GIỚI THIỆU  —  Đánh trống ngực là một trong những vấn đề phổ biến nhất của bệnh nhân ngoại trú đến gặp bác sĩ nội khoa và bác sĩ tim mạch, chiếm 16% số ca phàn nàn trong một nghiên cứu trên 500 bệnh nhân ngoại trú [ 1 ]. Mặc dù nguyên nhân thường lành tính nhưng đánh trống ngực đôi khi là biểu hiện của rối loạn nhịp tim có khả năng đe dọa tính mạng. Kết quả là, mối lo ngại về việc bỏ lỡ một tình trạng có thể điều trị được có thể dẫn đến việc sử dụng không phù hợp các xét nghiệm đắt tiền với ít giá trị chẩn đoán và điều trị.

Các biểu hiện thông thường về đánh trống ngực ở người lớn và hướng dẫn xét nghiệm chẩn đoán và điều trị hợp lý đều được xem xét ở đây. Cách tiếp cận đánh trống ngực ở trẻ em và quản lý chứng rối loạn nhịp tim được ghi lại sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Tiếp cận trẻ có nhịp tim nhanh" và "Xử trí rối loạn nhịp tim cho bác sĩ lâm sàng chăm sóc ban đầu" .)

ĐỊNH NGHĨA  -  Đánh trống ngực là một triệu chứng cảm giác. Chúng được định nghĩa là cảm giác khó chịu về nhịp đập mạnh, nhanh hoặc không đều của tim. Đôi khi, bệnh nhân có thể mô tả cảm giác đó như cảm giác rung nhanh ở ngực, đập thình thịch ở ngực hoặc cảm giác đập thình thịch ở ngực hoặc cổ, và những mô tả này có thể giúp làm sáng tỏ nguyên nhân gây ra đánh trống ngực [ 2 ]. (Xem 'Mô tả' bên dưới.)

NGUYÊN NHÂN  —  Chẩn đoán phân biệt đánh trống ngực rất đa dạng ( bảng 1 ), và nguyên nhân khác nhau tùy thuộc vào đối tượng được nghiên cứu. Trong một nghiên cứu trên 190 bệnh nhân đến khám tại một trung tâm y tế của trường đại học với than phiền chính là đánh trống ngực, nguyên nhân được xác định ở 84% [ 3 ]. Nguyên nhân là do tim ở 43%, tâm thần ở 31% và các nguyên nhân khác (ví dụ do thuốc, nhiễm độc giáp, caffeine, cocaine, thiếu máu, amphetamine, mastocytosis) ở 10%. Nguyên nhân tim mạch phổ biến hơn ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu hơn là đến phòng khám y tế (47 so với 21%), trong khi nguyên nhân tâm thần phổ biến hơn ở phòng khám y tế (45 so với 27%). Nguyên nhân tim mạch cũng có thể phổ biến hơn ở những bệnh nhân đến gặp bác sĩ chuyên khoa [ 4 ].

Rối loạn tâm thần  –  Đánh trống ngực có thể là một đặc điểm của một số rối loạn tâm thần, bao gồm các cơn hoảng loạn, rối loạn lo âu tổng quát, hôn mê và trầm cảm [ 5,6 ]. (Xem "Rối loạn lo âu tổng quát ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán" và "Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Đánh giá và chẩn đoán" và "Dược liệu pháp điều trị rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn" .)

Đánh trống ngực là một triệu chứng và có thể xảy ra khi không có rối loạn nhịp tim [ 7 ]. Khi đánh trống ngực đi kèm với lo lắng hoặc hoảng sợ, bệnh nhân thường khó phân biệt được liệu cảm giác lo lắng hoặc hoảng loạn có trước hay là kết quả của đánh trống ngực.

Bệnh tâm thần có thể cùng tồn tại ở những bệnh nhân có nguyên nhân khác gây đánh trống ngực [ 3,8 ]. Ví dụ, trong nghiên cứu của trường đại học được trích dẫn ở trên, 24 trong số 190 bệnh nhân (13%) được xác định có nhiều hơn một nguyên nhân gây đánh trống ngực; 21 người mắc bệnh tâm thần cùng tồn tại [ 3 ]. Một báo cáo thứ hai gồm 107 bệnh nhân có nhịp tim nhanh trên thất vào lại được ghi lại bằng tài liệu điện sinh lý cho thấy có khoảng thời gian trung bình là 3,3 năm kể từ khi đến gặp bác sĩ cho đến khi được chẩn đoán xác định về nhịp nhanh trên thất; 67% bệnh nhân cũng đáp ứng các tiêu chí về rối loạn hoảng sợ [ 9 ]. Nhịp tim nhanh trên thất không được chẩn đoán trong lần đánh giá y tế ban đầu ở 59 bệnh nhân và 32 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn hoảng sợ, căng thẳng hoặc lo âu; 65 phần trăm những người này là phụ nữ. Những phát hiện này cho thấy rằng mặc dù có bằng chứng tốt cho thấy rối loạn tâm thần là nguyên nhân phổ biến gây đánh trống ngực, nhưng chẩn đoán này không nên được chấp nhận cho đến khi loại trừ được nguyên nhân rối loạn nhịp tim.

Rối loạn tim  -  Như đã đề cập, rối loạn tim là nguyên nhân phổ biến gây ra đánh trống ngực và sự hiện diện của chúng có thể tạo ra mối lo ngại nhất trong số các bác sĩ đánh giá bệnh nhân có khiếu nại này. Các nguyên nhân gây bệnh tim bao gồm từ rối loạn nhịp tim (hầu như bất kỳ sự sai lệch mới nào so với nhịp xoang bình thường hoặc sự thay đổi đáng kể về tốc độ rối loạn nhịp ổn định, chẳng hạn như rung tâm nhĩ, có thể gây đánh trống ngực) đến bệnh van tim (ví dụ, suy van hai lá hoặc động mạch chủ, sa van hai lá), hội chứng máy điều hòa nhịp tim, bệnh cơ tim và u nhầy nhĩ ( bảng 1 ).

