GIỚI THIỆU  —  Người ta ước tính rằng có tới 84% người trưởng thành bị đau thắt lưng vào một thời điểm nào đó trong đời [ 1,2 ]. Đối với nhiều người, các cơn đau lưng có thể tự giới hạn. Những bệnh nhân tiếp tục bị đau lưng sau giai đoạn cấp tính (bốn tuần) sẽ bị đau lưng bán cấp (kéo dài từ 4 đến 12 tuần) và có thể tiến triển thành đau lưng mãn tính (kéo dài ≥12 tuần) [ 3 ]. Hiếm khi, đau lưng là dấu hiệu của một bệnh lý nghiêm trọng.

Cuộc thảo luận này sẽ tập trung vào cách tiếp cận đánh giá ban đầu, bao gồm các xét nghiệm chẩn đoán, của một bệnh nhân bị đau thắt lưng ở cơ sở chăm sóc ban đầu. Việc điều trị đau thắt lưng cấp tính, bán cấp và mãn tính sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Điều trị đau thắt lưng cấp tính" và "Đau thắt lưng bán cấp và mãn tính: Điều trị không dùng thuốc và dược lý" và "Đau thắt lưng bán cấp và mãn tính: Điều trị can thiệp không phẫu thuật" và "Đau thắt lưng bán cấp và mãn tính: Điều trị phẫu thuật" . )

Thuật ngữ  —  Một số thuật ngữ được sử dụng để mô tả các tình trạng liên quan đến lưng, dựa trên các dấu hiệu X quang (ví dụ, thoái hóa đốt sống), các dấu hiệu thực thể (bệnh rễ thần kinh) và các triệu chứng (đau thần kinh tọa). Các thuật ngữ này được định nghĩa trong bảng ( bảng 1 ).

DỊCH TỄ HỌC  -  Trong năm 2010, các triệu chứng ở lưng là nguyên nhân chính gây ra 1,3% số ca đến khám tại Hoa Kỳ [ 4 ]. Rối loạn cột sống chiếm 3,1% số ca chẩn đoán tại các phòng khám ngoại trú.

Tỷ lệ mắc bệnh  -  Tỷ lệ mắc chứng đau lưng đã được ước tính bằng các cuộc khảo sát [ 1,5 ]. Một đánh giá có hệ thống năm 2012 ước tính rằng tỷ lệ phổ biến toàn cầu của chứng đau thắt lưng do hạn chế hoạt động kéo dài hơn một ngày là 12% và tỷ lệ phổ biến trong một tháng là 23% [ 6 ].

Các ước tính khảo sát khác về mức độ phổ biến của chứng đau thắt lưng dao động từ 22 đến 48%, tùy thuộc vào dân số và định nghĩa [ 2,7-9 ]. Ví dụ, Khảo sát phỏng vấn sức khỏe quốc gia năm 2002 cho thấy 26% số người được hỏi cho biết họ bị đau thắt lưng kéo dài ít nhất một ngày trong ba tháng qua [ 7 ].

Các yếu tố rủi ro  -  Các yếu tố rủi ro liên quan đến khiếu nại đau lưng bao gồm hút thuốc, béo phì, tuổi tác, giới tính nữ, công việc vất vả về thể chất, công việc ít vận động, công việc vất vả về tâm lý, trình độ học vấn thấp, bảo hiểm bồi thường cho người lao động, không hài lòng trong công việc và các yếu tố tâm lý như rối loạn cơ thể hóa , lo lắng và trầm cảm [ 2,8,10-15 ].

NGUYÊN NHÂN  —  Mặc dù có nhiều nguyên nhân gây đau thắt lưng ( bảng 2 ), phần lớn bệnh nhân được khám ở cơ sở chăm sóc ban đầu sẽ bị đau thắt lưng không đặc hiệu.

Đau lưng không đặc hiệu  -  Đại đa số bệnh nhân được khám ở cơ sở chăm sóc ban đầu (>85%) sẽ bị đau thắt lưng không đặc hiệu, nghĩa là bệnh nhân bị đau lưng mà không có tình trạng cơ bản cụ thể nào có thể được xác định một cách đáng tin cậy [ 16-18 ] . Nhiều bệnh nhân trong số này có thể bị đau cơ xương [ 3 ]. Hầu hết bệnh nhân bị đau lưng không đặc hiệu đều cải thiện trong vòng vài tuần. (Xem phần “Điều trị chứng đau thắt lưng cấp tính”, phần ‘Tiên lượng’ .)

Nguyên nhân toàn thân nghiêm trọng  –  Trong số những bệnh nhân bị đau lưng khi đến cơ sở chăm sóc ban đầu, ít hơn 1% sẽ có nguyên nhân toàn thân nghiêm trọng (hội chứng đuôi ngựa, ung thư di căn và nhiễm trùng cột sống) [ 5,19 ]. Hầu như tất cả bệnh nhân mắc các tình trạng này sẽ có các yếu tố nguy cơ hoặc các triệu chứng khác [ 18 ].

●Nén tủy sống hoặc cauda Equina – Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng cauda Equina, phổ biến nhất là thoát vị đĩa đệm. Một đánh giá có hệ thống cho thấy hội chứng đuôi ngựa là do thoát vị đĩa đệm ở 22,7% trường hợp, viêm cột sống dính khớp ở 15,9%, chọc dò tủy sống ở 15,9%, chấn thương ở 7,6%, khối u ác tính ở 7,2%, khối u lành tính ở 5,7%. và nhiễm trùng ở 5,3 phần trăm [ 20 ]. Mặc dù tỷ lệ chèn ép dây rốn ở những bệnh nhân được biết là mắc bệnh ung thư khác nhau tùy thuộc vào loại ung thư, nhưng trong số những bệnh nhân được chẩn đoán bị chèn ép dây rốn, đó là biểu hiện ban đầu của bệnh ác tính ở 20% [ 21 ]. Bệnh di căn từ bất kỳ bệnh ung thư nguyên phát nào cũng có thể gây chèn ép dây rốn. (Xem "Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chèn ép tủy sống ngoài màng cứng tân sinh, bao gồm hội chứng đuôi ngựa", phần 'Dịch tễ học' và "Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chèn ép tủy sống ngoài màng cứng tân sinh, bao gồm hội chứng đuôi ngựa", phần 'Sinh lý bệnh' . )

 

Đau thường là triệu chứng đầu tiên của chèn ép tủy, nhưng các biểu hiện về vận động (thường là yếu) và cảm giác vẫn xuất hiện ở phần lớn bệnh nhân khi chẩn đoán. Rối loạn chức năng ruột và/hoặc bàng quang thường được phát hiện muộn. Chẩn đoán và điều trị sớm giúp cải thiện kết quả. (Xem "Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chèn ép tủy sống ngoài màng cứng tân sinh, bao gồm hội chứng đuôi ngựa", phần 'Đặc điểm lâm sàng' và "Điều trị và tiên lượng của chèn ép tủy sống ngoài màng cứng tân sinh, bao gồm hội chứng đuôi ngựa", phần 'Tác động của điều trị' trì hoãn việc đi lại sau điều trị' .)

 

●Ung thư di căn – Xương là một trong những vị trí di căn phổ biến nhất. Tiền sử ung thư (không bao gồm ung thư da không phải khối u ác tính) là yếu tố nguy cơ mạnh nhất gây đau lưng do di căn xương [ 22 ]. Trong số các bệnh ung thư thể rắn, bệnh di căn từ ung thư vú, tuyến tiền liệt, phổi, tuyến giáp và thận chiếm 80% các trường hợp di căn xương. Khoảng 60% bệnh nhân đa u tủy có tổn thương tiêu xương khi chẩn đoán. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh nhân trưởng thành bị di căn xương", phần 'Dịch tễ học' và "Đặc điểm lâm sàng, biểu hiện trong phòng thí nghiệm và chẩn đoán bệnh đa u tủy", phần 'Khảo sát bộ xương' .)

