Phác đồ KHÁM PHỤ KHOA

(Tham khảo chính: Phác đồ sản phụ khoa - PNT)

1          Ý nghĩa của việc khám phụ khoa định kỳ

• Là một yêu cầu cần thiết, cho phép phát hiện sớm một số bệnh phụ khoa thông thường.
• Việc điều trị sớm những bệnh phụ khoa thông thường là cần thiết.
• Tư vấn thường xuyên cho chị em phụ nữ về các bệnh phụ khoa.

2          Khai thác tiền sử - bệnh sử :

• Tên, tuổi, nghề nghiệp (chồng, vợ), địa chỉ.
• Lý do đi khám
• Khai thác bệnh sử
• Hỏi tiền căn:
• Gia đình: bệnh lý nội khoa di truyền, thiếu máu, ung thư phụ khoa
• Bản thân: bệnh lý nội ngoại khoa
• Phụ khoa:
• Tiền sử kinh nguyệt: Có kinh năm bao nhiêu tuổi? Chu kỳ kinh, đều hay không đều? Số ngày có kinh? Đau bụng khi hành kinh? Có ra máu âm đạo bất thường? Ngày hành kinh cuối.
• Tiền sử viêm nhiễm:
  • Có điều trị viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung? Viêm phần phụ?
  • Có ra khí hư không? Sốt kèm đau bụng, ra khí hư? Có ngứa bộ phận sinh dục? Có đau bụng dưới và hai bên hố chậu?
• Tiền sử liên quan đến các khối u: Có thấy bụng có khối u to lên? Vú có nổi u không? Vú có tiết sữa hay tiết dịch bất thường? Khí hư có mùi hôi, thối? Có ra máu âm đạo bất thường?
• Tiền sử phẫu thuật vùng bụng.
• Sản khoa:
• Đã lấy chồng chưa, từ năm bao nhiêu tuổi?
• Có thai mấy lần? (PARA) Số lần đẻ, sẩy, nạo hút? Sanh thiếu tháng? Con hiện sống?
• Sau đẻ, sẩy thai, nạo hút thai có sốt không, đau bụng không? Sản dịch có kéo dài?

3          Chuẩn bị:

3.1        Dụng cụ:

• Dụng cụ: kiềm sát trùng, mỏ vịt, găng tay.
• Các phương tiện khác: giấy lót mông, bông gòn, dung dịch Betadin sát khuẩn, acid axetic 3%, dung dịch Lugol 1- 3%
• Phương tiện để xét nghệm huyết trắng: lam kính, que gòn, phiếu xét nghiệm.

3.2        Chuẩn bị bệnh nhân: tiếp đón bệnh nhân, hướng dẫn nằm ở tư thế phụ khoa đầu cao 30-45^o  hai chân để lên giá đỡ.

3.3        Chuẩn bị thầy thuốc: đồng phục, rửa tay, mang găng.

Hình : Sơ đồ phòng khám phụ khoa

4          Qui trình khám

4.1        Tổng quát : Chú ý

• Khám bụng: Có sẹo mổ cũ không?
• Có khối u không?
• Có điểm đau ở bụng không?

4.2        Phụ khoa:

• Quan sát bộ phận sinh dục ngoài:
• Mô tả âm hộ, tầng sinh môn: môi lớn, môi nhỏ có phát triển không? Phía trong các môi âm hộ có bị viêm đỏ không, có dịch bất thường không? Xem lỗ niệu đạo có đỏ không?
• Khám mỏ vịt:
• Chọn mỏ vịt phù hợp, kiểm tra ốc.
• Tiến hành đặt mỏ vịt: nhẹ nhàng, không đau, không chảy máu.
• Quan sát niêm mạc các thành âm đạo: có đỏ hay tổn thương không? xem có dịch tiết bất thường ở âm đạo và cổ tử cung không?
• Bộc lộ được cổ tử cung.
• Cố định ốc mỏ vịt.
• Lấy dịch cùng đồ sau làm xét nghiệm (nếu cần).
• Lau sạch dịch tiết.
• Quan sát cổ tử cung:
• Màu sắc
• Tổn thương
• Kích thước
• Làm Papsmear (nếu có chỉ định)

