GIỚI THIỆU  —  Những tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý thần kinh não đã dẫn đến sự phát triển các thuốc chống trầm cảm không điển hình, bao gồm [ 1 ]:

●Agomelatine (không có sẵn ở Hoa Kỳ)

●Bupropion

●Mirtazapin

 

Thuốc chống trầm cảm không điển hình khác với các nhóm thuốc chống trầm cảm khác bao gồm thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI), thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI), chất điều chế serotonin, thuốc ba vòng và thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOIs). Thuốc chống trầm cảm không điển hình thường được sử dụng ở những bệnh nhân trầm cảm nặng có đáp ứng không đầy đủ hoặc tác dụng phụ không thể dung nạp được trong quá trình điều trị đầu tay bằng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) [ 2 ]. Tuy nhiên, thuốc chống trầm cảm không điển hình thường là phương pháp điều trị đầu tay nếu thuốc có đặc tính mong muốn (ví dụ: tác dụng phụ về tình dục và tăng cân ít xảy ra với bupropion hơn SSRI).

Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm không điển hình được xem xét ở đây. Việc lựa chọn phác đồ điều trị trầm cảm ban đầu và điều trị trầm cảm kháng thuốc được thảo luận riêng, cũng như các nhóm thuốc chống trầm cảm khác:

●(Xem “Trầm cảm nặng đơn cực ở người lớn: Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu” .)

●(Xem “Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Điều trị trầm cảm kháng thuốc” .)

●(Xem “Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ” .)

●(Xem "Chất ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI): Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ" .)

●(Xem "Bộ điều biến serotonin: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ" .)

●(Xem “Thuốc ba vòng và bốn vòng: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ” .)

●(Xem phần “Thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOIs) để điều trị bệnh trầm cảm cho người lớn” .)

 

NGUYÊN TẮC CHUNG

Tương tác thuốc-thuốc  –  Bupropion có thể ức chế enzyme cytochrome P4502D6 ở gan chuyển hóa các loại thuốc khác và do đó gây ra tương tác thuốc-thuốc [ 3 ]. Ngược lại, agomelatine và mirtazapine không ức chế vừa phải hoặc có khả năng ức chế enzyme P450 và do đó có thể có lợi cho những bệnh nhân trầm cảm đang dùng các loại thuốc khác để điều trị các bệnh lý thông thường. Tương tác cụ thể của thuốc chống trầm cảm không điển hình với các loại thuốc khác có thể được xác định bằng cách sử dụng công cụ tương tác thuốc (Lexi-Interact Online) có trong UpToDate. Bạn có thể truy cập công cụ này từ trang tìm kiếm trực tuyến UpToDate hoặc thông qua các chủ đề thông tin thuốc riêng lẻ trong phần Tương tác thuốc.

Hướng dẫn đánh giá với bệnh nhân  —  Trước khi kê đơn thuốc chống trầm cảm không điển hình, bác sĩ lâm sàng nên thảo luận:

●Tương tác thuốc

●Phản ứng phụ

●Thời gian phản hồi

●Ngừng thuốc

 

Cần xem xét lại các tác dụng phụ thường gặp và nghiêm trọng cũng như nhu cầu dùng thuốc theo quy định thay vì chỉ dùng thuốc khi cần thiết. Bệnh nhân cũng nên được thông báo rằng mặc dù một số phản ứng có thể xảy ra trong vòng hai tuần đầu điều trị, nhưng có thể phải mất nhiều tuần (ví dụ: 8 đến 14) mới có phản ứng đầy đủ (mức độ nghiêm trọng của bệnh và bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đến tốc độ nhanh chóng của bệnh nhân trầm cảm). đáp ứng với điều trị) [ 4 ].

Xét nghiệm y tế và nồng độ trong huyết tương  –  Không cần xét nghiệm y tế cụ thể trước khi bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm không điển hình. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng kê đơn thuốc agomelatine và mong muốn tuân thủ các khuyến nghị của Cơ quan Dược phẩm Châu Âu nên kiểm tra các xét nghiệm chức năng gan lúc ban đầu trước khi bắt đầu điều trị và sau 6, 12 và 24 tuần điều trị.

