệnh nhân mắc bệnh giang mai sớm được điều trị thành công bằng chế độ này.

Ceftriaxone cũng có thể được sử dụng để điều trị bệnh giang mai giai đoạn đầu [ 26,27 ]; tuy nhiên, một số bệnh nhân dị ứng với penicillin cũng có thể bị dị ứng với ceftriaxone. Do dữ liệu lâm sàng hạn chế về chế độ điều trị này [ 28 ], liều lượng và thời gian điều trị tối ưu vẫn chưa được xác định. Các hướng dẫn khuyến nghị dùng 1 đến 2 gam (IM hoặc tiêm tĩnh mạch [IV]) mỗi ngày trong 10 đến 14 ngày [ 1 ]. Một cuộc thảo luận bổ sung về việc sử dụng ceftriaxone được tìm thấy ở trên. (Xem phần 'Bệnh nhân dị ứng với penicillin' ở trên.)

Một liều duy nhất 2 gram azithromycin là một phương pháp thay thế khác chỉ có thể được xem xét để điều trị bệnh giang mai giai đoạn đầu nếu không có lựa chọn thay thế nào khác. Mặc dù azithromycin được cho là tương đương với benzathine penicillin trong điều trị bệnh giang mai giai đoạn sớm trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên [ 11,29,30 ], việc sử dụng nó bị hạn chế rất nhiều do sự xuất hiện nhanh chóng tình trạng kháng macrolide ở T. pallidum liên quan đến thất bại điều trị [ 29,31-33 ].

ĐIỀU TRỊ BỆNH Giang mai muộn – Giang mai muộn bao gồm giang mai giai đoạn ba và giang mai tiềm ẩn muộn, những bệnh nhân này cần thời gian điều trị lâu hơn so với những người mắc bệnh giang mai sớm. Bệnh nhân có biểu hiện thần kinh nên được điều trị bệnh giang mai thần kinh. (Xem 'Điều trị bệnh giang mai thần kinh' bên dưới.)

●Giai đoạn ba - Bệnh giang mai giai đoạn ba đề cập đến những bệnh nhân mắc bệnh giang mai muộn có biểu hiện triệu chứng liên quan đến hệ thống tim mạch hoặc da và các mô dưới da (gummas). (Xem "Bệnh giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV", phần 'Giang mai muộn' .)

●Tiềm ẩn muộn - Bệnh giang mai tiềm ẩn đề cập đến giai đoạn bệnh nhân bị nhiễm T. pallidum , được chứng minh bằng xét nghiệm huyết thanh học, nhưng không có triệu chứng. Bệnh giang mai tiềm ẩn muộn theo định nghĩa xảy ra hơn một năm sau lần nhiễm trùng đầu tiên. Nếu không xác định được thời điểm lây nhiễm, người ta cho rằng bệnh giang mai tiềm ẩn muộn [ 34 ]. Sự lây truyền khó có thể xảy ra trong giai đoạn bệnh này. (Xem "Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán", phần 'Giang mai tiềm ẩn' và "Bệnh giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV", phần 'Giang mai tiềm ẩn (không có triệu chứng)' .)

Phác đồ ưu tiên điều trị bệnh giang mai giai đoạn muộn - Penicillin G benzathine (2,4 triệu đơn vị tiêm bắp [IM] một lần mỗi tuần trong ba tuần) là liệu pháp tiêu chuẩn cho bệnh giang mai giai đoạn ba và giai đoạn tiềm ẩn muộn vì nó cung cấp nồng độ penicillin trong huyết thanh đầy đủ và ổn định ( bảng 1 ) [ 1,7 ,13,14 ]. Mặc dù nó có ưu điểm là không yêu cầu bệnh nhân phải tuân thủ hàng ngày nhưng nó đòi hỏi bệnh nhân phải theo dõi một cách nhất quán trong toàn bộ thời gian điều trị để nhận được liệu trình điều trị đầy đủ. Nếu bệnh nhân bỏ lỡ một liều và đã quá 14 ngày kể từ liều trước đó thì nên bắt đầu lại liệu trình [ 35 ].

●Bệnh giang mai giai đoạn ba – Bệnh nhân bị nhiễm trùng nướu hoặc tim mạch nên được kiểm tra dịch não tủy trước khi bắt đầu điều trị để đánh giá bệnh giang mai thần kinh. Việc quản lý bệnh giang mai thần kinh được mô tả dưới đây. (Xem 'Điều trị bệnh giang mai thần kinh' bên dưới.)

Nếu không có bệnh giang mai thần kinh, chúng tôi dùng penicillin G benzathine (2,4 triệu đơn vị tiêm bắp) mỗi tuần một lần trong ba tuần [ 1 ]. U nướu ở da thường lành nhanh chóng sau khi điều trị bằng penicillin và ít để lại sẹo. Đối với những người mắc bệnh tim mạch, liệu pháp kháng sinh không làm đảo ngược các biểu hiện lâm sàng của bệnh giang mai nhưng có thể ngăn chặn sự tiến triển của bệnh.

