SUY GIÁP TRẺ EM (Hypothyroidie congénitale - Congenital hypothyroidism)

(Tham khảo chính: Bài giảng nhi khoa)

Mục tiêu:

1/Cần phân biệt 2 loại suy giáp: nguyên phát và thứ phát

2/ Nắm cơ chế SLB

3/ Lâm sàng- CLS

4/ Điều trị và theo dõi bệnh nhân

Cần phân biệt 2 loại suy giáp: nguyên phát và thứ phát

- Suy giáp nguyên phát: tổn thương tuyến giáp nguyên phát, nguyên nhân ngoại biên.

- Suy giáp thứ phát: tổn thương tuyến yên hay vùng dưới đồi (hypothalamus), nguyên nhân trung ương.

SINH LÝ BỆNH HỌC :

- Chức năng chính của tuyến giáp :

. Tổng hợp T4 (thyroxine) và T3 (3,4,5 triidothyroxine) với nguyên liệu chính là iode.

. Đơn vị chức năng của sự tổng hợp Hormon tuyến giáp là nang tuyến giáp

(follicule thyroidien). Nang tuyến giáp bao gồm ở phần trung tâm là chất keo chứa Thyroglobuline, xung quanh là các tế bào biểu mô, và phần ngoài cùng là màng đáy. Kích thước và hình dạng của nang thay đổi tùy theo lượng TSH được bài tiết; sự tổng hợp hormon tuyến giáp được điều hoà bởi hệ thống vùng dưới đồi - tuyến yên.

SƠ ĐỒ ĐIỀU HOÀ TỔNG HỢP HORMONE TUYẾN GIÁP:

                                                  VÙNG DƯỚI ĐỒI

                                                                  (+ ) TRH (Thyroid - Releasing Hormone )

ỨC CHẾ PHẢN HỒI (-)

                                                     TUYẾN YÊN

                                                                 (+ ) TSH (Thyroid - Stimulating Hormone)

                                                    TUYẾN GIÁP

                                                   T3, T4

         Trưởng khoa Thận Mu Nội Tiết BV Nhi Đồng 2, Phó chủ nhiệm Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Phạm Ngọc Thạch, Giáo sư các Trường Đại Học Y Khoa Pháp

Sự tổng hợp hormon giáp trạng :

. Iod được hấp thu từ ruột vào máu; trong máu, Iod ở dưới dạng Iodur ( I ^-). Tuyến giáp bắt lấy Iodur từ máu và chuyển vào trong tế bào tuyến giáp qua màng tế bào bằng cơ chế chủ động.

. Vào trong tế bào tuyến giáp, Iodur bị oxid hoá thành Iod ( 2 I^- => I² + 2è ). Iod  gắn với Thyrosine để tạo ra MIT (mono- iodothyrosine) và DIT (di -iodothyrosine). Sự oxid hóa và gắn với Thyrosine được xúc tác bởi men peroxidase của tuyến giáp. Men peroxydase này cũng xúc tác các phản ứng gắn với nhau của MIT và DIT để tạo ra T3 và T4.

T3 và T4 thành lập được đưa vào tuần hoàn máu.

. Đối với phần MIT và DIT không được sử dụng để tạo T3 và T4 : Iod tách ra khỏi Thyrosine và được tái sử dụng trở lại để tiếp tục tổng hợp T3, T4.

. Thiếu men désiodase, một lượng lớn MIT và DIT sẽ vào máu và thải ra nước tiểu.

- Tuyến giáp sản xuất ra : 100% T4 , 20% T3 , 5% rT3 (reverse T3) : hoạt tính sinh học thấp)

  Ở thận và gan : 40% T4 chuyển thành T3

- Trong huyết thanh , hormone tuyến giáp dạng tự do rất thấp (0,5%) còn lại gắn với protein chuyên chở : TBG (thyroxine - binding - globulin) hoặc TBPA (thyroxine  binding prealbumine) và Albumin.

- T4 : gấp 50 - 100 lần T3

T4 = 8 mg / 100 ml (5 - 12)

T3 = 130ng / 100 ml (80 - 220).

. Nhu cầu về iode ở trẻ em khoảng 75 - 150 mg / ngày.