Nồng độ thuốc chống trầm cảm không điển hình trong huyết thanh không được theo dõi thường xuyên vì chúng không được chứng minh là có tương quan với đáp ứng lâm sàng [ 5 ]. Tuy nhiên, mức độ có thể đánh giá sự tuân thủ và liệu bệnh nhân không đáp ứng có phải là người chuyển hóa nhanh hay không. Các mức độ cũng có thể xác định rằng việc bắt đầu sử dụng một loại thuốc tác động lên hệ serotonergic khác (ví dụ, thuốc ức chế monoamine oxidase) là an toàn sau khi ngừng sử dụng thuốc chống trầm cảm có đặc tính tiết serotonergic (ví dụ, bupropion ), để tránh hội chứng serotonin ( bảng 1 ). (Xem “Hội chứng serotonin (độc tính serotonin)” .)

Liều lượng  -  Chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu với liều hiệu quả tối thiểu thấp nhất để tránh tác dụng phụ và tăng liều từ từ khi cần thiết. Liều khởi đầu và khoảng liều mục tiêu của từng loại thuốc chống trầm cảm không điển hình được liệt kê trong bảng ( bảng 2 ). Bệnh nhân trầm cảm kèm theo rối loạn lo âu có thể dung nạp thuốc tốt hơn bằng cách bắt đầu với một nửa liều khuyến cáo. Liều được điều chỉnh tùy theo đáp ứng của bệnh nhân, khả năng dung nạp và mức độ khẩn cấp lâm sàng.

Việc tìm ra liều thuốc chống trầm cảm hiệu quả đòi hỏi phải thử và sai. Sau khi bắt đầu dùng thuốc và điều chỉnh đến liều tối thiểu có hiệu quả, cần theo dõi phản ứng trong vòng 2 đến 4 tuần tiếp theo. Đối với những bệnh nhân dung nạp thuốc chống trầm cảm nhưng không đáp ứng, chúng tôi tiếp tục tăng liều từ từ (để tránh tác dụng phụ) sau mỗi hai đến bốn tuần. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng và không dung nạp thuốc, chúng tôi khuyên bạn nên chuyển sang loại thuốc chống trầm cảm khác. (Xem "Chuyển đổi thuốc chống trầm cảm ở người lớn" và "Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Lựa chọn điều trị ban đầu" và "Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Điều trị trầm cảm kháng thuốc", phần 'Chuyển đổi thuốc chống trầm cảm' .)

Những bệnh nhân hồi phục sau giai đoạn trầm cảm nặng thường nên được điều trị duy trì với liều đầy đủ để giải quyết thành công giai đoạn này, thay vì dùng liều thấp hơn. (Xem "Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Tiếp tục và điều trị duy trì", phần 'Liều lượng' .)

Mang thai  –  Việc điều trị cho phụ nữ mang thai bằng thuốc chống trầm cảm sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Trầm cảm nặng đơn cực trước khi sinh: Điều trị” .)

Tự tử  –  Tác dụng tiềm tàng của thuốc chống trầm cảm không điển hình đối với ý tưởng và hành vi tự sát ở người lớn sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Tác dụng của thuốc chống trầm cảm đến nguy cơ tự tử ở người lớn” .)

AGOMELATIN  –  Agomelatine được sử dụng để điều trị chứng trầm cảm nặng, nhưng chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh gan và những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế mạnh enzyme cytochrome P450 của gan 1A2. Thuốc không có sẵn ở Hoa Kỳ.

Dược lý học  -  Agomelatine là một hợp chất naphtalenic hai vòng có cấu trúc tương tự như melatonin [ 6,7 ]. Agomelatine hoạt động như một chất chủ vận ở các thụ thể melatonin (MT1 và MT2) được cho là mang lại tác dụng có lợi khi bị rối loạn giấc ngủ bằng cách giúp khôi phục nhịp sinh học bình thường [ 8 ]; do đó bệnh nhân mất ngủ có thể thích agomelatine hơn [ 8,9 ]. Thuốc cũng đối kháng thụ thể serotonergic 5-HT2C, từ đó tăng cường giải phóng dopamine và norepinephrine. Agomelatine không có tác dụng đối với mức serotonin ngoại bào hoặc sự hấp thu monoamine và không có ái lực với các thụ thể adrenergic, cholinergic, dopaminergic và histaminergic [ 6,7,10 ].