Mặc dù chúng tôi không ủng hộ việc sử dụng penicillin tiêm tĩnh mạch (IV) khi không mắc bệnh giang mai thần kinh, nhưng một số chuyên gia khuyên bạn nên sử dụng phác đồ điều trị tương tự cho bệnh giang mai tim mạch như đối với bệnh giang mai thần kinh [ 1 ]. Ngoài ra, một số chuyên gia khuyến nghị dùng 40 đến 60 mg prednisolone mỗi ngày trong ba ngày, bắt đầu từ 24 giờ trước khi điều trị đối với bất kỳ dạng bệnh giang mai tim mạch nào [ 36 ]. Tuy nhiên, không có dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng penicillin hoặc glucocorticoid tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân có biểu hiện tim mạch.

●Bệnh giang mai tiềm ẩn muộn – Bệnh nhân mắc bệnh giang mai tiềm ẩn muộn nên được điều trị bằng ba liều penicillin G benzathine (2,4 triệu đơn vị tiêm bắp) mỗi tuần một lần trong ba tuần ( bảng 1 ) [ 1 ].

Phác đồ thay thế cho bệnh giang mai muộn – Đối với những bệnh nhân không mắc bệnh giang mai thần kinh nhưng bị dị ứng với penicillin, chúng tôi xét nghiệm dị ứng penicillin và sau đó giảm mẫn cảm nếu xét nghiệm dương tính. Nếu không thể giải mẫn cảm, chúng tôi thường sử dụng doxycycline hoặc ceftriaxone (nếu bệnh nhân có thể được điều trị an toàn bằng các thuốc beta-lactam khác). (Xem "Đánh giá dị ứng đối với dị ứng penicillin ngay lập tức: Chiến lược chẩn đoán dựa trên xét nghiệm da và phản ứng chéo với các kháng sinh beta-lactam khác" .)

●Đối với những bệnh nhân bị nhiễm trùng nướu hoặc tim mạch, chúng tôi thường ưu tiên dùng doxycycline (100 mg uống hai lần mỗi ngày trong 28 ngày) nếu có khả năng tuân thủ điều trị. Chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc sử dụng doxycycline phóng thích kéo dài 200 mg một lần mỗi ngày để điều trị bệnh giang mai. Đối với những bệnh nhân có vấn đề về tuân thủ điều trị, chúng tôi sử dụng ceftriaxone (2 g IV hoặc IM mỗi ngày trong 10 đến 14 ngày). (Xem phần 'Bệnh nhân dị ứng với penicillin' ở trên.)

●Đối với những người mắc bệnh giang mai tiềm ẩn muộn, nên dùng doxycycline 100 mg uống hai lần mỗi ngày trong 28 ngày [ 1 ].

●Chúng tôi tránh dùng azithromycin vì lo ngại về tình trạng kháng thuốc.

Có dữ liệu rất hạn chế về hiệu quả của các chế độ điều trị này đối với bệnh giang mai giai đoạn muộn, và do đó, chúng tôi theo dõi chặt chẽ phản ứng với điều trị [ 37,38 ]. (Xem 'Theo dõi bệnh nhân' bên dưới.)

ĐIỀU TRỊ BỆNH GIANG THẦN KINH — Giang mai thần kinh có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình nhiễm trùng. Bệnh nhân mắc bệnh giang mai thần kinh sớm thường biểu hiện bệnh về mắt, bệnh lý thần kinh sọ não (đặc biệt là liên quan đến dây thần kinh thính giác hoặc mặt) hoặc viêm màng não. Ở giai đoạn sau của bệnh, các dạng phổ biến nhất liên quan đến nhu mô não và tủy sống (liệt toàn thân và bệnh tabes dorsalis) ( bảng 1 ). (Xem phần “Giang mai thần kinh”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ .)

Bệnh nhân mắc bệnh giang mai thần kinh thường được điều trị bằng liệu pháp tiêm tĩnh mạch (IV). Lý do căn bản để sử dụng liệu pháp IV thay vì tiêm bắp (IM) bao gồm:

●Liều penicillin benzathine tiêm bắp được dùng cho các giai đoạn khác của bệnh giang mai không tạo ra nồng độ thuốc trong dịch não tủy (CSF) có thể đo được [ 39 ].

●Một số báo cáo trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV được điều trị bằng benzathine penicillin, sau đó phát triển bệnh giang mai thần kinh có triệu chứng đã được công bố; trong một số trường hợp, T. pallidum còn sống đã được chứng minh trong dịch não tủy sau khi điều trị [ 13,14,40,41 ].

Chúng tôi cũng thực hiện liệu pháp IV cho những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh giang mai hệ thần kinh trung ương (ví dụ: hội chứng lâm sàng tương thích, huyết thanh phản ứng và tăng bạch cầu CSF) ngay cả khi họ có Phòng thí nghiệm nghiên cứu bệnh hoa liễu CSF (VDRL) không phản ứng vì xét nghiệm CSF-VDRL có thể âm tính giả ở khoảng 70% bệnh nhân giang mai thần kinh. Một cuộc thảo luận chi tiết hơn về cách chẩn đoán bệnh giang mai thần kinh được tìm thấy ở nơi khác. (Xem "Giang mai thần kinh" .)

