Mục tiêu học tập:

-    Nêu được các dấu hiệu X-quang của áp xe phổi.
-    Mô tả được các bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt với áp xe phổi.

Bệnh án

Bệnh nhân nam 33 tuổi đến khám với các triệu chứng: ho, sốt rét run và đổ mồ hôi đêm trong 7 ngày qua. Bệnh nhân được chỉ định chụp X-quang phổi.

Trên phim X-quang, ghi nhận khối áp xe có thành dày, với mức khí-dịch ở thùy dưới bên trái.

Bàn luận

Áp xe phổi là tình trạng hoại tử nhu mô phổi do nhiễm khuẩn, dẫn đến hình thành các hang chứa dịch và mảnh vụn hoại tử.
Tình trạng này thường gặp do hít sặc, đặc biệt có thể xảy ra ở bệnh nhân hôn mê. Nghiện rượu cũng là một yếu tố nguy cơ phổ biến dẫn đến áp xe phổi.
Hình ảnh X-quang của áp xe phổi:
•    Áp xe thường khu trú một bên, vị trí thường gặp là phân thùy sau của thùy trên và phân thùy đỉnh của thùy dưới, do ảnh hưởng của trọng lực khi bệnh nhân nằm. Sự hiện diện của mức khí-dịch cho thấy có sự thông thương với cây phế quản hoặc, hiếm gặp hơn, do vi khuẩn sinh hơi.
•    Thường chỉ có một ổ, nhưng cũng có thể có nhiều ổ.
•    Kích thước rất đa dạng.
•    Giai đoạn chưa tạo hang: hình ảnh đám mờ tương đối thuần nhất, ranh giới không rõ, xung quanh đám mờ có các nốt mờ dạng hội chứng phế nang. Khó phân biệt với viêm phổi dạng khối hoặc thậm chí u phổi.
•    Giai đoạn tạo hang:

• Khối tròn có vỏ dày không đều ở cả bờ trong và bờ ngoài, kèm mức khí-dịch.
• Mức khí-dịch đều nhau trên cả phim thẳng và phim nghiêng.
• Khối áp xe tạo góc nhọn với thành ngực.
• Áp xe ở thùy dưới thường có kích thước lớn hơn so với ở thùy trên.
• Xung quanh ổ áp xe có các nốt mờ dạng phế nang.

Chẩn đoán phân biệt với viêm mủ màng phổi:

• Hình ảnh thấu kính hai mặt lồi với mức khí-dịch nằm sát thành ngực.
• Tạo với thành ngực một góc tù.
• Đặc biệt, mức khí-dịch không đều nhau trên phim thẳng và phim nghiêng.
• Thường không khạc mủ (trừ khi có rò phế quản-màng phổi).
• Kèm theo dày dính màng phổi và/hoặc tràn dịch màng phổi.

THẢO LUẬN LÂM SÀNG

Áp xe phổi được gọi là nguyên phát khi là kết quả của bệnh lý nhu mô phổi; hoặc thứ phát khi là biến chứng từ nguyên nhân khác như thuyên tắc mạch hoặc do vỡ áp xe ngoài phổi vào phổi.
Các yếu tố góp phần gây áp xe phổi bao gồm: (a) hít sặc dịch tiết hầu họng hoặc dạ dày; (b) tắc mạch nhiễm trùng; (c) viêm phổi hoại tử; và (d) viêm mạch (ví dụ: u hạt Wegener).
Hầu hết các trường hợp áp xe phổi đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh, trừ khi có bệnh lý nền kèm theo.
Các triệu chứng thường khởi phát từ từ, nhưng ở bệnh nhân viêm phổi hoại tử do tụ cầu hoặc trực khuẩn Gram âm, biểu hiện lâm sàng có thể rầm rộ, cấp tính. Các triệu chứng thường gặp bao gồm ho, sốt rét run và đổ mồ hôi ban đêm.

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm thùy phổi cấp
Ở giai đoạn khởi phát, áp xe phổi khó phân biệt với viêm thùy phổi cấp. Nếu có tiền sử rõ ràng về một căn nguyên nào đó, ví dụ: hít sặc dị vật vào phế quản, thì khoảng một nửa số trường hợp có thể có dấu hiệu báo động về khả năng hình thành áp xe phổi.
Tràn dịch màng phổi rãnh liên thùy
Nếu ổ mủ phát triển ở vị trí tiếp giáp với rãnh liên thùy, việc phân biệt với tràn dịch hoặc tràn mủ màng phổi rãnh liên thùy sẽ khó khăn. Tuy nhiên, ở giai đoạn khạc mủ, việc phân biệt trở nên dễ dàng hơn.
Hang lao
Cần phân biệt áp xe phổi mạn tính với hang lao, đặc biệt khi áp xe phổi phát triển ở những vùng lao phổi cũ, khiến vi khuẩn BK thoát ra ngoài nhưng không phải là lao phổi đang tiến triển.
Ngược lại, nếu hang lao có mức dịch ngang và bị nhiễm khuẩn do phế quản không thông, có thể nhầm lẫn với áp xe phổi.
Nấm phổi
Nấm phổi do Actinomyces có thể gây hoại tử phổi và hình thành hang. Có thể tìm thấy nấm trong đờm.

Kén khí nhiễm khuẩn
Xung quanh kén khí ít có đông đặc phổi. Thành kén mỏng. Trong các loại kén khí, loại có nguồn gốc từ phế quản dễ bị nhiễm khuẩn hơn cả. Khi điều trị bằng kháng sinh, hình ảnh X-quang của các kén khí nhiễm khuẩn thường không thay đổi.
Hang ung thư
Sự hoại tử trung tâm của khối ung thư phế quản có thể hình thành một hang. Trên phim X-quang, thành của hang ung thư thường rất dày, chỉ một số ít có đường viền mỏng. Bờ trong của hang ung thư thường lồi lõm không đều.
Khối máu tụ trong phổi
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương, thường ho ít và không có đờm. Nếu có đờm, đờm thường không có mủ. Ở giai đoạn đầu, có thể có ho ra máu.
Mủ màng phổi có rò phế quản
Bệnh nhân có hội chứng ba giảm. Khi chụp phế quản bằng thuốc cản quang, thuốc cản quang sẽ đi vào khoang màng phổi.

Nhìn chung, việc chẩn đoán phân biệt thường gặp nhiều khó khăn. Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán xác định chỉ có thể thực hiện sau phẫu thuật và dựa trên kết quả giải phẫu bệnh.