BỆNH SUY DINH DƯỠNG

(Tham khảo chính: Bài giảng nhi khoa)

MỤC TIÊU

1. Kể được 3 nhóm nguyên nhân gây suy dinh dưỡng (SDD).
2. Mô tả được cách phân loại bệnh SDD.
3. Trình bày được triệu chứng lâm sàng của các thể bệnh SDD.
4. Nêu được các bước điều trị bệnh SDD.
5. Kể được các biện pháp phòng bệnh SDD.

NỘI DUNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Suy dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, chủ yếu là trẻ em < 3 tuổi.

Do thiếu các chất dinh dưỡng đặc biệt là chất đạm và chất béo làm ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tâm thần và trí thông minh của trẻ.

Bệnh SDD ở trẻ em diễn ra rất sớm, ngay trong năm đầu. Đây là tình trạng bệnh lý xảy ra khi chế độ ăn nghèo protein năng lượng, kèm theo tác động của nhiễm khuẩn làm cho tình trạng thiếu dinh dưỡng càng nặng thêm.

Theo TCYTTG có khoảng 500 triệu trẻ em bị thiếu dinh dưỡng ở các nước đang phát triển gây nên 10 triệu tử vong mỗi năm

Ở Việt Nam theo cách phân loại dựa vào cân nặng và chiều cao cho kết quả:

-      Tỷ lệ SDD tăng theo tuổi: khoảng 24% ở trẻ 6 tháng, 47% ở trẻ dưới 5 tuổi và 70 % ở trẻ dưới 15 tuổi.

-      SDD mãn tiến triển có tỷ lệ thấp: 10%; SDDcấp và SDD mãn di chứng có tỷ lệ bằng nhau: 45 %.

-      Ở các khu lao động nghèo và các trại mồ côi tỷ lệ SDD rất cao: 60% ở trẻ dưới 5 tuổi và gần 100% ở trẻ dưới 18 tháng tuổi.

1. NGUYÊN NHÂN

      Suy dinh dưỡng ở trẻ em việt nam có 3 nhóm nguyên nhân chính:

2.1. Nhiễm trùng và ký sinh trùng:

• Trẻ được nuôi dưỡng trong môi trường sống kém vệ sinh
• Trẻ không chủng ngừa theo lịch nhất là đối với các bệnh bắt buộc.

Giữa nhiễm trùng và SDD có sự liên quan chặt chẽ với nhau, ta có thể khắc phục được bằng cách tổ chức tốt công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ)

2.2 Các dị tật bẩm sinh:

• Hệ tiêu hóa : Sứt môi chẻ vòm hầu, hẹp môn vị phì đại, phình đại tràng bẩm sinh….
• Tim mạch : Tim bẩm sinh
• Hệ thần kinh : bại não,) hay não úng thủy (Hydrocephalie), tật đầu nhỏ  (Microcephalie) …
• Rối loạn nhiễm sắc thể : Hội chứng Down.
  • Thiếu kiến thức nuôi con theo khoa học:

Trên 60% các bà mẹ không biết nuôi con theo khoa học 

• Dễ dàng thay sữa mẹ bằng sữa bò, nước cháo loãng.
• Không biết bảo vệ nguồn sữa mẹ.
• Từ 4 tháng tuổi trở lên ngoài sữa mẹ không biết cho trẻ ăn dặm thêm các chất như : rau xanh, trái cây, đạm và đặc biệt là chất béo.
• Không biết ép trẻ ăn khi mắc bệnh.
• Cho trẻ ăn bột quá sớm trước 3 tháng tuổi.

3. 3. LÂM SÀNG

3.1. Suy dinh dưỡng bào thai :

Trẻ sinh đủ tháng nhưng cân nặng < 2.500g  gọi là suy dinh dưỡng bào thai. Đây là thể sớm nhất của bệnh SDD.

• Nguyên nhân:
• Mẹ tăng cân ít trong thời kỳ bào thai.
• Mẹ mắc bệnh mãn tính trong thời gian mang thai: Bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh phổi, thiếu máu…
• Lâm sàng:

Chia 3 mức độ 

+    Nhẹ : Cân nặng giảm < 2500g, Chiều cao và vòng đầu bình thường

+     Vừa: Cân nặng giảm, Chiều cao giảm, vòng đầu bình thường

+     Nặng: Cân nặng giảm, Chiều cao giảm, vòng đầu giảm

Ngoài ra trẻ có nguy cơ :

+    Hạ đường huyết gây co giật, rối loạn nhịp thở.