Hầu hết các bệnh nhân bị đánh trống ngực được theo dõi trên xe cứu thương đều được phát hiện có ngoại vị lành tính trên thất hoặc tâm thất hoặc nhịp xoang bình thường [ 10-12 ]; nhịp xoang bình thường được tìm thấy ở một phần ba. Co tâm thất sớm và nhịp nhanh thất không kéo dài cũng được tìm thấy ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị đánh trống ngực; chúng không liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có tim có cấu trúc bình thường [ 13 ]. (Xem "Nhịp đập sớm tâm thất" và "Nhịp đập sớm trên thất" .)

Trong nghiên cứu của trường đại học được trích dẫn ở trên, bốn biến số là yếu tố dự báo độc lập về nguyên nhân tim của tình trạng đánh trống ngực [ 3 ]:

●giới tính nam

●Mô tả nhịp tim không đều

●Tiền sử bệnh tim

●Thời lượng sự kiện >5 phút

 

Không ai trong số những bệnh nhân có 0 yếu tố dự đoán có nguyên nhân tim mạch, so với 26, 48 và 71% bệnh nhân có 1, 2 và 3 yếu tố dự đoán tương ứng.

Mặc dù tỷ lệ rối loạn tim tương đối cao trong nghiên cứu này, tiên lượng ngắn hạn là rất tốt; tỷ lệ tử vong trong một năm theo dõi chỉ được ghi nhận ở ba phụ nữ, tất cả đều trên 70 tuổi và không có trường hợp tử vong nào là đột ngột hoặc liên quan trực tiếp đến nguyên nhân ban đầu của đánh trống ngực [ 3 ]. Tỷ lệ đột quỵ trong một năm cũng thấp (1,1%).

Một nghiên cứu kết quả thứ hai báo cáo những phát hiện tương tự. Trong nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này trên 109 bệnh nhân bị đánh trống ngực được đánh giá ở cơ sở chăm sóc ban đầu, không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong so với nhóm đối chứng phù hợp về tuổi và giới tính trong thời gian theo dõi trung bình 42 tháng [ 14 ]. Nhịp tim nhanh thất là nguyên nhân gây đánh trống ngực chỉ ở 4 bệnh nhân.

Rối loạn nhịp tim khi dư thừa catecholamine  –  Một số nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh thất kéo dài có thể bị kích thích bởi sự kích thích giao cảm và dư thừa catecholamine, như xảy ra khi tập thể dục hoặc vào thời điểm căng thẳng. Các nghiên cứu trong đó thử nghiệm gắng sức đã được thực hiện cho thấy ngoại tâm thu thất và ngoại tâm thu không duy trì thường gặp hơn rối loạn nhịp tim kéo dài và tỷ lệ mắc bất kỳ chứng rối loạn nhịp tim nào đều tăng lên ở những bệnh nhân có bệnh tim tiềm ẩn. (Xem "Xét nghiệm gắng sức để xác định tiên lượng bệnh tim mạch vành", phần 'Rối loạn nhịp thất' và "Xét nghiệm gắng sức để xác định tiên lượng bệnh tim mạch vành", phần 'Rối loạn nhịp nhĩ' .)

Mặt khác, nhịp nhanh thất vô căn (VT), đặc biệt khi nó phát sinh từ đường ra thất phải, có thể xảy ra khi gắng sức ở những bệnh nhân có cấu trúc tim bình thường; chứng loạn nhịp tim này thường biểu hiện nhất trong thập kỷ thứ hai và thứ ba của cuộc đời dưới dạng đánh trống ngực, chóng mặt hoặc ngất [ 15 ]. (Xem phần “Nhịp nhanh thất đơn hình khi không có bệnh tim cấu trúc rõ ràng” .)

Rối loạn nhịp nhanh trên thất, bao gồm rung nhĩ (AF), có thể xảy ra trong khi tập thể dục hoặc khi kết thúc tập thể dục khi việc ngừng catecholamine đi đôi với sự gia tăng trương lực phế vị [ 16 ]. AF xảy ra trong giai đoạn tăng trương lực phế vị tương đối này đặc biệt phổ biến ở nam giới lực lưỡng trong thập kỷ thứ ba đến thứ sáu của cuộc đời [ 17 ]. (Xem "Rung nhĩ kịch phát", phần 'Rối loạn chức năng tự động' .)

Sự dư thừa catecholamine dẫn đến rối loạn nhịp tim cũng có thể xảy ra trong những trải nghiệm gây sửng sốt về mặt cảm xúc. Ví dụ, những bệnh nhân mắc hội chứng QT kéo dài, đặc biệt là loại 1 hoặc 2 bẩm sinh (bất thường di truyền về tái cực cơ tim), biểu hiện đặc trưng là đánh trống ngực khi vận động mạnh hoặc căng thẳng cảm xúc; cơ chế này thường là VT đa hình được gọi là xoắn đỉnh [ 18 ]. (Xem “Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh: Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng” .)

Nhịp tim nhanh xoang không phù hợp là một rối loạn hiếm gặp biểu hiện dưới dạng đánh trống ngực khi gắng sức tối thiểu hoặc khi bị căng thẳng về cảm xúc. Chứng loạn nhịp tim này có đặc điểm là tần số xoang tăng không thích hợp và thường gặp nhất ở phụ nữ trẻ; nó có thể là kết quả của quá mẫn cảm với kích thích beta-adrenergic.  

