- Định nghĩa
Thiếu máu cục bộ cơ tim là bệnh cảnh do nhiều nguyên nhân có chung tình trạng mất cân bằng giữa cung và cầu oxygen của cơ tim, là biểu hiện của tình trạng giảm tạm thời hay kéo dài, tương đối hay tuyệt đối quá trình oxy hóa của tim.
- Nguyên nhân
- Bệnh mạch vành:
_ Xơ vữa động mạch vành: chiếm phần lớn các trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim.
_ Thuyên tắc động mạch vành.
_ Co thắtđộng mạch vành.
_ Phình bóc tách động mạch chủ
_ Viêm động mạch Takayasu
_ Dị tật bẩm sinh động mạch vành: dò động mạch vành
- Bệnh van tim:
_ Hẹp khít van động mạch chủ
_ Hở nặng van động mạch chủ
_ Sa van 2 lá
- Bệnh cơ tim phì đại
- Các yếu tố tăng nhu cầu oxy cơ tim:
_ Tim đập nhanh, tình trạn tăng co cơ tim
- Các yếu tố phụ trợ:
_ Thiếu mau
_ Tụt huyết áp
- Các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch vành:
_ Tiền sử gia đình có người bị bệnh động mạch vành sớm
_ Hút thuốc lá
_ Tăng cholesterol máu.
_ Tăng huyết áp
_ Tiểu đường
_ Béo phì
_Ít hoạt động thể lực
- Chẩn đoán
- Lâm sàng
- Cơn đau thắt ngực điển hình:
_ Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức thể lực, tinh thần, gặp lạnh đột ngột.
_ Vị trí: sau xương ức, ngực trái.
_ Hướng lan: cổ - vai – tay - hàm trái, mặt trong tay trái.
_ Tính chất : như thắt nghẹt, đè nặng trước ngực.
_ Độ dài: 3-5 phút.
_ Cơn đau giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitrate.
_ Triệu chứng kèm: khó thở, mệt, buồn nôn…
- Xác định cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành bao gồm 3 yếu tố:
- Đau thắt ngực sau xương ức có tính chất và thời gian điển hình.
- Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm
- Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate
- Cơn đau thắt ngực không điền hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên
- Không phải đau thắt ngực: chỉ gồm 1 hoặc không có yếu tố nào nói trên.
- Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: Công thức máu, Glycemie, Ure, Creatinin, Bilan lipid máu, Fibrinogen.
- ECG 12 chuyển đạo lúc đau:
_ > 60% bệnh nhân có ECG bình thường.
_ Trong cơn đau ngực, ECG có thể:
+ T âm sâu hoặc cao nhọn đối xứng.
+ ST chênh xuống
- ECG gắng sức, ECG Holter, siêu âm tim, chụp MSCT mạch vành không cản quang.
- X-Quang tim phổi thẳng
- Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi, viêm màng phổi, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi
- Viêm thần kinh liên sườn, gãy xương sườn
- Bóc tách ĐMC
- Viêm màng ngoài tim
- Viêm loét dạ dày trá tràng
- Điều trị
5.1. Điều trị chung
- Phát hiện và điều trị các yếu tố nguy cơ
_ Tăng huyết áp, đái tháo đường, phì đại thất trái, béo phì, rối loạn lipid máu.
_ Điều trị các tình trạng làm cho cơn đau ngực nặng lên: thiếu máu, sốt, cường giáp, nhịp tim nhanh…
- Điều trị không dùng thuốc: ngưng hút thuốc lá, giảm cân, tăng cường vận động thể lực, dùng thuốc giảm mỡ máu..