 

Đau là triệu chứng phổ biến nhất. Ở những bệnh nhân có tiền sử ung thư, cơn đau đột ngột, dữ dội làm tăng mối lo ngại về gãy xương bệnh lý. Bệnh nhân cũng có thể có các triệu chứng thần kinh do chèn ép tủy sống hoặc mất ổn định cột sống. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh nhân trưởng thành bị di căn xương", phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

 

●Áp xe ngoài màng cứng cột sống – Áp xe ngoài màng cứng cột sống là một nguyên nhân hiếm gặp nhưng nghiêm trọng gây đau lưng. Các triệu chứng ban đầu (ví dụ sốt và khó chịu) thường không đặc hiệu; theo thời gian, đau lưng cục bộ có thể kéo theo đau rễ thần kinh và nếu không được điều trị sẽ dẫn đến các dấu hiệu thần kinh. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiêm cột sống hoặc đặt ống thông ngoài màng cứng gần đây, sử dụng thuốc tiêm và các bệnh nhiễm trùng khác (ví dụ, nhiễm trùng xương hoặc mô mềm liền kề hoặc nhiễm khuẩn huyết). Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch cũng có thể có nguy cơ cao hơn. Điều trị kháng sinh khẩn cấp và điều trị phẫu thuật cho những người có triệu chứng thần kinh là cần thiết đối với bệnh nhân bị áp xe ngoài màng cứng cột sống. (Xem phần “Áp xe ngoài màng cứng cột sống” .)

 

●Viêm tủy xương đốt sống – Tỷ lệ mắc bệnh viêm tủy xương đốt sống thường tăng theo tuổi tác. Đàn ông thường bị ảnh hưởng nhiều hơn phụ nữ. Nhiều trường hợp được cho là có liên quan đến chăm sóc sức khỏe hoặc sau thủ thuật do nhiễm khuẩn huyết lây lan qua đường máu. Các yếu tố nguy cơ ít cụ thể hơn bao gồm tình trạng suy giảm miễn dịch và sử dụng thuốc tiêm. (Xem "Viêm tủy xương và viêm đĩa đệm ở người lớn", phần 'Dịch tễ học' và "Viêm tủy xương đốt sống và viêm đĩa đệm ở người lớn", phần 'Sinh bệnh' .)

 

Viêm tủy xương cấp tính thường xuất hiện với các triệu chứng khởi phát dần dần trong vài ngày. Hầu hết bệnh nhân bị viêm tủy xương đốt sống sẽ có biểu hiện đau lưng nhưng có thể không bị sốt hoặc các triệu chứng toàn thân khác. Điều trị bằng kháng sinh kịp thời sẽ cải thiện kết quả. (Xem "Tổng quan về viêm tủy xương ở người lớn", phần "Biểu hiện lâm sàng" và "Viêm tủy xương và viêm đĩa đệm ở người lớn", phần "Đặc điểm lâm sàng" và "Viêm tủy xương và viêm đĩa đệm ở người lớn", phần 'Điều trị' .)

 

Các nguyên nhân cụ thể, ít nghiêm trọng hơn  –  Dưới 10% bệnh nhân đến khám tại cơ sở chăm sóc ban đầu với tình trạng đau thắt lưng sẽ có các nguyên nhân ít nghiêm trọng hơn nhưng cụ thể cho cơn đau của họ [ 19,23 ].

●Gãy xương do nén đốt sống - Khoảng 4 phần trăm bệnh nhân đến khám tại cơ sở chăm sóc ban đầu bị đau thắt lưng sẽ bị gãy xương do nén đốt sống [ 19 ]. Trong khi một số bệnh nhân không có triệu chứng, những bệnh nhân khác lại biểu hiện cơn đau lưng cục bộ cấp tính và có thể khiến bệnh nhân mất khả năng vận động. Có thể không có tiền sử chấn thương trước đó. Các yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương bao gồm tuổi cao và sử dụng glucocorticoid mãn tính ( bảng 3 ). Tiền sử gãy xương do loãng xương là một yếu tố nguy cơ gây ra các lần gãy xương tiếp theo, có thể giảm nhẹ bằng liệu pháp dùng thuốc. (Xem "Gãy nén cột sống thắt lưng do loãng xương: Biểu hiện lâm sàng và điều trị", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương" và "Tổng quan về quản lý loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh", phần 'Sau gãy xương' .)

 

Khoảng 3 đến 4 phần trăm bệnh nhân đến cơ sở chăm sóc ban đầu với tình trạng đau thắt lưng có triệu chứng thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp ống sống [ 19 ].

 

●Bệnh lý rễ thần kinh – Bệnh lý rễ thần kinh đề cập đến các triệu chứng hoặc tình trạng suy yếu liên quan đến rễ thần kinh cột sống. Tổn thương rễ thần kinh cột sống có thể là kết quả của sự thay đổi thoái hóa ở đốt sống, lồi đĩa đệm và các nguyên nhân khác. Biểu hiện lâm sàng của bệnh rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng thay đổi tùy theo mức độ rễ thần kinh hoặc các rễ liên quan. Hơn 90 phần trăm là bệnh lý rễ thần kinh L5 và S1 [ 24 ]. Bệnh nhân có biểu hiện đau, mất cảm giác, yếu và/hoặc thay đổi phản xạ phù hợp với rễ thần kinh liên quan; những điều này được tóm tắt trong bảng và được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt ( bảng 4 ). Kiểm tra sự chèn ép rễ thần kinh thắt lưng được thể hiện trong hình ( hình 1 ). Nhiều bệnh nhân có triệu chứng bệnh rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng cấp tính sẽ cải thiện dần dần nhờ chăm sóc hỗ trợ. (Xem "Bệnh rễ thần kinh thắt lưng cùng cấp: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Sinh lý bệnh và nguyên nhân' và "Bệnh rễ thần kinh thắt lưng cùng cấp: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Bệnh rễ thần kinh thắt lưng cùng cấp: Điều trị và tiên lượng", phần 'Tiên lượng' .)

 

Đau thần kinh tọa là một thuật ngữ không đặc hiệu được sử dụng để mô tả nhiều triệu chứng ở chân hoặc lưng. Thông thường, đau thần kinh tọa đề cập đến cơn đau nhói hoặc nóng rát lan xuống từ mông dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa (phía sau hoặc bên của chân, thường đến bàn chân hoặc mắt cá chân) [ 25 ]. Hầu hết đau thần kinh tọa là do bệnh rễ thần kinh ở mức L5 hoặc S1 do rối loạn đĩa đệm.

 

●Hẹp cột sống – Hẹp cột sống thắt lưng thường do nhiều yếu tố. Thoái hóa cột sống (thoái hóa khớp ảnh hưởng đến cột sống), trượt đốt sống và dày dây chằng vàng là những nguyên nhân phổ biến nhất, thường ảnh hưởng đến bệnh nhân> 60 tuổi ( hình 2 ). (Xem "Hẹp cột sống thắt lưng: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Nguyên nhân' .)

 

Cơn đau do đi lại khu trú ở bắp chân và phần xa chi dưới, giải quyết khi ngồi hoặc nghiêng về phía trước ("giả đau cách hồi" hoặc "khập khiễng do thần kinh") là dấu hiệu đặc trưng của hẹp ống sống thắt lưng. Các triệu chứng khác của hẹp ống sống thắt lưng có thể bao gồm đau lưng, mất cảm giác và yếu chân, mặc dù nhiều bệnh nhân có thể có kết quả khám thần kinh bình thường. Các triệu chứng đau cách hồi do thần kinh thường có thể được phân biệt với đau cách hồi do mạch máu ( bảng 5 ). Bệnh nhân hiếm gặp phát triển hội chứng đuôi ngựa. Bệnh nhân thường chỉ có triệu chứng khi hoạt động. Hầu hết bệnh nhân hẹp ống sống liên quan đến thoái hóa khớp sẽ có triệu chứng ổn định theo thời gian. Thử nghiệm điều trị bảo tồn, không phẫu thuật là liệu pháp ban đầu cho hầu hết bệnh nhân [ 26 ]. (Xem "Hẹp cột sống thắt lưng: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Hẹp cột sống thắt lưng: Điều trị và tiên lượng", phần 'Tiên lượng' và "Hẹp cột sống thắt lưng: Điều trị và tiên lượng", phần về 'Điều trị không phẫu thuật' .)

 

Nguyên nhân khác

●Viêm cột sống dính khớp – Trong số những bệnh nhân đến khám tại cơ sở chăm sóc ban đầu vì đau lưng, người ta ước tính có khoảng 0,5% sẽ bị viêm cột sống dính khớp [ 19,23 ]. Nó thường được chẩn đoán ở nam giới dưới 40 tuổi. (Xem "Biểu hiện lâm sàng của viêm cột sống dính khớp (viêm cột sống dính khớp và viêm cột sống dính khớp không chụp X quang) ở người lớn", phần 'Dịch tễ học' .)