+    Hạ thân nhiệt dễ gây tử vong

+    Hạ calci huyết gây co giật và ngưng thở.

Vì vậy ngay sau khi sinh, cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời các rối loạn chuyển hóa trên và cho trẻ bú mẹ sớm để chống đói và để trẻ có thể phát triển thể chất tốt sau 1-2 tháng. Tuy nhiên các di chứng thần kinh tâm thần vẫn đe dọa tương lai trẻ.

• Phòng ngừa:

Theo Tổ chức Y tế thế giới: phải tăng cường chăm sóc và bồi dưỡng phụ nữ có thai, nhất là trong 3 tháng cuối.

• Tất cả các bà mẹ mang thai phải được khám định kỳ để theo dõi cân nặng.
• Tăng khẩu phần ăn nhất là trong 3 tháng cuối.
• Điều trị các bệnh mãn tính cho mẹ.

3.2. Suy dinh dưỡng sau sinh : 3 thể

3.2.1. Thể phù (Kwashiorkor) :

Trẻ ăn quá nhiều chất bột  “no giả tạo”. Trẻ được nuôi dưỡng với chế độ ăn mất cân bằng các chất: thừa chất đường, thiếu chất béo và  đạm nghiêm trọng.

• Nguyên nhân:
• Trẻ không được nuôi con bằng sữa mẹ, phải ăn cháo đặc hoặc bột đặc.
• Thức ăn nuôi trẻ chỉ toàn chất bột.
• Lâm sàng:
• Phù: Khởi đầu phù ở  mi mắt, mặt và 2 chi dưới. Khi nặng hơn sẽ phù toàn thân kèm theo tràn dịch các màng:  màng bụng, màng tinh hoàn… Đặc điểm của phù là phù trắng, phù mềm, ấn lõm.

-      Triệu chứng này lúc đầu khó phát hiện các bà mẹ tưởng rằng con mình mập ra, sổ sữa.

• Rối loạn sắc tố da: Thường gặp ở nếp gấp cổ, nách, háng khuỷu chân, mông…

Đặc điểm:

+ Có thể là chấm hoặc nốt tập trung thành từng mảng to, nhỏ không đều

+ Thay đổi màu: đỏ → nâu → đen.

+ Đây là những vùng da có nhiều Melamin do da thiếu dinh dưỡng bị khô, bong vẩy dễ hâm đỏ, lở loét.

• Biểu hiện các cơ quan khác:

+ Tóc thưa, bạc màu, dễ rụng

+ Răng sậm màu, dễ sâu răng dễ rụng hoặc chậm mọc so với tuổi.

+  Biểu hiện thiếu vitamin A gây mù mắt.

+  Xương: loãng xương do thiếu vitamin D và Calci.

+  Gan to và chắc do thoái hóa mỡ, nếu nặng có thể tử vong do suy gan.

+   Tim: trẻ dễ bị suy tim gây tử vong đột ngột do thiếu đạm, thiếu máu, thiếu vitamin B1

+   Ruột : Niêm mạc ruột teo dần mất cácnếp nhănvà giảm chức năng hấp thu gây rối loạn tiêu hoá. Ngoài nhu động ruột giảm gây chướng bụng.

+   Tuỵ: Tuyến tuỵ teo dần, giảm các men tiêu hoá.

+   Não: Nếu trẻ bị SDD sớm lúc tế bào não chưa hình thành đầy đủ hoặc tổ chức não chưa hình thànhvà các dây thần kinh chưa myelin hoá ( trước 3 tuổi) sẽ tác hại đến sự trưởng thành của não và giảm trí thông minh.

3.2.2. Thể teo đét (Marasmus):

Trẻ đói ăn thật sự thiếu tất cả các chất đạm, đường, béo… ở mức độ trầm trọng. Năng lượng hầu như không còn, do đó trẻ phải huy động tất cả chất dự trữ chất đạm, đường, béo. Biểu hiện chính là trẻ mất hết lớp mỡ dưới da ở toàn thân.

Ở VN thường gọi thể teo đét này là ban khỉ trẻ có vẻ mặt gầy, mắt trũng hốc hác, người teo nhỏ như con khỉ.. Các bắp thịt teo nhỏ, nhão và mất hẳn, bụng chướng mông teovà 4 chi khẳng khiu, toàn thân chỉ còn da bọc xương.