Phác đồ ưu tiên cho bệnh giang mai thần kinh – Bệnh nhân mắc bệnh giang mai thần kinh nên được điều trị bằng IV penicillin G (3 đến 4 triệu đơn vị IV mỗi bốn giờ, hoặc 18 đến 24 triệu đơn vị mỗi ngày bằng cách truyền liên tục) trong 10 đến 14 ngày ( bảng 1 ) [ 1 ] .

Đối với những bệnh nhân mắc bệnh muộn, chúng tôi thường dùng một liều penicillin G benzathine (2,4 triệu đơn vị tiêm bắp) sau khi hoàn thành penicillin IV vì thời gian điều trị giang mai thần kinh ngắn hơn so với phác đồ dùng cho bệnh giang mai muộn. Cách tiếp cận này dựa trên sinh lý bệnh của cơ thể và độ an toàn tổng thể của thuốc. Tuy nhiên, không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng để hỗ trợ bất kỳ khuyến nghị nào của công ty. Một số chuyên gia dùng ba liều benzathine penicillin 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp hàng tuần sau khi hoàn thành phác đồ điều trị bệnh giang mai thần kinh [ 1 ]. Mặc dù cách tiếp cận này cũng hợp lý, nhưng có thể gặp khó khăn trong việc theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị và tình trạng thiếu thuốc có thể ảnh hưởng đến phương pháp này.

Trong một số trường hợp hiếm hoi, chúng tôi điều trị cho những bệnh nhân không nhiễm HIV có các triệu chứng thần kinh nhẹ và chẩn đoán nghi vấn về bệnh giang mai thần kinh giống như cách chúng tôi điều trị cho những bệnh nhân mắc các dạng bệnh giang mai muộn khác (tức là ba liều benzathine penicillin 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp mỗi tuần). Những bệnh nhân như vậy thường là những bệnh nhân cao tuổi bị suy giảm nhận thức nhẹ phù hợp với chứng mất trí sớm, trong đó nguy cơ và sự bất tiện khi lấy mẫu dịch não tủy và/hoặc điều trị bằng đường tĩnh mạch có thể vượt quá nguy cơ mắc bệnh giang mai thần kinh không được điều trị. Nếu các triệu chứng đặc hiệu hơn đối với bệnh giang mai thần kinh, có thể tiêm penicillin IV ngay cả khi không thể lấy mẫu dịch não tủy.

Phác đồ thay thế cho bệnh giang mai thần kinh – Nói chung, bệnh nhân nên được giảm mẫn cảm hoặc dùng lại penicillin nếu họ mắc bệnh giang mai thần kinh để có thể nhận được chế độ tiêm tĩnh mạch tiêu chuẩn thay vì sử dụng chế độ điều trị thay thế ( bảng 1 ). (Xem phần “Dị ứng Penicillin: Phản ứng ngay lập tức” và “Dị ứng Penicillin: Phản ứng quá mẫn muộn” và 'Phác đồ điều trị ưu tiên cho bệnh giang mai thần kinh' ở trên.)

Các lựa chọn thay thế cho penicillin IV bao gồm:

●Procaine penicillin (2,4 triệu đơn vị tiêm bắp một lần mỗi ngày) cộng với thăm dò (500 mg uống bốn lần một ngày) cả hai trong 10 đến 14 ngày [ 1 ]. Mặc dù sự kết hợp này mang lại nồng độ huyết thanh cao hơn benzathine penicillin, nhưng nồng độ penicillin trong CSF thường không thể phát hiện được và phác đồ này chưa được nghiên cứu kỹ để điều trị bệnh giang mai thần kinh [ 42 ]. Ngoài ra, IM Procaine penicillin có thể gây đau, do đó mức độ sẵn sàng hoàn thành toàn bộ quá trình điều trị của bệnh nhân là khác nhau.

●Ceftriaxone (2 g IV mỗi ngày trong 10 đến 14 ngày) nếu bệnh nhân có thể được điều trị an toàn bằng các thuốc beta-lactam khác. (Xem "Đánh giá dị ứng đối với dị ứng penicillin ngay lập tức: Chiến lược chẩn đoán dựa trên xét nghiệm da và phản ứng chéo với các kháng sinh beta-lactam khác" .)

●Các lựa chọn thay thế khác bao gồm amoxicillin đường uống với thăm dò (amoxicillin 3 g cộng với thăm dò 500 mg đường uống, cả hai đều được dùng hai lần mỗi ngày trong 14 ngày) hoặc doxycycline (200 mg đường uống hai lần mỗi ngày) trong 21 ngày. Tuy nhiên, các chế độ điều trị này không được Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ khuyến nghị và vì chúng không được coi là biện pháp chăm sóc tiêu chuẩn nên nên được dành riêng cho các trường hợp đặc biệt [ 34 ].

THEO DÕI BỆNH NHÂN – Bệnh nhân cần được theo dõi lâm sàng và xét nghiệm để đảm bảo họ đáp ứng thích hợp với điều trị.

Phản ứng Jarisch-Herxheimer – Phản ứng Jarisch-Herxheimer (JHR) là một phản ứng sốt cấp tính, tự giới hạn, thường xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau khi bệnh nhân được điều trị bất kỳ bệnh nhiễm trùng xoắn khuẩn nào, bao gồm cả bệnh giang mai. Phản ứng này xảy ra trong khoảng 10 đến 35% trường hợp [ 43 ]. Nó được thấy phổ biến nhất sau khi điều trị bệnh giang mai sớm.

