GIỚI THIỆU  —  Giảm cân là một vấn đề thường gặp của các bác sĩ đa khoa. Bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì có thể cố tình giảm cân để cải thiện sức khỏe. Tuy nhiên, tình trạng giảm cân không chủ ý (không tự nguyện) tiến triển thường là dấu hiệu của một bệnh lý hoặc bệnh tâm thần nghiêm trọng.

Chủ đề này sẽ thảo luận về cách tiếp cận giảm cân không chủ ý ở bệnh nhân trưởng thành. Vấn đề giảm cân và dinh dưỡng ở người lớn tuổi và giảm cân hoặc tăng cân không đủ ở trẻ em và thanh thiếu niên sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Dinh dưỡng người cao tuổi: Các vấn đề dinh dưỡng ở người lớn tuổi” và “Không phát triển mạnh (suy dinh dưỡng) ở trẻ dưới hai tuổi: Nguyên nhân và đánh giá” và “Tăng cân kém ở trẻ lớn hơn hai tuổi” .)

Giảm cân trong việc kiểm soát béo phì cũng được thảo luận riêng. (Xem "Béo phì ở người lớn: Tổng quan về quản lý" và "Béo phì ở người lớn: Liệu pháp ăn kiêng" .)

CÁC ĐỊNH NGHĨA

●Giảm cân không chủ ý – Giảm cân không chủ ý còn được gọi là giảm cân không chủ ý hoặc ngoài ý muốn [ 1 ]. Thuật ngữ này không bao gồm giảm cân do hậu quả dự kiến ​​của việc điều trị (ví dụ, giảm cân do điều trị bằng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim) hoặc do một căn bệnh đã biết. Giảm cân quan trọng về mặt lâm sàng thường được định nghĩa là giảm hơn 5% trọng lượng cơ thể bình thường trong vòng 6 đến 12 tháng [ 1,2 ].

 

Giảm cân đáng kể về mặt lâm sàng và các vấn đề dinh dưỡng ở bệnh nhân lớn tuổi sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem "Dinh dưỡng người cao tuổi: Các vấn đề dinh dưỡng ở người lớn tuổi", phần 'Giảm cân' .)

 

●Cachexia – Cachexia có nhiều định nghĩa khác nhau. Nó thường được định nghĩa là giảm cân do mất khối lượng cơ bắp (có hoặc không giảm mỡ). (Xem "Chăm sóc giảm nhẹ: Đánh giá và quản lý chứng chán ăn và chứng suy nhược" và "Dinh dưỡng người cao tuổi: Các vấn đề dinh dưỡng ở người lớn tuổi", phần 'Cachexia' .)

 

●Sarcopenia – Sarcopenia là một hội chứng lão khoa được đặc trưng bởi sự mất khối lượng cơ, sức mạnh và hiệu suất [ 1 ]. (Xem "Dinh dưỡng cho người già: Các vấn đề dinh dưỡng ở người lớn tuổi", phần 'Sarcopenia' .)

 

DỊCH TỄ HỌC  -  Phần lớn mọi người cuối cùng sẽ đáp ứng các tiêu chí về giảm cân không chủ ý đáng kể nếu họ sống đủ lâu. Người ta ước tính rằng 15 đến 20 phần trăm người lớn ≥65 tuổi bị sụt cân không chủ ý nếu theo dõi trong vòng 5 đến 10 năm [ 3,4 ]. Có tới 8% bệnh nhân ngoại trú sẽ bị sụt cân không chủ ý. Nhiều nghiên cứu, đặc biệt là những người ở viện dưỡng lão, báo cáo tỷ lệ sụt cân vượt quá 50%, nguyên nhân phổ biến nhất là do nhiều yếu tố và liên quan đến suy giảm chức năng [ 5,6 ].

Có ít ước tính hơn về tỷ lệ mắc hoặc tỷ lệ giảm cân trong dân số nói chung. Bằng chứng tốt nhất đến từ các nghiên cứu khảo sát. Một cuộc khảo sát bao gồm mẫu đại diện của hơn 9000 người trưởng thành ở Hoa Kỳ cho thấy 5% người tham gia cho biết họ đã giảm cân không chủ ý ít nhất 5% trọng lượng cơ thể thông thường của họ trong năm trước [ 7 ]. Không có sự khác biệt quan trọng về tỷ lệ giảm cân theo giới tính. Các yếu tố dự báo độc lập mạnh mẽ nhất về việc giảm cân không chủ ý là tuổi tác, hút thuốc và sức khỏe tự báo cáo kém. Trong một cuộc khảo sát khác của Hoa Kỳ bao gồm hơn 5000 người tham gia ở độ tuổi ≥50, 7% mẫu cho biết giảm cân không chủ ý từ 5% trở lên trong sáu tháng [ 8 ]. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi và cũng cao hơn ở những người béo phì.

TỬ VONG  -  Tỷ lệ tử vong dường như tăng lên khi giảm cân không chủ ý [ 9 ]. Trong một nghiên cứu trên 10.000 đàn ông Israel trưởng thành làm việc trong ngành công vụ, những người không ăn kiêng nhưng vẫn giảm ít nhất 5 kg trong 5 năm có tổng tỷ lệ tử vong tăng 18% trong 18 năm tiếp theo [ 10 ]. Tỷ lệ tử vong vượt mức gần như hoàn toàn được giải thích bằng sự gia tăng tử vong do tim mạch, ngay cả sau khi điều chỉnh theo độ tuổi, các yếu tố nguy cơ tim mạch cơ bản, chỉ số khối cơ thể (BMI) cơ bản và các bệnh đi kèm khác. Tỷ lệ tử vong do ung thư không khác nhau giữa những người giảm cân và những người không giảm cân. Trong Nghiên cứu về tỷ lệ tử vong trong Khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia Hoa Kỳ (NHANES) II, việc giảm cân không chủ ý có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng tương đối 24% trong thời gian theo dõi, ngay cả ở những người mắc bệnh béo phì [ 8 ]. Nghiên cứu bao gồm hơn 5000 người tham gia ở độ tuổi ≥50 và được theo dõi ít ​​nhất 12 năm.

