TIẾP CẬN NGOẠI TRÚ HỘI CHỨNG THẬN HƯ VÔ CĂN Ở TRẺ EM

(Tham khảo chính: Tài liệu BM YHGĐ)

MỤC TIÊU

1.  Định nghĩa được Hội chứng thận hư (HCTH)

2.  Giải thích cơ chế bệnh sinh trong HCTH ở trẻ em

3.  Liệt kê được các triệu chứng lâm sàng, CLS và biến chứng của HCTH vô căn

4.  Nêu được các chỉ định sinh thiết thận

5.  Phân loại các dạng giải phẫu bệnh của HCTH vô căn

6.  Nêu được các nguyên tắc điều trị HCTH vô căn

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1.1. Định nghĩa HCTH

HCTH là tình trạng:

1/ Tiểu đạm:

●       Đạm niệu /24 giờ > 50mg/kg/ngày .

●       Protein (mg)/creatinine (mg) > 3, trên 1 mẫu nước tiểu .

2/ Giảm Albumin/máu:

●       Albumin/máu < 30 g/l.

1.2. Một số khái niệm 

HCTH đơn thuần được định nghĩa khi không có tiểu máu, cao huyết áp, suy thận.

Hội chứng viêm thận cấp được định nghĩa khi có tiểu máu đại thể, cao huyết áp, suy thận cấp.

HCTH có thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận khác nhau, bài giảng này chỉ đề cập phần: HCTH vô căn (bệnh thận hư).

2. HỘI CHỨNG THẬN HƯ VÔ CĂN - CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế do thay đổi tính thấm màng đáy cầu thận: người ta ghi nhận vai trò của túc bào (podocyte), điện tích âm (anion) trên màng đáy giữ lại protein. Trong HCTH: điện tích âm giảm, các chân túc bào bị xóa và dính lại với nhau.

Cơ chế còn do rối loạn hệ thống miễn dịch (vai trò của cytokine, TB lympho) và có thể do sự hiện diện của các yếu tố lưu hành.

Ngoài ra, về cơ địa, HCTH có liên quan đến nhóm HLA DR 7.

3. LÂM SÀNG:

●       HCTH vô căn chiếm 90% các HCTH ở trẻ em < 15 tuổi, 1– 5 tuổi (70%), thường ở trẻ trai nhiều hơn ở trẻ gái (Trai/gái : 3 / 1) .

●       Bệnh khởi phát “đột ngột”, hiếm khi tình cờ phát hiện, với triệu chứng:

-         Phù (do giữ muối-nước) ở mi mắt, chân, mắt cá, ở hông khi nằm. Phù trắng, mềm, không đau, ấn không mất.

-         Báng bụng, khó thở, tràn dịch màng phổi, tim, phù bìu.

-         Sốc giảm thể tích: HA kẹp, đau bụng, tay chân lạnh.

-         Có thể khởi phát bằng triệu chứng nhiễm trùng.

Ngoài ra, triệu chứng đau bụng ở bệnh nhân HCTH có thể do:

●       Viêm phúc mạc

●       Tắc tĩnh mạch thận hoặc động mạch phổi

●       Giảm cung lượng tuần hoàn

●       Viêm tụy cấp

●       Loét dạ dày (do corticoid)

4. SINH HỌC

Tất cả các rối loạn sinh học trong HCTH được giải thích do tình trạng tiểu đạm và bao gồm các bất thường sau đây:

●       Tiểu đạm > 50mg/kg/ngày (Tiểu chọn lọc albumin)

●       Albumin máu < 25 g/l

●       Tiểu máu vi thể: 20% các trường hợp

●       Giảm Natri niệu

●       Protid máu < 50 g/l, Tăng α 2 globulin, giảm gammaglobulin

●       Tăng cholestérol máu, tăng triglycerid máu

●       Natri máu bình thường hoặc giảm

●       Tăng kali máu nếu suy thận

●       Hạ calci máu toàn phần

●       Tăng Hct, tăng tiểu cầu, tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti- thrombine III

5. CHUYỂN CHUYÊN KHOA - CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN

Cần chuyển chuyên khoa khi có các chỉ định sinh thiết thận trong các trường hợp sau đây:

●       HCTH kèm tiểu máu đại thể

●       Cao huyết áp

●       Giảm bổ thể

●       Tuổi < 1 hoặc > 10

●       Triệu chứng ngoài thận của bệnh toàn thể

●       Không đáp ứng với điều trị corticoid

●       Trước điều trị Ciclosporin

6. GIẢI PHẪU BỆNH

 Sang thương dưới kính hiển vi quang học là một trong 3 sang thương sau đây:

- Sang thương tối thiểu (85%)

- Xơ hóa khu trú từng phần (10%)

      (FSGS: Focal Segmental Glomerulosclerosis, HSF: Hyalinose Segmentaire Focale)

- Tăng sinh trung mô lan tỏa (5%)

 Sang thương dưới kính hiển vi điện tử: các tế bào có chân bị dính lại với nhau

Tiên lượng (tùy theo giải phẫu bệnh):

Sang thương tối thiểu: 90% đáp ứng với corticoid, tiên lượng tốt

Xơ hóa khu trú, tăng sinh trung mô: thường kháng corticoid

7.  BIẾN CHỨNG

7.1. Rối loạn thăng bằng nước, điện giải

7.2. Suy thận cấp

●       Giảm độ lọc do giảm thể tích tuần hoàn

●       Nghẽn tĩnh mạch thận 2 bên do cục máu đông

●       Viêm thận kẽ (sau dùng furosemide)

7.3. Nhiễm trùng

Viêm phúc mạc do phế cầu, nhiễm trùng Gram âm (Hemophilus), viêm màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào do tụ cầu.

Bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng do: lượng IgG giảm, suy giảm miễn dịch, điều trị Corticoid, thuốc ức chế miễn dịch.

7.4. Tắc mạch

Tắc mạch do tăng đông và giảm thể tích tuần hoàn. Các yếu tố thúc đẩy bao gồm:

- Bất động, nhiễm trùng,

- Tăng tiểu cầu: số lượng, độ ngưng kết,      

- Tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti-thrombine III

Yếu tố thúc đẩy: do tiêm chích động mạch quay, đùi, đặt KT tĩnh mạch

7.5. Giảm cung lượng tuần hoàn

Lâm sàng: đau bụng, hạ huyết áp, tăng Hct, suy thận, nghẹt mạch

Các yếu tố thúc đẩy bao gồm:

- Tái phát nặng

- Nhiễm trùng

- Dùng lợi tiểu

- Chọc dò màng bụng

- Có kèm tiêu chảy

7.6. Rối loạn tăng trưởng

. Chậm phát triển chiều cao được ghi nhận do:

      - Thoát một số hormone qua nước tiểu

      - Suy giáp: do thoát protein mang Iod

. SDD do thiếu đạm

8. ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán bệnh dễ dàng nên không cần sinh thiết thận và nên điều trị ngay bằng Corticoid.

Sự đáp ứng với đợt đầu giúp tiên lượng bệnh. Tiên lượng tốt khi bệnh đáp ứng hay nhạy với Corticoid. Tiên lượng xấu khi kháng với Corticoid.

8.1. HCTH  lần đầu

8.1.1. Tấn công: Prednisone 60 mg/m²/ ngày, tối đa 60mg/ ngày, trong 4 tuần.

Nếu đạm niệu vẫn (+): Methylprednisolone 1.000 mg/1,73 m²/48 giờ TTM 3 liều.

8.1.2. Nếu đạm niệu trở về (-): nhạy corticoid

• Củng cố: (8 tuần kế) dùng Prednisone 60 mg/m² cách ngày
• Duy trì: (6 tuần kế) giảm liều Prednisone 15 mg/m² /2 tuần
• Tuần 13-14: 1,5 mg/kg/cách ngày
• Tuần 15-16: 1 mg/kg/cách ngày
• Tuần 17-18: 0,5 mg/kg/cách ngày rồi ngưng thuốc

8.1.3. Nếu sau điều trị tấn công, đạm niệu còn (+): kháng Corticoid

• Xem phần điều trị HCTH kháng Corticoid.

8.2. HCTH tái phát

HCTH tái phát khi đạm niệu ≥ 50 mg/kg/24 giờ hay (++) với que thử 3 ngày liên tiếp ở một trường hợp hội chứng thận hư đã điều trị khỏi trước đó.