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN  —  Ở phần lớn bệnh nhân ngoại trú có hồi hộp, nguyên nhân gây đánh trống ngực là lành tính và không cần phải điều tra rộng rãi và tốn kém. Chú ý đến các đặc điểm xác định bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các nguyên nhân nghiêm trọng gây đánh trống ngực sẽ giúp xác định tỷ lệ phần trăm nhỏ hơn nhiều bệnh nhân bị đánh trống ngực cần xét nghiệm chẩn đoán và quản lý tình trạng của họ rộng rãi hơn.

Việc đánh giá chẩn đoán cho tất cả các bệnh nhân có hồi hộp phải bao gồm bệnh sử chi tiết, khám thực thể và điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Điều này, cộng với một số xét nghiệm hạn chế trong phòng thí nghiệm, đủ để đưa ra chẩn đoán xác định ở hơn một phần ba số bệnh nhân [ 3 ]. Việc theo dõi cấp cứu rất hữu ích trong những trường hợp còn lại và một số ít bệnh nhân cần xét nghiệm chuyên biệt hơn.

Bệnh sử  —  Bệnh sử nên bao gồm thông tin về biểu hiện đặc trưng của đánh trống ngực, các cảm giác liên quan và tuổi của bệnh nhân khi bắt đầu đánh trống ngực.

Tuổi khởi phát  —  Tuổi dường như không phải là một yếu tố dự báo độc lập về sự hiện diện hay vắng mặt của nguyên nhân tim gây ra đánh trống ngực [ 3 ]. Mặt khác, tuổi tác có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt một số chứng rối loạn nhịp tim. Ví dụ, một bệnh nhân có nhịp tim nhanh từ khi còn nhỏ rất có thể bị nhịp nhanh trên thất, đặc biệt là bệnh nhân sử dụng đường bắc cầu, mặc dù nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) cũng có thể xảy ra. Các loại nhịp tim nhanh kịch phát trên thất khác, chẳng hạn như nhịp nhanh nhĩ hoặc rung nhĩ, có nhiều khả năng xảy ra hơn khi đối tượng già đi. (Xem phần “Tổng quan về rung nhĩ” .)

Rối loạn nhịp thất nghiêm trọng thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh tim cấu trúc. Tuy nhiên, VT vô căn đôi khi xảy ra ở tuổi vị thành niên và nhiều trường hợp xoắn đỉnh do hội chứng QT dài bẩm sinh xảy ra trước tuổi 20. (Xem phần “Nhịp nhanh thất đơn hình khi không có bệnh tim cấu trúc rõ ràng” và “Hội chứng QT dài bẩm sinh: Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng" .)

Mô tả  —  Đánh trống ngực được mô tả theo nhiều cách, nhưng một số cảm giác cụ thể là phổ biến và hữu ích để thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Vì vậy, điều quan trọng là bệnh nhân phải mô tả chi tiết về cảm giác liên quan đến triệu chứng đánh trống ngực. Đặc biệt, điều quan trọng là phải xác định được tần suất và mức độ đều đặn của nhịp tim nhanh; có thể hữu ích nếu yêu cầu bệnh nhân gõ nhịp bằng các ngón tay. Nó cũng có thể hữu ích cho bác sĩ khi cung cấp các ví dụ về nhịp nhanh và đều, nhịp nhanh và không đều, nhịp chậm và đều, nhịp chậm và không đều. Nhịp nhanh và đều gợi ý nhịp nhanh trên thất kịch phát hoặc VT. Nhịp nhanh và không đều gợi ý rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc nhịp tim nhanh với block thay đổi.

Các mô tả khác cũng có thể cung cấp thông tin hữu ích:

●Lật đập trong lồng ngực – Trong một số trường hợp, cảm giác đánh trống ngực được cảm nhận khi tim dường như ngừng đập rồi lại đập trở lại, tạo ra cảm giác đập thình thịch hoặc đập thình thịch. Loại đánh trống ngực này thường được gây ra bởi các cơn co thắt sớm trên thất hoặc tâm thất. Cảm giác tim đã ngừng đập là kết quả của sự tạm dừng sau khi co bóp sớm, và cảm giác đập thình thịch hoặc lật là kết quả của sự co bóp mạnh sau khi tạm dừng (tức là, tăng cường sức co bóp của tâm thất sau ngoại tâm thu). (Xem "Nhịp đập sớm trên thất" và "Nhịp đập sớm tâm thất" .)

 

●Rung nhanh ở ngực – Cảm giác rung nhanh ở ngực thường là do rối loạn nhịp thất hoặc trên thất kéo dài, bao gồm cả nhịp tim nhanh xoang. Đánh trống ngực đều đặn hoặc không đều có thể chỉ ra nguyên nhân gây loạn nhịp tim có thể xảy ra; ví dụ, rung nhĩ là không đều trong khi nhịp nhanh xoang và AVNRT là đều.

 

●Đập vào cổ – Cảm giác đập không đều ở cổ là do sự phân ly nhĩ thất, với sự co bóp độc lập của tâm nhĩ và tâm thất, dẫn đến thỉnh thoảng tâm nhĩ co lại do van ba lá và van hai lá đóng. Điều này tạo ra sóng A đại bác, là sự gia tăng không liên tục của sóng "A" của mạch tĩnh mạch cổ. Sóng Cannon A có thể được nhìn thấy khi tâm thất co sớm, block tim độ 3 hoặc block hoàn toàn, hoặc nhịp nhanh thất (VT). (Xem phần “Khám mạch tĩnh mạch cảnh” .)