                               Khám âm hộ                                                 Khám bằng mỏ vịt

• Khám âm đạo bằng tay:
• Bao giờ cũng kết hợp hai ngón tay trong âm đạo và tay ngoài thành bụng.
• Xác định:
• Cổ tử cung: thể tích, mật độ, độ di động, đóng hay mở, tổn thương?
• Tử cung: tư thế, thể tích ( thai bao nhiêu tuần?), mật độ, di động, đau?
• Hai phần phụ: sờ chạm không, mật độ?...
• Các túi cùng sau / bên: căng hay mềm, đau hay không đau…
• Bệnh nhân có đau khi khám, khi di động cổ tử cung, tử cung không?
• Khám qua hậu môn: nếu cần thiết
  • Khi cần khám tử cung và hai phần phụ ở người độc thân
  • Khi có khối u trong tiểu khung cần xác định qua thăm khám
• Chú ý luôn sử dụng kỹ năng giao tiếp tốt khi thăm khám trên bệnh nhân: chào hỏi, quan tâm trong quá trình thăm khám, cảm ơn…
• Các xét nghiệm hỗ trợ :
• Soi tươi để tìm trùng roi âm đạo và nấm Candida
• Nhuộm Gram tìm lậu cầu khuẩn
• Xét nghiệm nhanh Sniff (thử nghiệm mùi hôi với KOH 10%) để xác định viêm âm đạo do vi khuẩn.
• Làm xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung: PAP smear, PAP nhúng dịch, tầm soát HPV.
• Ghi nhận kết quả phần khám phụ khoa
• Âm hộ, âm đạo
• Cổ tử cung
• Tử cung
• Hai phần phụ
• Túi cùng.

5          Kỹ thuật làm PAP

5.1                      Chuẩn bị:

5.1.1              Bệnh nhân:

- Lấy mẫu ở nửa chu kỳ sau của kinh nguyệt để tránh mẫu không bị lẫn nhiều máu. Không lấy mẫu phết cổ tử cung khi đang có kinh.

- Hướng dẫn bệnh nhân không thụt rửa âm đạo, không đặt bất kỳ thuốc nào vào âm đạo, không giao hợp trong vòng 48 giờ trước khi lấy mẫu.

- Hướng dẫn bệnh nhân nằm tư thế sản khoa. Dùng mỏ vịt không bôi chất làm trơn (có thể dùng nước muối sinh lý hoặc nước ấm để làm trơn mỏ vịt), bộc lộ cổ tử cung hoàn toàn, sao cho có thể thấy cổ tử cung rõ ràng nhất.

5.1.2              Phiếu xét nghiệm:

Bắt buộc phải có những thông tin tối thiểu sau:

• Họ và tên
• Năm sinh (hoặc Tuổi)
• PARA
• Ngày lấy mẫu
• Vị trí lấy mẫu: cổ trong cổ tử cung, cổ ngoài cổ tử cung, mỏm cắt âm đạo, âm đạo
• Họ và tên người lấy mẫu
• Thông tin lâm sàng: ngày kinh chót, chẩn đoán, điều trị trước đó.

5.1.3              Các dụng cụ cần thiết:

- Mỏ vịt âm đạo.

- Spatula bằng nhựa hoặc gỗ.

- Bàn chải tế bào (Cytobrush®).

- Dung dịch cố định (bình xịt dung dịch cố định hoặc lọ đựng dung dịch ethyl alcohol  95%).

- Lọ đựng lam cũng phải được ghi họ tên bệnh nhân rõ ràng.

- Lam sạch (có phần kính mờ ở một đầu lam).

- Viết chì đen (loại dành cho phòng xét nghiệm).

5.1.4              Lam và lọ đựng bệnh phẩm:

- Dùng viết chì viết lên phần kính mờ của lam họ và tên bệnh nhân, mã số bệnh nhân.  Nếu dùng 2 lam cho phết cổ tử cung, cần có ký hiệu rõ lam cho cổ ngoài cổ tử cung (C: ectocervix) và lam cho cổ trong cổ tử cung (E: endocervix).

