GIỚI THIỆU  —  Những bệnh nhân đến phòng khám vì đau ngực là một thách thức chẩn đoán do có rất nhiều nguyên nhân có thể xảy ra. Tuy nhiên, chẩn đoán thường có thể bắt nguồn từ bệnh sử, khám thực thể và các nghiên cứu phụ trợ cụ thể.

Chủ đề này xem xét những nguyên nhân gây đau ngực phổ biến nhất trong thực hành chăm sóc ban đầu và phương pháp chẩn đoán đau ngực. Việc đánh giá đau ngực ở khoa cấp cứu sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem “Đánh giá người lớn bị đau ngực tại khoa cấp cứu” .)

NGUYÊN NHÂN  —  Nguyên nhân của đau ngực bao gồm từ các tình trạng đe dọa tính mạng đến những nguyên nhân tương đối lành tính. Nguyên nhân phổ biến nhất gây đau ngực ở bệnh nhân ngoại trú là tình trạng cơ xương và đường tiêu hóa. Các nghiên cứu đã ước tính rằng khoảng một phần ba đến một nửa số bệnh nhân bị đau ngực cơ xương, 10 đến 20 phần trăm có nguyên nhân từ đường tiêu hóa, 10 phần trăm bị đau thắt ngực ổn định, 5 phần trăm có vấn đề về hô hấp và khoảng 2 đến 4 phần trăm bị thiếu máu cơ tim cấp tính. (bao gồm cả nhồi máu cơ tim) [ 1-4 ].

Tim mạch

Thiếu máu cơ tim  –  Đau thắt ngực, hay đau thắt ngực, mô tả cơn đau ngực do thiếu máu cơ tim. Các triệu chứng kinh điển của đau thắt ngực ổn định bao gồm áp lực, nặng nề, căng cứng hoặc co thắt ở giữa hoặc bên trái của ngực, xuất hiện khi gắng sức và giảm bớt khi nghỉ ngơi. Các triệu chứng liên quan khác bao gồm bị kích thích bởi căng thẳng cảm xúc hoặc cảm lạnh, bức xạ (đến cổ, hàm và vai), khó thở, buồn nôn và nôn, toát mồ hôi, tiền ngất hoặc đánh trống ngực. (Xem phần “Đau thắt ngực: Đau ngực do thiếu máu cơ tim” .)

Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cơ tim thay đổi tùy theo dân số. Phụ nữ, bệnh nhân tiểu đường và bệnh nhân lớn tuổi thường không đau ngực nhưng có triệu chứng khó thở, suy nhược, buồn nôn và nôn, đánh trống ngực hoặc ngất. So với bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân trẻ tuổi ít bị đau thắt ngực ổn định hơn và có tỷ lệ mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) cao hơn. (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu”, phần “Triệu chứng không điển hình” và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh mạch vành ở phụ nữ”, phần “Biểu hiện lâm sàng”. ' và "Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch vành ở bệnh đái tháo đường", phần 'Thiếu máu cục bộ và nhồi máu thầm lặng' và "Bệnh tim mạch vành và nhồi máu cơ tim ở nam giới và phụ nữ trẻ", phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

Bệnh nhân có biểu hiện ACS (nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực không ổn định) có các triệu chứng đau thắt ngực khi nghỉ ngơi, cơn đau thắt ngực mới khởi phát không ổn định và có thể dự đoán được (ví dụ khi gắng sức) hoặc các triệu chứng tiến triển (đau thắt ngực thường xuyên hơn, kéo dài hơn, hoặc xảy ra với ít nỗ lực hơn trước đây). Những bệnh nhân này cần được chuyển khẩn cấp đến khoa cấp cứu. (Xem 'Nguyên nhân đe dọa tính mạng' bên dưới và "Đánh giá và xử lý ban đầu hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu" và "Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp" và "Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp". nhồi máu cơ tim cấp tính", phần 'Đau ngực' .)