 

Nhịp đập ở cổ nhanh và đều đặn do sóng A nổi bật và đều đặn, có thể được coi là chỗ phình ra ở cổ, đôi khi được gọi là "dấu hiệu ếch" [ 19 ]. Cảm giác đập nhanh và đều đặn ở cổ là điển hình nhất của rối loạn nhịp trên thất vào lại, đặc biệt là AVNRT hoặc nhịp nhanh vào lại nhĩ thất do hội chứng kích thích sớm. AVNRT là dạng nhịp nhanh trên thất kịch phát phổ biến nhất và phổ biến gấp ba lần ở phụ nữ so với nam giới [ 20 ]. Trong dạng nhịp nhanh nút nhĩ thất điển hình, tâm nhĩ và tâm thất được kích hoạt đồng thời với tốc độ trung bình từ 160 đến 180 nhịp mỗi phút; do sự co bóp đồng thời của tâm nhĩ và tâm thất, tâm nhĩ luôn co lại khi van hai lá và van ba lá đóng hoặc đóng một phần. (Xem "Nhịp tim nhanh vào lại nút nhĩ thất" và "Nhịp tim nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVRT) liên quan đến đường phụ" .)

Khởi phát và bù đắp  –  Cách thức khởi phát và kết thúc đánh trống ngực đôi khi chỉ ra nguyên nhân của chúng. Đánh trống ngực xảy ra ngẫu nhiên, từng đợt và kéo dài trong chốc lát thường là do nhịp đập sớm, trong khi khởi phát và bù đắp dần dần gợi ý nhịp tim nhanh xoang. Đánh trống ngực được mô tả là khởi phát và kết thúc đột ngột có thể do nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất gây ra.

Bệnh nhân thường trở nên thành thạo trong việc chấm dứt tình trạng đánh trống ngực của mình bằng cách xoa bóp xoang động mạch cảnh hoặc các thủ thuật phế vị khác, chẳng hạn như thủ thuật Valsalva. Cách chấm dứt này gợi ý nhịp nhanh trên thất, đặc biệt là nhịp nhanh nút nhĩ thất hoặc những nhịp tim sử dụng đường bắc cầu. (Xem "Nhịp tim nhanh vào lại nút nhĩ thất" và "Nhịp tim nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVRT) liên quan đến đường phụ" .)

Đánh trống ngực theo tư thế  —  Bệnh nhân có tiền sử AVNRT thường xuyên bị rối loạn nhịp tim khi đứng thẳng sau khi cúi xuống; loạn nhịp tim có thể kết thúc khi nằm xuống.

Thông thường bệnh nhân ghi nhận cảm giác đập thình thịch không liên tục khi nằm trên giường, đặc biệt là ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng bên trái. Triệu chứng này thường là kết quả của nhịp đập sớm trên thất hoặc tâm thất, xảy ra thường xuyên hơn ở nhịp tim chậm, như khi một người đang nghỉ ngơi trên giường. Ở tư thế nằm nghiêng bên trái, đỉnh tim gần với thành ngực hơn, điều này có thể giải thích cho việc nhận biết rõ hơn về đánh trống ngực ở tư thế này.

Đánh trống ngực liên quan đến ngất hoặc tiền ngất  -  Chóng mặt, tiền ngất hoặc ngất có thể đi kèm với đánh trống ngực và nên gợi ý tìm kiếm rối loạn nhịp tim có ý nghĩa về mặt huyết động và có khả năng nghiêm trọng, quan trọng nhất là VT. Các đợt VT không duy trì trong thời gian ngắn có thể gây ngất cũng như cảm giác đánh trống ngực.

Đôi khi ngất có liên quan đến nhịp tim nhanh trên thất, đặc biệt khi bắt đầu nhịp tim nhanh. Loại ngất này được cho là do giãn mạch cấp tính, nhịp tim nhanh với cung lượng tim thấp hoặc cả hai [ 21,22 ]. (Xem "Ngất ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học và nguyên nhân" .)

Bệnh tâm thần  –  Không có công cụ sàng lọc tối ưu nào cho các nguyên nhân tâm thần gây rối loạn nhịp tim. Trong một nghiên cứu trên 125 bệnh nhân ngoại trú được giới thiệu đến theo dõi điện tâm đồ cấp cứu để đánh giá khiếu nại về đánh trống ngực, bệnh nhân mắc chứng rối loạn tâm thần trẻ hơn đáng kể và bị khuyết tật nhiều hơn, cơ thể nhiều hơn và có nhiều mối lo ngại về bệnh đạo đức hơn về sức khỏe của họ [ 23 ]. Đánh trống ngực của họ có nhiều khả năng kéo dài hơn 15 phút, kèm theo nhiều triệu chứng phụ trợ hơn, được mô tả là dữ dội hơn và liên quan đến việc phải đến khoa cấp cứu nhiều hơn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán cho các rối loạn tâm thần chính liên quan đến đánh trống ngực (cơn hoảng loạn, rối loạn lo âu tổng quát, hôn mê, trầm cảm) đã được thiết lập ( bảng 2 và bảng 3 ). (Xem "Rối loạn lo âu tổng quát ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán" và "Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Đánh giá và chẩn đoán" và "Dược liệu pháp điều trị rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn" .)

Thuốc và thói quen  –  Cần phải có lịch sử sử dụng tất cả các loại thuốc, bao gồm cả thuốc không kê đơn. Đặc biệt, đánh trống ngực có thể xảy ra khi sử dụng thuốc giống giao cảm, thuốc giãn mạch, thuốc kháng cholinergic hoặc khi ngừng dùng thuốc chẹn beta.

Việc sử dụng ma túy bất hợp pháp (ví dụ như cocaine hoặc amphetamine) và sử dụng nicotin cũng nên được xác định. Bất kỳ mối quan hệ tạm thời nào giữa đánh trống ngực và lượng caffeine tiêu thụ quá mức cũng nên được tìm kiếm.

Các rối loạn y tế khác  –  Cần xác định tiền sử hoặc các triệu chứng phù hợp với bất kỳ rối loạn y tế nào có thể liên quan đến đánh trống ngực (ví dụ hạ đường huyết, nhiễm độc giáp, u tủy thượng thận). (Xem phần “Hạ đường huyết ở người lớn không mắc bệnh đái tháo đường: Phương pháp chẩn đoán” và “Tổng quan về các biểu hiện lâm sàng của bệnh cường giáp ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán u tủy thượng thận” .)