• Nguyên nhân:
• Trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ (dùng nước cháo thay sữa…)
• Trẻ được nuôi bằng sữa mẹ nhưng đến tháng thứ 4 trở đi không biết cho ăn dặm thêm đủ chất mà nhất là thiếu chất béo là nguồn năng lượng quan trọng.
• Trẻ bị ăn kiêng khi mắc bệnh: sởi, tiêu chảy….
• Trè bị sốt kéo dài tiêu hao nhiều năng lượng.
• Lâm sàng:
• Các triệu chứng của thiếu vitamin A, B1, B12, D, K…ở mức độ nhẹ hơn thể phù.
• Thể teo đét không có triệu chứng gan to, thoái hoá mỡ do đó chức năng gan ít bị ảnh hưởng.
• Tim : ít bị đe doạ suy tim do mức độ thiếu đạm, thiếu máu, thiếu Kvà thiếu B1 nhẹ hơn thể phù.
• Niêm mạc ruột ít bị tổn thưong nặng nên trẻ ít bị tiêu chảy và rối loạn tiêu hoá.
• Thể này nếu điều chỉnh chế độ ăn kịp thời, giải quyết được nguyên nhân trẻ sẽ nhanh chóng hồi phục . Tiên lượng trước mắt của thể này tốt hơn thể phù.

3.2.3.Thể hỗn hợp :

Đây là thể phù đã được điều trị, khi trẻ hết phù trở thành teo đét, nhưng gan vẫn còn to do thoái hoá mỡ, chưa phục hồi hoàn toàn hoặc trẻ teo đét, da bọc xương nhưng lại kèm rối loạn sắc tố da.

4. Xét nghiệm cận lâm sàng:
   • Thiếu máu nhược sắc:

• Hồng cầu: giảm về số lượng và chất lượng
• Huyết sắc tố : giảm
• Thiếu đạm, thiếu sắt, thiếu vitamin B12 và acide folic …và những chất cần thiết để tạo hồng cầu
  • Thiếu đạm:
• Đạm toàn phần trong máu giảm rất nặng ở thể phù: < 4g% và thể teo đét 4-5g%
• Tỷ lệ A/G giảm đều ( Albumin/ Globulin)
• Giảm áp lực keo trong huyết tương gây thoát dịch và phù ở gian bào, ứ dịch ở màng bụng, màng tinh hoàn. Áp lực máu vào thận gỉam gây thiểu niệu hoặc vô niệu ở giai đoạn nặng của bệnh.
  • Thiếu men chuyển hoá:
• Phosphatasa
• Esterasa
• Cholinesterasa
• Amylase
• Lipase
  • Rối loạn nước và điện giải:
• Rối loạn phân phối nước: Giữ nước ở gian bào trong thể phù và thiếu nước mãn trong thể teo đét.
• Các điện giải trong máu bị giảm, nhất là trong thể phù: Na⁺, Cl^-, Ca⁺⁺, HCO3^-.
  • Thiếu chất béo: các thành phần chất béo trong máu đều giảm: Lipid, Cholesterol, triglycerid
  • Giảm khả năng bảo vệ cơ thể: Do các chức năng bảo vệ cơ thể đều giảm nên trẻ rất dễ mắc các bệnh nhiễm trùng nhất là ở thể phù.
  • Suy chức năng gan: Nhất là trong thể phù khi gan đã to, chắc do thoái hoá mỡ. Do thiếu men chuyển hoá nên chất lipid hình thành từ glucid thừa không được sử dụng, lắng đọng lại trong tế bào gan và phá huỷ mọi hoạt động của gan.
• Hạn chế gan tổng hợp globulin miễn dịch, các yếu tố đông máu.
• Hạn chế điều hoà đường huyết và thân nhiệt

5. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán xác định SDD dựa vào theo dõi:

• Cân nặng theo tuổi (CN/T):

Để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng cấp (Theo Gomez)

+ CN / T đạt 80% chuẩn         :        Trẻ bình thường.

+ CN / T đạt 71 – 80% chuẩn :       Suy dinh dưỡng nhẹ.

+ CN / T đạt 61 – 70% chuẩn :       Suy dinh dưỡng vừa.

+ CN / T đạt    < 60%   chuẩn : Suy dinh dưỡng nặng.

• Dựa vào chiều cao theo tuổi (CC/T):

+ CC/ T  đạt   >  90% chuẩn: Trẻ bình thường.

+ CC/ T đạt 86 – 90% chuẩn: Suy dinh dưỡng nhẹ.

+ CC/ T đạt 81 – 85% chuẩn: Suy dinh dưỡng vừa.

+ CC/ T đạt      < 80% chuẩn: Suy dinh dưỡng nặng.