- Vai trò của hormone giáp trạng trong cơ thể :

1/ Cấu tạo tổ chức và tăng trưởng :

Hormone giáp trạng ảnh hưởng đến sự phát triển và biệt hoá các tổ chức nhất là xương , hệ thần kinh và cơ (do đó khi thiếu hormone giáp trạng gây chậm phát triển tâm thần , vận động và thể chất)

2/ Vai trò chuyển hoá :

-Tăng sự tiêu thụ oxy và năng lượng

-Tăng biến dưỡng cơ bản

-Tăng tân tạo đường và phân giải glycogène , nên làm tăng đường huyết

-Tăng thoái biến mỡ, tăng tiêu dùng cholesterol ở gan dẫn đến giảm cholesterol trong máu

-Tăng sự tổng hợp protein nhưng ở liều cao sẽ ức chế tổng hợp protein

-Tăng nhu cầu sinh tố: B1, B6 , B12 , C , và cần cho sự biến đổi carotène thành sinh tố A

3/ Anh hưởng trên hệ thần kinh giao cảm:

Có tác dụng kích thích b đối với các cơ quan: tim, đường tiêu hoá, cơ , hệ thần kinh

NGUYÊN NHÂN SUY GIÁP Ở TRẺ EM:

I/Bẩm sinh:

1. Ngoại biên (TSH tăng):

. Tuyến giáp lạc chổ

. Không có tuyến giáp

. Rối loạn tổng hợp tuyến giáp

. Thoáng qua ở trẻ sơ sinh.

1. Trung ương ( TSH bình thường hay giảm ): suy VDĐ - Tuyến yên.

II/ Mắc phải:

1. Ngoại biên:

. Bất thường bẩm sinh, phát hiện muộn

. Viêm tuyến giáp tự miễn

. Sau xạ trị vùng cổ

. Bướu cổ (do thiếu Iod)

B.Trung ương:

. Suy tuyến yên, Vùng dưới đồi

. U bướu

. Không rõ nguyên nhân

. Do bất thường sự phát triển của tuyến giáp :

          20% không có tuyến giáp (athyréose) dạng nặng nhất

          70% tuyến giáp lạc chổ (ectopie)

          10% tuyến giáp loạn sản (dysplasie), vị trí bình thường

. Do rối loạn hormone tuyến giáp

. Thoáng qua ở trẻ sơ sinh.

CÁC NGHIỆM PHÁP KHẢO SÁT BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP:

1/ Sờ: cho phép xác định các yếu tố như

- Kích thước

- Độ chắc (fermeté)

- Độ đặc (consistance)

- Đo vòng cổ

2/ Siêu âm tuyến giáp cho phép xác định kích thước chính xác hơn

- Mật độ mô giáp

- Số lượng, tính chất của các hạt (dạng đặc , lõng)

3/ Sinh học :

- Thyroxine (T4), dạng tự do (+ + +)

- Tri - idiothyronine (T3) để bổ sung: không phải là chính yếu

- TSH huyết thanh

4/ Nghiệm pháp TRH:

- Sau tiêm TRH: TRH tăng sau 30 phút và trở lại bình thường sau 2 giờ

- Cường giáp: TSH không tăng (không thay đổi)

- Suy giáp: TSH tăng rất cao + + +

I- SUY GIÁP BẨM SINH:

A/ Nguyên nhân ngoại biên:

Là một trong những bệnh nội tiết thường gặp nhất ở trẻ em

- Ở các nước, do bệnh được phát hiện bằng các xét nghiệm được thực hiện một cách có hệ thống lúc mới sanh , nên tỉ lệ mắc bệnh là 1/4000

- Suy giáp do giảm sản xuất hormone giáp trạng do nhiều nguyên nhân.

a/ Do chẩn đoán chậm trể và điều trị chậm có thể có tổn thương não trầm trọng do thiếu thyroxine, gây nên sự chậm phát triển tâm thần không phục hồi.   Do đó cần chẩn đoán sớm: bằng phương pháp phát hiện một cách thường quy, có hệ thống.

b/ Phương pháp phát hiện một cách thường quy suy giáp bẩm sinh :