Các thông số dược động học của agomelatine được hiển thị trong bảng ( bảng 3 ). Agomelatine được chuyển hóa chủ yếu ở gan nhờ enzyme P450 CYP1A2 và chống chỉ định ở những bệnh nhân dùng thuốc có khả năng ức chế enzyme. Ví dụ, việc sử dụng đồng thời với fluvoxamine đã được chứng minh in vivo là làm tăng nồng độ agomelatine trong huyết thanh lên 60 lần [ 10 ]. Các tương tác cụ thể của agomelatine với các loại thuốc khác có thể được xác định bằng cách sử dụng công cụ tương tác thuốc (Lexi-Interact Online) có trong UpToDate. Bạn có thể truy cập công cụ này từ trang tìm kiếm trực tuyến UpToDate hoặc thông qua các chủ đề thông tin thuốc riêng lẻ trong phần Tương tác thuốc.

Nồng độ trong huyết thanh của agomelatine có thể giảm ở những người nghiện thuốc lá nặng, thông qua cảm ứng CYP1A2.

Cách dùng, liều lượng và ngừng sử dụng  —  Liều khởi đầu thông thường của agomelatine đối với bệnh trầm cảm nặng là 25 mg mỗi ngày trước khi đi ngủ ( bảng 2 ) [ 5 ]. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng sau 2-4 tuần, liều sẽ tăng lên 50 mg mỗi ngày.

Việc ngừng đột ngột agomelatine 25 mg mỗi ngày không gây ra triệu chứng cai. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 88 bệnh nhân bị trầm cảm nặng đã thuyên giảm trong 12 tuần điều trị bằng agomelatine 25 mg mỗi ngày được chỉ định tiếp tục điều trị hoặc dùng giả dược trong hai tuần; số lượng các triệu chứng ngừng thuốc là tương đương giữa hai nhóm [ 11 ]. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân dùng agomelatine 50 mg mỗi ngày, chúng tôi khuyên bạn nên giảm liều thuốc trong vòng một tuần, điều này phù hợp với phương pháp ưu tiên là ngừng sử dụng bất kỳ loại thuốc hướng tâm thần nào.

Tác dụng phụ  -  Agomelatine có thể gây độc cho gan và tránh dùng ở những bệnh nhân mắc bệnh gan đang hoạt động [ 12 ]. Một phân tích tổng hợp của các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy mức độ transaminase huyết thanh >3 lần giới hạn trên của mức bình thường ở nhóm dùng agomelatine 50 mg mỗi ngày cao hơn so với giả dược (1,3 so với 0,3% bệnh nhân) [ 13 ]. Vì vậy, Cơ quan Dược phẩm Châu Âu yêu cầu xét nghiệm chức năng gan ở mức cơ bản; sau 6, 12 và 24 tuần điều trị; và khi được chỉ định lâm sàng sau đó [ 13 ].

Các tác dụng phụ khác thường ít gặp ( bảng 4 ). Trong một phân tích tổng hợp của 13 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh agomelatine với giả dược ở 3034 bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực, các tác dụng phụ xảy ra thường xuyên hơn với agomelatine bao gồm [ 5,13 ]:

●Chóng mặt – 6% bệnh nhân dùng agomelatine

●Mất ngủ – 3 phần trăm

●Dị cảm – 1 phần trăm

●Tầm nhìn mờ – 1 phần trăm

●Viêm xoang – 1 phần trăm

 

Dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên, agomelatine không gây tăng cân, đau dạ dày, nhiễm độc tim mạch hoặc suy giảm tình dục [ 14 ].

Ngoài ra, khả năng dung nạp của agomelatine có thể tốt hơn so với các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) hoặc venlafaxine . Một phân tích tổng hợp gồm 9 thử nghiệm ngẫu nhiên (3377 bệnh nhân bị trầm cảm nặng) so sánh agomelatine với SSRI ( escitalopram , fluoxetine , paroxetine hoặc sertraline ) và nhận thấy rằng việc ngừng điều trị do tác dụng phụ ít xảy ra hơn với agomelatine (tỷ lệ rủi ro 0,7, 95). % CI 0,5-0,9) [ 15 ]. Ngoài ra, tỷ lệ bỏ học do tác dụng phụ của agomelatine ít hơn so với venlafaxine (hai thử nghiệm, 608 bệnh nhân; tỷ lệ nguy cơ 0,3, KTC 95% 0,2-0,6).

Quá liều  -  Báo cáo trường hợp bệnh nhân dùng quá liều agomelatine mô tả đau vùng thượng vị, buồn ngủ, mệt mỏi, kích động, lo lắng, căng thẳng, chóng mặt, tím tái hoặc khó chịu [ 10 ]. Một bệnh nhân đã uống 2450 mg và hồi phục một cách tự nhiên.