Tỷ lệ tử vong có thể cao hơn đối với các nhóm dân số cụ thể khác bị giảm cân. Ví dụ, việc giảm cân ở những người ở viện dưỡng lão dự đoán tỷ lệ tử vong sẽ tăng lên, bất kể chẩn đoán cơ bản [ 11-16 ]. Bệnh nhân mắc bệnh phổi tiến triển và suy tim kèm theo sụt cân cũng có tỷ lệ tử vong cao hơn. (Xem "Hỗ trợ dinh dưỡng trong bệnh phổi tiến triển", phần 'Ảnh hưởng của chứng suy nhược đến tỷ lệ tử vong và chức năng phổi' và "Các yếu tố dự đoán khả năng sống sót trong suy tim với phân suất tống máu giảm", phần 'Giảm cân và BMI' .)

NGUYÊN NHÂN  —  Có rất nhiều nguyên nhân gây sụt cân không chủ ý ( bảng 1 và bảng 2 ). Trong trường hợp không bị sốt hoặc nguyên nhân khác làm tăng tiêu hao năng lượng (ví dụ, cường giáp), sụt cân chủ yếu là do giảm lượng thức ăn ăn vào.

Giảm cân ngày càng không chủ ý thường là dấu hiệu của bệnh lý hoặc bệnh tâm thần nghiêm trọng. Bất kỳ bệnh mãn tính nào ảnh hưởng đến bất kỳ hệ thống cơ quan nào đều có thể gây chán ăn và sụt cân. Trong các nghiên cứu xem xét nguyên nhân gây giảm cân không chủ ý, bệnh ác tính cuối cùng được xác định là nguyên nhân chính ở 15 đến 37% bệnh nhân [ 15,17-20 ]. Nguyên nhân đường tiêu hóa không ác tính chiếm 10 đến 20 phần trăm [ 17,18,21,22 ]. Nguyên nhân tâm thần xảy ra ở 10 đến 23 phần trăm số người tham gia sống trong cộng đồng [ 17,18,20 ]. Có tới 25% trường hợp không rõ nguyên nhân [ 4,15,17 ].

Bệnh ác tính  –  Các bệnh ác tính (đặc biệt là ung thư đường tiêu hóa, phổi, ung thư hạch, thận và tuyến tiền liệt) thường gây giảm cân. Có nhiều cơ chế giải thích cho việc giảm cân ở bệnh nhân ung thư. Chán ăn và sụt cân xuất hiện ở 15 đến 40% tổng số bệnh nhân ung thư khi được chẩn đoán [ 23 ], nhưng tỷ lệ này dường như cao nhất ở những người được chẩn đoán mắc bệnh ung thư phổi (60%) hoặc ung thư đường tiêu hóa trên (80%) [ 23-25 ]. Suy mòn do ung thư liên quan đến những bất thường về trao đổi chất phức tạp làm giảm khối lượng cơ. (Xem "Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và đánh giá chứng suy nhược ung thư" .)

Bệnh nhân bị bệnh ác tính là nguyên nhân gây sụt cân thường có một hoặc nhiều bất thường được ghi nhận trong quá trình đánh giá chẩn đoán ban đầu. Ví dụ, bệnh nhân có thể bị đau, chướng bụng, buồn nôn, nôn, khó nuốt, cảm giác no sớm do gan lách to hoặc tắc nghẽn ác tính, tăng canxi máu hoặc triệu chứng kém hấp thu. (Xem 'Đánh giá' bên dưới.)

Một nghiên cứu tiền cứu về giảm cân không chủ ý ở Hoa Kỳ cho thấy bệnh ác tính tiềm ẩn là rất bất thường, chỉ có 1 trong 59 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư sau một thời gian theo dõi kéo dài sau khi đánh giá tiêu cực ban đầu về tình trạng giảm cân [ 21 ]. Tương tự, một nghiên cứu đoàn hệ tương lai của Tây Ban Nha cho thấy chỉ 5% bệnh nhân (19 trong số 375) bị giảm cân không chủ ý và đánh giá ban đầu âm tính được chẩn đoán mắc bệnh ung thư trong thời gian theo dõi 65 tháng [ 15 ].

Hơn nữa, trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 101 bệnh nhân, tất cả 22 bệnh nhân mắc bệnh ác tính đều có xét nghiệm bất thường trong phòng thí nghiệm, với protein phản ứng C (CRP), hemoglobin, lactate dehydrogenase và albumin có độ nhạy cao nhất [ 26 ]. Siêu âm bụng và chụp X quang ngực bất thường có độ nhạy thấp hơn, lần lượt là 45 và 18%. Tuy nhiên, tất cả các xét nghiệm chẩn đoán này cũng bất thường, nhưng ở mức độ thấp hơn, ở những bệnh nhân mắc bệnh thực thể không ác tính. Vì vậy, không có xét nghiệm chẩn đoán chung hoặc nhóm xét nghiệm nào có vẻ đặc hiệu cho bệnh ác tính.

Bệnh đường tiêu hóa không ác tính  –  Nhiều nguyên nhân đường tiêu hóa không ác tính có thể gây sụt cân. Các ví dụ bao gồm bệnh loét dạ dày, bệnh gây kém hấp thu (ví dụ bệnh celiac) và bệnh viêm ruột (IBD).

