TIẾP CẬN NGUYÊN NHÂN TIỂU MÁU Ở TRẺ EM

(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ)

MỤC TIÊU

1. Xác định được tình trạng tiểu máu
2. Phân biệt được các dạng lâm sàng của tiểu máu
3. Trình bày được các bước chỉ định xét nghiệm trước 1 trường hợp tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể kéo dài
4. Phân biệt được tiểu máu do nguyên nhân cầu thận và không do cầu thận

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. MỞ ĐẦU

1.1. Định nghĩa 

Tiểu máu là một trong các lý do thường gặp đưa bệnh nhân đến khám chuyên khoa Thận Nhi.

1.2. Xác định tiểu máu :

• Tiểu máu vi thể được định nghĩa khi có:

            > 5 HC/µL (nước tiểu không ly tâm), hoặc

            > 3 HC/quang trường/10ml nt ly tâm, hoặc

            > 5 000 hồng cầu /phút (hoặc qua cặn Addis )....

Trong y văn hiện nay có rất nhiều định nghĩa tiểu máu. Nhưng điều quan trọng là  cần xem có tiểu đạm đi kèm, màu sắc nước tiểu, có cao HA, hỏi kỹ tiền căn bản thân và gia đình...

• Tiểu máu vi thể được phát hiện bằng que thấm nước tiểu (rất nhạy, và thật sự bất thường khi kết quả từ ++ trở lên)

            2+: 5 -20 hồng cầu/mm³

            3+: > 50 hồng cầu/mm³

• Tiểu máu đại thể: khi > 500.000 hồng cầu/mL hoặc /phút

1.3. Những điểm cần lưu ý

Cần thận trọng khi nước tiểu màu đỏ, nhưng không tiểu máu:

• Màu trong thức ăn (củ cải đỏ, kẹo...)
• Thuốc: Rifampicine, nitrofurantoine, desferroxamine, phenothiazine, phenolphtaleine
• Hemoglobin niệu hoặc myoglobine niệu
• Có sự hiện diện của urate : nước tiểu màu cam đậm

Sự chuyển màu của que thấm:

Sự chuyển màu của que thấm dựa vào hoạt tính của peroxidase của Hb, một số HC có trong nước tiểu bị vỡ và phóng thích Hb.

Que thấm nước tiểu sẽ dương tính giả khi:

• Tiểu hemoglobine niệu (tán huyết nội mạch) hoặc
• Tiểu myoglobine sau hủy cơ (rhabdomyolysis)
• Có nhiễm khuẩn niệu đi kèm

           Que thấm nước tiểu sẽ âm tính giả khi:

• Bệnh nhân dùng acid ascorbic (vitamin C)
• Có sự gia tăng tỉ trọng nước tiểu

2. HỎI BỆNH:

Cần hỏi kỹ màu nước tiểu : đỏ sậm, đỏ đục (viêm cầu thận), màu hồng hoặc đỏ tươi, nếu kèm cục máu đông (chảy máu đường niệu).

Dòng tiểu : tiểu máu đầu dòng (nguyên nhân tại niệu đạo), cuối dòng (bàng quang), hoặc toàn dòng (không xác định được vị trí tiểu máu).

Cần hỏi các triệu chứng đi kèm : chấn thương, đau, triệu chứng đường tiểu, sốt, nhiễm trùng tai mũi họng, ngoài da, gắng sức.

Tuổi khởi phát, thời gian diễn tiến, chu kỳ tiểu máu nếu có.

Tiền căn bản thân và gia đình, dân tộc, bệnh thận, sỏi, tiền căn điếc trong gia đình.

3. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân tiểu máu được phân 2 nhóm: do cầu thận và không do cầu thận (bảng 1)

4. LÂM SÀNG:

Cần lưu ý :

• Cân nặng, chiều cao, huyết áp
• Khám da : màu sắc, phù, phát ban
• Khám tai mũi họng, mắt
• Khám tim phổi, bụng (đau bụng, sờ chạm thận)
• Hệ xương (loạn dưỡng xương)
• Cơ quan sinh dục ngoài

Cần phân biệt hai dạng lâm sàng :

• Tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể kéo dài
• Tiểu máu vi thể phát hiện qua khám định kỳ hay tình cờ phát hiện (tiểu máu không triệu chứng, không liên tục và protêin niệu âm).

Thử lại 3 mẫu nước tiểu tươi trong 3 tuần, có từ 5 - 20 HC/ quang trường và/ hoặc HC 1 + trên que thấm nước tiểu.

Dạng này không cần làm xét nghiệm tầm soát nguyên nhân.

5. CẬN LÂM SÀNG :

Tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể kéo dài :

Bước 1 : (bảng)

Trong trường hợp không rõ nguyên nhân tiểu máu, có thể dựa vào hình dạng hồng cầu sau khi quay ly tâm; nghĩ nhiều đến nguyên nhân cầu thận khi có trên 80% hồng cầu biến dạng, có trụ hồng cầu và đạm niệu >100 mg/m² cơ thể nếu không có tiểu máu đại thể.

Ngoài ra, có thể đo thể tích trung bình hồng cầu trong nước tiểu; nghĩ đến nguyên nhân do cầu thận khi thể tích trung bình hồng cầu trong nước tiểu nhỏ hơn thể tích trung bình hồng cầu trong máu (ngưỡng = 50fL).

Bước 2 :

Bước 3:

• Thử que thấm nước tiểu cho anh chị em và cha mẹ
• Khám thính lực
• Khám mắt
• Sinh thiết thận khi tăng creatinin, albumin giảm, tiểu đạm, cao huyết áp, tiền căn gia đình có bệnh thận.

1. THEO DÕI :

Việc theo dõi tùy theo nguyên nhân.

Trong trường hợp tiểu máu vi thể không có triệu chứng và không rõ chẩn đoán thì phải theo dõi hàng năm và chỉ định sinh thiết thận như trên.

KẾT LUẬN

Cần xác định chính xác có tiểu máu thật sự hay không trước khi tiến hành tầm soát nguyên nhân và tuân thủ các bước chẩn đoán để giới hạn chỉ định xét nghiệm không cần thiết.