Một số nghiên cứu cho thấy đánh trống ngực có thể xảy ra thường xuyên hơn trong thai kỳ. (Xem phần “Rối loạn nhịp trên thất khi mang thai” .)

Khám thực thể  –  Bác sĩ hiếm khi có cơ hội khám bệnh nhân trong giai đoạn đánh trống ngực, nhưng khám thực thể vẫn hữu ích trong việc xác định các bất thường tim mạch tiềm ẩn có thể dùng làm cơ sở cho rối loạn nhịp tim và xác định một số rối loạn y tế khác có thể liên quan. với nhịp tim nhanh. Một ví dụ đáng chú ý là tiếng click giữa tâm thu và đôi khi có tiếng thổi liên quan đến sa van hai lá. (Xem “Định nghĩa và chẩn đoán sa van hai lá” .)

Hầu như mọi loại rối loạn nhịp trên thất, cũng như khử cực sớm tâm thất và nhịp nhanh thất không kéo dài, đều được mô tả là sa van hai lá, và đánh trống ngực gần như phổ biến ở một nhóm nhỏ bệnh nhân sa van hai lá có hội chứng sa van hai lá, ngay cả ở những bệnh nhân bị sa van hai lá. những bệnh nhân không bị rối loạn nhịp tim có thể xác định được [ 24 ]. (Xem "Biến chứng loạn nhịp tim của sa van hai lá" và "Hội chứng sa van hai lá", phần 'Đánh trống ngực' .)

Tiếng thổi toàn tâm thu gay gắt được nghe dọc theo bờ trái xương ức, tăng lên khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva gợi ý bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. Rung nhĩ là nguyên nhân phổ biến gây đánh trống ngực trong rối loạn này, nhưng nó cũng liên quan đến nhịp nhanh thất. (Xem “Bệnh cơ tim phì đại: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá” .)

Bằng chứng lâm sàng về bệnh cơ tim giãn nở và suy tim làm tăng khả năng nhịp nhanh thất cũng như rung nhĩ. (Xem “Cơ chế bệnh sinh của rối loạn nhịp thất trong suy tim và bệnh cơ tim” .)

Việc khám thực thể có thể rất hữu ích để đánh giá bệnh nhân bị rung nhĩ mạn tính và đánh trống ngực. Mặc dù đánh trống ngực có thể không xuất hiện khi nghỉ ngơi, nhưng khi phản ứng tâm thất chậm, đi bộ nhanh dọc hành lang, dẫn đến kích hoạt hệ giao cảm và tăng catecholamine, sẽ tăng cường dẫn truyền nút nhĩ thất và có thể bộc lộ phản ứng tâm thất được kiểm soát kém và dẫn đến đánh trống ngực. . (Xem phần “Tổng quan về rung nhĩ” .)

ECG 12 chuyển đạo  –  Nguyên nhân của đánh trống ngực phải rõ ràng ở một số ít bệnh nhân có rối loạn nhịp tim tương quan với đánh trống ngực được ghi lại trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG). Nếu rối loạn nhịp tim được ghi nhận trên ECG (ví dụ rung nhĩ hoặc nhịp nhanh thất), bệnh nhân nên được quản lý theo tình trạng rối loạn nhịp tim cơ bản. (Xem "Quản lý chứng loạn nhịp tim cho bác sĩ lâm sàng chăm sóc ban đầu" .)

Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân đều có nhịp xoang khi thu được ECG; trong tình huống này, điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG) có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt đánh trống ngực [ 20 ].

●Điện tâm đồ nên được xem xét kỹ lưỡng để phát hiện sự hiện diện của khoảng PR ngắn và sóng delta (hội chứng Wolff-Parkinson-White), xác nhận sự hiện diện của kích thích sớm tâm thất và gợi ý đây là nguyên nhân của nhịp nhanh trên thất ( dạng sóng 1 ).

 

●Phì đại thất trái rõ rệt với sóng Q sâu ở I, aVL và V4 đến V6 gợi ý sự hiện diện của bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. Phì đại thất trái với bằng chứng về bất thường nhĩ trái (được biểu thị bằng lực sóng P cuối ở V1 âm hơn 0,04 ms và ghi dấu ở chuyển đạo II) gợi ý cơ sở có khả năng cho rung nhĩ. (Xem “Bệnh cơ tim phì đại: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá” .)

 

●Sự hiện diện của sóng Q đặc trưng của nhồi máu cơ tim trước đó đảm bảo việc tìm kiếm rộng rãi hơn về nhịp nhanh thất dai dẳng hoặc không kéo dài. (Xem “Sinh bệnh học và chẩn đoán sóng Q trên điện tâm đồ” .)

 

●Đôi khi có thể thấy ngoại vị trên thất và/hoặc thất đơn độc trên ECG 12 chuyển đạo. Hình thái của nhịp thất sớm, đặc biệt ở những bệnh nhân có tim bình thường, có thể gợi ý rằng nhịp nhanh thất vô căn là nguyên nhân gây ra đánh trống ngực.

 

●Khoảng QT kéo dài và hình thái sóng T bất thường có thể gợi ý sự hiện diện của hội chứng QT kéo dài ( dạng sóng 2 ). (Xem “Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh: Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng” .)

 

●Nhịp tim chậm do bất kỳ nguyên nhân nào đều có thể đi kèm với khử cực sớm tâm thất và đánh trống ngực liên quan. Đặc biệt, block tim hoàn toàn có thể liên quan đến khử cực sớm tâm thất hoặc kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh.