BUPROPION  -  Bupropion được sử dụng để điều trị chứng trầm cảm nặng, rối loạn cảm xúc theo mùa, rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD), nghiện thuốc lá, rối loạn tình dục kém hoạt động và béo phì [ 16,17 ].

Chống chỉ định bao gồm chứng cuồng ăn, chán ăn tâm thần, sử dụng thuốc ức chế monoamine oxidase trong hai tuần qua, rối loạn co giật và ngừng đột ngột rượu, thuốc benzodiazepin hoặc các thuốc an thần khác. Ngoài ra, nên thận trọng khi sử dụng bupropion ở những bệnh nhân đang dùng các thuốc khác có thể làm giảm ngưỡng co giật. Thông tin bổ sung về tương tác thuốc-thuốc sẽ được thảo luận ở phần khác trong chủ đề này. (Xem 'Tương tác thuốc-thuốc' ở trên.)

Dược lý học  -  Bupropion là một aminoketone đơn vòng có cấu trúc liên quan đến amphetamine [ 18 ]. Một số cơ quan chức năng phân loại thuốc này là chất ức chế tái hấp thu dopamine norepinephrine, vì nó ức chế tái hấp thu dopamine và norepinephrine trước synap (có tác dụng lớn hơn đối với dopamine) [ 1,19 ]. Thuốc ít có tác dụng đối với các chất dẫn truyền thần kinh khác và có ít hoặc không có ái lực với các thụ thể sau khớp thần kinh [ 18,20 ].

Các thông số dược động học của bupropion được thể hiện trong bảng ( bảng 3 ). Bupropion được chuyển hóa ở gan nhờ enzyme cytochrome P450 2B6; thuốc ức chế enzyme này có thể làm tăng nồng độ bupropion trong huyết tương và do đó làm tăng nguy cơ co giật. Các tương tác cụ thể của bupropion với các loại thuốc khác có thể được xác định bằng cách sử dụng công cụ tương tác thuốc (Lexi-Interact Online) có trong UpToDate. Bạn có thể truy cập công cụ này từ trang tìm kiếm trực tuyến UpToDate hoặc thông qua các chủ đề thông tin thuốc riêng lẻ trong phần Tương tác thuốc.

Cách sử dụng, liều lượng và ngừng sử dụng  -  Bupropion có sẵn dưới dạng ba công thức tương đương sinh học và được định lượng như sau đối với bệnh trầm cảm nặng ( bảng 2 ) [ 17,18,21-23 ]:

●Phát hành ngay lập tức – Thường bắt đầu ở mức 100 mg hai lần mỗi ngày; đối với những bệnh nhân không đáp ứng sau hai đến bốn tuần, liều tăng lên 100 mg ba lần mỗi ngày. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng sau 2-4 tuần, liều có thể tăng lên 150 mg, 3 lần/ngày. Liều duy nhất tối đa là 150 mg.

 

●Phát hành bền vững – Thường bắt đầu ở mức 150 mg mỗi ngày một lần; đối với những bệnh nhân không đáp ứng và không đáp ứng sau 2-4 tuần, liều tăng lên 150 mg, 2 lần/ngày. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng sau 2-4 tuần, liều có thể tăng lên 200 mg, 2 lần/ngày. Liều duy nhất tối đa là 200 mg.  

 

●Phát hành kéo dài – Thường bắt đầu ở mức 150 mg mỗi ngày một lần; đối với những bệnh nhân không đáp ứng và không đáp ứng sau 2 đến 4 tuần, liều tăng lên 300 mg mỗi ngày một lần. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng sau 2-4 tuần, liều có thể tăng lên 450 mg mỗi ngày. Liều duy nhất tối đa ở Hoa Kỳ là 450 mg và ở Châu Âu là 300 mg mỗi ngày. Công thức giải phóng kéo dài được dùng để nuốt toàn bộ và không chia, nghiền nát hoặc nhai.

 

Trong các tình huống khẩn cấp về mặt lâm sàng như điều trị nội trú, liều lượng của mỗi công thức có thể được tăng dần sau ba ngày. Đối với bệnh nhân suy thận hoặc suy gan, chúng tôi thường giảm liều ít nhất 50% [ 22 ].

Dường như không có triệu chứng cai thuốc đáng kể nào khi ngừng sử dụng bupropion . Tuy nhiên, chúng tôi giảm liều thuốc trong vòng một đến hai tuần trước khi ngừng thuốc, điều này phù hợp với phương pháp ngừng sử dụng bất kỳ loại thuốc hướng tâm thần nào được ưa chuộng hơn.