Sốt có thể đi kèm với các triệu chứng toàn thân, bao gồm nhức đầu, đau cơ, rét run, toát mồ hôi, hạ huyết áp và phát ban trầm trọng hơn nếu mới xuất hiện. Các biểu hiện không phổ biến bao gồm viêm màng não, suy hô hấp, rối loạn chức năng thận và/hoặc gan, thay đổi trạng thái tinh thần, đột quỵ, co giật và co thắt tử cung trong thai kỳ [ 44 ]. Một cuộc thảo luận bổ sung về JHR trong thai kỳ được tìm thấy ở nơi khác. (Xem "Bệnh giang mai trong thai kỳ", phần 'Biến chứng tiềm ẩn trong điều trị: Phản ứng Jarisch-Herxheimer' .)

Cơ chế mà phản ứng này phát triển vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Tuy nhiên, nó được cho là kết quả của quá trình thực bào tăng tốc bởi bạch cầu đa nhân, sau đó là giải phóng lipoprotein, cytokine và phức hợp miễn dịch từ các sinh vật bị giết [ 43,45,46 ].

Không có cách nào để ngăn chặn phản ứng này. Bệnh nhân cần được thông báo về các dấu hiệu và triệu chứng có thể xảy ra và nên liên hệ với bác sĩ lâm sàng nếu xảy ra phản ứng nghiêm trọng. Mặc dù các triệu chứng này thường tự khỏi mà không cần can thiệp trong vòng 12 đến 24 giờ, thuốc hạ sốt có thể được sử dụng nếu các triệu chứng phát sinh và chúng có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng cũng như thời gian phản ứng.

Đánh giá lâm sàng – Bệnh nhân mắc bệnh giang mai sớm nên được đánh giá lâm sàng để giải quyết các triệu chứng (ví dụ như phát ban, loét). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân mắc bệnh nướu răng hoặc bệnh nướu không ngoài da ở giai đoạn muộn, khó có thể có sự thay đổi đáng kể về triệu chứng. Đối với những người mắc bệnh giang mai thần kinh có triệu chứng, việc kiểm tra thần kinh nối tiếp nên được thực hiện sáu tháng một lần.

Xét nghiệm huyết thanh học — Cần theo dõi hiệu giá không phải treponemal (reagin huyết tương nhanh [RPR] hoặc Phòng thí nghiệm nghiên cứu bệnh hoa liễu) sau khi điều trị. Tần suất theo dõi huyết thanh học được mô tả dưới đây. (Xem 'Tần suất giám sát' bên dưới.)

Vì T. pallidum không thể nuôi cấy trong phòng thí nghiệm nên sự thành công của việc điều trị phải được suy ra thông qua biện pháp gián tiếp này. Mặc dù các tiêu chí dứt khoát về khả năng chữa khỏi hay thất bại chưa được thiết lập, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ đã đề xuất các định nghĩa để đánh giá phản ứng của bệnh nhân với điều trị [ 1 ]. Mô tả về các loại xét nghiệm huyết thanh học được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi bệnh giang mai được tìm thấy ở nơi khác. (Xem "Bệnh giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán", phần 'Xét nghiệm huyết thanh học' .)

Đáp ứng đầy đủ — Hiệu giá không phải treponemal giảm gấp bốn lần, tương đương với sự thay đổi của hai độ pha loãng (ví dụ: từ 1:16 đến 1:4 hoặc từ 1:32 xuống 1:8), được coi là đáp ứng có thể chấp nhận được đối với liệu pháp điều trị bệnh giang mai. . Theo thời gian, hầu hết bệnh nhân được điều trị thành công bệnh giang mai đều trải qua quá trình chuyển biến huyết thanh; tuy nhiên, một số vẫn duy trì huyết thanh nhanh. Trong một tổng quan hệ thống bao gồm dữ liệu từ 20 nghiên cứu, mức độ chuẩn độ không phải do treponemal giảm gấp 4 lần hoặc nhiều hơn có liên quan đến tuổi trẻ hơn, mức độ chuẩn độ không do treponemal ban đầu cao hơn và giai đoạn giang mai sớm hơn [ 47 ].

Chuyển đổi huyết thanh – Việc mất kháng thể theo thời gian (đảo ngược huyết thanh) ở bệnh nhân đã được điều trị bệnh giang mai được coi là phù hợp với phương pháp điều trị lâm sàng. Phần lớn bệnh nhân được điều trị bệnh giang mai sẽ bị thuyên giảm theo thời gian. Mặc dù sự đảo ngược huyết thanh thường thấy ở các kháng thể không phải treponemal, nhưng sự đảo ngược huyết thanh của xét nghiệm treponemal cũng đã được báo cáo, với tỷ lệ cao tới 24% (đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị sớm trong bệnh giang mai nguyên phát) [ 48,49 ]. Trong một số trường hợp hiếm hoi mà việc điều trị được bắt đầu trước khi có bất kỳ phản ứng huyết thanh nào có thể phát hiện được (ví dụ, bệnh giang mai nguyên phát được chẩn đoán trên lâm sàng hoặc bằng cách phát hiện trực tiếp xoắn khuẩn), xét nghiệm huyết thanh học có thể vẫn không phản ứng.