. Được thực hiện từ 1989 ở các nước

. Dựa vào sự đo lường TSH: máu được lấy trên giấy thấm vào ngày thứ 5 sau sanh

. Phương pháp này phối hợp với sự phát hiện phénylcétone / niệu , còn được gọi là nghiệm pháp Guthrie

. Tất cả trẻ em có TSH gia tăng được gọi trở lại và báo cho gia đình để kiểm tra lại

. Bằng phương pháp phát hiện này,  nếu điều trị sớm trước 1 tháng và kiểm tra lại sau 5 - 7 năm, kết quả cho thấy các trẻ đều có phát triển tâm thần vận động bình thường.

c/ Cần nhận biết các dấu hiệu lâm sàng vì phương pháp phát hiện thường quy chưa được thực hiện ở tất cả các nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam và phương pháp này có thể âm tính giả do kỹ thuật, hoặc do các bất thường sinh học chỉ xuất hiện muộn, và không tìm thấy trong những tuần đầu.

d/ Triệu chứng lâm sàng :

-Trong đa số các trường hợp , suy giáp được phát hiện sau 3 tháng tuổi trước các dấu hiệu như : trẻ sơ sinh già tháng , chậm thải phân su, vàng da sơ sinh kéo dài , giảm trương lực cơ , thoát vị rốn , bón , thóp sau chậm đóng chậm , hạ thân nhiệt , nhịp tim chậm , “vẻ mặt đặc biệt” : mũi hếch , lưỡi to và thè ra , da khô , bú chậm, ngủ gà, trẻ “ ngoan”; nếu không điều trị sớm, chậm phát triển chiều cao , chậm phát triển tâm thần, chậm phát triển xương, chậm chạp .

Khám vùng cổ : khó sờ được tuyến giáp vì cổ trẻ sơ sinh ngắn; nếu sờ được bướu cổ, thì nghỉ đến rối loạn hormon tuyến giáp.

e/ Xét nghiệm cận lâm sàng :

- TSH / máu: tăng rất cao

- T3, T4 giảm

- Thiếu máu thiếu sắt

- Chậm phát triển xương: chụp X quang vùng gối cho thấy phần dưới xương đùi và phần trên xương chày nhỏ hơn bình thường hoặc không  có các điểm cốt hoá

- Siêu âm tuyến giáp và chụp xạ hình tuyến giáp với iode 123 cho phép xác định nguyên nhân suy giáp.

f/ Điều trị :

- Cần điều trị càng sớm càng tốt (3 tuần đầu của đời sống)

-Thyroxine: dạng giọt (1 giọt L T4 = 5 mg) . dạng viên (Lévothyrox : viên 50 mg)

 . Giai đoạn đầu: 8 mg / kg / 24giờ trong 3 tháng đầu (liều duy nhất trong ngày) ,   sau đó :  5 - 6 mg / kg / 24giờ  lúc 1 tuổi (cần theo dõi lâm sàng và sinh học)

    Ơ trẻ lớn : 3 - 4 mg / kg / 24giờ.

  Phương pháp điều trị này sớm mang lại sự bình thường hoá các dấu hiệu lâm sàng và sinh học.

-Theo dõi về mặt lâm sàng : t/d sự phát triển thể chất (cân nặng , chiều cao) và nhịp tim.

-Theo dõi về mặt sinh học : T4 , TSH , cố giữ TSH trong giới hạn bình thường , lượng TSH tăng cao cho biết là liều thuốc điều trị chưa đủ , và ngược lại TSH thấp dưới mức bình thường cho biết là quá liều (TSH bình thường : 0,5 - 3,5 mU / ml)

  Trẻ nhủ nhi cần được theo dõi hàng tháng (trong 3 tháng đầu) , sau đó mỗi 3 tháng (cho đến 1 tuổi) và sau đó mỗi 6 tháng , để điều chỉnh liều Thyroxine

* SUY GIÁP Ở THỜI KỲ SƠ SINH THOÁNG QUA

- Ngộ độc do Iode: thường gặp nhất

. Qua đường âm đạo mẹ, do sát khuẩn ngoài da khi sanh ở mẹ hoặc con bằng polyvidone iodée (Bétadine).