Tác dụng phụ  —  Co giật có thể xảy ra khi dùng bupropion và tỷ lệ mắc bệnh dường như tương quan với liều lượng. Tỷ lệ với [ 17,23 ]:

●Công thức giải phóng ngay lập tức ở liều 300 đến 450 mg mỗi ngày là 0,4%; tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh tăng khoảng 10 lần ở liều cao hơn tới 600 mg mỗi ngày.  

 

●Công thức giải phóng kéo dài (cho phép nồng độ đỉnh trong huyết tương thấp hơn) ở liều 100 đến 300 mg mỗi ngày là 0,1% và ở mức 400 mg mỗi ngày là 0,4%.

 

●Công thức giải phóng kéo dài ở liều 450 mg mỗi ngày là 0,1%

 

Để so sánh, tỷ lệ động kinh ước tính ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) là 0,1%, thuốc ba vòng là 0,4 đến 2% và trong dân số nói chung là 0,07 đến 0,09% [ 24 ]. Động kinh dường như đặc biệt nghiêm trọng ở những bệnh nhân mắc chứng cuồng ăn hoặc chán ăn tâm thần, và bupropion bị chống chỉ định ở những bệnh nhân này; một thử nghiệm ngẫu nhiên trong đó thuốc được dùng cho 55 bệnh nhân không bị trầm cảm mắc bệnh cuồng ăn tâm thần đã phát hiện ra rằng các cơn co giật toàn thân xảy ra ở 4 (7%) [ 25 ].

Bupropion có thể gây ra một số tác dụng phụ khác ( bảng 4 ). Một phân tích tổng hợp của bốn thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc giải phóng kéo dài bupropion (300 đến 450 mg mỗi ngày) với giả dược ở 991 bệnh nhân bị trầm cảm nặng trong 8 hoặc 12 tuần; Các tác dụng phụ xảy ra với bupropion thường xuyên hơn ít nhất gấp đôi so với giả dược [ 16 ]:

●Khô miệng – 21% bệnh nhân dùng bupropion

●Buồn nôn – 13 phần trăm

●Mất ngủ – 12 phần trăm

●Chóng mặt – 10 phần trăm

●Lo lắng – 6 phần trăm

●Chứng khó tiêu – 6 phần trăm

●Viêm xoang – 5 phần trăm

●Run rẩy – 5 phần trăm

 

Các tác dụng phụ thường gặp nhất (ví dụ như khô miệng, buồn nôn và mất ngủ) của bupropion phóng thích kéo dài cũng tương tự như tác dụng phụ của hai công thức còn lại [ 16,26 ]. Tuy nhiên, khả năng dung nạp tương đối của các công thức khác nhau chưa được so sánh trực tiếp.

Giảm cân có thể xảy ra với bupropion . Một phân tích tổng hợp cho thấy bệnh nhân giảm khoảng 1 kg [ 27 ]. Ví dụ, một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 8 tuần ở 274 bệnh nhân bị trầm cảm nặng đơn cực cho thấy bupropion phóng thích kéo dài (300 hoặc 450 mg mỗi ngày) dẫn đến giảm cân trung bình 1,1 kg, trong khi giả dược dẫn đến tăng cân trung bình 0,2 kg. [ 28 ].

Bupropion có thể được ưa thích bởi những bệnh nhân muốn giảm thiểu nguy cơ rối loạn chức năng tình dục do thuốc chống trầm cảm. Ngoài ra, những bệnh nhân trầm cảm bị rối loạn chức năng tình dục do SSRI gây ra có thể thấy rằng bupropion bổ trợ (300 mg mỗi ngày) có thể cải thiện ham muốn và tần suất hoạt động tình dục. Việc sử dụng đơn trị liệu bupropion để tránh tác dụng phụ về tình dục và tăng cường SSRI bằng bupropion để giảm tác dụng phụ về tình dục sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn chức năng tình dục do thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI): Cách xử trí” .)

Bệnh nhân có thể nhận thấy bupropion có tác dụng kích thích nhẹ, điều này có thể được hiểu là gây lo lắng và có thể dẫn đến mất ngủ nếu dùng ngay trước khi đi ngủ. Tác dụng giống như chất kích thích này có thể có lợi ở những bệnh nhân trầm cảm kèm theo mệt mỏi, mất ngủ hoặc kém tập trung [ 23 ]. Một nghiên cứu hồi cứu về dữ liệu khiếu nại hành chính cho thấy tác dụng kích thích của thuốc có thể dẫn đến chuyển hướng và sử dụng sai mục đích [ 29 ]; tuy nhiên, chất lượng thấp của bằng chứng này khiến chúng tôi đề xuất rằng các bác sĩ lâm sàng nói chung không nên thay đổi thực hành của họ liên quan đến việc sử dụng bupropion.