 

Hầu hết tất cả các bệnh nhân đều báo cáo đau lưng, thường có các đặc điểm gợi ý nguyên nhân viêm nhiễm (cứng cứng buổi sáng, cải thiện khi tập thể dục, đau vào ban đêm) [ 3 ]. Bệnh nhân cũng có thể có các biểu hiện bệnh ngoài xương (ví dụ viêm màng bồ đào). (Xem "Biểu hiện lâm sàng của viêm cột sống dính trục (viêm cột sống dính khớp và viêm cột sống dính trục không chụp X quang) ở người lớn", phần 'Triệu chứng và phát hiện cơ xương khớp' và "Biểu hiện lâm sàng của viêm cột sống dính khớp trục (viêm cột sống dính khớp và viêm cột sống trục không chụp X quang) ở người lớn", phần ' Các biểu hiện ngoài khớp và bệnh đi kèm' .)

 

●Viêm xương khớp – Đau thắt lưng có thể là triệu chứng của bệnh viêm xương khớp cột sống. Bệnh nhân cũng có thể phàn nàn về đau hông, do viêm xương khớp hông hoặc đau lan tỏa từ cột sống. Viêm xương khớp thường gặp nhất ở bệnh nhân trên 40 tuổi. Cơn đau thường trầm trọng hơn khi hoạt động và giảm bớt khi nghỉ ngơi ( bảng 6 ). Viêm xương khớp có thể dẫn đến hẹp ống sống. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm xương khớp”, phần “Mặt khớp” .)

 

●Vẹo cột sống và chứng gù lưng – Đau lưng có thể liên quan đến chứng vẹo cột sống và chứng gù lưng. (Xem "Vẹo cột sống vô căn ở thanh thiếu niên: Quản lý và tiên lượng", phần 'Kết quả' và "Tổng quan về chứng gù cột sống ở người lớn tuổi", phần 'Các hậu quả khác liên quan đến sức khỏe' .)

 

●Đau khổ tâm lý – Đau khổ tâm lý (ví dụ, trầm cảm hoặc hôn mê) có thể góp phần gây ra các triệu chứng nghiêm trọng của đau thắt lưng hoặc có thể là nguyên nhân gây đau lưng vô cơ [ 3 ].

 

●Nguyên nhân bên ngoài cột sống – Đau thắt lưng có thể là triệu chứng của các vấn đề bên ngoài lưng. Ví dụ về các nguyên nhân khác bao gồm viêm tụy, sỏi thận, viêm bể thận, phình động mạch chủ bụng hoặc herpes zoster [ 3,17 ]. Bệnh nhân thường có các triệu chứng kèm theo khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm tụy cấp”, phần “Đặc điểm lâm sàng” và “Chẩn đoán và xử lý cấp tính nghi ngờ sỏi thận ở người lớn”, phần “Biểu hiện lâm sàng” và “Nhiễm trùng đường tiết niệu cấp tính phức tạp (bao gồm viêm thận bể thận) ở người lớn”. ", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phình động mạch chủ bụng", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Biểu hiện lâm sàng của nhiễm virus varicella-zoster: Herpes zoster", phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

 

Ngoài ra còn có các thực thể lâm sàng có thể liên quan đến các triệu chứng đau thắt lưng:

●Hội chứng Piriformis – Hội chứng piriformis được một số người cho là tình trạng cơ piriformis, một cơ hẹp nằm ở mông, chèn ép hoặc kích thích dây thần kinh tọa [ 25,27,28 ].

 

●Rối loạn chức năng khớp cùng chậu – “Rối loạn chức năng khớp cùng chậu”, một thuật ngữ mô tả cơn đau ở vùng khớp cùng chậu được cho là do sai lệch hoặc cử động khớp bất thường, là một chủ đề gây tranh cãi. Các xét nghiệm về sự đối xứng vùng chậu hoặc chuyển động của khớp cùng chậu đã được chứng minh là có độ tin cậy giữa các xét nghiệm thấp [ 29-35 ], và các thao tác kích thích như tiêm vào khớp cùng chậu có hướng dẫn bằng huỳnh quang không đáng tin cậy trong chẩn đoán và điều trị [ 34,36 ]. Khớp cùng chậu có thể là vị trí đau quy chiếu, bao gồm do thoái hóa đĩa đệm L5-S1, hẹp ống sống hoặc viêm xương khớp hông.

 

●Hội chứng Bertolotti – Đau lưng ở đốt sống chuyển tiếp được gọi là “hội chứng Bertolotti”. Đốt sống chuyển tiếp là một phát hiện thường gặp trên các nghiên cứu X quang. Đó là một dị tật bẩm sinh với sự khớp nối hoặc sự hợp nhất xương xảy ra tự nhiên giữa mỏm ngang của L5 và xương cùng. Ước tính mức độ phổ biến của đốt sống chuyển tiếp nằm trong khoảng từ 4 đến 36 phần trăm [ 37 ]. Hiện vẫn chưa rõ liệu những người này có nguy cơ bị đau lưng cao hơn những người không có tình trạng bất thường như vậy hay không. Nói chung, bệnh nhân mắc hội chứng Bertolotti ban đầu nên được điều trị tương tự như bệnh nhân bị đau lưng không đặc hiệu. Việc can thiệp phẫu thuật có phù hợp hay không vẫn chưa rõ ràng.

 

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU  –  Đánh giá lâm sàng về chứng đau thắt lưng bao gồm tiền sử và thể chất để đánh giá các dấu hiệu hoặc triệu chứng cho thấy cần phải chụp ảnh ngay lập tức và đánh giá thêm. Đối với hầu hết bệnh nhân bị đau lưng cấp tính (<4 tuần), các xét nghiệm và hình ảnh trong phòng thí nghiệm là không cần thiết trong đánh giá ban đầu.

Lịch sử  -  Mặc dù có thể không xác định được nguyên nhân chính xác gây ra các triệu chứng đau lưng ở hầu hết bệnh nhân, nhưng điều quan trọng là phải đánh giá bằng chứng về nguyên nhân cụ thể của chứng đau lưng. Bệnh sử nên bao gồm vị trí, thời gian và mức độ nghiêm trọng của cơn đau, chi tiết về bất kỳ cơn đau lưng nào trước đó và các triệu chứng hiện tại so với bất kỳ cơn đau lưng nào trước đó.

Chúng tôi cũng hỏi về các triệu chứng toàn thân (ví dụ, giảm cân không chủ ý hoặc đổ mồ hôi ban đêm), tiền sử bệnh ác tính, các yếu tố thúc đẩy hoặc các sự kiện thúc đẩy, các liệu pháp đã thử, các triệu chứng thần kinh (ví dụ, yếu, ngã hoặc dáng đi không ổn định, tê hoặc các thay đổi cảm giác khác, hoặc ruột/ triệu chứng bàng quang ), sự ổn định hoặc tiến triển của các triệu chứng, tiền sử nhiễm khuẩn gần đây (đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết), tiền sử gần đây hoặc hiện đang sử dụng thuốc tiêm, tiền sử hoặc hiện đang sử dụng thuốc corticosteroid và tiền sử gần đây của các thủ thuật ở phía sau.

Bệnh nhân cũng nên được đánh giá về tình trạng căng thẳng về mặt xã hội hoặc tâm lý có thể góp phần gây ra [ 3 ]. Các mục có thể hữu ích là tiền sử thất bại của các phương pháp điều trị trước đó, lạm dụng chất gây nghiện và bồi thường tàn tật. Sàng lọc trầm cảm có thể hữu ích. (Xem phần “Sàng lọc trầm cảm ở người lớn” .)

Các đặc điểm có thể gợi ý bệnh lý hệ thống tiềm ẩn bao gồm tiền sử ung thư, tuổi >50, sụt cân không rõ nguyên nhân, thời gian đau >1 tháng, đau ban đêm và không đáp ứng với các liệu pháp điều trị trước đó [ 3 ]. Tiêm chích ma túy, nhiễm khuẩn gần đây (đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết), hoặc sốt làm tăng nghi ngờ nhiễm trùng cột sống. (Xem phần “Áp xe ngoài màng cứng cột sống” và “Viêm tủy sống và viêm đĩa đệm ở người lớn” .)