5.2                      Kỹ thuật lấy mẫu

Bộc lộ cổ tử cung: Dùng mỏ vịt không bôi trơn (có thể dùng  nước muối sinh lý hoặc nước ấm để làm trơn mỏ vịt). Quan sát cổ tử cung, chú ý vùng chuyển tiếp và các vùng bất thường ở cổ tử cung. Khi lấy mẫu, phải lấy được mẫu ở vùng chuyển tiếp và các vùng bất thường. Vùng chuyển tiếp là vùng nằm giữa 2 giới hạn: giới hạn ngoài là ở cổ ngoài cổ tử cung, nơi có các cửa tuyến và nang Naboth, giới hạn trong  là nơi biểu mô trụ gặp biểu mô lát.

Bước 1: Dùng 1 que quấn gòn chùi nhẹ nhàng cổ tử cung, chùi bớt chất nhầy ở lỗ cổ tử cung. Lưu ý không được rửa cổ tử cung bằng nước muối sinh lý.

Bước 2: Lấy mẫu

Nếu cần xét nghiệm Chlamydia, thì lấy mẫu xét nghiệm Chlamydia trước khi làm phết tế bào cổ tử cung.

5.2.1       Phết cổ tử cung thường quy:

• Kỹ thuật lấy mẫu 1 lam (dùng 1 spatula và 1 bàn chải tế bào (Cytobrush®)):

- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng, dùng spatula đầu to, cào toàn bộ chu vi cổ ngoài cổ tử cung (xoay spatula 360o). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g (có thể xoay vòng ngược  chiều kim đồng hồ, từ vị trí 3g đến 3g). Bằng cách này, tế bào sẽ nằm phía trên  mặt phẳng ngang khi rút spatula ra. Rút spatula ra. Giữ spatula trong 1 tay, tay kia tiếp tục lấy mẫu cổ trong cổ tử cung. Hoặc có  thể để spatula lên lam, đưa phần có bệnh phẩm hướng lên trên, rồi tiếp tục lấy  mẫu cổ trong cổ tử cung.

- Đưa bàn chải tế bào vào trong cổ trong cổ tử cung cho đến khi tất cả các lông bàn chải tiếp xúc hoàn toàn với cổ tử cung. Không đưa bàn chải vào quá sâu, chỉ đưa vào bằng chiều dài bàn chải (1.5 - 2 cm) Xoay bàn chải ¼ - ½ vòng, theo 1 chiều.  Lưu ý không xoay > ½ vòng. Không nên xoay nhiều vòng vì có thể làm cổ tử cung chảy máu. Rút bàn chải tế bào ra.

- Nhanh chóng phết tế bào trên spatula lên một nửa lam ở kế bên phần kính mờ. Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào. Dàn mỏng những vùng tế bào bị dồn cục. Tránh thao tác quá mạnh tay làm hủy hoại tế bào.

- Nhanh chóng phết tế bào trên bàn chải lên một nửa lam, phía đối diện với phần kính mờ. Phết tế bào bằng cách xoay vòng bàn chải theo chiều dài của lam, vừa xoay vừa đè nhẹ bàn chải. Sau đó phết lớp thứ hai chồng lên phết thứ nhất.

- Cố  định mẫu ngay lập tức.

ü  Kỹ thuật lấy mẫu 1 lam  (dùng 1 spatula):

- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng, dùng đầu ngắn của spatula cào toàn bộ chu vi cổ ngoài cổ tử cung (xoay spatula 360^o). Bắt đầu cào ở vị trí 9g,  xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g (có thể xoay vòng  ngược chiều kim đồng hồ, từ vị trí 3g đến 3g). Rút spatula ra.

- Dùng đầu dài của spatula cào toàn bộ chu vi cổ trong cổ tử cung (xoay spatula 360^o). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí  9g.

- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu ngắn spatula lên một nửa lam ở kế bên phần kính mờ. Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào.

- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu dài của spatula lên một nửa lam phía đối diện với phần kính mờ. Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào.

- Cố định mẫu ngay lập tức.

ü  Kỹ thuật lấy mẫu 2 lam (dùng 1 spatula và 1 bàn chải tế bào (Cytobrush®)):

- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng, dùng spatula đầu to cào toàn bộ chu vi cổ  ngoài cổ tử cung. Rút spatula ra, nhanh chóng phết tế bào lên lam (1) (lam có  ký hiệu “C”). Cố định mẫu ngay lập tức.