Mặc dù một số nghiên cứu chỉ ra rằng bupropion có tác dụng tối thiểu đối với huyết áp [ 28,30 ], nhưng các nghiên cứu khác cho thấy nó có thể làm tăng huyết áp, đặc biệt nếu nó được sử dụng cùng với miếng dán nicotin xuyên da [ 31 ].

Đối với nhiều loại thuốc, tác dụng phụ có liên quan đến nồng độ đỉnh trong huyết tương [ 17 ]. Công thức giải phóng kéo dài một lần mỗi ngày và giải phóng kéo dài hai lần mỗi ngày của bupropion làm giảm số lần tiếp xúc với nồng độ đỉnh, so với công thức giải phóng tức thời ba lần mỗi ngày. Việc ngừng điều trị do tác dụng phụ trong các thử nghiệm ngẫu nhiên đối với việc giải phóng kéo dài bupropion lớn hơn so với giả dược và có thể so sánh với việc giải phóng kéo dài và giả dược:

●Trong một phân tích tổng hợp của ba thử nghiệm so sánh việc giải phóng kéo dài bupropion (100 đến 400 mg mỗi ngày) với giả dược trong 8 tuần ở 1420 bệnh nhân bị trầm cảm nặng, việc ngừng điều trị do tác dụng phụ xảy ra ở nhiều bệnh nhân dùng bupropion hơn giả dược (7 so với 4 phần trăm) [ 26 ].

 

●Một phân tích tổng hợp của năm thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc giải phóng kéo dài bupropion (150 đến 450 mg mỗi ngày) với giả dược trong 8 tuần ở 1597 bệnh nhân bị trầm cảm nặng cho thấy việc ngừng điều trị do tác dụng phụ có thể so sánh với bupropion và giả dược (5 so với 4). phần trăm) [ 23 ].

 

Quá liều  –  Quá liều bupropion có thể gây co giật, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim và tử vong [ 16,32,33 ].

MIRTAZAPINE  –  Mirtazapine được sử dụng để điều trị trầm cảm nặng, rối loạn lo âu tổng quát và đau đầu do căng thẳng.

Dược lý học  —  Mirtazapine là một hợp chất piperazinoazepine có cấu trúc tứ vòng [ 34,35 ]. Tuy nhiên, loại thuốc này không liên quan đến thuốc chống trầm cảm bốn vòng maprotiline , được phân loại cùng với thuốc chống trầm cảm ba vòng vì nó ngăn chặn sự tái hấp thu serotonin và norepinephrine. Ngược lại, mirtazapine không phải là chất ức chế tái hấp thu và một số tác giả phân loại mirtazapine là thuốc chống trầm cảm tiết serotonin đặc hiệu và noradrenergic vì nó đối kháng với các thụ thể adrenergic alpha-2 tiền synap và các thụ thể serotonin 5-HT2 và serotonin 5-HT3 sau synap. Sự phong tỏa các thụ thể adrenergic làm tăng giải phóng norepinephrine và serotonin. Sự phong tỏa các thụ thể serotonergic làm tăng sự dẫn truyền thần kinh qua trung gian thụ thể serotonin 5-HT1. Ngoài ra, mirtazapine có ái lực cao với thụ thể histamine H1 (điều này có thể giải thích cho đặc tính an thần của thuốc). Mirtazapine có ái lực thấp với các thụ thể cholinergic, alpha-1 adrenergic và dopaminergic.

Các thông số dược động học của mirtazapine được trình bày trong bảng ( bảng 3 ). Tương tác thuốc-thuốc với mirtazapine nói chung không phải là vấn đề vì thuốc không phải là chất ức chế mạnh hoặc trung bình enzym cytochrome P450 ở gan [ 3 ].