Khám thực thể  —  Nói chung, mục đích của việc khám thực thể là xác định các đặc điểm gợi ý rằng cần phải đánh giá thêm, thay vì đưa ra chẩn đoán ban đầu. Việc kiểm tra thể chất nên bao gồm các thành phần sau:

●Kiểm tra lưng và tư thế – Kiểm tra bệnh nhân khi khám thực thể có thể phát hiện các bất thường về mặt giải phẫu như vẹo cột sống hoặc gù lưng ( bảng 1 ). (Xem phần “Tổng quan về bệnh hyperkyphosis ở người lớn tuổi” .)

 

●Sờ nắn/gõ vào cột sống – Sờ nắn và/hoặc gõ vào lưng thường được thực hiện để đánh giá độ đau của đốt sống hoặc mô mềm. Đau đốt sống là dấu hiệu nhạy cảm nhưng không đặc hiệu của nhiễm trùng cột sống và cũng có thể gặp ở những bệnh nhân di căn đốt sống và gãy xương nén do loãng xương [ 38 ]. (Xem "Viêm tủy xương và viêm đĩa đệm ở người lớn", phần 'Triệu chứng và dấu hiệu' .)

 

●Khám thần kinh – Bệnh nhân nên được khám thần kinh bao gồm đánh giá phản xạ, sức mạnh, cảm giác và dáng đi. (Xem “Khám thần kinh chi tiết ở người lớn” .)

 

Đối với những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh rễ thần kinh, xét nghiệm thần kinh nên tập trung vào rễ thần kinh L5 và S1 ( bảng 4 ), vì hầu hết các bệnh lý rễ thần kinh có ý nghĩa lâm sàng xảy ra ở các mức độ này. (Xem "Bệnh rễ thần kinh thắt lưng cùng cấp tính: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Khám thực thể' .)

 

●Nâng cao chân thẳng – Việc nâng cao chân thẳng và các động tác khác có thể hữu ích trong việc xác định xem các triệu chứng có phải là bệnh rễ thần kinh hay không. Chúng được mô tả riêng biệt. (Xem "Bệnh rễ thần kinh thắt lưng cùng cấp: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Thao tác' .)

 

●Các dấu hiệu vô cơ (dấu hiệu Waddell ) – Bệnh nhân bị căng thẳng tâm lý góp phần gây ra các triệu chứng đau lưng có thể liên quan đến các dấu hiệu thực thể không phù hợp, còn được gọi là “dấu hiệu Waddell” ( bảng 7 ). Chúng bao gồm phản ứng thái quá của bệnh nhân khi khám thực thể, đau bề mặt, nâng chân thẳng cải thiện khi bệnh nhân bị phân tâm, các dấu hiệu thần kinh không thể giải thích được (ví dụ, mất cảm giác phân bố không qua da, nhường bước đột ngột hoặc cử động giật cục khi khám vận động, sự không nhất quán trong hoạt động tự phát được quan sát [ mặc quần áo, rời khỏi bàn]) và đau do tải trọng trục (ấn xuống đỉnh đầu hoặc xoay cơ thể ở hông hoặc vai) [ 39 ]. Sự hiện diện của nhiều dấu hiệu Waddell gợi ý một thành phần tâm lý đối với cơn đau của bệnh nhân, mặc dù chúng dường như không hữu ích trong việc dự đoán khả năng quay trở lại làm việc hoặc sự thành công của quá trình phục hồi [ 3,40,41 ].

 

●Khác – Đối với những bệnh nhân mới mắc chứng tiểu không tự chủ hoặc tình trạng tiểu không tự chủ trầm trọng hơn, chúng tôi đo lượng nước tiểu còn sót lại sau bàng quang (ví dụ, bằng siêu âm) để phân biệt tiểu không tự chủ do cấp bách và/hoặc tiểu không tự chủ do căng thẳng. Nếu tiền sử bệnh nhân gợi ý rõ ràng bệnh ác tính, chúng tôi sẽ đánh giá khi thích hợp (ví dụ: khám hạch, khám vú, đánh giá tuyến tiền liệt). Các bước khám thực thể khác (ví dụ, khám hông hoặc khám bệnh mạch máu ngoại biên) nên được thực hiện dựa trên bệnh sử. (Xem "Đánh giá người lớn bị đau hông", phần 'Khám' và "Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên chi dưới", phần 'Khám thực thể' .)

 

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm  –  Hầu hết bệnh nhân bị đau thắt lưng cấp tính không yêu cầu bất kỳ xét nghiệm nào. Ở một số bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính, chúng tôi sử dụng tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc protein phản ứng C (CRP) ngoài chụp X quang thông thường để xác định nhu cầu chụp ảnh nâng cao [ 22,42-44 ]. Do độ nhạy cao hơn, CRP có thể có giá trị tương tự hoặc lớn hơn ESR; tuy nhiên, CRP chưa được đánh giá tương tự trong việc đánh giá chứng đau thắt lưng. (Xem 'Đánh giá rủi ro đối với chứng đau lưng cấp tính' bên dưới.)

ESR và CRP cũng được sử dụng trong chẩn đoán viêm cột sống dính khớp. (Xem "Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt viêm cột sống dính trục (viêm cột sống dính khớp và viêm cột sống dính trục không chụp X quang) ở người lớn", phần 'Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm' .)

 

HÌNH ẢNH

Tiện ích hình ảnh hạn chế  –  Việc sử dụng hình ảnh sớm hơn cho chứng đau thắt lưng mà không có các triệu chứng liên quan không liên quan đến kết quả được cải thiện mà làm tăng việc sử dụng các thủ tục xâm lấn. Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp năm 2009 của sáu thử nghiệm so sánh hình ảnh ngay lập tức (chụp cộng hưởng từ [MRI], chụp cắt lớp vi tính [CT] hoặc chụp X quang) với cách chăm sóc thông thường cho bệnh nhân bị đau thắt lưng cấp tính và bán cấp, không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh. nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính, không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về kết quả ngắn hạn (lên đến ba tháng) hoặc dài hạn (6 đến 12 tháng) đối với các biện pháp đo mức độ đau hoặc chức năng của bệnh nhân [ 45 ]. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu tiếp theo ở những bệnh nhân ≥65 tuổi bị đau lưng nhưng không có bệnh rễ thần kinh cho thấy không có sự khác biệt về tình trạng khuyết tật sau một năm đối với những bệnh nhân được chụp hình ảnh sớm (trong vòng sáu tuần kể từ lần thăm khám) so với những người không nhận được [ 46 ].

Ngoài ra, kiểm tra hình ảnh thường cho thấy những phát hiện bất thường ở người lớn không bị đau thắt lưng, điều này có thể gây khó khăn cho việc liên hệ các triệu chứng với kết quả hình ảnh. Thoát vị đĩa đệm trên MRI gặp ở 22 đến 67% người trưởng thành không có triệu chứng và hẹp ống sống ở 21% người lớn không có triệu chứng trên 60 tuổi [ 47-49 ]. Bằng chứng về viêm xương khớp thường thấy trên hình ảnh nhưng ít tương quan với các triệu chứng [ 50 ]. Trong một nghiên cứu dựa vào cộng đồng gồm 188 người từ 40 đến 80 tuổi, 60% nam và 67% nữ có những thay đổi về xương khớp ở một bên khớp khi chụp CT vùng thắt lưng; viêm xương khớp mặt trên X quang tăng theo tuổi tác và không có mối tương quan với chứng đau thắt lưng [ 51 ]. (Xem "Bệnh rễ thần kinh thắt lưng cấp tính: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Hình ảnh thần kinh' và "Hẹp cột sống thắt lưng: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Hình ảnh thần kinh' .)

Ngay cả khi các dấu hiệu X quang phù hợp với biểu hiện lâm sàng, mức độ của các dấu hiệu X quang không nhất thiết tương quan với mức độ nghiêm trọng và kết quả lâm sàng, và sự cải thiện lâm sàng có thể không tương quan với việc giải quyết khiếm khuyết trên X quang [ 52,53 ]. Ví dụ, trong một thử nghiệm tiếp theo trên 283 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng và đau thần kinh tọa đã trải qua phẫu thuật, MRI sau một năm theo dõi cho thấy thoát vị đĩa đệm ở 35 và 33% bệnh nhân có kết quả thuận lợi và không thuận lợi, tương ứng [ 53 ].