Bệnh nhân sụt cân do nguyên nhân đường tiêu hóa thường sẽ có các triệu chứng liên quan đến đường tiêu hóa bao gồm: chán ăn, đau bụng, no sớm, khó nuốt, nuốt đau, tiêu chảy, ỉa phân mỡ hoặc có bằng chứng chảy máu mãn tính. Họ cũng có thể có các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến viêm mãn tính, thiếu máu cục bộ mãn tính, tắc nghẽn hoặc rò rỉ. Bệnh nhân mắc IBD có thể có các biểu hiện ngoài ruột ( bảng 3 ). Bệnh nhân kém hấp thu có thể giảm cân với cảm giác thèm ăn tăng lên hoặc bình thường ( bảng 4 ). (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán kém hấp thu” .)

Rối loạn tâm thần  –  Rối loạn tâm thần thường gây giảm cân. Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 2677 bệnh nhân bị giảm cân ngoài ý muốn cho thấy 14% là kết quả của rối loạn tâm thần [ 15 ]. Trong số những bệnh nhân ở viện dưỡng lão, rối loạn tâm thần, đặc biệt là trầm cảm, chiếm 31 đến 58% trường hợp giảm cân không chủ ý [ 11,15,27,28 ].

●Trầm cảm – Rất khó xác định vai trò độc lập của trầm cảm trong việc giảm cân do tần suất của các nguyên nhân chồng chéo, chẳng hạn như sự cô lập với xã hội, khuyết tật về thể chất, chứng mất trí nhớ, chứng khó nuốt, sử dụng thuốc/ma túy và nhiều bệnh mãn tính. (Xem “Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học và sinh học thần kinh” .)

 

●Rối loạn ăn uống – Ở những bệnh nhân có cân nặng bình thường hoặc thiếu cân, nỗi ám ảnh về việc thừa cân dẫn đến giảm cân do giảm lượng thức ăn ăn vào, tập thể dục quá mức, tự gây nôn, sử dụng thuốc/ thuốc thảo dược và/hoặc các hành vi gợi ý chứng cuồng ăn. /chán ăn tâm thần. (Xem phần “Rối loạn ăn uống: Tổng quan về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

●Khác – Chán ăn và giảm cân không chủ ý cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc các rối loạn tâm thần khác. Trong giai đoạn hưng cảm của rối loạn lưỡng cực, sự hiếu động thái quá và những mối bận tâm có thể cản trở việc ăn uống bình thường. Trong một số trường hợp hiếm hoi, bệnh nhân bị ảo tưởng hoặc hoang tưởng có thể nảy sinh những ý tưởng kỳ dị về thực phẩm dẫn đến giảm lượng thức ăn ăn vào và sau đó là giảm cân. (Xem "Rối loạn lưỡng cực ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng", phần 'Trầm cảm nặng' và "Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán phân biệt và quản lý ban đầu chứng rối loạn tâm thần ở người lớn" .)

 

Bệnh nội tiết  –  Giảm cân là đặc điểm chung của bệnh nội tiết.

●Bệnh cường giáp – Giảm cân là một triệu chứng kinh điển của bệnh cường giáp. Hầu hết bệnh nhân đều mắc chứng hyperphagia. Một số bệnh nhân trẻ tuổi bị cường giáp nhẹ ăn đủ để thực sự tăng cân. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân lớn tuổi, cường giáp thường gây chán ăn và giảm cân nhanh. (Xem “Tổng quan về biểu hiện lâm sàng của bệnh cường giáp ở người lớn” .)

 

●Đái tháo đường – Đái tháo đường không được kiểm soát có thể gây sụt cân kèm theo tăng cảm giác thèm ăn, đặc biệt với bệnh đái tháo đường týp 1 mới khởi phát. Mặc dù những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 được kiểm soát kém hoặc không được chẩn đoán đôi khi có thể bị giảm cân nhưng việc tăng cân lại phổ biến hơn nhiều. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện và chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 1 ở trẻ em và thanh thiếu niên", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh đái tháo đường ở người lớn", phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

 

Tuy nhiên, một số bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 đôi khi có thể biểu hiện chứng suy nhược thần kinh do tiểu đường, một hội chứng bất thường và chưa được hiểu rõ, đặc trưng bởi sụt cân nhiều (tới 60% trọng lượng cơ thể) và thường đau thần kinh nghiêm trọng ở phía trước đùi [ 29,30 ]. (Xem "Dịch tễ học và phân loại bệnh lý thần kinh do tiểu đường", phần 'Chứng suy nhược thần kinh do bệnh tiểu đường' .)

 

●Suy thượng thận – Suy thượng thận nguyên phát mãn tính thường biểu hiện bằng sụt cân đáng kể, mặc dù các dấu hiệu và triệu chứng liên quan khác nổi bật hơn: mất nước, chán ăn, uể oải, mệt mỏi và suy nhược. Suy thượng thận cấp tính hoặc do rối loạn chức năng vùng dưới đồi hoặc tuyến yên thường không liên quan đến giảm cân. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của bệnh suy thượng thận ở người lớn” .)

 

●Pheochromocytoma – Trạng thái tăng adrenergic ở những bệnh nhân mắc u tế bào ưa crom về mặt lý thuyết sẽ gây giảm cân do tăng cảm giác thèm ăn, nhưng chỉ 5% bệnh nhân mắc u tế bào ưa crom báo cáo giảm cân [ 31 ]. (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán u tế bào ưa crom", phần 'Các triệu chứng và dấu hiệu ít gặp hơn' .)

 

Bệnh truyền nhiễm  –  Nhiều bệnh nhiễm trùng mãn tính dẫn đến giảm cân không chủ ý. Như ví dụ:

●HIV – Bệnh nhân nhiễm HIV có tổng năng lượng tiêu hao hàng ngày tương tự như người bình thường [ 32-34 ]. Sụt cân ở bệnh nhân nhiễm HIV thường diễn ra theo từng giai đoạn, xảy ra khi bị nhiễm trùng thứ phát hoặc các bệnh về đường tiêu hóa và dẫn đến giảm năng lượng ăn vào. Tình trạng thờ ơ và mệt mỏi đi kèm với nhiễm trùng có thể giúp duy trì cân bằng năng lượng và cân nặng [ 34 ].