 

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm  –  Không có hướng dẫn dựa trên bằng chứng nào để chỉ đạo công việc xét nghiệm ở bệnh nhân hồi hộp. Xét nghiệm hạn chế trong phòng thí nghiệm để loại trừ bệnh thiếu máu và cường giáp là hợp lý, ngoài việc xét nghiệm các rối loạn cụ thể có thể được gợi ý qua bệnh sử và khám thực thể.

Siêu âm tim  –  Đánh giá siêu âm tim là không cần thiết ở hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện đánh trống ngực. Tuy nhiên, chúng tôi thu được siêu âm tim ở những bệnh nhân có tiền sử, khám thực thể hoặc ECG làm tăng mối lo ngại về bệnh tim cấu trúc. Những bệnh nhân này bao gồm những người có tiền sử gia đình, các triệu chứng hoặc ECG liên quan đến bệnh cơ tim phì đại, những người có tiếng thổi khi khám thực thể hoặc những người có ECG gợi ý (ví dụ: sóng Q gợi ý nhồi máu cơ tim trước đó, block nhánh trái, hoặc thay đổi phù hợp với phì đại tâm thất). (Xem “Bệnh cơ tim phì đại: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá”, phần “Biểu hiện lâm sàng” .)

Xét nghiệm chẩn đoán sâu hơn  –  Trong khi hầu hết bệnh nhân đánh trống ngực không có tình trạng nguy hiểm đến tính mạng, phần lớn đều có các triệu chứng tái phát có thể ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống [ 3 ]. Do đó, khi bệnh sử, khám thực thể, điện tâm đồ và xét nghiệm không đưa ra chẩn đoán xác định, xét nghiệm bổ sung có thể phục vụ một số mục đích: loại trừ tình trạng nghiêm trọng; để có thể xác định rối loạn nhịp tim có thể điều trị được (ví dụ, rung tâm nhĩ); và trấn an bệnh nhân.

Xét nghiệm chẩn đoán được khuyến nghị cho ba nhóm bệnh nhân:

●Những người mà đánh giá chẩn đoán ban đầu (lịch sử, khám thực thể và điện tâm đồ) gợi ý nguyên nhân rối loạn nhịp tim. Xét nghiệm đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân bị ngất hoặc tiền ngất liên quan đến đánh trống ngực.

 

●Những người có nguy cơ cao bị rối loạn nhịp tim. Bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao nếu họ mắc bệnh tim thực thể hoặc bất kỳ bất thường nào về cơ tim có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, bao gồm hình thành sẹo do nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim giãn vô căn, hở van tim hoặc tổn thương hẹp van có ý nghĩa lâm sàng và bệnh cơ tim phì đại. Những rối loạn này đều đã được chứng minh là có liên quan đến sự phát triển của nhịp nhanh thất [ 25 ]. Những bệnh nhân có nguy cơ cao khác là những người có tiền sử gia đình mắc chứng rối loạn nhịp tim, ngất hoặc đột tử do nguyên nhân tim mạch, chẳng hạn như do bệnh cơ tim hoặc hội chứng QT kéo dài. Bệnh nhân có nguy cơ thấp là những người không có chất nền tiềm ẩn gây rối loạn nhịp tim.

 

●Những người vẫn lo lắng muốn có lời giải thích cụ thể cho các triệu chứng của họ.

 

Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, chúng tôi chỉ sử dụng theo dõi lưu động nếu tiền sử hoặc ECG gợi ý rối loạn nhịp tim kéo dài hoặc bệnh nhân cần được đảm bảo về nguyên nhân lành tính được ghi nhận gây ra đánh trống ngực. Các thủ tục chẩn đoán bổ sung ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm các thiết bị theo dõi xe cứu thương hoặc qua điện thoại, và cuối cùng là xét nghiệm điện sinh lý xâm lấn nếu rối loạn nhịp tim có ý nghĩa lâm sàng được nhận biết hoặc nghi ngờ nhưng không được ghi lại bởi các thiết bị theo dõi xe cứu thương.

Theo dõi xe cứu thương  -  Thiết bị theo dõi ECG lưu động là công cụ quan trọng nhất để chẩn đoán đánh trống ngực tái phát không giải thích được [ 26 ]. (Xem "Theo dõi ECG lưu động" .)

●Màn hình Holter là hệ thống giám sát 24 giờ, ghi lại và lưu dữ liệu liên tục. Thiết bị này được đeo trong một hoặc hai ngày trong khi bệnh nhân ghi nhật ký ghi lại thời gian và đặc điểm của các triệu chứng.

 

●Máy ghi sự kiện vòng lặp liên tục ghi dữ liệu liên tục nhưng chỉ lưu dữ liệu trong hai phút trước và sau đó (hoặc trong các khoảng thời gian khác, như đã được lập trình) khi bệnh nhân kích hoạt màn hình theo cách thủ công. Các thiết bị ghi này có khả năng truyền trực tiếp ECG dưới dạng tín hiệu âm thanh qua điện thoại [ 27 ].

 

●Máy ghi vòng lặp cấy ghép (ILR) là một thiết bị theo dõi dưới da để phát hiện chứng rối loạn nhịp tim [ 28 ]. Một thiết bị như vậy thường được cấy vào vùng ngực bên trái và lưu trữ các sự kiện khi thiết bị được kích hoạt tự động theo tiêu chí đã được lập trình hoặc thủ công bằng ứng dụng nam châm. ILR thường được sử dụng nhất cho những bệnh nhân ngất không giải thích được, nhưng nó có thể có vai trò đối với những người mà các phương pháp khác không ghi lại được nguyên nhân gây đánh trống ngực. (Xem "Ngất ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán", phần 'Theo dõi ECG lưu động' .)