Một số phát hiện trên MRI không có ý nghĩa lâm sàng hoặc có ý nghĩa không chắc chắn. Bao gồm các:

●Vết nứt hình khuyên (nước mắt) – Vết nứt hình khuyên, hay được gọi là vết rách thông thường, là sự phân tách giữa các sợi hình khuyên của đĩa đệm hoặc sự phân tách của các sợi hình khuyên khỏi phần bám của chúng vào xương đốt sống. Một số nghiên cứu nhỏ không tìm thấy mối tương quan giữa sự hiện diện của vết nứt hình khuyên và chứng đau lưng [ 54-56 ]. Ví dụ, một nghiên cứu tiến cứu trên các bệnh nhân không có triệu chứng cho thấy 38% có bằng chứng về vết nứt hình khuyên lúc ban đầu [ 57 ]. Theo dõi sau ba năm cho thấy vết nứt hình khuyên không liên quan đến chứng đau lưng mới [ 54 ].

 

●Các nút Schmorl – Các nút Schmorl, đại diện cho sự thoát vị của nhân nhầy vào tấm cuối liền kề, có thể được nhìn thấy trong khoảng 20% ​​​​nghiên cứu MRI ở những bệnh nhân không bị đau lưng ( hình 1 ) [ 58 ]. Mặc dù các hạch Schmorl có liên quan đến những thay đổi thoái hóa ở lưng dưới nhưng chúng không phải là yếu tố nguy cơ độc lập gây đau lưng [ 59 ].

 

●Thay đổi modic – Thay đổi modic có ý nghĩa lâm sàng không rõ ràng. Chúng đề cập đến những thay đổi tín hiệu cụ thể ở tấm cuối đốt sống và tủy xương lân cận trên MRI cột sống [ 60 ]. Những thay đổi này xảy ra ở 6 ​​đến 10 phần trăm người lớn không có triệu chứng và thường gặp ở những bệnh nhân bị đau lưng, với bất kỳ loại thay đổi Modic nào thường được báo cáo ở khoảng 20 đến 40 phần trăm bệnh nhân [ 61,62 ]. Tỷ lệ thay đổi Modic tăng theo độ tuổi và dường như có liên quan đến những thay đổi thoái hóa đĩa đệm. Một đánh giá có hệ thống chỉ tìm thấy một số ít nghiên cứu điều trị liên quan đến bệnh nhân có thay đổi Modic và kết luận rằng không rõ liệu sự hiện diện của những thay đổi này có hữu ích trong việc hướng dẫn lựa chọn các lựa chọn điều trị hay không [ 63 ]. Ngoài ra, loại thay đổi Modic ở một bệnh nhân có thể tiến triển hoặc thoái lui theo thời gian [ 64 ].

 

Phương thức  –  Các phương thức hình ảnh chính để đánh giá đau lưng là MRI, CT và chụp X quang thông thường. Hình ảnh không được chỉ định ở nhiều bệnh nhân bị đau thắt lưng. (Xem 'Chỉ định chụp ảnh' bên dưới.)

●Hình ảnh nâng cao - MRI không có độ tương phản thường được coi là xét nghiệm ban đầu tốt nhất cho hầu hết bệnh nhân bị đau thắt lưng cần hình ảnh nâng cao [ 65,66 ]. Nó cung cấp các mặt nhìn dọc cũng như dọc, có thể chứng minh các đĩa đệm, dây chằng, rễ thần kinh, mỡ ngoài màng cứng bình thường và bệnh lý, cũng như hình dạng và kích thước của ống sống. MRI nhạy hơn và đặc hiệu hơn chụp X quang thông thường trong việc phát hiện nhiễm trùng cột sống và bệnh ác tính [ 19 ]. Tăng cường MRI bằng gadolinium cho phép phân biệt sẹo với đĩa đệm ở những bệnh nhân đã phẫu thuật lưng trước đó.

 

Ở những bệnh nhân cần hình ảnh nâng cao nhưng không thể chụp MRI, chúng tôi thường tiến hành chụp CT. Quét hạt nhân phóng xạ là một phương pháp thay thế cho MRI để đánh giá bệnh viêm tủy xương có thể xảy ra. Chụp tủy hiếm khi được thực hiện ở cơ sở chăm sóc ban đầu và thường được sử dụng khi bệnh nhân không thể chụp CT hoặc MRI. (Xem "Nguyên tắc chụp ảnh cộng hưởng từ", phần 'Thận trọng' và 'Lây nhiễm' bên dưới.)

 

●Chụp X quang thông thường – Khi chỉ định chụp X quang thông thường, các hình ảnh chụp từ phía trước và bên của cột sống thắt lưng thường là đủ. Chế độ xem xiên và điểm làm tăng đáng kể nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ, đặc biệt đối với phụ nữ và thêm ít thông tin chẩn đoán mới [ 67 ]. Chế độ xem gập-mở rộng có thể hữu ích ở những bệnh nhân đã trải qua các thủ thuật phẫu thuật tổng hợp hoặc những người đang lo ngại về sự mất ổn định. Chụp X quang thông thường là một lựa chọn hợp lý để tạo hình ảnh ở bệnh nhân khi lo ngại về nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính, nhưng nghi ngờ lâm sàng không cao [ 19 ]. Chúng thường được kết hợp với tốc độ máu lắng (ESR) hoặc protein phản ứng C (CRP) để đánh giá. (Xem 'Nhiễm trùng' bên dưới và 'Ung thư' bên dưới và 'Nguy cơ ung thư' bên dưới.)

 

Chỉ định chụp ảnh  –  Phần lớn bệnh nhân bị đau thắt lưng kéo dài dưới bốn tuần không cần chụp ảnh [ 17 ]. Hầu hết bệnh nhân đến cơ sở chăm sóc ban đầu sẽ bị đau không đặc hiệu mà không có triệu chứng liên quan và sẽ cải thiện nhanh chóng. (Xem 'Nguyên nhân' ở trên và "Điều trị đau thắt lưng cấp tính", phần 'Tiên lượng' .)

Khoảng một phần tư số bệnh nhân từ 18 đến 50 tuổi bị đau thắt lưng cấp tính đã trải qua kiểm tra hình ảnh không có dấu hiệu xác định được về hình ảnh [ 68 ]. Chụp ảnh vùng thắt lưng không phù hợp có thể dẫn đến những phát hiện không liên quan và gây ra những nghiên cứu tốn kém, những phương pháp điều trị không cần thiết và những can thiệp phẫu thuật không chính đáng [ 69-71 ].

Các hướng dẫn chung của Trường Cao đẳng Bác sĩ Hoa Kỳ (ACP) và Hiệp hội Đau Hoa Kỳ khuyến cáo rõ ràng rằng "các bác sĩ lâm sàng không nên thường xuyên thực hiện các xét nghiệm hình ảnh hoặc xét nghiệm chẩn đoán khác ở những bệnh nhân bị đau thắt lưng không đặc hiệu" và chỉ dành hình ảnh cho những bệnh nhân bị thiếu hụt thần kinh nặng hoặc tiến triển hoặc khi nghi ngờ các tình trạng cơ bản nghiêm trọng dựa trên bệnh sử và khám thực thể [ 17,18 ]. Hướng dẫn của Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Xuất sắc (NICE) ở Vương quốc Anh khuyên các bác sĩ lâm sàng “không thường xuyên cung cấp hình ảnh ở cơ sở không chuyên khoa cho những người bị đau thắt lưng có hoặc không có đau thần kinh tọa” [ 72 ]. ACP cung cấp lời khuyên thực tế về thời điểm nên xem xét nghiên cứu hình ảnh ở bệnh nhân đau thắt lưng cấp tính ( bảng 8 ), và các khuyến nghị của chúng tôi dưới đây là nhất quán, ngoại trừ hình ảnh khi nghi ngờ gãy xương đốt sống. Tránh chụp ảnh trong trường hợp đau thắt lưng cấp tính đã được xác định là khuyến nghị trong chiến dịch " Lựa chọn khôn ngoan " của Hội đồng Nội khoa Hoa Kỳ.