-  Dựa vào cân nặng theo chiều cao (CN/CC):

* Để đánh giá chế độ dinh dưỡng:

Trẻ đang được nuôi bằng chế độ phù hợp, thiếu hay dư thừa.

+ CN/CC đạt 80% chuẩn:    Chế độ ăn phù hợp.

+ CN/ CC  >  90% chuẩn:    Chế độ ăn thừa, béo phệ.

+ CN/ CC  <  80% chuẩn:    Chế dộ ăn thiếu, suy dinh dưỡng.

* Để phân loại suy dinh dưỡng

+ CN/ CC đạt 71 – 80% chuẩn:         Suy dinh dưỡng nhẹ.

+ CN/ CC đạt 61 – 80% chuẩn:         Suy dinh dưỡng vừa.

+ CN/ CC đạt      < 60% chuẩn:         Suy dinh dưỡng nặng.

+ Mất lớp mỡ dưới da.

+ Mặt gầy, bắp cơ teo, bụng ỏng, đít teo.

+ Tiên lượng trước mắt tốt hơn thể phù.

* Đo vòng cánh tay:

Trẻ em từ 1-5 tuổi vòng cánh tay ít thay đổi, vị trí đo điểm giữa của khớp vai và khuỷu tay.

+ > 14 cm: Bình thường.

+ 13 – 14 cm: Suy dinh dưỡng nhẹ.

+ 12 – 13 cm: Suy dinh dưỡng vừa.

+      < 12 cm: Suy dinh dưỡng nặng.

6. ĐIỀU TRỊ:
   • Đối với SDD nhẹ, SDD vừa không có biến chứng: Cần được điều trị tại nhà:

• Điều chỉnh chế độ ăn cho phù hợp với nhu cầu của trẻ
• Chăm sóc bằng chính tình thương của cha mẹ.
  • Đối với SDD vừa có biến chứng và SDD nặng:  Trẻ cần được nhập viện để điều trị theo phác đồ cấp cứu SDD nặng của Tổ chức Y tế Thế giới gồm  12  bước sau đây:

1. Đánh giá và điều trị mất nước và rối loạn nước điện giải
2. Chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng
3. Nếu sống trong vùng sốt rét cho uống thuốc ngừa bằng Chloroquine
4. Cho uống Vitamine A liều tấn công
5. Điều trị thiếu máu dựa vào chỉ số Hb (g%)

- < 3g% truyền máu 10-20 ml/kg/lần.

- > 3g% :

+ Nếu trẻ >3 ngày tuổi: uống Sulfate Fe 50mg/kg/ngày

+ Nếu trẻ  <3 ngày tuổi: uống sirop Fe 1-2 ml/kg/ngày

5 ml= 60mg Fe

+ Nếu uống không được: tiêm bắp dung dịch Imferon , số ml = 2/3

 cân nặng  1ml = 50mg Fe

Khi chích khởi đầu= 1ml, tăng dần liều tối đa 5 ml

- Song song kết hợp với chế độ ăn giàu sắt.

- Uống đến khi Hb đạt 11 g%

6. Cho uống: - KCl 1g/ngày liên tục trong 7 ngày

 - Cho uống Mg 0,5g/ngày liên tục trong 7 ngày

7. Cho uống Acide Folic 5mg/ngày trong 7 ngày
8. Cho uống đa sinh tố
9. Cho ăn sớm bằng sữa giàu năng lượng + ăn dặm theo tuổi
10. Điều trị biến chứng hạ đường huyết, hạ Kali huyết, hạ nhiệt độ
11. Chăm sóc trẻ bằng chính tình thương của cha mẹ
12. Hẹn tái khám để theo dõi trẻ ít nhất 12 tháng sau khi xuất viện.

6.3. Chẩn đoán và điều trị hạ đường huyết:

- Chẩn đoán:

+ Đường huyết < 54mg/dl (<3 mmol/l)

+ Không thử đường huyếtthì cho rằng tất cả trẻ SDD nặng đều hạ đường huyết.

• Điều trị:

+ uống: 50ml glucose 10%, hoặc nước đường, sau đó cho ăn hoặc bú bữa đầu tiên.

+ Cho bú mỗi 2 giờ, cả ngày lẫn đêm, ít nhất là trong ngày đầu tiên.

+ Không uống được , tiêm TM glucose 10%, nếu không tiêm TM được cho glucose 10%, qua sond dạ dày.