 

●Bệnh lao – Nhiều bệnh nhân mắc bệnh lao hoạt động bị giảm cân. Đối với bệnh lao tái phát, sụt cân đáng kể là một trong những dấu hiệu và triệu chứng chính. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và biến chứng của bệnh lao phổi” .)

 

●Viêm gan C – Nhiễm virus viêm gan C mãn tính cũng có thể gây sụt cân, ngoài ra còn buồn nôn, chán ăn và suy nhược. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và diễn biến tự nhiên của nhiễm virus viêm gan C mạn tính”, phần ‘Triệu chứng tổng quát’ .)

 

●Nhiễm giun sán – Một số bệnh nhiễm giun sán có thể gây thiếu hụt dinh dưỡng và giảm cân. Nhiễm giun sán cụ thể sẽ được thảo luận trong các chủ đề thích hợp.

 

Bệnh mãn tính tiến triển  –  Bệnh tim, phổi hoặc thận mãn tính tiến triển đều liên quan đến giảm cân.

●Suy tim sung huyết – Gần một nửa số bệnh nhân suy tim mắc bệnh độ III hoặc IV của Hiệp hội Tim mạch New York bị mất khối lượng cơ thể gầy và đáp ứng các tiêu chí về suy dinh dưỡng. Giảm cân ở nhóm đối tượng này có thể liên quan đến chứng chán ăn, cảm giác no sớm, trầm cảm, tắc nghẽn đường ruột và gan, đồng thời tăng nồng độ cytokine và angiotensin II [ 35 ]. Tình trạng giữ nước liên quan đến suy tim mạn tính thường che dấu sự mất đi khối lượng cơ nạc trên diện rộng. Giảm cân ở bệnh nhân suy tim mạn tính có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng lên. (Xem "Các yếu tố dự đoán khả năng sống sót trong bệnh suy tim với phân suất tống máu giảm", phần 'Giảm cân và BMI' .)

 

●Bệnh phổi mãn tính (hội chứng suy nhược phổi) – Giảm cân mãn tính do suy dinh dưỡng có thể xảy ra với bệnh phổi mãn tính nghiêm trọng và được gọi là hội chứng suy nhược phổi. Ước tính tình trạng suy mòn trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng dao động từ 30 đến 70% [ 36 ]. Giảm cân tiến triển có thể xảy ra ngay cả khi nạp đủ lượng calo do cơ hô hấp tăng hoạt động và có thể bị viêm toàn thân. Thông thường, tình trạng giảm cân diễn ra theo từng giai đoạn, liên quan đến tình trạng bệnh phổi trầm trọng hơn nhưng không tăng cân trở lại sau khi hồi phục. Điều trị bằng glucocorticoid, viêm toàn thân và bất động góp phần làm mất khối lượng cơ trong bệnh phổi nặng. (Xem "Hỗ trợ dinh dưỡng trong bệnh phổi tiến triển", phần 'Chuyển hóa và hấp thụ calo' .)

 

●Bệnh thận tiến triển – Trong bệnh thận tiến triển, chứng chán ăn và các triệu chứng urê huyết khác thường xảy ra khi mức lọc cầu thận (GFR) giảm xuống dưới 15 mL/phút . Giống như bệnh suy tim, tình trạng giữ nước trong bệnh thận tiến triển thường che giấu sự mất mát thực sự về khối lượng cơ nạc. (Xem “Tổng quan về quản lý bệnh thận mãn tính ở người lớn”, phần “Suy dinh dưỡng” .)

 

Bệnh thần kinh  –  Một số bệnh thần kinh, bao gồm đột quỵ, mất trí nhớ, bệnh Parkinson và bệnh xơ cứng teo cơ một bên, có thể dẫn đến giảm cân. Giảm cân có thể là do một hoặc nhiều khiếm khuyết, chẳng hạn như thay đổi nhận thức, rối loạn chức năng vận động và chứng khó nuốt, liên quan đến những rối loạn này. (Xem phần “Biến chứng y khoa của đột quỵ” và “Biểu hiện lâm sàng của bệnh Parkinson” và “Đặc điểm lâm sàng của bệnh xơ cứng teo cơ một bên và các dạng bệnh thần kinh vận động khác” .)

Trong một nghiên cứu đoàn hệ tương lai trên 1900 người, việc giảm cân ở tuổi trung niên có liên quan đến việc tăng nguy cơ suy giảm nhận thức nhẹ [ 37 ]. (Xem "Các yếu tố nguy cơ gây suy giảm nhận thức và chứng mất trí nhớ", phần 'Béo phì và chỉ số khối cơ thể' .)

Thuốc/chất  -  Thuốc không kê đơn, thuốc kê đơn và thuốc bất hợp pháp có thể dẫn đến giảm cân ( bảng 1 và bảng 5 ). Giảm cân là tác dụng phụ được biết đến của một số loại thuốc kê đơn thông thường, bao gồm thuốc chống co giật ( bảng 6 ), thuốc trị tiểu đường ( bảng 7 ) và thuốc tuyến giáp. Điều quan trọng là các chất ức chế anticholinesterase (AChEIs) được sử dụng để điều trị chứng sa sút trí tuệ (ví dụ, donepezil , Rivastigmine , galantamine ) có thể góp phần làm giảm cân. Một phân tích tổng hợp gồm 25 nghiên cứu với hơn 10.000 bệnh nhân đã chứng minh rằng những người tham gia dùng AChEI có khả năng giảm cân cao hơn [ 38 ]. Giảm cân rõ rệt có thể xảy ra sau khi giảm hoặc ngừng sử dụng một số loại thuốc chống loạn thần (ví dụ: chlorpromazine , haloperidol , thioridazine , mesoridazine) [ 39 ]. Những bệnh nhân bị sụt cân thường được điều trị trong nhiều năm với liều cao. Giảm cân khi ngừng sử dụng các thuốc chống loạn thần mới hơn hiếm khi xảy ra.

