Cắt bỏ dạ dày theo giai đoạn

(Tham khảo chính: 3127/QĐ-BYT )

4.2.1. Ung thư dạ dày giai đoạn Ia (cTis, cT1aNoMo): cắt u nội soi

A. Các phương pháp cắt u nội soi

* Cắt niêm mạc nội soi (Endoscopic mucosal resection: EMR)

* Cắt hạ niêm mạc nội soi (Endoscopic submucosal dissection: ESD)

B. Chỉ định cắt u qua nội soi

* Nguyên lýchỉ định: xem xét điều trị ở những khối u rất ít có khả năng di căn hạch và thích hợp cho việc cắt tổn thương thành một khối.

* Các khối u có chỉ định tuyệt đối cắt qua nội soi

- EMR và ESD được chỉ định cho khối u: thể biệt hóa cao không có loét, chẩn đoán lâm sàng giai đoạn T1a và kích thước dưới 2cm.

* Các khối u chỉ định tương đối cắt qua nội soi (mở rộng chỉ định)

- Các khối u rất ít khả năng di căn hạch và không cóxâm nhập mạch bạch huyết có thể chỉ định cắt u nội soi. Phương pháp ESD cắt rộng rãi lớp hạ niêm mạc nên hay được dùng hơn EMR.

- Các khối u được chẩn đoán T1a và:

+ Thể mô bệnh học biệt hóa cao, không có loét, nhưng kích thước > 2cm

+ Thể mô bệnh học biệt hóa cao, có loét, và đường kính khối u ≤ 3cm

+ Thể mô bệnh học kém biệt hóa, không có loét, và đường kính khối u ≤ 2cm

* Cắt khối u qua nội soi

- Bệnh phẩm cắt ra cần được kiểm tra mô bệnh học tỷ mỉ. Hai yếu tố đánh giá khả năng cắt triệt căn khối u qua nội soi: loại bỏ hoàn toàn khối u nguyên phát và không có khả năng di căn hạch.

- Cắt triệt căn khi: cắt tổn thương thành một khối, u kích thước ≤ 2cm, giải phẫu bệnh thể biệt hóa, giai đoạn pT1a, diện cắt chu vi âm tính (HM0), diện cắt đáy âm tính (VM0) và chưa có xâm nhập mạch bạch huyết.

- Cắt triệt căn cho những khối u mở rộng chỉ định: cắt triệt căn khi

+ Cắt u thành một khối, diện cắt chu vi âm tính (HM0), diện cắt đáy âm tính (VM0), không xâm lấn hạch [ly (-): no lymphatic invasion], không xâm lấn mạch [v (-): no venous invasion] và

a. Khối u > 2cm, giải phẫu bệnh biệt hóa cao, pT1a, không có loét.

b. Khối u đường kính ≤ 3cm, giải phẫu bệnh biệt hóa cao, pT1a, có loét

c. Khối u đường kính ≤ 2cm, thể giải phẫu bệnh kém biệt hóa, pT1a, không có loét

d. Khối u đường kính ≤ 3cm, thể giải phẫu bệnh biệt hóa cao, pT1b.

Vì các bằng chứng không đủ cho các khối u biệt hóa cao có đi kèm với một số vùng thể giải phẫu bệnh không biệt hóa, cắt khối u qua nội soi không được cho là triệt căn và cần phải phẫu thuật thêm cho những trường hợp sau:

+ Các vùng carcinoma kém biệt hóa vượt quá 2cm như trường hợp (a) ở trên.

+ Thành phần kém biệt hóa đã xâm nhập lớp hạ niêm mạc như trường hợp (b) ở trên. Hoặc diện cắt dương tính.

Nếu thành phần carcinoma kém biệt hóa được tìm thấy ở trên (b) nhưng không chiếm ưu thế, nguy cơ di căn hạch được ước tính làthấp thìphương pháp cắt qua nội soi được coi như là triệt căn.

C. Điều trị sau khi cắt u qua nội soi

* Điều trị sau cắt triệt căn: Theo dõi bằng nội soi định kỳ 2 tháng/ lần.