Trạng thái huyết thanh nhanh — Những bệnh nhân có nồng độ huyết thanh giảm đủ (>4 lần), nhưng nồng độ không phải do treponemal không phục hồi hoặc tiếp tục giảm sau 24 tháng theo dõi, được coi là huyết thanh nhanh. Trạng thái huyết thanh nhanh được thấy ở khoảng 15 đến 20% bệnh nhân mắc bệnh giang mai sớm và được báo cáo là cao tới 35% ở những bệnh nhân mắc bệnh giang mai tiềm ẩn muộn [ 50-52 ]. Nói chung, hiệu giá không phải treponemal ổn định ở mức thấp (ví dụ: hiệu giá <1:8), nhưng đôi khi hiệu giá huyết thanh nhanh cao hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân nhiễm HIV. Những người có huyết thanh nhanh nên được xét nghiệm nhiễm HIV, vì trạng thái huyết thanh nhanh có thể là kết quả của rối loạn điều hòa miễn dịch trong quá trình sản xuất kháng thể [ 1 ].

Thất bại trong điều trị — Những người mắc bệnh giang mai được coi là thất bại trong điều trị nếu hiệu giá không phải do treponemal không giảm từ bốn lần trở lên hoặc nếu có sự gia tăng gấp bốn lần được ghi nhận sau lần giảm ban đầu. Thất bại điều trị nên được phân biệt với tái nhiễm. (Xem 'Quản lý thất bại điều trị' bên dưới.)

Tần suất theo dõi - Nên lấy hiệu giá không phải treponemal ngay trước khi bắt đầu điều trị (lý tưởng nhất là vào ngày điều trị đầu tiên) vì hiệu giá có thể tăng đáng kể trong vài ngày từ khi chẩn đoán bệnh giang mai đến khi bắt đầu điều trị. Tần suất theo dõi tiếp theo phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và sự hiện diện của đồng nhiễm HIV.

●Ở những bệnh nhân mắc bệnh giang mai sớm, xét nghiệm huyết thanh học nên được thực hiện 6 và 12 tháng sau khi điều trị và bất cứ lúc nào nếu các triệu chứng lâm sàng tái phát. Nói chung, những bệnh nhân như vậy sẽ có đáp ứng đầy đủ sau 12 tháng. (Xem 'Phản hồi đầy đủ' ở trên.)

●Bệnh nhân mắc bệnh giang mai muộn (bao gồm cả giang mai tiềm ẩn muộn) nên được xét nghiệm huyết thanh theo dõi sau 6, 12 và 24 tháng, vì một số bệnh nhân mắc bệnh giang mai muộn có thể không có đáp ứng đầy đủ trong tối đa hai năm sau khi điều trị.

●Bệnh nhân nhiễm HIV thường được theo dõi thường xuyên hơn. Việc quản lý bệnh nhân nhiễm HIV mắc bệnh giang mai sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem “Bệnh giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV” .)

Khi hiệu giá không phải treponemal trở nên không phản ứng (đảo ngược huyết thanh), xét nghiệm bổ sung là không cần thiết trừ khi nó được thực hiện dựa trên mối lo ngại về một bệnh nhiễm trùng mới. (Xem 'Đảo ngược nghiêm trọng' ở trên.)

Những bệnh nhân đã có đáp ứng đầy đủ với điều trị vẫn có thể phát hiện được mức độ chuẩn độ không nhiễm treponemal sau khi điều trị. Đối với những bệnh nhân như vậy, chúng tôi tiếp tục theo dõi hiệu giá không phải treponemal sáu tháng một lần cho đến khi xảy ra sự đảo ngược huyết thanh của xét nghiệm không phải treponemal hoặc bệnh nhân được coi là có huyết thanh nhanh (xem 'Trạng thái huyết thanh nhanh' ở trên). Sau khi xác định một bệnh nhân có huyết thanh nhanh, chúng tôi thường lặp lại các xét nghiệm không liên quan đến treponemal sáu tháng một lần trong một đến hai năm để đánh giá độ ổn định và sau đó tăng dần khoảng thời gian để đánh giá khả năng thất bại muộn hoặc tái nhiễm.

Hiệu giá kháng thể giảm ở các mức độ khác nhau sau khi điều trị, tùy thuộc vào giai đoạn nhiễm trùng và mức độ hiệu giá trước điều trị. Bệnh nhân mắc bệnh giang mai sớm có thể bị giảm hiệu giá RPR tương đối nhanh hơn so với bệnh nhân mắc bệnh giang mai muộn. Ví dụ, trong một tổng quan hệ thống, đáp ứng huyết thanh học với điều trị thường được thấy sau sáu tháng ở những bệnh nhân mắc bệnh giang mai sớm, nhưng nhìn chung cho thấy sự suy giảm chậm hơn (12 đến 24 tháng) ở những bệnh nhân mắc bệnh tiềm ẩn muộn [ 2 ]. Các yếu tố khác có thể làm chậm tốc độ giảm nồng độ sau điều trị bao gồm các đợt giang mai trước đó, thời gian nhiễm trùng trước khi điều trị và sự hiện diện của đồng nhiễm HIV [ 37,48 ] .

