|
Phân tầng nguy cơ tim mạch là bước đánh giá cần được thực hiện nhằm xác định mục tiêu điều trị đối với từng rối loạn chuyển hóa. Các giá trị ngưỡng về huyết áp, đường huyết và lipid máu tương ứng với mỗi mức phân tầng nguy cơ cần được duy trì ổn định nhằm dự phòng hiệu quả diễn tiến bất lợi của bệnh lý tim mạch do xơ vữa và biến chứng của bệnh.
Phân tầng nguy cơ tim mạch được đánh giá một cách cá thể hóa theo tình trạng sức khỏe nền và được xác định ở mức thấp, trung bình, cao hoặc rất cao (Bảng 3).
Nguy cơ tim mạch được xác định ở mức cao hoặc rất cao trong những tình huống sau:
- Tăng cholesterol máu đáng kể ở bệnh nhân có tiền căn “Tăng cholesterol máu gia đình” Xem tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh “Tăng cholesterol máu gia đình” tại Bảng 4.
- Đái tháo đường không điều trị ổn định hoặc có biến chứng
- Bệnh thận mạn từ mức trung bình trở lên
- Bệnh tim mạch do xơ vữa đã được chẩn đoán xác định với bằng chứng hình ảnh học khách quan (chụp mạch máu xâm lấn, CT-scan, siêu âm mạch máu) và/hoặc đã được can thiệp mạch máu cấp cứu hay chương trình (hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim cấp, can thiệp tái tưới máu mạch vành – mạch não – mạch chi dưới…).
Đối với bệnh nhân không có các bệnh lý kể trên, nguy cơ tim mạch được xác định dựa vào biểu đồ ước tính nguy cơ bệnh mạch vành 2 (Systematic Coronary Risk Estimation 2 and Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons – SCORE2 & SCORE2-OP) (Hình 1 và bảng 5).
Đây là biểu đồ được phát triển dựa trên biểu đồ SCORE truyền thống và được mở rộng cho đối tượng > 65 tuổi. Bên cạnh yếu tố tuổi tác, các YTNCTM giới tính, hút thuốc lá, mức huyết áp tâm thu và nồng độ cholesterol nhóm Non-HDL-C được sử dụng nhằm ước tính mức nguy cơ tim mạch cho đối tượng có tình trạng nền khỏe mạnh.
Ở nhóm này, nguy cơ tim mạch là rất cao được xác định khi nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch ở người < 50 tuổi, 50 – 69 tuổi và ≥ 70 tuổi lần lượt ở mức ≥ 7.5%, ≥ 10% và ≥ 15% (Bảng 5).
Bảng 9 - 3. Phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân có các tình trạng nền khác nhau (2)
|
Tình trạng nền
|
Phân nhóm
|
Nguy cơ
|
|
Người khỏe
|
|
Không mắc bệnh tim mạch do xơ vữa, ĐTĐ, bệnh thận mạn, Tăng cholesterol máu gia đình.
|
< 50 tuổi
|
Thấp → Cao
|
|
50 – 69 tuổi
|
Thấp → Rất cao
|
|
≥ 70 tuổi
|
Thấp → Rất cao
|
|
Bệnh thận mạn
|
|
Không đồng mắc bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc ĐTĐ
|
Trung bình (1 trong những trường hợp sau):
eGFR 30-44 mL/phút/1.73 m2 và ACR < 30 mg/g
eGFR 45-59 mL/phút/1.73 m2 và ACR 30-300 mg/g
eGFR ≥ 60 mL/phút/1.73 m2 và ACR > 300 mg/g
|
Cao
|
|
Nặng:
eGFR< 30 mL/phút/1.73 m2 hoặc
eGFR 30-44 mL/phút/1.73 m2 và ACR > 30 mg/g
|
Rất cao
|
|
Tăng cholesterol máu gia đình
|
|
Với mức cholesterol máu tăng rõ rệt
|
Cao
|
|
Đái tháo đường type 2
|
|
Bệnh nhân ĐTĐ type 1 > 40 tuổi có thể được xếp vào nhóm này
|
Đường huyết được kiểm soát tốt, ĐTĐ < 10 năm, không tổn thương cơ quan đích, không kèm YTNCTM khác
|
Trung bình
|
|
ĐTĐ không kèm bệnh tim mạch do xơ vữa và/hoặc tổn thương cơ quan đích nặng nhưng không đạt tiêu chí xếp loại nguy cơ trung bình.