Cờ đỏ  -  Một số hướng dẫn đề xuất các triệu chứng "cờ đỏ", có thể xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc nguyên nhân đau lưng nguy hiểm hơn và là dấu hiệu cho việc khám hình ảnh trước đó [ 5,17,18,73 ]. Có rất ít dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng hầu hết các dấu hiệu cảnh báo như một dấu hiệu cho việc chẩn đoán hình ảnh sớm [ 74 ]. Đánh giá có hệ thống của các nghiên cứu sử dụng một hoặc nhiều chỉ định này cho hình ảnh cho thấy chỉ có tiền sử ung thư mới được chứng minh là làm tăng khả năng phát hiện bệnh ác tính cột sống [ 75,76 ]. Các đánh giá có hệ thống đã phát hiện ra rằng các dấu hiệu cảnh báo liên quan đến xác suất gãy xương đốt sống sau xét nghiệm cao nhất là tuổi già, sử dụng corticosteroid kéo dài, chấn thương nặng và hiện tượng nhiễm trùng hoặc mài mòn [ 75,77 ].

Đánh giá rủi ro đối với chứng đau lưng cấp tính  –  Trong số những bệnh nhân được chăm sóc ban đầu, dưới 1% sẽ có nguyên nhân toàn thân nghiêm trọng cần được đánh giá bằng hình ảnh nâng cao ngay lập tức ( thuật toán 1 ). (Xem 'Các nguyên nhân toàn thân nghiêm trọng' ở trên và 'Các phương thức' ở trên và 'Các nguyên nhân cụ thể, ít nghiêm trọng hơn' ở trên.)

Các khiếm khuyết thần kinh  —  Bất kỳ bệnh nhân nào có triệu chứng chèn ép tủy sống hoặc đuôi ngựa hoặc các khiếm khuyết thần kinh tiến triển và/hoặc nghiêm trọng nên được chụp MRI ngay lập tức để đánh giá thêm và chuyển đến bác sĩ chuyên khoa khẩn cấp ( thuật toán 1 ). Các triệu chứng và dấu hiệu như vậy bao gồm bí tiểu mới, tiểu không tự chủ do tràn bàng quang, mới đại tiện không tự chủ, gây tê yên và suy giảm vận động đáng kể không khu trú ở một rễ thần kinh đơn lẻ. (Xem "Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán chèn ép tủy sống ngoài màng cứng tân sinh, bao gồm hội chứng đuôi ngựa", phần 'Xác nhận X quang' và "Áp xe ngoài màng cứng cột sống", phần 'Chẩn đoán' .)

Bệnh nhân có triệu chứng bệnh rễ thần kinh ở một mức độ hoặc hẹp ống sống với các triệu chứng ổn định không cần chụp ảnh ngay trừ khi có tiền sử ung thư hoặc nghi ngờ lâm sàng đáng kể về nhiễm trùng. Nếu các triệu chứng không được cải thiện, chúng tôi sẽ chụp ảnh sau bốn đến sáu tuần điều trị bảo tồn. (Xem "Bệnh rễ thần kinh thắt lưng cấp tính: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Đánh giá và chẩn đoán' và "Hẹp cột sống thắt lưng: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Chẩn đoán' và 'Bệnh rễ thần kinh hoặc hẹp ống sống thắt lưng ' dưới.)

Nhiễm trùng  —  Những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao về nhiễm trùng cột sống nên được chụp ảnh ngay lập tức ( thuật toán 1 ). Bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nên chụp MRI như đã lưu ý ở trên. Ở những bệnh nhân không có triệu chứng thần kinh, việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ lâm sàng. (Xem 'Khiếm khuyết thần kinh' ở trên.)

●Nghi ngờ lâm sàng cao – Bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao về viêm tủy xương đốt sống hoặc áp xe ngoài màng cứng nên chụp MRI ( thuật toán 1 ). Các đặc điểm có thể làm tăng nghi ngờ nhiễm trùng bao gồm thủ thuật cột sống gần đây hoặc hiện đang sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch với sốt cao, đau lưng cục bộ và đau nhức.

 

MRI là phương thức hình ảnh nhạy nhất để phát hiện nhiễm trùng cột sống với độ nhạy 0,96 và độ đặc hiệu 0,92 [ 19 ]. Đối với những bệnh nhân không thể chụp MRI, chụp CT là phương pháp thay thế hữu ích để đánh giá áp xe ngoài màng cứng, trong khi chụp X quang là một lựa chọn để đánh giá viêm tủy xương. Việc đánh giá và chẩn đoán các tình trạng này sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Áp xe ngoài màng cứng cột sống", phần 'Chẩn đoán' và "Áp xe ngoài màng cứng cột sống" và "Viêm xương tủy sống và viêm đĩa đệm ở người lớn", phần 'Phương pháp tiếp cận lâm sàng được đề xuất' và "Viêm xương tủy sống và viêm đĩa đệm ở người lớn", phần 'X quang hình ảnh' .)

 

●Có mối lo ngại về nhiễm trùng nhưng không cao – Khi có mối lo ngại về nhiễm trùng nhưng không cao, việc đánh giá bệnh nhân bằng chụp X quang đơn giản và ESR (hoặc CRP) ( thuật toán 1 ) là hợp lý . Bệnh nhân có kết quả chụp X quang dương tính nên được đánh giá thêm về nhiễm trùng. Việc lựa chọn đánh giá tiếp theo sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố (ví dụ: liệu mối lo ngại là áp xe ngoài màng cứng hay viêm tủy xương đốt sống, nếu có dữ liệu cấy máu). Bệnh nhân có ESR dương tính (hoặc CRP) nhưng X quang thường âm tính nên được đánh giá bằng MRI. (Xem "Áp xe ngoài màng cứng cột sống", phần 'Chẩn đoán' và "Viêm tủy xương và viêm đĩa đệm ở người lớn", phần 'Phương pháp tiếp cận lâm sàng được đề xuất' .)

 

Chụp X quang thường ít nhạy hơn MRI đối với nhiễm trùng cột sống, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của bệnh. Độ nhạy của chụp X quang thông thường đối với nhiễm trùng cột sống là 0,82 và độ đặc hiệu 0,57 [ 19 ]. Do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn của chụp X quang thông thường nên chúng tôi kết hợp đánh giá với ESR (hoặc CRP). Ở những bệnh nhân bị viêm tủy xương hoặc nhiễm trùng cột sống khác, độ nhạy của ESR tăng cao là 0,76 đến 0,95 và CRP là 0,82 đến 0,98 phần trăm [ 3-5 ]. Nhiễm trùng rất khó xảy ra ở những bệnh nhân có ESR <20 và không có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ mắc bệnh hệ thống [ 22,42 ]. Trong khi tăng bạch cầu gợi ý nhiễm trùng, độ nhạy của số lượng bạch cầu tăng cao (WBC) đối với nhiễm trùng cột sống chỉ nằm trong khoảng từ 0,35 đến 0,61. (Xem "Viêm tủy xương và viêm đĩa đệm ở người lớn", phần 'Kết quả xét nghiệm' và "Áp xe ngoài màng cứng cột sống", phần 'Chẩn đoán' .)

 

Ung thư  –  Bệnh nhân bị ung thư hoặc có các yếu tố nguy cơ ung thư và các khiếm khuyết về thần kinh nên được chụp ảnh ngay lập tức như đã lưu ý ở trên. Ở những bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh, quyết định chụp ảnh dựa trên nguy cơ. (Xem 'Khiếm khuyết thần kinh' ở trên.)

●Ung thư hiện tại hoặc gần đây – Hình ảnh cho những bệnh nhân này sẽ khác nhau tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau (ví dụ: ung thư nguyên phát là gì, nghiên cứu hình ảnh gần đây nhất của bệnh nhân là gì, bệnh nhân có biết di căn xương hay không). Đối với những bệnh nhân như vậy, chúng tôi tham khảo ý kiến ​​​​bác sĩ ung thư của họ để thảo luận về phương pháp kiểm tra hình ảnh phù hợp nhất ( thuật toán 1 ). Việc chẩn đoán di căn xương sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh nhân trưởng thành bị di căn xương", phần 'Tổng quan về phương pháp chẩn đoán' .)

 

●Nguy cơ ung thư từ trung bình đến cao – Ở những bệnh nhân có nguy cơ ung thư từ trung bình đến cao, chúng tôi bắt đầu đánh giá bằng chụp X quang đơn giản và ESR (hoặc CRP) ( thuật toán 1 ) [ 18 ]. Bệnh nhân có kết quả X quang dương tính cần được đánh giá thêm về bệnh ác tính (ví dụ: đánh giá vị trí nguyên phát, bệnh di căn khác). Bệnh nhân có ESR dương tính (hoặc CRP) nhưng X quang thường âm tính nên được đánh giá thêm bằng MRI. (Xem “Tổng quan về phân loại và quản lý ung thư không rõ vị trí nguyên phát” .)