 

Máy theo dõi Holter vốn bị giới hạn bởi khoảng thời gian ngắn để theo dõi. Ngoài ra, rối loạn nhịp tim có thể được xác định trên bản ghi Holter không liên quan đến đánh trống ngực. Điều này đã được minh họa trong một nghiên cứu trên 1454 bệnh nhân cao tuổi từ 60 đến 94 tuổi, 8,3% trong số họ phàn nàn về tình trạng đánh trống ngực [ 29 ]. Rối loạn nhịp tim, chủ yếu là các bất thường dẫn truyền và nhịp tim chậm xoang, được tìm thấy ở 12,6%. Tuy nhiên, tỷ lệ đánh trống ngực là tương tự ở những người có và không có rối loạn nhịp tim. Trong một nghiên cứu khác trên 518 bệnh nhân được ghi điện tâm đồ 24 giờ, 34% có các triệu chứng điển hình tại thời điểm điện tâm đồ bình thường [ 7 ].

Máy ghi vòng lặp liên tục có thể được sử dụng trong thời gian dài hơn máy theo dõi Holter và vì hầu hết bệnh nhân bị đánh trống ngực không có chúng hàng ngày nên có nhiều khả năng ghi lại dữ liệu trong quá trình đánh trống ngực. Hơn nữa, các triệu chứng có thể tương quan trực tiếp với nhịp tim kể từ khi bệnh nhân kích hoạt máy theo dõi.

Một đánh giá của bốn nghiên cứu tiền cứu và hai nghiên cứu hồi cứu về bệnh nhân đánh trống ngực cho thấy hiệu quả chẩn đoán là 66 đến 83% đối với các thiết bị vòng lặp liên tục, so với 33 đến 35% đối với theo dõi Holter [ 30 ]. Ngoài ra, máy ghi vòng lặp liên tục đã tỏ ra hiệu quả hơn về mặt chi phí so với máy theo dõi Holter để đánh giá nhịp tim nhanh [ 10,31 ].

Hai tuần theo dõi qua điện thoại là đủ để đưa ra chẩn đoán ở đại đa số bệnh nhân bị đánh trống ngực và ít tốn kém hơn so với thời gian theo dõi tiêu chuẩn là một tháng. Ví dụ, trong một phân tích hồi cứu trên 5.052 bệnh nhân đã được ghi lại sự kiện bằng máy theo dõi vòng lặp liên tục, 87% có biểu hiện lây truyền ban đầu tương ứng với đánh trống ngực trong hai tuần đầu theo dõi [ 32 ]. Thêm 9 phần trăm số lần truyền ban đầu xảy ra sau bốn tuần theo dõi. Trong báo cáo thứ hai gồm 105 bệnh nhân ngoại trú được giới thiệu đặt máy theo dõi qua điện thoại để đánh giá nhịp tim nhanh, hiệu suất chẩn đoán là 1,04 chẩn đoán cho mỗi bệnh nhân trong tuần một, 0,15 trong tuần thứ hai và 0,01 chẩn đoán cho mỗi bệnh nhân trong tuần thứ ba trở đi [ 11 ] . Tỷ lệ chi phí-hiệu quả đã tăng từ 98 USD cho mỗi chẩn đoán mới trong tuần đầu tiên lên lần lượt là 576 USD và 5832 USD trong tuần thứ hai và thứ ba.

Do đó, dữ liệu hỗ trợ việc ghi lại sự kiện lặp lại liên tục trong hai tuần ở bệnh nhân đánh trống ngực. Máy theo dõi Holter 24 giờ có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị đánh trống ngực hàng ngày, đặc biệt nếu bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi kích hoạt máy ghi vòng lặp. Máy ghi sự kiện cấy ghép có thể được sử dụng ở những bệnh nhân được chọn có tình trạng đánh trống ngực không thường xuyên nhưng có triệu chứng.

Xét nghiệm điện sinh lý  –  Điện sinh lý tim xâm lấn là một kỹ thuật đã được thiết lập để chẩn đoán nghi ngờ rối loạn nhịp tim và rất quan trọng để điều trị một số bất thường về nhịp (ví dụ, nhịp tim nhanh trên thất). Nó cho phép phân tích chi tiết cơ chế gây rối loạn nhịp tim và xác định chính xác vị trí nguồn gốc. (Xem "Nghiên cứu điện sinh lý tim xâm lấn" .) Xét nghiệm điện sinh lý được chỉ định ở những bệnh nhân có khả năng cao bị rối loạn nhịp tim nghiêm trọng (ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh cấu trúc tim).

Khuyến nghị chẩn đoán  -  Việc đánh giá bệnh nhân đánh trống ngực nên bắt đầu bằng tiền sử, khám thực thể, ECG 12 chuyển đạo và trong một số trường hợp hạn chế xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.

●Nếu không có bằng chứng về bệnh tim và tình trạng đánh trống ngực không kéo dài và được dung nạp tốt thì nên theo dõi hoặc trấn an khi cấp cứu. Hai tuần theo dõi qua điện thoại là kỹ thuật theo dõi xe cứu thương tối ưu trong hầu hết các trường hợp.

 

●Nếu đánh giá ban đầu cho thấy bệnh tim và đánh trống ngực không kéo dài, việc theo dõi ngoại trú lại được khuyến khích.

 

●Bất kể có hay không có bệnh tim, nếu đánh trống ngực kéo dài hoặc dung nạp kém, cần thực hiện khảo sát điện sinh lý, có hoặc không có theo dõi ngoại trú trước đó. Nhóm đặc nhiệm của ACC/AHA đã công bố các khuyến nghị về nghiên cứu điện sinh lý ở bệnh nhân hồi hộp [ 33 ].