- Điều trị cơn đau thắt ngực ổn định
- Thuốc nhóm nitrate: chọn 1 trong các thuốc sau
Thuốc | Đường dùng | Liều | Thời gian tác dụng |
Nitroglycerin | Ngậm dưới lưỡi | 0.3 – 0.6 -> 1.5 µg | 10 phút |
Miếng dán | 5-10mg/8-12 lần | 8-12 phút |
Viên phóng thích chậm | 2,5 -13 mg/4-8 lần | |
Truyền TM | 5-200 µg/ phút | |
Isosorbid Dinitrate | Ngậm dưới lưỡi | 2.5 -10mg | 60 phút |
Viên uống | 5-80mg, 2 lần/ngày | 8 giờ |
Viên phóng thích chậm | 40mg, 1-2 lần/ngày | 8 giờ |
Isosorbid mononitrate | Viên uống | 30-240mg 1 lần/ngày | 12-24 giờ |
- Thuốc ức chế beta giao cảm
* CCĐ:
_ Suy tim, Block A-V, nhịp tim chậm lúc nghỉ
_ Hen phế quản, COPD
_ Bệnh mạch máu ngoại biên nặng
* Chọn 1 trong các thuốc sau
Thuốc | Chọn lọc | Hoạt tính giống giao cảm nội tại | Liều dùng |
Propranolol | Không | Không | 80-120mg 2 lần/ngày |
Pindolol | Không | Có | 2.5 -7.5mg 3 lần/ngày |
Acebutolol | β1 | Có | 200-600mg 2 lần/ngày |
Atenolol | β1 | Không | 50-200mg/ngày |
Metoprolol | β1 | Không | 50-200mg 2 lần/ngày |
Bisoprolol | β1 | Không | 2.5-10mg/ngày |
Labetolol | Không | Có | 200-600mg 2 lần/ngày |
*** Lưu ý:
_ Nên chọn β1 vì ít tác dụng phụ gây nặng thêm bệnh mạch máu ngoại biên và co thắt phế quản.
_ Nên bắt đầu liều thấp và tăng dần đến khi đạt được mục tiêu điều trị
- Thuốc ức chế calci: dùng khi thuốc ức chế bete bị chống chỉ định hay cần phối hợp điều trị tăng huyết áp. Chọn trong các thuốc sau
Thuốc | Liều dùng |
Amlodipin | 5-10mg/ngày |
Felodipin | 5-10 mg/ngày |
Lacidipin | 2-4mg/ngày |
Verapamil (dạng phóng thích chậm) | 120-320mg/ngày |
Diltiazem (dạng phóng thích chậm) | 120-480mg/ngày |
*Lưu ý: Chống chỉ định: suy tim nặng.
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
_ Aspirin 75-320mg/ngày.
_ Nếu không dung nạp hay chống chỉ định với Aspirin: Clopidogel 75mg/ngày.
- Thuốc điều chỉnh RL lipid máu: Chọn 1 trong các thuốc sau
_ Simvastatin 10mg/ngày
_ Fluvastatin 8 mg/ngày
_ Atorvastatin 10mg/ngày
_ Rosuvastatin 5-10mg/ngày
_ Fibrate 160-300mg/ngày
- Điều trị cơn đau thắt ngực Prinzmental
_ Không dùng ức chế beta
_ Dùng Nitrate hoặc ức chế calci
- Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định
- Phải nhập viện vào khoa chăm sóc mạch vành:
_ Nghỉ ngơi tại giường cả thể chất lẫn tinh thần.
_ Dùng thuốc: chống đau thắt ngực và chống huyết khối
- Dùng thuốc chống đau thắt ngực:
_ Nên phối hợp 2 trong 3 thuốc: ức chế beta, ức chế calci, nitrate.
_ Khi không có chống chỉ định, ACE được xem xét dùng ở bệnh nhân có bệnh ĐMV kèm ĐTĐ, rối loạn chức năng thất trái, nhồi máu cơ tim cũ.
_ Chọn 1 trong các thuốc sau
Thuốc | Liều |
Enalapril | 5-40mg/ngày |
Lisilopril | 10-400mg/ngày |
Pendoril | 5-10mg/ngày |
_ Nếu có tác dụng phụ: dùng thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II
Thuốc | Liều |
Candesartan | 8-32mg/ngày |
Telmisartan | 20-80mg/ngày |
Valsartan | 40-160mg/ngày |
Irbesartan | 150-300mg/ngày |
_ Heparin hoặc Levonox
- Thuốc giảm đau khác: có thể dùng morphin nếu bệnh nhân dùng thuốc chống đau thắt ngực không hiệu quả.
- Điều trị tái thông mạch vành: khi điều trị nội khoa tích cực mà không hiệu quả cần xem xét:
_ Can thiệp động mạch vành qua da
_ Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
- Theo dõi và tái khám
Khi tình trạng lâm sàng ổn định, bệnh nhân hết đau thắt ngực, huyết áp ổn , cho bệnh nhân xuất viện.
Tái khám định kỳ tại phòng khám để theo dõi đáp ứng điều trị và tác dụng phụ của thuốc.