* Những trường hợp nghi ngờ vẫn còn tổn thương cần cân nhắc cắt dạ dày triệt căn.

* Điều trị sau cắt triệt căn cho những khối u được mở rộng chỉ định:

- Theo dõi người bệnh bằng siêu âm hoặc chụp CLVT kết hợp với nội soi định kỳ

- Điều trị vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP). Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy điều trị HP không làm thay đổi tỷ lệ xuất hiện ung thư dạ dày.

4.2.2. Ung thư dạ dày giai đoạn Ib-III

a. Phẫu thuật

A. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn:

- Phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn thực hiện với mục tiêu điều trị triệt căn bao gồm phẫu thuật cắt ít nhất 2/3 dạ dày và nạo vét hạch D2 (số lượng hạch vét được tối thiểu ≥15 hạch).

- Phẫu thuật cắt dạ dày không tiêu chuẩn: cắt dạ dày và/hoặc vét hạch tùy thuộc vào giai đoạn và vị trí khối u.

- Phẫu thuật biến đổi: cắt dạ dày và vét hạch D1 hoặc D1+ ít hơn so với cắt dạ dày tiêu chuẩn.

- Phẫu thuật cắt dạ dày mở rộng: bao gồm cắt dạ dày kèm các tạng xâm lấn và vét hạch D2+

- Diện cắt: đảm bảo không còn tế bào ung thư ở diện cắt trên và dưới: giới hạn trên cách khối u tối thiểu 6cm, giới hạn dưới qua môn vị 2cm. Trong trường hợp không đạt được diện cắt đủ xa, cần làm tức thì diện cắt. Với những khối u xâm lấn thực quản, không cần thiết đảm bảo diện cắt xa u màcần làm sinh thiết tức thìdiện cắt để đảm bảo diện cắt R0.

- Phẫu thuật để điều trị biến chứng chảy máu, tắc ruột trong giai đoạn muộn.

B. Các phương pháp cắt dạ dày

- Cắt toàn bộ dạ dày: cắt toàn bộ dạ dày bao gồm cả môn vị và tâm vị.

- Cắt gần toàn bộ dạ dày: đảm bảo theo nguyên tắc phẫu thuật triệt căn.

C. Vét hạch trong phẫu thuật ung thư dạ dày

- Vét hạch D0: Vét các nhóm hạch ít hơn D1

- Vét hạch D1: Vét các nhóm hạch từ nhóm 1 đến nhóm 7

- Vét hạch D1+: Vét hạch D1 + các nhóm hạch 8a, 9, 11p

- Vét hạch D2: bao gồm vét hạch D1 + các nhóm hạch 8a, 9,11d, 12a

D. Chỉ định vét hạch theo giai đoạn

Về nguyên tắc: với khối u giai đoạn T1N0M0 chỉ định vét hạch D1 hoặc D1+. Với khối u giai đoạn cN+ hoặc T2-T4 chỉ định vét hạch D2. Vét hạch D2 chỉ định nếu trong mổ có hạch nghi ngờ di căn

* Vét hạch D1: được chỉ định cho khối u giai đoạn T1a (những trường hợp không có chỉ định làm EMR/ESD), và cho những khối u giai đoạn cT1bN0 có giải phẫu bệnh thể biệt hoá và khối u nhỏ hơn 1,5cm.

* Vét hạch D1+: được chỉ định cho giai đoạn cT1N0 ngoài những trường hợp chỉ định vét hạch D1 ở trên.

* Vét hạch D2: được chỉ định cho những khối u từ T2-T4 vàcT1N+ có khả năng phẫu thuật triệt căn. Vai trò của cắt lách cùng với vét hạch triệt căn nhóm 10,11 vẫn còn nhiều tranh luận, và kết quả của thử nghiệm lâm sàng JCOG 0110 về vét hạch triệt căn nhóm 10, 11 kèm theo bảo tồn lách mang lại kết quả tương tự như cắt lách kèm theo. Những khối u T2-T4 có xâm lấn phình vị, bờ cong lớn hoặc xâm lấn lách thì chỉ định cắt lách kèm theo vét hạch triệt căn nhóm 10.