Cách dùng, liều lượng và ngừng sử dụng  –  Liều khởi đầu thông thường của mirtazapine đối với bệnh trầm cảm nặng là 15 mg trước khi đi ngủ ( bảng 2 ). Đối với những bệnh nhân không đáp ứng sau 2-4 tuần, liều sẽ tăng lên 30 mg trước khi đi ngủ. Đối với những bệnh nhân vẫn bị trầm cảm sau 2-4 tuần, liều sẽ tăng lên tới liều tối đa 45 mg trước khi đi ngủ. Có thể tăng liều nhanh hơn trong các tình huống khẩn cấp về mặt lâm sàng (ví dụ: điều trị nội trú), tăng thêm 15 mg mỗi tuần. Đối với bệnh nhân bị suy thận nặng (độ thanh thải creatinine <40 mL/phút) hoặc suy gan, chúng tôi thường giới hạn liều ở mức 30 mg mỗi ngày do độ thanh thải của thuốc giảm [ 35 ].

Mối quan hệ giữa liều lượng và tác dụng phụ của mirtazapine là không bình thường, trong đó tác dụng an thần xuất hiện rõ rệt hơn ở liều 15 mg mỗi ngày so với liều ≥30 mg mỗi ngày; điều này có thể là do sự dẫn truyền thần kinh noradrenergic tăng lên khi tăng liều [ 35 ]. Có thể bắt đầu dùng liều từ 30 mg trở lên để giảm tác dụng an thần. Không rõ liệu các tác dụng phụ ngoài tác dụng an thần có giảm ở liều cao hơn hay không (30 hoặc 45 mg mỗi ngày).

Thuốc có sẵn dưới dạng viên uống, hòa tan nhanh, có thể hữu ích cho những bệnh nhân khó nuốt và rối loạn tiêu hóa [ 34 ].

Việc ngừng dùng mirtazapin đột ngột có thể gây ra các triệu chứng ngừng thuốc. Thông tin về việc ngăn ngừa hội chứng ngừng thuốc sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Ngưng dùng thuốc chống trầm cảm ở người lớn", phần 'Thuốc chống trầm cảm không điển hình' .)

Tác dụng phụ  —  Mirtazapine có thể gây ra một số tác dụng phụ ( bảng 4 ). Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh mirtazapine với giả dược trong sáu tuần ở 814 bệnh nhân bị trầm cảm nặng cho thấy tỷ lệ ngừng điều trị do tác dụng phụ của mirtazapine là 16% và đối với giả dược là 7% [ 34,36 ].

Tần suất của các tác dụng phụ cụ thể đã được kiểm tra trong phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 1726 bệnh nhân bị trầm cảm nặng; Các tác dụng phụ xảy ra thường xuyên hơn với mirtazapine so với giả dược bao gồm [ 37 ]:

●Khô miệng – 25% bệnh nhân dùng mirtazapine

●Buồn ngủ – 23 phần trăm

●Thuốc an thần – 19 phần trăm

●Sự thèm ăn tăng lên – 11 phần trăm

●Trọng lượng tăng lên – 10 phần trăm

 

Rối loạn chức năng tình dục giữa mirtazapine và giả dược dường như có thể so sánh được, dựa trên phân tích tổng hợp [ 38 ]. Ngoài ra, những thay đổi về huyết áp và mạch có thể so sánh được giữa mirtazapine và giả dược, dựa trên phân tích tổng hợp các bệnh nhân ngẫu nhiên bị trầm cảm nặng [ 37 ].

Mirtazapine có thể gây mất bạch cầu hạt và giảm bạch cầu trong một số trường hợp hiếm gặp [ 34,37 ]. Tuy nhiên, chúng tôi không thường xuyên theo dõi số lượng bạch cầu.

Quá liều  –  Mặc dù quá liều mirtazapine thường lành tính nhưng đã có báo cáo về ngừng tim và tử vong; do đó, quản lý bệnh nhân nên bao gồm theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và nhịp tim:

●Kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất, rung thất, ngừng tim và đột tử đã xảy ra khi dùng quá liều mirtazapine [ 39,40 ]

 

●Một nghiên cứu hồi cứu 5 năm trên 117 bệnh nhân dùng thuốc quá liều (liều trung bình 450 mg). Nhịp tim nhanh xảy ra ở 30% và mức độ ý thức giảm ở 27%; tuy nhiên, không có thay đổi đáng kể về mặt lâm sàng trên điện tâm đồ (ECG) cũng như không có bất kỳ cơn động kinh nào [ 41 ].

 

●Một nghiên cứu hồi cứu kéo dài hai năm trên 29 bệnh nhân cố tình hoặc vô tình dùng quá liều thuốc (liều trung bình 594 mg, tối đa 1500 mg) [ 42 ]. Không có bệnh nhân nào bị rối loạn nhịp tim hoặc co giật và không có bệnh nhân nào phải nhập viện tại cơ sở chăm sóc quan trọng để kiểm soát đường thở hoặc hỗ trợ thở máy.