Giảm cân cũng xảy ra khi lạm dụng một số loại thuốc:

●Rượu – Nhiều bệnh nhân nghiện rượu tiêu thụ phần lớn lượng calo từ rượu và do đó bị thiếu hụt một số chất dinh dưỡng ngoài việc giảm cân. Tuy nhiên, giảm cân ở bệnh nhân xơ gan do rượu có thể bị che lấp bởi cổ trướng thứ phát và ứ nước. (Xem “Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nghiện rượu nặng kéo dài” .)

 

●Cocain – Có tới 40% người sử dụng cocaine mãn tính bị sụt cân, chán ăn và rối loạn giấc ngủ. (Xem phần “Rối loạn sử dụng cocaine ở người lớn: Dịch tễ học, dược lý học, biểu hiện lâm sàng, hậu quả y tế và chẩn đoán” .)

 

●Amphetamine – Amphetamine thúc đẩy giải phóng catecholamine từ các đầu dây thần kinh tiền synap, có thể làm giảm sự thèm ăn và tăng chuyển hóa cơ bản. (Xem "Rối loạn sử dụng methamphetamine: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán", phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

 

●Cần sa – Việc ngừng sử dụng cần sa mãn tính có thể gây ra hội chứng bao gồm chán ăn, sụt cân, khó chịu và có những giấc mơ kỳ lạ [ 40 ].

 

●Thuốc lá – Sử dụng thuốc lá nhiều dẫn đến giảm cân, trong khi tăng cân xảy ra khi ngừng hút thuốc. (Xem "Lợi ích và rủi ro của việc cai thuốc lá", phần 'Tăng cân' .)

 

Thấp khớp  –  Bệnh nhân mắc các bệnh thấp khớp (ví dụ, viêm khớp dạng thấp, viêm động mạch [thái dương] tế bào khổng lồ) thường bị sụt cân như một phần của các triệu chứng toàn thân. Cũng có báo cáo về những bệnh nhân lớn tuổi giảm cân không chủ ý, cuối cùng được chẩn đoán mắc bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ nhưng không bao giờ biểu hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng điển hình của bệnh [ 41 ]. (Xem "Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp", phần 'Biểu hiện lâm sàng ban đầu' và "Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ (thái dương), phần 'Triệu chứng thể chất' .)

Khác

●Các yếu tố xã hội dẫn đến chế độ ăn uống không đầy đủ – Bệnh nhân có thể giảm cân do chế độ ăn uống không đầy đủ do các yếu tố xã hội (ví dụ: không thể ăn được), đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. (Xem 'Rối loạn tâm thần' ở trên và "Dinh dưỡng người cao tuổi: Các vấn đề dinh dưỡng ở người lớn tuổi", phần 'Yếu tố xã hội' .)

 

●Vận động viên – Một số người có nghề nghiệp đòi hỏi họ phải rất gầy (ví dụ: vận động viên chạy đường dài, người mẫu, vũ công ba lê, vận động viên thể dục). Một số người tham gia tập luyện cường độ cao phải tăng lượng calo đáng kể để duy trì cân nặng và khối lượng cơ bắp. Tăng lượng thức ăn ăn vào không phải lúc nào cũng đủ để duy trì trọng lượng cơ thể, dẫn đến giảm cân tạm thời hoặc kéo dài. (Xem phần "Tập thể dục sinh lý" .)

 

ĐÁNH GIÁ  —  Với chẩn đoán phân biệt rộng về giảm cân không chủ ý ( bảng 1 ), không có phương pháp chẩn đoán duy nhất cho tất cả bệnh nhân. Việc đánh giá nên bắt đầu bằng việc xác minh việc giảm cân, sau đó hỏi bệnh sử và khám thực thể cẩn thận ( thuật toán 1 ). Nhiều bệnh nhân phàn nàn về việc giảm cân nhưng không giảm cân được ghi nhận. Việc điều trị bệnh nhân giảm cân không chủ ý nên được cá nhân hóa, dựa trên những phát hiện từ bệnh sử và khám thực thể của bệnh nhân.

Bệnh nhân giảm <5% trọng lượng cơ thể thông thường có thể được theo dõi chặt chẽ; khoảng thời gian theo dõi có thể khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi và bệnh lý đi kèm của bệnh nhân.

Ở những bệnh nhân được ghi nhận có sụt cân ≥5% trọng lượng cơ thể bình thường và có kết quả dương tính về bệnh sử hoặc khám thực thể, nên tập trung xét nghiệm thêm để xác nhận chẩn đoán nghi ngờ. Không có hướng dẫn nào được chấp nhận rộng rãi để đánh giá lâm sàng tình trạng giảm cân không chủ ý.

Lịch sử  -  Lịch sử của một bệnh nhân giảm cân không chủ ý bao gồm ghi lại quá trình giảm cân, đánh giá mô hình giảm cân, đánh giá các rối loạn ăn uống và khả năng giảm cân có chủ ý, đồng thời tìm ra các yếu tố khác có thể liên quan đến việc giảm cân.

●Ghi lại quá trình giảm cân – Đánh giá định tính của bệnh nhân về mức độ giảm cân của họ thường không đáng tin cậy. Trong một nghiên cứu tiền cứu về giảm cân không chủ ý, chỉ 50% bệnh nhân báo cáo giảm cân là giảm cân thực sự [ 21 ]. Do đó, khi ghi lại quá trình giảm cân, điều quan trọng là phải lấy hồ sơ cân nặng trước đó và nếu không có thì hỏi các thành viên trong gia đình về lịch sử cân nặng của bệnh nhân, bao gồm cả cân nặng thông thường trước giai đoạn giảm cân. Giảm cân không chủ ý vượt quá 20% trọng lượng thông thường thường liên quan đến suy dinh dưỡng protein-năng lượng nghiêm trọng, thiếu hụt dinh dưỡng và rối loạn chức năng đa cơ quan [ 42 ].