* Vét hạch D2+: những trường hợp có di căn hạch chủ bụng được điều trị hóa chất tân bổ trợ sau đó phẫu thuật cắt dạ dày kèm vét hạch D2+ (hạch chủ bụng).

Vét hạch D2 + vét hạch nhóm 14v (hạch gốc tĩnh mạch mạc treo tràng trên) ở người bệnh có di căn hạch nhóm 6.

Di căn hạch nhóm 13 coi như di căn xa. Tuy nhiên, vét hạch D2+ nhóm hạch 13 triệt căn ở người bệnh có khối u xâm lấn tá tràng.

E. Một số vấn đề khác

Bảo tồn thần kinh phế vị

Trong phẫu thuật bảo tồn nhánh gan của thần kinh phế vị trước và/hoặc nhánh tạng của thần kinh phế vị sau làm tăng chất lượng cuộc sống do làm giảm tỷ lệ sỏi túi mật, tiêu chảy hoặc giảm cân nặng sau phẫu thuật.

Cắt mạc nối lớn

Cắt mạc nối lớn thường cắt cùng với dạ dày cho những khối u T3, T4. Với khối u giai đoạn T1/T2 có thể để lại mạc nối lớn, cắt dọc theo bờ ngoài của cung mạch bờ cong lớn.

Cắt kèm cơ quan bị xâm lấn

Với khối u xâm lấn cơ quan lân cận có thể cắt kèm theo (gan, lách, tụy…) để đảm bảo diện cắt R0.

Phẫu thuật nội soi

Năm 2014, hướng dẫn điều trị của Ủy ban phẫu thuật nội soi của Nhật bản đề xuất phẫu thuật nội soi cắt bán phần xa của dạ dày.

Tóm lại, phẫu thuật bệnh ung thư dạ dày, có thể:

1. Thăm dò sinh thiết (một số trường hợp không đánh giá được trước mổ nhưng mổ ra có di căn xa hay một số không đánh giá giai đoạn trước mổ bằng cắt lớp nên thăm dò sinh thiết bằng nội soi hoặc mổ mở)

2. Mở thông hỗng tràng trong trường hợp có hẹp môn vị nhưng tình trạng không cho phép nối vị tràng hoặc cắt dạ dày không triệt căn (dẫn lưu ngoài).

3. Dẫn lưu lỗ thủng do ung thư – phẫu thuật Newman (dẫn lưu ngoài).

4. Nối vị - tràng hoặc nối tắt ruột – ruột trong trường hợp hẹp môn vị hoặc hẹp các quai ruột do ung thư di căn xâm lấn (dẫn lưu trong).

5. Cắt đoạn dạ dày, mạc nối lớn (cắt 3/4, 4/5…) và nạo vét hạch: có thể triệt để hoặc không triệt để (giai đoạn III, IV có biến chứng chảy máu, thủng, hẹp)

6. Cắt toàn bộ dạ dày, mạc nối lớn và nạo vét hạch: có thể triệt để hoặc không triệt để (giai đoạn III, IV có biến chứng chảy máu, thủng, hẹp).

7. Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày kèm cắt tạng lân cận (gan, đoạn đại tràng, lách và đuôi tụy….), mạc nối lớn, nạo vét hạch: Có thể triệt để hoặc không triệt để. Các trường hợp cắt dạ dày có hoặc không kèm cắt tạng lân cận dù phẫu thuật vẫn không triệt để là để điều trị các biến chứng như thủng, hẹp hay chảu máu).

8. Cắt u qua nội soi ống mềm trong trường hợp ung thư dạ dày sớm.

9. Cắt dạ dày hình chêm trong trường hợp ung thư giai đoạn sớm mà không có điều kiện cắt u qua nội soi ống mềm.

10. Lí do cần nạo vét hạch trong ung thư biểu mô dạ dày: Thứ nhất là hạch bạch huyết là con đường di căn chính của ung thư dạ dày. Thứ hai là nạo vét hạch làm cho phẫu thuật trở nên triệt để hơn. Thứ ba là nạo vét hạch giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh và tiên lượng. Thứ tư là có hiện tượng di căn nhảy cóc trong ung thư dạ dày (không di căn hạch chặng 1 nhưng di căn hạch chặng 2 hoặc chặng 3).