- Đưa bàn chải tế bào vào trong cổ trong cổ tử cung và xoay nửa vòng. Rút bàn chải tế bào ra, nhanh chóng phết tế bào lên lam (2) (lam có ký hiệu “E”). Cố định mẫu ngay lập tức.

ü  Kỹ thuật lấy mẫu 2 lam (dùng 1 spatula):

- Sau khi quan sát cổ tử cung rõ ràng, dùng đầu ngắn của spatula cào toàn bộ chu vi cổ ngoài cổ tử cung (xoay spatula 360^o). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí 9g. Rút spatula ra.

- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu ngắn spatula lên lam (1) (lam có ký hiệu “C”). Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào. Cố định mẫu  ngay lập tức.

- Dùng đầu dài của spatula cào toàn bộ chu vi cổ trong cổ tử cung (xoay spatula 360^o). Bắt đầu cào ở vị trí 9g, xoay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ, kết thúc ở vị trí  9g.

- Nhanh chóng phết tế bào trên đầu dài của spatula lên lam (2) (lam có ký hiệu “E”).  Phết theo 1 chiều duy nhất. Phết mỏng đều, sao cho chỉ có 1 lớp tế bào. Cố định  mẫu ngay lập tức.

ü  Kỹ thuật lấy mẫu chỉ bằng cây chổi tế bào (Cervix Brush®) (1 lam)

Dùng cây chổi tế bào đưa vào cổ tử cung, với phần lông dài ở giữa nằm ở trong kênh cổ tử cung, phần lông ngắn ở ngoài tựa vào cổ ngoài cổ tử cung. Xoay chổi 2-3 lần quanh bề  mặt cổ tử cung, theo cả 2 chiều. Rút cây chổi ra. Phết tế bào lên lam giống như động tác quét sơn. Phết cả 2 mặt của chổi. Phết lớp thứ 2 phủ lên lớp thứ nhất.

5.2.2       Phết cổ tử cung nhúng dịch (ThinPrep®  Pap test):

• Dùng spatula và bàn chải tế bào:

- Lấy mẫu cổ ngoài cổ tử cung bằng spatula như trên mô tả. Nhúng spatula vào lọ đựng dung dịch cố định tế bào (Preserv Cyt®, là loại dung dịch cố định tế bào, có thành phần chủ yếu là methanol, có thể bảo quản tế bào đến 3 tuần ở nhiệt độ 4^o C  – 37^o C). Quậy mạnh spatula trong lọ 10 lần. Lấy spatula ra.

- Lấy mẫu cổ trong cổ tử cung bằng bàn chải tế bào như trên mô tả. Nhúng bàn chải vào  lọ Preserv Cyt®. Vừa xoay, vừa đè bàn chải vào thành lọ, làm 10 lần. Sau đó xoắn mạnh bàn chải để làm tế bào bong ra thêm. Lấy bàn chải ra. Đậy nắp lọ cẩn  thận.

• Dùng cây chổi tế bào (Cervix Brush®):

Đưa chổi vào cổ  tử cung, với phần lông dài ở giữa nằm ở trong kênh cổ tử cung. Xoay chổi 2-3 lần quanh bề mặt cổ tử cung. Rút cây chổi ra, nhúng vào lọ đựng dung dịch cố  định tế bào (Preserv Cyt®). Đập chổi vào đáy lọ 10 lần, đè mạnh để các sợi lông chổi rời nhau ra. Cuối cùng xoắn chổi thật mạnh để tế bào bong ra thêm. Lấy cây chổi ra. Đậy nắp lọ cẩn thận. Nhớ ghi tên bệnh nhân lên lọ.

5.3        Bước 3: Cố định mẫu

Đối với phết cổ tử cung thường quy và phết âm đạo thường quy

- Cố định mẫu ngay lập tức (trong vòng 10 – 15 giây) để tránh khô tế bào.

- Để lam trong lọ có ethyl alcohol 95%. Phải bảo đảm phần bệnh phẩm trên lam nằm hoàn toàn trong dung dịch cố định.

- Hoặc xịt dung dịch cố định lên lam. Cầm bình xịt cách lam 20-30 cm.

- Gửi mẫu đến phòng đọc kết quả tế bào cùng với phiếu xét nghiệm tế bào.