 

●Kiểu giảm cân – Điều quan trọng là phải xác định thời gian và kiểu giảm cân, bao gồm những biến động về cân nặng trong quá khứ và việc giảm cân là tăng dần hay ổn định. Việc giảm cân gần đây ở một người có cân nặng ổn định trong nhiều năm và tình trạng giảm cân tiến triển là điều đáng lo ngại hơn và cần được theo dõi ngay lập tức hơn. Các yếu tố khác cần xem xét bao gồm thay đổi khẩu vị, lượng calo nạp vào và hoạt động thể chất.

 

●Đánh giá rối loạn ăn uống và giảm cân có chủ ý – Bác sĩ lâm sàng nên hỏi bệnh nhân về khả năng giảm cân có chủ ý (ví dụ, ăn kiêng ở bệnh nhân béo phì). Bệnh nhân cũng cần được đánh giá về tình trạng giảm cân có chủ ý do rối loạn ăn uống. Một số công cụ sàng lọc đã được phát triển để xác định bệnh nhân mắc chứng rối loạn ăn uống. (Xem "Rối loạn ăn uống: Tổng quan về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Sàng lọc' .)

 

Các đặc điểm lâm sàng của chứng chán ăn tâm thần bao gồm hạn chế năng lượng đưa vào dẫn đến trọng lượng cơ thể bất thường, nỗi sợ hãi tột độ về việc tăng cân hoặc trở nên béo và nhận thức sai lệch về trọng lượng và hình dáng cơ thể. Đặc điểm lâm sàng của chứng cuồng ăn bao gồm ăn uống vô độ, hành vi bù đắp không phù hợp để ngăn ngừa tăng cân (ví dụ, tự gây nôn) và quan tâm quá mức đến trọng lượng và hình dáng cơ thể. (Xem "Chán ăn tâm thần ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, diễn biến bệnh, đánh giá và chẩn đoán", phần 'Đặc điểm lâm sàng' và "Chứng ăn vô độ ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, diễn biến bệnh, đánh giá và chẩn đoán", phần ' Đặc điểm lâm sàng' .)

 

Điều quan trọng nữa là phải gợi ra các triệu chứng liên quan, thuốc men cũng như các yếu tố chức năng và xã hội liên quan đến việc ăn uống kém [ 4,16 ]:

●Các triệu chứng liên quan – Chúng tôi hỏi tất cả bệnh nhân về các triệu chứng tiêu hóa khác (ví dụ: đau bụng, buồn nôn, nôn, khó nuốt, tiêu chảy và phân có máu hoặc sẫm màu. Ngoài ra, chúng tôi đánh giá tất cả bệnh nhân về các triệu chứng của:

 

•Bệnh ác tính – Bệnh nhân có thể đổ mồ hôi ban đêm, sốt và mệt mỏi. Bệnh nhân cũng nên được đánh giá các triệu chứng ác tính dựa trên tuổi tác và các yếu tố nguy cơ (ví dụ hỏi về phân có máu hoặc sẫm màu ở bệnh nhân ≥50 tuổi hoặc có nguy cơ mắc ung thư ruột kết, hoặc các triệu chứng về phổi ở bệnh nhân hút thuốc hoặc từng hút thuốc lá).

 

•Hấp thu kém – Các triệu chứng kém hấp thu bao gồm tiêu chảy mỡ, mất cơ, tiêu chảy ra nước ( bảng 4 ). Bệnh nhân cũng có thể có các triệu chứng thiếu hụt dinh dưỡng liên quan đến kém hấp thu (ví dụ, bầm tím nhiều hơn do thiếu vitamin K ( bảng 4 )).

 

•Rối loạn tâm thần – Bệnh nhân cần được đánh giá về rối loạn tâm thần, đặc biệt là trầm cảm. Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân (PHQ) gồm hai mục, dưới dạng màn hình bằng lời nói hoặc bằng văn bản, được thực hiện dễ dàng với các đặc điểm hiệu suất hợp lý ( bảng 8 ). Sau khi sàng lọc dương tính phải tiến hành phỏng vấn lâm sàng, được hỗ trợ bằng PHQ-9 ( bảng 9 ) hoặc một công cụ tương tự, để chẩn đoán trầm cảm. (Xem phần 'Rối loạn tâm thần' ở trên và "Sàng lọc trầm cảm ở người lớn" .)

 

●Thuốc/chất – Nhiều loại thuốc và chất có thể ảnh hưởng đến cân nặng ( bảng 1 và bảng 5 ). Khai thác bệnh sử cẩn thận là điều quan trọng trong việc xác định tất cả các loại thuốc (bao gồm cả thuốc không kê đơn và thuốc thảo dược), thay đổi thuốc và bất kỳ việc sử dụng chất gây nghiện nào. (Xem 'Thuốc/chất' ở trên.)

 

●Các yếu tố chức năng – Các yếu tố chức năng như chứng khó nuốt, răng kém hoặc nhận thức/chứng mất trí nhớ kém có thể góp phần làm giảm cân.

 

●Yếu tố xã hội – Chúng tôi yêu cầu bệnh nhân mô tả chế độ ăn uống của họ và hỏi về các yếu tố xã hội liên quan đến thực phẩm (ví dụ: bệnh nhân lấy thức ăn như thế nào, ai nấu ăn). Một số bệnh có nhu cầu vi chất dinh dưỡng khác nhau mà chế độ ăn thông thường có thể không đáp ứng được [ 43 ]. Ở những bệnh nhân thích hợp, chúng tôi cũng hỏi về lịch sử du lịch và lịch sử tình dục để đánh giá nguy cơ mắc các nguyên nhân nhiễm trùng. (Xem phần 'Các bệnh truyền nhiễm' ở trên.)