 

Điều gì tạo nên nguy cơ ung thư từ trung bình đến cao (ngoài tiền sử ung thư) vẫn chưa được xác định rõ ràng và cách tiếp cận có thể khác nhau giữa các bác sĩ lâm sàng. Các yếu tố cần xem xét bao gồm tuổi của bệnh nhân, tiền sử hút thuốc, tiền sử gia đình, kết quả khám thực thể và bất kỳ triệu chứng liên quan nào (ví dụ: giảm cân gần đây). Di căn đốt sống thường liên quan đến đau khu trú và đau khu trú khi khám. Có khả năng là những bệnh nhân có nhiều hơn một dấu hiệu hoặc đặc điểm như vậy sẽ có nguy cơ cao hơn những bệnh nhân có một yếu tố nguy cơ duy nhất.

 

Độ nhạy của chụp X quang thông thường đối với bệnh ác tính là 0,60 và độ đặc hiệu 0,95 [ 19 ]. Hiệu suất của ảnh chụp X quang đơn giản được tăng lên khi kết hợp với ESR [ 22 ]. Ung thư rất khó xảy ra ở những bệnh nhân có ESR <20 và không có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ ( bảng 9 ) [ 22,42 ].

 

●Nguy cơ ung thư thấp – Chúng tôi không thu được hình ảnh ngay lập tức ở những bệnh nhân bị đau lưng cấp tính có nguy cơ mắc ung thư thấp (ví dụ: một yếu tố nguy cơ). Nếu cơn đau kéo dài, chúng tôi sẽ chụp ảnh sau 4 đến 6 tuần. (Xem 'Nguy cơ ung thư' bên dưới.)

 

Gãy xương do nén  –  Bệnh nhân nghi ngờ gãy xương do nén nên được chụp X quang thông thường để đánh giá ( thuật toán 1 ). Các đặc điểm trong bệnh sử cho thấy nguy cơ gãy xương đốt sống tăng lên bao gồm sử dụng glucocorticoid kéo dài, tuổi cao, chấn thương nặng hoặc có vết bầm tím hoặc trầy xước, hoặc chấn thương nhẹ gần đây ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc có yếu tố nguy cơ loãng xương ( bảng 3 ) [ 67,75,77,78 ]. Bệnh nhân có thể bị gãy xương đốt sống do loãng xương trong trường hợp không có chấn thương.

Những bệnh nhân có triệu chứng gãy xương do loãng xương thường mô tả cơn đau khởi phát đột ngột và có cảm giác đau khu trú và nhạy cảm khi khám. Mặc dù các hướng dẫn của Trường Cao đẳng Bác sĩ Hoa Kỳ (ACP) gợi ý rằng nên trì hoãn việc chẩn đoán hình ảnh ở những bệnh nhân nghi ngờ gãy xương đốt sống, khi nghi ngờ lâm sàng cao thì nên chụp X quang đơn giản trong đánh giá ban đầu để đưa ra các liệu pháp điều trị triệu chứng và phòng ngừa thích hợp. Việc chẩn đoán và quản lý gãy xương đốt sống do loãng xương sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem phần “Gãy nén cột sống thắt lưng do loãng xương: Biểu hiện lâm sàng và điều trị”, phần ‘Chẩn đoán’ .)

Chấn thương nhẹ  –  Chỉ định chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân bị chấn thương sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Đánh giá chấn thương cột sống ngực và cột sống thắt lưng”, phần ‘Quy tắc quyết định chẩn đoán hình ảnh chấn thương cột sống ngực hoặc cột sống thắt lưng’ .)

Đánh giá rủi ro đau lưng bán cấp  –  Những bệnh nhân không cải thiện sau 4 đến 6 tuần điều trị bảo tồn và không nhận được hình ảnh trong lần đánh giá ban đầu sẽ được đánh giá lại. Những bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm thần kinh hoặc có triệu chứng nhiễm trùng tạm thời nên được chụp hình ảnh như đã lưu ý ở trên. (Xem phần 'Khiếm khuyết thần kinh' ở trên và 'Nhiễm trùng' ở trên.)

Những bệnh nhân ban đầu bị đau thắt lưng kéo dài hơn 4 đến 6 tuần nên trải qua đánh giá rủi ro ban đầu như đã trình bày ở trên. (Xem 'Chỉ định chụp ảnh' ở trên.)

Ở những bệnh nhân có chỉ định chẩn đoán hình ảnh ngay lập tức và có kết quả âm tính, chúng tôi không lặp lại chẩn đoán hình ảnh ở những bệnh nhân nếu các triệu chứng không thay đổi [ 18 ]. Chụp lại hình ảnh được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng mới hoặc trầm trọng hơn hoặc những mối lo ngại mới phát triển trong thời gian tạm thời. Phương thức sẽ phụ thuộc vào chẩn đoán nghi ngờ và phương thức kiểm tra hình ảnh ban đầu.

Bệnh rễ thần kinh hoặc hẹp ống sống thắt lưng  –  Bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng do bệnh rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng hoặc hẹp ống sống không đáp ứng với điều trị bảo tồn và là ứng cử viên và quan tâm đến các liệu pháp xâm lấn (ví dụ: phẫu thuật hoặc tiêm ngoài màng cứng cho bệnh rễ thần kinh) nên chụp MRI để xác định đánh giá thêm và được giới thiệu để xem xét các liệu pháp này [ 18 ]. (Xem "Hẹp cột sống thắt lưng: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Hình ảnh thần kinh' và "Bệnh rễ thần kinh thắt lưng cùng cấp: Điều trị và tiên lượng", phần 'glucocorticoids ngoài màng cứng' và "Bệnh rễ thần kinh thắt lưng cùng cấp: Điều trị và tiên lượng", phần về 'Phẫu thuật' và "Hẹp cột sống thắt lưng: Điều trị và tiên lượng", phần 'Điều trị bằng phẫu thuật' .)

Nguy cơ ung thư  -  Ở những bệnh nhân bị đau thắt lưng không đáp ứng các tiêu chí để chẩn đoán hình ảnh ngay lập tức nhưng có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư và không cải thiện bằng liệu pháp bảo tồn sau 4 đến 6 tuần, chúng tôi đánh giá bằng chụp X quang đơn giản và ESR (hoặc CRP) [ 18 ]. Bệnh nhân có kết quả X quang dương tính cần được đánh giá thêm về bệnh ác tính (ví dụ: đánh giá vị trí nguyên phát, bệnh di căn khác). Bệnh nhân có ESR dương tính (hoặc CRP) nhưng X quang thường âm tính nên được đánh giá thêm bằng MRI. (Xem 'Ung thư' ở trên.)

Những bệnh nhân khác

●Mối quan tâm về viêm cột sống dính khớp – Bệnh nhân bị đau lưng dai dẳng mặc dù đã điều trị bảo tồn từ 4 đến 6 tuần và cũng có các dấu hiệu hoặc triệu chứng liên quan đến viêm cột sống dính khớp nên chụp X quang đơn giản để đánh giá các khớp cùng chậu [ 18 ]. Những điều này thường có thể được đánh giá tốt trên phim chụp X quang vùng thắt lưng cùng. (Xem "Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt viêm cột sống dính trục (viêm cột sống dính khớp và viêm cột sống dính trục không chụp X quang) ở người lớn", phần 'Phương pháp chẩn đoán' .)

 

●Mối lo ngại về viêm xương khớp - Chụp X quang vùng thắt lưng, vùng chậu và / hoặc hông có thể được xem xét cho những bệnh nhân lớn tuổi bị đau lưng dai dẳng, những người có mối lo ngại về viêm xương khớp hông lan ra sau lưng hoặc những người thích ứng cơ học với viêm xương khớp hông đang gây ra đau lưng . Nếu các triệu chứng vùng thắt lưng của bệnh nhân không sang một bên, chụp X quang xương chậu đứng sẽ đánh giá cả hai hông xem có bị viêm xương khớp hay không; nếu các triệu chứng chuyển sang một bên, tư thế hông nhìn từ hai phía (đứng thẳng và chân ếch) là phù hợp. Việc chẩn đoán và quản lý viêm xương khớp sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm xương khớp”, phần “Hình ảnh” và “Tổng quan về điều trị viêm xương khớp” .)