• Theo dõi:

+ Thử lại đường huyết sau 30 phút ( đáp ứng diều trị sau 30 phút)

+ Nếu thân nhiệt hạ hoặc thay đổi tri giác nên thử đường huyết trở lại.

• Phát hiện và điều trị hạ thân nhiệt:
• Đánh giá và điều trị mất nước: đối với các trẻ SDD nặng

• Bù nước thông thường là dung dịch RESOMAL : nước 2 lít, 1 gói ORS , Sucrose 50g , 45 ml Kali Cloride10% (4.5 KCl).
• Tốc độ bù chậm :

+  Cho 5ml/kg /30 phút trong 2 giờ đầu tiên

+ Sau đó 5-10ml/kg/giờ trong 4-10 giờ kế tiếp

+ Nếu sau 6 giờ vẫn còn phải tiếp tục bù dịch, bắt đầu cho  ăn và sau đó tiếp tục bù dịch trở lại

• Điều trị rối loạn nước điện giải:

• Cho thêm Kali 3 - 4 mmol/kg/ngày, Magiê 0.4 – 0.6 mmol/kg/ngày liền ít nhất trong 2 tuần .
  • Chẩn đoán sớm và điều trị nhiễm trùng ký sinh trùng và sốt rét
  • Điều trị vi chất: sử dụng trong 2 tuần.

-      Viên bổ sung đa sinh tố : Multivitamin, acid folic 5mg ngày1, sau đó 1mg/ngày

-     Kẽm 2mg/kg/ngày,đồng 0.3 mg/kg/ngày

-     Khi đã tăng cân, sulfate sắt : 3mg sắt nguyêntố/kg/ngày

-     Cho viatmin A  uống < 6 tháng: 50.000UI

• tháng: 100.000UI

     > 12 tháng 200.000UI vào ngày thứ nhất.

6.8. Bắt đầu cho ăn

6.9.Điều trị các bệnh kèm theo: mắt, thiếu máu tiêu chảy…

6.10. Xuất viện và theo dõi.

7. CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG

7.1.Mục đích:

• Giảm tỷ lệ tử vong của các thể nặng.
• Giảm tỷ lệ mắc bệnh ở các thể nhẹ và vừa.

7.2. Nội dung:

7.2.1. Đối với mẹ:

Cần hướng dẫn những điều sau đây

+ Cách phòng bệnh Suy dinh dưỡng (SDD)

+ Hướng dẫn cách phát hiện SDD

+ Hướng dẫn cách phục hồi dinh dưỡng tại nhà

7.2.2.  Đối với cán bộ y tế cơ sở

+ Biết cách phân loại bệnh để có hướng xử trí thích hợp

+ Biết lồng ghép chương trình phòng chống SDD quốc gia với các chương trình quốc gia khác như: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp (A.R.I.), Khô mắt, Tiêm chủng mở rộng, Tiêu chảy, Thấp khớp cấp (RAA)…

7. 2.3. Đối với bệnh viện

+ Biết cấp cứu SDD nặng theo phác đồ 12 bước của TCYTTG

+ Biết hướng dẫn mẹ phục hồi dinh dưỡng khi trẻ xuất viện

7.2.4. Điều trị Suy dinh dưỡng

+ SDD nhẹ, vừa không kèm biến chứng: Chỉ cần điều trị tại nhà bằng cách điều chỉnh chế độ ăn cho phù hợp với nhu cầu của trẻ và C.S bằng chính tình thương của cha mẹ.

+ SDD vừa kèm biến chứng và SDD nặng: cần được nhập viện để điều trị theo phác đồ cấp cứu SDD nặng gồm  12  bước sau đây:

1. Đánh gía điều trị rối loạn nước điện giải
2. Chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng
3. Nếu sống trong vùng sốt rét cho uống thuốc ngừa bằng Chloroquine
4. Cho uống Vitamine A liều tấn công
5. Điều trị thiếu máu dựa vào chỉ số Hb
6. Cho uống KCl 1,0g/ngày liên tục trong 7 ngày

Cho uống Mg 0,5g/ngày liên tục trong 7 ngày

7. Cho uống Acide Folic 5mg/ngày trong 7 ngày
8. Cho uống đa sinh tố
9. Cho ăn dặm sớm bằng sữa giàu năng lượng + ăn dặm theo tuổi
10. Điều trị biến chứng hạ đường huyết, hạ Kali huyết, hạ nhiệt độ
11. Chăm sóc trẻ bằng chính tình thương của cha mẹ
12. Hẹn tái khám để theo dõi trẻ ít nhất 12 tháng sau khi xuất viện.