 

Việc xem xét kỹ lưỡng các hệ thống là cần thiết nếu nguyên nhân vẫn không chắc chắn sau khi đặt câu hỏi trên.

Khám thực thể  –  Khám thực thể tập trung vào việc đánh giá các triệu chứng của các nguyên nhân khác nhau dẫn đến giảm cân không chủ ý, bao gồm rối loạn tâm thần, cường giáp, thiếu hụt dinh dưỡng và bệnh mãn tính. Chúng tôi đặc biệt chú ý đến:

●Ngoại hình chung – Bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng phẳng, đây có thể là dấu hiệu của bệnh tâm thần.

 

●Đầu và cổ – Bệnh nhân nên được kiểm tra xem có bị liệt cơ mắt và các dấu hiệu do thiếu dinh dưỡng (ví dụ như nứt môi, viêm lưỡi) ( bảng 4 ). Nếu thích hợp, nên khám răng vì răng kém có thể dẫn đến sụt cân.

 

●Khám tim phổi – Bệnh nhân mắc bệnh tim và phổi mãn tính có thể bị sụt cân.

 

●Khám bụng – Bệnh nhân cần được đánh giá về tình trạng đau bụng, cổ chướng, gan lách to và khối ở bụng. (Xem "Đánh giá người lớn bị đau bụng", phần 'Khám sức khỏe' .)

 

●Khám nhận thức và thần kinh – Chúng tôi thực hiện khám thần kinh để đánh giá những khiếm khuyết. Ngoài ra, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, chúng tôi đánh giá tình trạng suy giảm nhận thức và chứng sa sút trí tuệ vì những tình trạng này có thể góp phần làm giảm cân. (Xem phần “Đánh giá mức độ suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ” .)

 

●Khác – Chúng tôi cũng kiểm tra bệnh hạch bạch huyết.

 

Một số nghiên cứu tiến cứu đã xác minh tầm quan trọng của việc khám sức khỏe toàn diện trong việc đánh giá tình trạng giảm cân không giải thích được [ 21,26,44 ]. Trong các nghiên cứu quan sát, những phát hiện bất thường về thể chất thường gặp ở những người mắc bệnh ác tính [ 17,26,44 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 101 bệnh nhân, 12 trong số 22 bệnh nhân (55%) được chẩn đoán mắc bệnh ung thư do nguyên nhân giảm cân có kết quả khám thực thể bất thường [ 26 ]. Trong một nghiên cứu khác, những phát hiện bất thường về thể chất được tìm thấy ở 59% bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ác tính hoặc các nguyên nhân hữu cơ khác gây sụt cân [ 44 ]. Ngược lại, những phát hiện bất thường về thể chất chỉ xuất hiện ở 3% những người được chẩn đoán mắc chứng rối loạn tâm thần hoặc những người vẫn không được chẩn đoán sau khi đánh giá và theo dõi kỹ lưỡng.

Xét nghiệm chẩn đoán  —  Ở những bệnh nhân được ghi nhận giảm cân ≥5% trọng lượng cơ thể thông thường và có kết quả dương tính về bệnh sử hoặc khám thực thể, xét nghiệm sâu hơn nên tập trung vào việc xác nhận chẩn đoán nghi ngờ ( thuật toán 1 ). Những bệnh nhân có tiền sử hoặc khám thực thể ( bảng 4 ) liên quan đến tình trạng kém hấp thu nên được đánh giá một cách thích hợp. (Xem "Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán kém hấp thu", phần 'Chẩn đoán' .)

Khi bệnh sử và khám thực thể không chỉ ra chẩn đoán khả thi, xét nghiệm chẩn đoán cơ bản sẽ mang lại chẩn đoán trong phần lớn các trường hợp [ 3-5,19,21,26 ]. Xét nghiệm chẩn đoán tiếp theo sẽ phụ thuộc vào các xét nghiệm ban đầu. Đánh giá chẩn đoán cơ bản nên bao gồm:

●Công thức máu toàn phần có sự khác biệt (xem "Tiếp cận người lớn bị thiếu máu" và "Tiếp cận bệnh nhân tăng bạch cầu trung tính" và "Tiếp cận bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan không rõ nguyên nhân" )

 

●Chất điện giải (xem “Nguyên nhân hạ natri máu ở người lớn” và “Nguyên nhân và đánh giá tăng natri máu ở người lớn” và “Nguyên nhân và đánh giá tăng kali máu ở người lớn” và “Nguyên nhân hạ kali máu ở người lớn” )

 

●Glucose và hemoglobin A1c (xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh đái tháo đường ở người lớn” )

 

●Canxi (xem "Phương pháp chẩn đoán tăng canxi máu" và "Nguyên nhân gây hạ canxi máu ở người lớn" )

 

●Chức năng thận và phân tích nước tiểu (xem "Phương pháp chẩn đoán cho bệnh nhân trưởng thành bị tổn thương thận bán cấp ở bệnh nhân ngoại trú" và "Phân tích nước tiểu trong chẩn đoán bệnh thận" )

 

●Chức năng gan (xem phần “Tiếp cận bệnh nhân có xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan bất thường” )

 

●Hormon kích thích tuyến giáp (xem "Đánh giá chức năng tuyến giáp trong phòng thí nghiệm" )

 

●Hemoccult trong phân (xem phần “Đánh giá xuất huyết tiêu hóa ẩn” )

 

●Tốc độ lắng của hồng cầu (ESR) hoặc protein phản ứng C (CRP) (xem "Chất phản ứng giai đoạn cấp tính" )