 

QUẢN LÝ  –  Việc kiểm soát hầu hết các rối loạn nhịp thất hoặc trên thất dai dẳng gây ra đánh trống ngực liên quan đến việc giới thiệu đến một chuyên gia được đào tạo về quản lý rối loạn nhịp tim bằng thuốc và điện sinh lý xâm lấn. Hầu hết các loại nhịp nhanh trên thất đều và một số loại nhịp nhanh thất hiện nay đều có thể chữa được bằng cắt đốt tần số vô tuyến [ 34 ]. (Xem "Tổng quan về triệt phá rối loạn nhịp tim qua ống thông", phần 'Giới thiệu' .)

Các trường hợp đánh trống ngực khó khăn nhất là do ngoại vị lành tính trên thất hoặc tâm thất hoặc liên quan đến nhịp xoang bình thường. Chúng tôi cố gắng trấn an bệnh nhân với những chẩn đoán lành tính này rằng những nhịp này không nguy hiểm đến tính mạng. (Xem "Nhịp đập sớm tâm thất" và "Nhịp đập sớm trên thất" .)

Trong những trường hợp hiếm hoi mà ngoại vị trên thất hoặc tâm thất gây mất khả năng hoạt động, có thể bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta (ví dụ metoprolol hoặc atenolol 50 mg mỗi ngày). Thuốc chẹn beta có thể không ức chế được chứng rối loạn nhịp tim nhưng có thể loại bỏ các triệu chứng liên quan và giúp bệnh nhân thoải mái hơn. Thuốc chống loạn nhịp không được khuyến cáo, chẳng hạn như quinidine , flecainide hoặc sotalol vì có nguy cơ gây rối loạn nhịp tim.

Nói chung, việc cắt bỏ ngoại vị tâm thất đơn độc bằng tần số vô tuyến không được khuyến khích. Tuy nhiên, trong những trường hợp hiếm hoi, chứng song song tâm thất có thể gây ra đánh trống ngực kèm theo mệt mỏi và gần như ngất khi gắng sức do nhịp tim hiệu quả chậm và cung lượng tim thấp. Cắt bỏ tần số vô tuyến có thể được xem xét trong trường hợp này, nếu ngoại vị tâm thất có đặc điểm hình thái đồng nhất và xảy ra không ngừng. (Xem "Bệnh cơ tim do rối loạn nhịp tim", phần 'Thường xuyên ngoại vị tâm thất' .)

Việc kiểm soát nhịp nhanh xoang không phù hợp đáng được đề cập đặc biệt. Chẩn đoán nhịp nhanh xoang không phù hợp có thể được thực hiện sau khi đã loại trừ các nguyên nhân thứ phát, chẳng hạn như cường giáp hoặc thiếu máu và bệnh nhân đã trải qua xét nghiệm điện sinh lý để loại trừ các dạng nhịp nhanh trên thất khác có thể giống nhịp tim nhanh xoang, chẳng hạn như nhịp nhanh nhĩ phải và nhịp xoang. nút vào lại [ 35 ]. Phương pháp điều trị đầu tiên là điều trị bằng thuốc bằng thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi.

Nếu chiến lược này thất bại, có thể thử cắt bỏ tần số vô tuyến hoặc sửa đổi nút xoang. Tuy nhiên, những phương pháp điều trị này thường không mang lại kết quả và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, chẳng hạn như phá hủy hoàn toàn nút xoang, cần tạo nhịp tim vĩnh viễn hoặc liệt dây thần kinh hoành [ 35 ]. (Xem "Nhịp tim nhanh xoang: Đánh giá và quản lý", phần 'Cắt bỏ qua ống thông' .)

BẢN TÓM TẮT

●Đánh trống ngực được định nghĩa là cảm giác khó chịu về nhịp đập mạnh, nhanh hoặc không đều của tim. Chẩn đoán phân biệt đánh trống ngực rất đa dạng, nhưng phổ biến nhất là do bệnh tim và tâm thần ( bảng 1 ). (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Ở phần lớn bệnh nhân, nguyên nhân gây đánh trống ngực là lành tính và không cần phải điều trị tốn kém. Chú ý đến các đặc điểm xác định bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các nguyên nhân nghiêm trọng gây đánh trống ngực (ví dụ, bệnh tim cấu trúc) sẽ giúp xác định tỷ lệ nhỏ bệnh nhân cần xét nghiệm chẩn đoán rộng rãi hơn. (Xem 'Đánh giá chẩn đoán' ở trên.)

 

●Việc đánh giá chẩn đoán cho tất cả các bệnh nhân có hồi hộp phải bao gồm bệnh sử chi tiết, khám lâm sàng và ECG 12 chuyển đạo. Việc hạn chế xét nghiệm trong phòng thí nghiệm để loại trừ bệnh thiếu máu và cường giáp cũng là hợp lý. (Xem 'Đánh giá chẩn đoán' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân có triệu chứng khó chịu và tái phát, việc theo dõi ngoại trú sẽ hữu ích nếu tình trạng đánh trống ngực không kéo dài và được dung nạp tốt. Đối với hầu hết bệnh nhân, hai tuần theo dõi qua điện thoại là kỹ thuật theo dõi cấp cứu tối ưu. Máy theo dõi Holter 24 giờ có thể được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng hàng ngày. (Xem 'Giám sát xe cứu thương' ở trên.)

 

●Nếu đánh trống ngực kéo dài hoặc dung nạp kém, cần chỉ định thăm dò điện sinh lý. Xét nghiệm điện sinh lý cũng hữu ích ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị rối loạn nhịp tim nghiêm trọng (ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh tim cấu trúc). (Xem phần “Nghiên cứu điện sinh lý tim xâm lấn” .)

 

●Việc kiểm soát hầu hết các rối loạn nhịp thất hoặc trên thất dai dẳng gây ra đánh trống ngực nên được thực hiện bởi bác sĩ tim mạch được đào tạo về quản lý rối loạn nhịp tim bằng thuốc và điện sinh lý xâm lấn. (Xem phần 'Quản lý' ở trên.)