Bệnh nhân mắc bệnh giang mai thần kinh – Bệnh nhân mắc bệnh giang mai thần kinh nên được theo dõi lâm sàng và huyết thanh học ở cùng tần suất với những bệnh nhân không mắc bệnh giang mai thần kinh. Ngoài ra, việc theo dõi các bất thường về dịch não tủy cũng có thể được đảm bảo. Một cuộc thảo luận về việc theo dõi sau khi điều trị bệnh giang mai thần kinh được tìm thấy ở nơi khác. (Xem phần "Giang mai thần kinh", phần 'Theo dõi' .)

QUẢN LÝ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ — Những người mắc bệnh giang mai bị nghi ngờ thất bại trong điều trị nếu hiệu giá không phải do treponemal không giảm từ bốn lần trở lên hoặc nếu có sự gia tăng gấp bốn lần được ghi nhận sau lần giảm ban đầu. Các thảo luận bổ sung về thất bại điều trị ở bệnh nhân giang mai thần kinh và HIV được tìm thấy ở nơi khác. (Xem 'Xét nghiệm huyết thanh học' ở trên và 'Tần suất theo dõi' ở trên và "Giang mai thần kinh", phần 'Theo dõi' và "Giang mai ở bệnh nhân nhiễm HIV", phần 'Tiếp cận thất bại điều trị' .)

Nếu bệnh nhân không có phản ứng thích hợp với điều trị, điều quan trọng là phải xác định xem người đó có bị tái nhiễm hay không, đáp ứng chậm với điều trị hay điều trị thất bại. Do tình trạng kháng thuốc với penicillin chưa được mô tả nên thất bại điều trị có thể là do tuân thủ kém phác đồ điều trị, điều trị bằng thuốc thay thế, tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc bệnh hệ thần kinh trung ương không được chẩn đoán.

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với những bệnh nhân có thể thất bại trong điều trị như sau:

●Trước tiên, chúng tôi đánh giá bệnh nhân để xem liệu có tiền sử phơi nhiễm mới hoặc bằng chứng lâm sàng về nhiễm trùng mới hay không (ví dụ như săng, phát ban). Ngoài ra, chúng tôi lặp lại xét nghiệm HIV.

●Nếu không có bằng chứng về nhiễm trùng mới, chúng tôi sẽ đánh giá bằng chứng về khả năng mắc bệnh giang mai thần kinh. Chúng tôi thực hiện chọc dò tủy sống (LP) ở những bệnh nhân không nhiễm HIV với các nội dung sau:

•Triệu chứng thần kinh

•Các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh giang mai kéo dài hoặc tái phát

•Hiệu giá xét nghiệm không phải treponemal tăng gấp 4 lần hoặc kéo dài > 2 tuần

•Những người được điều trị bệnh giang mai tiềm ẩn muộn với hiệu giá ban đầu cao (>1:32) và không giảm ít nhất bốn lần trong vòng 12 đến 24 tháng điều trị

Nếu dịch não tủy (CSF) bất thường thì bệnh nhân cần được điều trị bệnh giang mai thần kinh. (Xem 'Điều trị bệnh giang mai thần kinh' ở trên.)

Nếu CSF không có gì đáng kể nhưng vẫn còn lo ngại về thất bại điều trị, chúng tôi sẽ điều trị lại cho bệnh nhân bằng một liệu trình điều trị khác. Điều này nên được thực hiện bằng phác đồ được khuyến nghị cho bệnh giang mai muộn, ngay cả khi biểu hiện ban đầu là bệnh giang mai sớm. Những bệnh nhân thất bại với phác đồ thay thế nên được đánh giá lại để xem liệu có thể sử dụng penicillin hay không. Trong trường hợp dị ứng penicillin được báo cáo, nên tiến hành xét nghiệm dị ứng thực sự và nếu có, bệnh nhân nên được giải mẫn cảm.

Sau khi bệnh nhân được điều trị lại, chúng tôi tiếp tục theo dõi chặt chẽ về lâm sàng và huyết thanh học (ví dụ sáu tháng một lần) và xác định nhu cầu đánh giá và quản lý bổ sung dựa trên những thay đổi tiếp theo về chuẩn độ không phải do treponemal.

Khi một chế độ điều trị thay thế đã được sử dụng do dị ứng penicillin được báo cáo và đáp ứng điều trị không đầy đủ (nghĩa là hiệu giá không phải treponemal không giảm bốn lần trong vòng 12 tháng điều trị), việc kiểm tra dị ứng penicillin và cân nhắc điều trị bằng penicillin G benzathine là hợp lý . những người có xét nghiệm dị ứng âm tính. Nếu không thể điều trị bằng penicillin, kế hoạch quản lý nên được xây dựng cho từng trường hợp cụ thể; các lựa chọn chính là tiếp tục theo dõi chặt chẽ hiệu giá không phải treponemal (và rút lui nếu hiệu giá tăng) hoặc thực hiện LP để đánh giá bệnh giang mai thần kinh. Một cuộc thảo luận bổ sung về việc điều trị bệnh nhân bị dị ứng với penicillin được tìm thấy ở trên. (Xem phần 'Bệnh nhân dị ứng với penicillin' ở trên.)