 

●Bệnh nhân không có mối lo ngại cụ thể – Ở những bệnh nhân khác không có mối lo ngại nào về nguyên nhân cụ thể, chúng tôi thường điều trị bằng liệu pháp bảo tồn trong 8 tuần nữa.

 

Đánh giá rủi ro đau lưng mãn tính  –  Những bệnh nhân ban đầu bị đau thắt lưng kéo dài > 12 tuần nên được đánh giá rủi ro đối với chứng đau lưng cấp tính và bán cấp. (Xem phần 'Đánh giá rủi ro đối với chứng đau lưng cấp tính' ở trên và 'Đánh giá rủi ro đối với chứng đau lưng bán cấp' ở trên.)

Ở những bệnh nhân không có mối lo ngại cụ thể nào chưa nhận được bất kỳ hình ảnh chụp nào cho các chỉ định nêu trên, nếu không cải thiện sau 12 tuần, chúng tôi thường chụp ảnh bằng chụp X quang đơn giản và cân nhắc nhu cầu chuyển tuyến để đánh giá và điều trị thêm.

Tư vấn cho bệnh nhân yêu cầu chụp ảnh  –  Bệnh nhân thường mong đợi rằng chụp ảnh sẽ được yêu cầu trong lần khám đầu tiên vì chứng đau lưng. Mặc dù không thể đưa ra chẩn đoán sinh lý chính xác cho chứng đau thắt lưng ở phần lớn bệnh nhân, nhưng các bác sĩ lâm sàng có thể trấn an bệnh nhân mà không cần quan tâm đến tiền sử hoặc kết quả khám thực thể rằng họ dường như bị đau thắt lưng "cơ học" hoặc không đặc hiệu, và đó là rất khó có khả năng họ có vấn đề tiềm ẩn nghiêm trọng. Bệnh nhân nên được đảm bảo rằng sự cải thiện sẽ được mong đợi và nên được tư vấn rằng:

●Họ không có khả năng có một tình trạng nghiêm trọng tiềm ẩn. (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Các phát hiện hình ảnh ngẫu nhiên, không liên quan đến cơn đau của họ, là phổ biến và có thể dẫn đến các xét nghiệm hoặc can thiệp thêm không cần thiết. (Xem 'Tiện ích hạn chế của hình ảnh' ở trên.)

 

●Hình ảnh là phù hợp nếu chúng không cải thiện như mong đợi. (Xem 'Đánh giá rủi ro đau lưng bán cấp' ở trên và 'Đánh giá rủi ro đau lưng mãn tính' ở trên.)

 

Ngoài ra, việc kiểm tra thể chất cẩn thận với lời bình luận liên tục ("Tôi đang kiểm tra sức mạnh xem có dấu hiệu tổn thương thần kinh nào không") có thể giúp bệnh nhân yên tâm và giúp làm rõ rằng bác sĩ lâm sàng không bỏ qua đánh giá chẩn đoán thêm hoặc loại bỏ các triệu chứng một cách không thích đáng.

Những bệnh nhân cho rằng họ đã nhận được lời giải thích thỏa đáng về nguyên nhân vấn đề của mình sẽ ít muốn xét nghiệm chẩn đoán bổ sung hơn và có nhiều khả năng hài lòng với chuyến thăm khám hơn những người không cho rằng họ đã được giải thích thỏa đáng [ 79 ]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, những bệnh nhân có nguy cơ thấp được can thiệp giáo dục thay vì chụp X quang thông thường đều hài lòng như nhau với sự chăm sóc của họ và có kết quả lâm sàng tốt như nhau [ 80 ].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Rối loạn cột sống dưới” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Các chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Đau thắt lưng ở người lớn (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Hẹp cột sống (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Thoát vị đĩa đệm (Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Căng cơ ( Những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Tôi có cần chụp X-quang (hoặc xét nghiệm khác) để điều trị chứng đau thắt lưng không? (Những điều cơ bản)" )

 

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Đau thắt lưng ở người lớn (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Hầu hết các bệnh nhân bị đau lưng khi đến cơ sở chăm sóc ban đầu sẽ bị đau lưng không đặc hiệu. Những bệnh nhân như vậy thường sẽ cải thiện sau vài đến vài tuần nếu điều trị bảo tồn hoặc tự chăm sóc. (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

Ít hơn 1 phần trăm sẽ có nguyên nhân toàn thân nghiêm trọng (ví dụ như bệnh ác tính hoặc nhiễm trùng). Dưới 10 phần trăm sẽ có các nguyên nhân cụ thể, ít nghiêm trọng hơn (ví dụ, gãy xương đốt sống, bệnh rễ thần kinh hoặc hẹp ống sống). (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Hỏi bệnh sử và khám thực thể tập trung là đủ để đánh giá hầu hết bệnh nhân bị đau lưng kéo dài dưới 4 tuần. Bệnh sử và khám thực thể cần xác định các đặc điểm gợi ý rằng cần chỉ định hình ảnh học và/hoặc các đánh giá khác. (Xem phần 'Lịch sử' ở trên và 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

●Phần lớn bệnh nhân bị đau thắt lưng kéo dài dưới 4 tuần không cần chụp ảnh. Trong số các bệnh nhân được chăm sóc ban đầu, ít hơn 1% sẽ cần chụp ảnh nâng cao ngay lập tức (ví dụ: chụp cộng hưởng từ [MRI] hoặc chụp cắt lớp vi tính [CT]) ( thuật toán 1 ). (Xem 'Chỉ định chụp ảnh' ở trên.)

 

•Bất kỳ bệnh nhân nào có triệu chứng chèn ép tủy sống hoặc đuôi ngựa hoặc các dấu hiệu thần kinh tiến triển và/hoặc nghiêm trọng nên được chụp MRI ngay lập tức để đánh giá thêm và chuyển đến bác sĩ chuyên khoa khẩn cấp. Các triệu chứng và dấu hiệu như vậy bao gồm bí tiểu mới, tiểu không tự chủ do tràn bàng quang, đại tiện không tự chủ mới, gây tê yên và suy giảm vận động đáng kể không khu trú ở một rễ thần kinh đơn lẻ. (Xem 'Khiếm khuyết thần kinh' ở trên.)

 

•Những bệnh nhân khác có thể yêu cầu chụp ảnh trong lần đánh giá ban đầu bao gồm những người có nghi ngờ cao về nhiễm trùng cột sống, tiền sử ung thư hiện tại hoặc gần đây, các yếu tố nguy cơ chính gây ung thư và những người nghi ngờ gãy xương đốt sống. (Xem 'Đánh giá rủi ro đối với chứng đau lưng cấp tính' ở trên.)

 

●Những bệnh nhân không cải thiện sau 4 đến 6 tuần điều trị bảo tồn và không nhận được hình ảnh trong lần đánh giá ban đầu sẽ được đánh giá lại:

 

•Những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng do bệnh rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng hoặc hẹp ống sống là ứng cử viên và quan tâm đến các liệu pháp xâm lấn (ví dụ, phẫu thuật hoặc tiêm ngoài màng cứng cho bệnh rễ thần kinh) nên được chụp MRI để đánh giá thêm. (Xem 'Bệnh rễ thần kinh hoặc hẹp ống sống thắt lưng' ở trên.)

 

•Ở những bệnh nhân bị đau thắt lưng có yếu tố nguy cơ ung thư, chúng tôi đánh giá bằng tốc độ lắng hồng cầu (ESR) hoặc protein phản ứng C (CRP) và chụp X quang thông thường. (Xem phần 'Nguy cơ ung thư' ở trên.)

 

•Những bệnh nhân khác có thể cần chụp ảnh bao gồm những người lo ngại về viêm cột sống dính khớp và viêm xương khớp. (Xem 'Những bệnh nhân khác' ở trên.)

 

•Ở những bệnh nhân khác không có mối lo ngại nào về nguyên nhân cụ thể, chúng tôi thường điều trị bằng liệu pháp bảo tồn trong 8 tuần nữa.

 

●Đối với những bệnh nhân không lo ngại về nguyên nhân cụ thể và không cải thiện sau tổng cộng 12 tuần, chúng tôi thường chụp ảnh bằng phim chụp X quang đơn giản và xem xét giới thiệu để đánh giá và điều trị thêm. (Xem 'Đánh giá rủi ro đau lưng mãn tính' ở trên.)