|
Cao
|
|
ĐTĐ kèm bệnh tim mạch do xơ vữa và/hoặc tổn thương cơ quan đích nặng:
eGFR < 45 mL/phút/1.73 m2 không phân biệt mức albumin niệu
eGFR 45-59 mL/phút/1.73 m2 và ACR 30 -300 mg/g
ACR > 300 mg/g
Tổn thương mạch máu nhỏ tại ≥ 3 vị trí (ví dụ: micro-albumin niệu + biến chứng võng mạc + biến chứng thần kinh)
|
Rất cao
|
|
Bệnh tim mạch do xơ vữa đã được chẩn đoán xác định
|
|
Có biểu hiện lâm sàng hoặc hình ảnh học khẳng định chẩn đoán
|
Rất cao
|
ACR: albumin-to-creatinine ratio, ĐTĐ: đái tháo đường, eGFR: estimated glomerular filtration rate, YTNCTM: yếu tố nguy cơ tim mạch.
Bảng 9 - 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Tăng cholesterol máu gia đình theo Dutch Lipid Clinic Network (3)
|
Tiêu chuẩn chẩn đoán
|
Điểm
|
|
Tiền căn gia đình
|
|
|
Người thân trực hệ ở thế hệ thứ 1 mắc bệnh lý tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 60 tuổi) hoặc có mức LDL-C > 95th bách phân vị
|
1
|
|
Người thân trực hệ có biểu hiện u vàng ở gân và/hoặc vòng trắng quanh giác mạc, trẻ em < 18 tuổi có mức LDL-C > 95th bách phân vị
|
2
|
|
Tiền căn bản thân
|
|
|
Mắc bệnh mạch vành sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 60 tuổi)
|
2
|
|
Mắc bệnh mạch máu não hoặc động mạch ngoại biên sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 60 tuổi)
|
1
|
|
Biểu hiện lâm sàng
|
|
|
U vàng ở gân
|
6
|
|
Vòng trắng quanh giác mạc xuất hiện trước tuổi 45
|
4
|
|
Định lượng LDL-C (trước điều trị)
|
|
|
LDL-C ≥ 8.5 mmol/L (326 mg/dL)
|
8
|
|
LDL-C ≥ 6.5 - 8.4 mmol/L (251 - 325 mg/dL)
|
5
|
|
LDL-C ≥ 5.0 – 6.4 mmol/L (191 - 250 mg/dL)
|
3
|
|
LDL-C ≥ 4.0 – 4.9 mmol/L (155 - 190 mg/dL)
|
1
|
|
Xét nghiệm gen
|
|
|
Đột biến gen chức năng tại thụ thể lipoprotein trọng lượng phân tử thấp, apolipoprotein B hoặc PCSK9
|
8
|
|
Chẩn đoán xác định khi > 8 điểm
|
|
|
Chẩn đoán có khả năng mắc bệnh khi đạt 6 – 8 điểm
|
|
|
Chẩn đoán có thể nghĩ tới khi đạt 3 – 5 điểm
|
|
|
Chẩn đoán có thể loại trừ khi ≤ 2 điểm
|
|
LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol, PCSK9: proprotein convertase subtilisin/kexin type 9
Bảng 9 - 5. Phân tầng nguy cơ tim mạch dựa trên nguy cơ ước tính theo SCORE2 & SCORE2-OP (2)
|
Mức nguy cơ
|
< 50 tuổi
|
50 – 69 tuổi
|
≥ 70 tuổi
|
Khuyến cáo
|
|
Thấp – trung bình
|
< 2.5%
|
< 5%
|
< 7.5%
|
Chưa cần điều trị thuốc
|
|
Cao
|
2.5 - < 7.5%
|
5 - < 10%
|
7.5 - < 15%
|
Nên điều trị thuốc
|
|
Rất cao
|
≥ 7.5%
|
≥ 10%
|
≥ 15%
|
Cần điều trị thuốc
|
Hình 9 - 1. Biểu đồ ước tính nguy cơ bệnh mạch vành trên đối tượng không có bệnh nền (2)
(Systematic Coronary Risk Estimation 2 and Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons – SCORE2 & SCORE2-OP)
|