. Thường thấy ở giai đoạn sơ sinh khi trẻ cần nhập viện: mang cathéter trung ương , hoặc và có can thiệp ngoại khoa

. 10% TSH gia tăng kéo dài trong 1 tháng

. Hormone T3, T4 trong đa số các trường hợp điều bình thường ; Khi hormone giáp trạng giảm , cần điều trị bằng L thyroxine trong vài tuần.

- Thoáng qua ở trẻ thiếu tháng.

B/ Nguyên nhân trung ương:

Do tổn thương vùng dưới đồi - tuyến yên, hiếm gặp hơn nguyên nhân ngoại biên.Thường đi kèm với giảm hormon tăng trưởng GH.TSH bình thường hoặc giảm.

Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp TRH: TSH tăng ít nếu tổn thương ở tuyến yên, TSH tăng chậm và kéo dài nếu tổn thương vùng dưới đồi.

Điều trị : hormon tuyến giáp liều thấp; thường kết hợp với hormon GH.

 II- SUY GIÁP MẮC PHẢI (Hypothyroidie acquise)

Được định nghiã là suy giáp ở trẻ trước đây bình thường.

- Người ta không ghi nhận triệu chứng chậm phát triển tâm thần khi sự suy giảm chức năng tuyến giáp xuất hiện sau 2 tuổi.

-Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào độ nặng của suy giáp, và triệu chứng thường thấy là chậm phát triển chiều cao , tăng cân , chậm phát triển xương.

A/ Nguyên nhân ngọai biên:

. Bất thường bẩm sinh, xuất hiện muộn: Trong trường hợp tuyến giáp lạc chổ, sự bài tiết hormon vẫn đủ trong nhiều tháng hoặc nhiều năm; do đó, dù có làm xét nghiệm thường quy lúc sơ sinh, vẫn bỏ sót do TSH chỉ tăng nhẹ mà thôi.

Hai tình huống giúp chẩn đoán:

- Giảm hormon tuyến giáp đủ để có TCLS cuả suy giáp.

- Sự hiện diện cuả bướu giáp.

. Thiếu Iod ( dân cư vùng đặc biệt )

. Xạ trị bên ngoài (ung thư vùng đầu cổ , Hodgkin) hoặc bên trong (điều trị cường giáp bằng Iod phóng xạ)

. Viêm tuyến giáp tự miễn (Bệnh Hashimoto ) : kháng thể kháng tuyến giáp dương tính ( Kháng thể antithyroglobuline, antimicrosome ).

. Xữ dụng thuốc chống cường giáp

. Suy giáp sau phẩu thuật tuyến yên

-Dấu hiệu lâm sàng:

. Mệt mõi, tăng cân, ớn lạnh, táo bón

. Dấu hiệu chính là chậm phát triển tăng trưởng và trưởng thành xương

-Dấu hiệu sinh học:

. Giảm hormone tuyến giáp

. Tăng TSH

Trong dạng mắc phải: có thể thấy T3, T4 bình thường hoặc hơi giảm, TSH luôn luôn tăng , còn gọi là suy giáp bù trừ (Hypothyroidie compensée)

. Nghiệm pháp TRH (thyroid releasing hormone) giúp xác định chẩn đoán : sau tiêm TRH , TRH tăng nhanh sau 30 phút và trở lại bình thường sau 2 giờ . Trong trường hợp suy giáp TSH tăng rất cao, cường giáp thì TSH không thay đổi

-Điều trị: L thyroxine dùng như trong suy giáp bẩm sinh, dạng viên 100 - 150 mg tùy theo tuổi.

B/ Do nguyên nhân trung ương:

- Do dị dạng hoặc tổn thương ung - bướu (craniopharyngiome) hoặc sau phẩu thuật vùng dưới đồi và tuyến yên.

- Suy giáp thường không nặng , thường xảy ra trong bệnh cảnh suy toàn bộ tuyến yên

-  Giảm T3, T4 kết hợp với TSH thấp và có thể không đo lường được

- Nghiệm pháp TRH:

. Tổn thương tuyến yên: TSH không trở về bình thường được

. Tổn thương vùng dưới đồi: TSH tăng vừa và kéo dài.

. Điều trị: thyroxin liều thấp.