 

●Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) (xem phần “Sàng lọc và xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV” )

 

●Viêm gan C ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ( bảng 10 ) (xem “Sàng lọc nhiễm virus viêm gan C mãn tính” )

 

●Chụp X quang ngực (đối với bệnh lao hoặc bệnh ác tính)

 

●Tầm soát ung thư phù hợp với lứa tuổi ( bảng 11 và bảng 12 )

 

Theo dõi  –  Mặc dù có đánh giá ban đầu thích hợp nhưng có thể không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng dẫn đến giảm cân. Nếu không xác định được bất thường nào sau lần đánh giá ban đầu, việc chờ đợi thận trọng từ một đến sáu tháng sẽ tốt hơn so với một loạt xét nghiệm có năng suất chẩn đoán thấp ( thuật toán 1 ). Vì bệnh thực thể hiếm khi được tìm thấy ở những bệnh nhân có khám thực thể bình thường và xét nghiệm chẩn đoán ban đầu bình thường, thời gian chờ đợi từ một đến sáu tháng khó có thể dẫn đến kết quả bất lợi [ 5,21,45 ]. Khi theo dõi, cần chú ý cẩn thận đến tiền sử ăn kiêng, khả năng gây ra các nguyên nhân tâm lý xã hội, lén lút dùng thuốc và các biểu hiện mới của bệnh tiềm ẩn. Những bệnh nhân giảm cân tiến triển được ghi nhận qua nhiều lần khám (so với giảm cân ổn định) nên được khám trong khung thời gian ngắn hơn. Đánh giá sâu hơn về bệnh ác tính ở bệnh nhân lớn tuổi có thể hợp lý và được thảo luận ở phần khác. (Xem "Dinh dưỡng người cao tuổi: Các vấn đề dinh dưỡng ở người lớn tuổi", phần 'Đánh giá tiếp theo' .)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Giảm cân quan trọng về mặt lâm sàng thường được định nghĩa là giảm hơn 5% trọng lượng cơ thể thông thường trong vòng 6 đến 12 tháng. (Xem 'Định nghĩa' ở trên.)

 

●Phần lớn mọi người cuối cùng sẽ đáp ứng các tiêu chí về giảm cân đáng kể không chủ ý nếu họ sống đủ lâu. (Xem 'Dịch tễ học' ở trên.)

 

●Tỷ lệ tử vong dường như tăng lên khi giảm cân không chủ ý. (Xem phần 'Tử vong' ở trên.)

 

●Có nhiều nguyên nhân gây sụt cân ( bảng 1 và bảng 2 ). Giảm cân ngày càng không chủ ý thường là dấu hiệu của bệnh lý hoặc bệnh tâm thần nghiêm trọng. (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Với chẩn đoán phân biệt rộng về giảm cân không chủ ý ( bảng 1 ), không có phương pháp chẩn đoán duy nhất cho tất cả bệnh nhân. Việc đánh giá nên bắt đầu bằng việc xác minh việc giảm cân, sau đó là hỏi bệnh sử và khám thực thể cẩn thận ( thuật toán 1 ). Nhiều bệnh nhân phàn nàn về việc giảm cân nhưng không hề giảm cân. (Xem 'Đánh giá' ở trên.)

 

•Lịch sử của một bệnh nhân giảm cân không chủ ý bao gồm ghi lại quá trình giảm cân, đánh giá mô hình của nó, đánh giá các rối loạn ăn uống và khả năng giảm cân có chủ ý, đồng thời tìm ra các yếu tố khác có thể liên quan đến việc giảm cân. (Xem 'Lịch sử' ở trên.)

 

•Việc kiểm tra thể chất tập trung vào việc đánh giá các dấu hiệu của các nguyên nhân khác nhau dẫn đến giảm cân không chủ ý, bao gồm rối loạn tâm thần, cường giáp, thiếu hụt dinh dưỡng và các bệnh mãn tính chưa được chẩn đoán. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

●Công việc của một bệnh nhân giảm cân không chủ ý nên được cá nhân hóa dựa trên những phát hiện từ bệnh sử và khám thực thể của bệnh nhân ( thuật toán 1 ). (Xem 'Đánh giá' ở trên.)

 

•Ở những bệnh nhân bị sụt cân ≥5% trọng lượng cơ thể bình thường và có phát hiện về bệnh sử hoặc khám thực thể, các xét nghiệm sâu hơn nên tập trung vào việc xác nhận chẩn đoán nghi ngờ. Những bệnh nhân có tiền sử hoặc khám thực thể ( bảng 4 ) liên quan đến tình trạng kém hấp thu nên được đánh giá một cách thích hợp. (Xem "Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán kém hấp thu", phần 'Chẩn đoán' .)

 

•Khi bệnh sử và khám thực thể không chỉ ra chẩn đoán khả thi, đánh giá chẩn đoán cơ bản phải bao gồm công thức máu toàn phần, điện giải đồ, glucose, hemoglobin A1c, canxi, chức năng thận và gan, hormone kích thích tuyến giáp, tốc độ lắng hồng cầu (ESR). ) hoặc protein phản ứng C (CRP), phân tích nước tiểu, phân tìm máu ẩn, huyết thanh học virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), huyết thanh học viêm gan C ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ( bảng 10 ), chụp X quang ngực và sàng lọc ung thư phù hợp với lứa tuổi ( bảng 11 và bảng 12 ). Việc đánh giá thêm phải dựa trên kết quả của những thử nghiệm ban đầu này. (Xem 'Thử nghiệm chẩn đoán' ở trên.)

 

•Nếu không xác định được bất thường trong lần đánh giá ban đầu, có thể thực hiện phương pháp chờ đợi thận trọng và bệnh nhân sẽ được đánh giá lại sau một đến sáu tháng. (Xem 'Theo dõi' ở trên.)