 

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Giảm chi phí thuốc (Những điều cơ bản)" )

 

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Các lựa chọn điều trị trầm cảm cho người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Trầm cảm ở người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Giảm chi phí thuốc men (Ngoài những điều cơ bản) " )

 

Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia cũng có tài liệu giáo dục về cách sử dụng thuốc chống trầm cảm, bao gồm cả SSRI, có tựa đề "Những loại thuốc nào được sử dụng để điều trị trầm cảm?" có sẵn trực tuyến tại trang web http://www.nimh.nih.gov/health/publications/mental-health-medations/what-medations-are-used-to-treat-depression.shtml . Tài liệu giải thích các triệu chứng, nguyên nhân và cách điều trị trầm cảm cũng có sẵn trong tập sách nhỏ có tựa đề "Trầm cảm" có sẵn trực tuyến tại trang web http://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression/index.shtml . Cả hai ấn phẩm này cũng có thể được lấy qua số điện thoại miễn phí 866-615-6464. Trang web này cũng cung cấp các tài liệu tham khảo, tóm tắt kết quả nghiên cứu bằng ngôn ngữ dành cho công chúng và thông tin về các thử nghiệm lâm sàng hiện đang tuyển dụng bệnh nhân.

Liên minh hỗ trợ trầm cảm và lưỡng cực ( http://www.dbsalliance.org  hoặc 800-826-3632) là một tổ chức quốc gia có nhiệm vụ giáo dục các thành viên về trầm cảm và cách đối phó với nó. Các chức năng khác bao gồm nâng cao nhận thức của cộng đồng về căn bệnh này và vận động thực hiện nhiều nghiên cứu và dịch vụ hơn. Tổ chức này được quản lý và duy trì bởi bệnh nhân và thành viên gia đình và có các chi nhánh địa phương.

Liên minh Quốc gia về Bệnh Tâm thần ( http://www.nami.org  hoặc 800-950-6264) là một tổ chức có cấu trúc tương tự nhằm cung cấp giáo dục, hỗ trợ và vận động cho các bệnh nhân mắc bất kỳ bệnh tâm thần nào. Trầm cảm là một trong những ưu tiên của họ.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Thuốc chống trầm cảm không điển hình bao gồm agomelatine, bupropion và mirtazapine . Những loại thuốc này có thể được sử dụng để điều trị ban đầu chứng trầm cảm nặng, cũng như cho những bệnh nhân bị trầm cảm kháng trị hoặc các rối loạn khác. (Xem phần 'Giới thiệu' ở trên và "Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Chọn phương pháp điều trị ban đầu" và "Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Điều trị trầm cảm kháng thuốc" .)

 

●Các thông số dược động học của thuốc chống trầm cảm không điển hình được trình bày trong bảng ( bảng 3 ). Bupropion có thể ức chế enzyme gan CYP2D6. (Xem 'Tương tác thuốc-thuốc' ở trên.)

 

●Trước khi kê đơn thuốc chống trầm cảm không điển hình, bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về tương tác thuốc, tác dụng phụ ( bảng 4 ), thời gian đáp ứng và ngừng thuốc. Không cần xét nghiệm y tế cụ thể trước khi bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm không điển hình và nồng độ thuốc trong huyết tương không được thực hiện thường xuyên. (Xem 'Nguyên tắc chung' ở trên.)

 

●Chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu với liều thấp để tránh tác dụng phụ và tăng liều từ từ. Liều khởi đầu và khoảng liều mục tiêu của từng loại thuốc chống trầm cảm không điển hình được liệt kê trong bảng ( bảng 2 ). (Xem 'Liều lượng' ở trên.)

 

●Agomelatine chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh gan và những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế mạnh enzyme cytochrom P450 của gan 1A2. Tác dụng phụ bao gồm chóng mặt. Thuốc không có sẵn ở Hoa Kỳ. (Xem 'Agomelatine' ở trên.)

 

●Tác dụng phụ của bupropion bao gồm co giật, khô miệng, buồn nôn, mất ngủ, chóng mặt, lo lắng, khó tiêu, viêm xoang và run. (Xem 'Bupropion' ở trên.)

 

●Tác dụng phụ của mirtazapine bao gồm khô miệng, buồn ngủ, an thần, tăng cảm giác thèm ăn và tăng cân. (Xem 'Mirtazapine' ở trên.)