Đối với bệnh nhân giang mai thần kinh và có bằng chứng thất bại điều trị, việc tái điều trị thường cần dùng penicillin G tiêm tĩnh mạch trong 14 ngày . Không có bằng chứng nào cho thấy các đợt điều trị dài hơn hoặc sử dụng các loại kháng sinh khác nhau sẽ làm thay đổi kết quả.

ĐIỀU TRỊ SAU KHI TIẾP XÚC — Không có vắc xin phòng bệnh giang mai. Vì vậy, những người tiếp xúc tình dục với bạn tình mắc bệnh giang mai ở bất kỳ giai đoạn nào nên được đánh giá lâm sàng và huyết thanh học để tìm bằng chứng nhiễm trùng.

●Nếu bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng về bệnh giang mai, việc điều trị sẽ được điều chỉnh theo biểu hiện cụ thể như được tóm tắt trong bảng ( bảng 1 ) và được mô tả chi tiết hơn ở trên. (Xem 'Điều trị bệnh giang mai sớm' ở trên và 'Điều trị bệnh giang mai thần kinh' ở trên.)

●Đối với những người không có triệu chứng, chúng tôi điều trị bệnh giang mai giai đoạn đầu theo kinh nghiệm nếu bệnh nhân quan hệ tình dục bằng miệng, hậu môn hoặc âm đạo không dùng bao cao su với:

•Bạn tình được chẩn đoán mắc bệnh giang mai nguyên phát, thứ phát hoặc tiềm ẩn sớm trong vòng 90 ngày trước đó.

•Một bạn tình được chẩn đoán mắc bệnh giang mai tiềm ẩn muộn trong vòng 90 ngày trước đó nếu bạn tình đó có chỉ số không nhiễm trùng cao (ví dụ: > 1:32). Hiệu giá huyết thanh cao thường liên quan đến nhiễm trùng sớm và bệnh nhân có thể bị chẩn đoán nhầm với bệnh muộn trong khi thực tế nhiễm trùng xảy ra gần đây hơn.

Đối với những bệnh nhân như vậy, xét nghiệm huyết thanh cơ bản được thực hiện tại thời điểm trình bày, mặc dù chúng tôi không từ chối điều trị trong khi chờ kết quả huyết thanh học. Xét nghiệm huyết thanh học có thể âm tính ở những người mắc bệnh ủ bệnh hoặc giai đoạn đầu. Tuy nhiên, nếu xét nghiệm nontreponemal dương tính thì nên sử dụng xét nghiệm này để theo dõi đáp ứng với điều trị. (Xem 'Xét nghiệm huyết thanh học' ở trên.)

●Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng đã tiếp xúc với bạn tình mắc bệnh giang mai hơn 90 ngày trước khi bạn tình được chẩn đoán, chúng tôi thường xác định nhu cầu điều trị dựa trên kết quả xét nghiệm huyết thanh học cơ bản. Tuy nhiên, nếu xét nghiệm huyết thanh học không sẵn có hoặc nếu việc theo dõi không chắc chắn, chúng tôi sẽ điều trị theo kinh nghiệm. Phác đồ điều trị cụ thể phụ thuộc vào thời điểm bệnh nhân bị phơi nhiễm (tức là bệnh giang mai tiềm ẩn sớm hay muộn). Nói chung, chúng tôi ưu tiên điều trị cho những người trong môi trường này mà mức độ phơi nhiễm không chắc chắn vì nguy cơ điều trị chưa đúng mức thường cao hơn nguy cơ điều trị quá mức. (Xem 'Điều trị bệnh giang mai sớm' ở trên và 'Điều trị bệnh giang mai muộn' ở trên.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI — Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Các bệnh lây truyền qua đường tình dục” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN - UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Bệnh giang mai (Những điều cơ bản)" )

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Bệnh giang mai là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn Treponema pallidum gây ra . Trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng, vi khuẩn lây lan rộng rãi, tạo tiền đề cho các biểu hiện tiếp theo. Nếu không được điều trị, bệnh giang mai có thể có một số biểu hiện muộn đáng kể, bao gồm các biến chứng về tim mạch, nướu và thần kinh. (Xem phần 'Giới thiệu' ở trên.)

●Nên lấy hiệu giá không phải treponemal ngay trước khi bắt đầu điều trị (lý tưởng nhất là vào ngày điều trị đầu tiên) vì hiệu giá có thể tăng đáng kể sau vài ngày kể từ khi chẩn đoán bệnh giang mai cho đến khi bắt đầu điều trị. (Xem 'Đánh giá trước điều trị' ở trên.)

●Penicillin là phương pháp điều trị được lựa chọn cho tất cả các giai đoạn của bệnh giang mai ( bảng 1 ). Đối với những bệnh nhân bị dị ứng với penicillin, các thuốc thay thế bao gồm tetracycline, ceftriaxone và azithromycin . Tuy nhiên, chúng tôi chỉ sử dụng azithromycin nếu không có lựa chọn nào khác do lo ngại thất bại điều trị liên quan đến tình trạng kháng macrolide. (Xem 'Phương pháp tiếp cận chung về liệu pháp kháng khuẩn' ở trên.)