Trong trường hợp này:

Chờ vài ngày, kiểm tra đạm niệu 24 giờ

Điều trị tích cực các ổ nhiễm trùng

Nếu chắc chắn tái phát: tấn công lại bằng phác đồ như sau:

8.2.1. Hội chứng thận hư tái phát xa ( • 3 tháng sau ngưng thuốc)

Điều trị lại như trong mục 8.1.1

8.2.2. Hội chứng thận hư tái phát thường xuyên (• 3 tháng sau ngưng thuốc) hoặc HCTH phụ thuộc corticoid (tái phát khi giảm liều)

Prednisone 60 mg/m²/ngày đến ngày 3-4 sau khi đạm niệu (-)

Prednisone 60 mg/m²/ cách ngày x 8 tuần

Sau đó giảm liều và dừng lại ở liều cơ bản bằng liều đang dùng khi bệnh nhân bị tái phát cộng thêm 0,25 mg/kg/cách ngày và duy trì liều này trong 12 – 18 tháng.

8.2.3. HCTH lệ thuộc corticoid ở liều cơ bản > 0,5 mg/kg/cách ngày và có dấu hiệu ngộ độc thuốc (chậm phát triển thể chất, loãng xương, cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn tâm thần) cần chuyển chuyên khoa để phối hợp với một trong các thuốc ức chế miễn dịch sau đây:

Mycophenolate Mofetil (MMF):

Cyclophosphamide (Endoxan)

Ciclosporin A (Neoral):

Theo dõi:

8.3. HCTH kháng Corticoid

Cần chuyển chuyên khoa để sinh thiết thận.

Xử trí của chuyên khoa: nếu là sang thương tối thiểu, tăng sinh trung mô, xơ hóa cầu thận khu trú và từng vùng mà không phải là một dạng khác của viêm cầu thận, Ciclosporin A và Prednison sẽ được sử dụng. Nếu thất bại, có thể dùng Cyclophosphamide, Tacrolimus hoặc MMF và ức chế men chuyển.

Tác dụng phụ của Corticoid:

Các tác dụng phụ của Corticoid bao gồm:

• Tăng huyết áp
• Rối loạn thị giác
• Chậm phát triển
• Rối loạn tâm lý
• Hội chứng Cushing
• Loạn dưỡng xương
• Nhiễm trùng nặng

8.4. Điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng và biến chứng

8.4.1. Chế độ ăn

Chỉ hạn chế muối, nước trong giai đoạn phù nhiều và Natri máu giảm.

8.4.2. Điều trị nhiễm trùng

Viêm phúc mạc nguyên phát: Cephalosporin thế hệ 3 và Aminosid

Viêm mô tế bào: Oxacillin hoặc Vancomycine và Aminosid

8.4.3. Giảm thể tích

Albumin 20% 0,5 - 1g/kg (không quá 1g/kg), TTM trong 2 giờ.

Khi phù nhiều và kèm triệu chứng nặng, hoặc tổn thương da nặng: Albumin 0,5 – 1g/kg TTM trong 4 giờ + Furosemide 1-2mg/kg TM, giữa lúc truyền albumin.

8.4.4.Ngừa tắc mạch

Điều trị giảm thể tích, nhiễm trùng, cho bệnh nhân đi lại, vận động nhẹ, tránh đặt catheter.

Dự phòng bằng Anti-Vit K, Aspirine, khi albumin/máu <20g/l và fibrinogen > 6g/l hoặc anti thrombine III < 70%.

8.4.5.Hỗ trợ khi dùng corticoid

Canxi 250 – 500mg/ngày

Vitamin D (Sterogyl): 400 – 800 đơn vị/ngày

Có thể cho thêm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

Không cần bổ sung Kali nếu Kali máu bình thường

8.5. Theo dõi

●                   Cân nặng, chiều cao, que nước tiểu

●                   Chủng ngừa đầy đủ

●                   Học vấn, vận động thể lực

Quan điểm chung

Trong giai đoạn đầu nên cho bệnh nhân nhập viện. Cần giảm số lần nhập viện và giải thích rõ nguy cơ tái phát. Không cho trẻ ngưng đi học.

Tiên lượng tốt đối với dạng đáp ứng với Corticoid.    

 TÓM TẮT

Chẩn đoán HCTH phải có 02 tiêu chuẩn tiểu đạm > 50mg/kg/ngày và giảm abumin/máu < 30 g/l. HCTH vô căn chiếm đa số trong HCTH. Giải phẫu bệnh trong HCTH vô căn bao gồm một trong 3 sang thương: sang thương tối thiểu, xơ hóa khu trú từng phần và tăng sinh trung mô. HCTH vô căn thường không đi kèm với tiểu máu và/hoặc cao huyết áp. Do đa số HCTH là HCTH vô căn, nên việc điều trị ban đầu là điều trị ngay bằng corticoid đường uống mà chưa cần sinh thiết. Sinh thiết thận được chỉ định khi không có đáp ứng điều trị sau 1 tháng.