Nạo vét hạch D1, D2, D3, D4 dựa vào bảng sau đây của tác giả Kodama (Nhật bản)

Trong đó nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị. Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị. Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ. Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn (4sa: Vị ngắn, 4sb: Vị mạc nối trái). Nhóm 5: Các hạch trên môn vị. Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị. Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái. Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung. Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng. Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách. Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách. Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan. Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy. Nhóm 14: Các hạch dọc mạch mạc treo tràng trên. Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa. Nhóm 16: Các hạch dọc động mạch chủ.

b. Xạ trị

- Xạ trị đơn thuần chủ yếu điều trị triệu chứng như hẹp môn vị, chảy máu...

- Xạ trị phối hợp với hoátrị trong điều trị bổ trợ, tân bổ trợ.

c. Hóa - xạ trị kết hợp

- Hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau mổ phối hợp với 5-FU (fluorouracil) được khuyến cáo cho những người bệnh giai đoạn từ IB trở đi.

- Hóa xạ trị đồng thời còn được chỉ định cho các UTDD tại chỗ không cắt bỏ được hoặc thể trạng người bệnh không cho phép phẫu thuật. Khi đó, mục đích điều trị có thể là triệt căn hay tạm thời tùy theo từng tình huống lâm sàng.

- Hóa xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật trong trường hợp diện cắt sau phẫu thuật còn tế bào u trên vi thể (R1) hoặc trên đại thể (R2). Những người bệnh được cắt dạ dày không triệt để hay có diện cắt dương tính cũng có thể được điều trị phối hợp đa mô thức sau mổ một cách phù hợp.

d. Hóa trị

Hóa trị trước mổ (hóa trị tân bổ trợ)

Mục tiêu:

- Giảm giai đoạn (kích thước và sự xâm lấn của u, giảm di căn hạch), tăng khả năng phẫu thuật triệt căn R0.

- Giảm vi di căn trước phẫu thuật, giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa, cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ.

- Đánh giá được độ nhạy với hóa chất. Lựa chọn người bệnh:

- Những trường hợp UTDD tiến triển tại chỗ còn khả năng phẫu thuật.

- Bệnh ở giai đoạn phẫu thuật được nhưng chưa có khả năng mổ ngay (thể trạng, bệnh toàn thân, kinh tế…)

Các hướng dẫn thực hành điều trị của NCCN và ESMO đã đưa ra khuyến cáo về điều trị hóa chất trước mổ cho các người bệnh UTDD tiến triển tại chỗ. Các phác đồ bao gồm ECF và các biến thể (ECX, EOX…) hoặc gần đây nhất là phác đồ FLOT.

Hóa trị sau phẫu thuật (hóa trị bổ trợ)

Mục tiêu:

- Diệt các tế bào ung thư còn sót lại.

- Giảm nguy cơ tái phát, cải thiện thời gian sống thêm.

Chỉ định:

- Người bệnh ung thư dạ dày giai đoạn II-III, được phẫu thuật triệt căn vét hạch D2, diện cắt không còn tế bào UT.

Hóa trị sau phẫu thuật giúp người bệnh có nguy cơ cao được xác định chính xác bởi các yếu tố bệnh lývànhững người bệnh nguy cơ thấp sẽ tránh được các rủi ro độc tính của hóa trị trước do sự đánh giá giai đoạn không chính xác. Ngoài ra, do phẫu thuật là phương thức điều trị hiệu quả nhất, khi đã cắt bỏ được u nguyên phát sẽ giảm nguy cơ không còn cơ hội phẫu thuật cho những trường hợp hóa trị trước không hiệu quả.

Tùy theo tình trạng tổn thương nguyên phát và mức độ di căn hạch mà phác đồ thay đổi có thể bao gồm ECF hoặc các biến thể hay kết hợp oxaliplatin với capecitabine và/ hoặc TS-1 ở các người bệnh châu Á.

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)