●Đối với người lớn không mang thai mắc bệnh giang mai sớm (giang mai nguyên phát, thứ phát và tiềm ẩn sớm) mà không có bằng chứng về bệnh giang mai thần kinh, chúng tôi khuyên dùng một liều penicillin G benzathine duy nhất (2,4 triệu đơn vị tiêm bắp [IM]) thay vì điều trị bằng penicillin kéo dài ( Cấp 2B ). Đối với những bệnh nhân dị ứng với penicillin, chúng tôi khuyên dùng doxycycline trong 14 ngày thay vì dùng thuốc khác ( Cấp độ 2C ). (Xem 'Điều trị bệnh giang mai sớm' ở trên.)

●Đối với những bệnh nhân mắc bệnh giang mai giai đoạn ba (bệnh nướu hoặc bệnh tim mạch) hoặc bệnh giang mai tiềm ẩn muộn mà không có bằng chứng về bệnh giang mai thần kinh, chúng tôi đề nghị dùng penicillin G benzathine tiêm bắp thay vì điều trị bằng đường tĩnh mạch (IV) ( Cấp độ 2C ). Nên tiêm IM 2,4 triệu đơn vị benzathine penicillin mỗi tuần một lần trong ba tuần. Nếu bệnh nhân bỏ lỡ một liều và đã quá 14 ngày kể từ liều trước đó thì nên bắt đầu lại liệu trình. (Xem 'Điều trị bệnh giang mai muộn' ở trên.)

●Đối với bệnh nhân giang mai thần kinh, chúng tôi khuyên dùng penicillin G tiêm tĩnh mạch thay vì điều trị tiêm bắp ( Cấp độ 1B ). Penicillin G nên được tiêm tĩnh mạch 3 đến 4 triệu đơn vị mỗi 4 giờ (hoặc 18 đến 24 triệu đơn vị mỗi ngày bằng cách truyền liên tục) trong 10 đến 14 ngày. Đối với những bệnh nhân mắc bệnh muộn, chúng tôi thường chỉ định một liều tiêm bắp benzathine penicillin duy nhất sau khi hoàn thành liệu trình tiêm tĩnh mạch, vì thời gian điều trị giang mai thần kinh ngắn hơn so với phác đồ dùng cho bệnh giang mai muộn. (Xem 'Điều trị bệnh giang mai thần kinh' ở trên.)

●Bệnh nhân cần được theo dõi lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh học sau khi điều trị để đảm bảo họ đáp ứng thích hợp với điều trị. Hiệu giá không phải treponemal giảm gấp 4 lần, tương đương với sự thay đổi của hai độ pha loãng (ví dụ: từ 1:16 xuống 1:4 hoặc từ 1:32 xuống 1:8), được coi là phản ứng có thể chấp nhận được. Theo thời gian, hầu hết bệnh nhân được điều trị thành công bệnh giang mai đều trải qua quá trình chuyển biến huyết thanh; tuy nhiên, một số vẫn duy trì huyết thanh nhanh. (Xem 'Đánh giá lâm sàng' ở trên và 'Xét nghiệm huyết thanh học' ở trên.)

●Ở những bệnh nhân mắc bệnh giang mai giai đoạn đầu, xét nghiệm huyết thanh học nên được thực hiện sau 6 và 12 tháng điều trị và bất cứ lúc nào nếu các triệu chứng lâm sàng tái phát. Nói chung, những bệnh nhân như vậy sẽ có đáp ứng đầy đủ sau 12 tháng. (Xem 'Xét nghiệm huyết thanh học' ở trên.)

●Bệnh nhân mắc bệnh giang mai muộn nên được xét nghiệm huyết thanh theo dõi sau 6, 12 và 24 tháng, vì một số bệnh nhân mắc bệnh giang mai muộn có thể không có đáp ứng đầy đủ trong tối đa hai năm sau khi điều trị. (Xem 'Xét nghiệm huyết thanh học' ở trên.)

●Những người mắc bệnh giang mai bị nghi ngờ là thất bại trong điều trị nếu hiệu giá không phải do treponemal không giảm gấp bốn lần hoặc cao hơn hoặc nếu có sự gia tăng gấp bốn lần được ghi nhận sau lần giảm ban đầu. Nếu bệnh nhân không có phản ứng thích hợp với điều trị, điều quan trọng là phải xác định xem người đó có bị tái nhiễm hay không, đáp ứng chậm với điều trị hay điều trị thất bại. Do tình trạng kháng thuốc với penicillin chưa được mô tả nên thất bại điều trị có thể là do tuân thủ kém phác đồ điều trị, điều trị bằng thuốc thay thế, tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc bệnh hệ thần kinh trung ương không được chẩn đoán. (Xem 'Quản lý thất bại điều trị' ở trên.)

●Những người tiếp xúc tình dục với bạn tình mắc bệnh giang mai nên được đánh giá lâm sàng và huyết thanh học để tìm bằng chứng nhiễm trùng. Nhu cầu điều trị theo kinh nghiệm phụ thuộc chủ yếu vào thời điểm xảy ra phơi nhiễm và giai đoạn nhiễm trùng của bạn tình. (Xem 'Điều trị sau khi phơi nhiễm' ở trên.)

Bệnh giang mai: Điều trị và theo dõi

(Tham khảo chính: uptodate )

Các bài viết liên quan