Bệnh tim mạch vành là nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếu máu cơ tim. Các tình trạng có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim được liệt kê trong bảng ( bảng 1 ) và được thảo luận riêng. (Xem “Đau thắt ngực: Đau ngực do thiếu máu cơ tim”, phần ‘Các thực thể lâm sàng liên quan đến thiếu máu cơ tim’ .)

Nguyên nhân tim không do thiếu máu cục bộ  -  Nguyên nhân đau ngực không do thiếu máu cục bộ bao gồm ( bảng 2 ):

●Bóc tách động mạch chủ – Bóc tách động mạch chủ rất hiếm nhưng có thể là một trường hợp cấp cứu ngoại khoa. Bệnh nhân bóc tách động mạch chủ cấp tính thường có biểu hiện đau ngực và đau lưng cấp tính, dữ dội, sắc nét và có thể có cảm giác như bị rách hoặc rách [ 5 ]. Cơn đau có thể tỏa ra bất cứ nơi nào ở ngực hoặc vào bụng. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp tính”, phần “Triệu chứng và dấu hiệu” .)

 

●Suy tim – Bệnh nhân bị suy tim mất bù cấp tính có thể có biểu hiện khó chịu ở ngực, thường kèm theo khó thở tiến triển, ho, mệt mỏi và phù ngoại biên. (Xem “Tiếp cận suy tim mất bù cấp tính ở người lớn”, phần “Biểu hiện lâm sàng” .)

 

●Viêm màng ngoài tim / viêm cơ tim – Viêm màng ngoài tim cấp tính đề cập đến tình trạng viêm túi màng ngoài tim. Bệnh nhân thường phàn nàn về tình trạng đau ngực kiểu màng phổi, tình trạng này sẽ thuyên giảm khi ngồi dậy và nghiêng người về phía trước. Nó có thể được chẩn đoán dựa trên bệnh sử, khám thực thể và kết quả điện tâm đồ (ECG) ( bảng 3 ). Nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng, thuốc men, rối loạn tự miễn dịch và bệnh ác tính. Thuật ngữ viêm cơ tim chỉ một hội chứng viêm màng ngoài tim chủ yếu với tổn thương cơ tim nhẹ. (Xem "Nguyên nhân của bệnh màng ngoài tim" và "Viêm màng ngoài tim cấp tính: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán", phần 'Đặc điểm lâm sàng' và "Viêm cơ màng ngoài tim" .)

 

●Bệnh cơ tim do căng thẳng – Bệnh cơ tim do căng thẳng (takotsubo) thường xảy ra trong bối cảnh căng thẳng về thể chất hoặc tinh thần hoặc bệnh hiểm nghèo. Các triệu chứng, bao gồm đau ngực dưới xương ức, tương tự như nhồi máu cơ tim cấp tính. (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh cơ tim do stress (takotsubo), phần 'Sinh bệnh học' và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh cơ tim do stress (takotsubo), phần 'Biểu hiện lâm sàng' .)

 

●Bệnh van hai lá – Bệnh nhân bị hẹp van hai lá hiếm khi bị đau ngực. Khi những bệnh nhân này bị đau ngực, nguyên nhân thường là do tăng áp động mạch phổi và phì đại thất phải. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hẹp van hai lá do thấp khớp”, phần “Đau ngực” .)

 

Bệnh nhân bị sa van hai lá có thể bị đau ngực nhưng thường nhẹ và không điển hình cho chứng đau thắt ngực. (Xem “Hội chứng sa van hai lá”, phần ‘Đau ngực’ .)

 

Phổi  –  Các nguyên nhân gây đau ngực ở phổi đe dọa tính mạng bao gồm thuyên tắc phổi và tràn khí màng phổi căng thẳng. Bệnh nhân có nguyên nhân đau ngực ở phổi thường có các triệu chứng hô hấp và có thể bị thiếu oxy.

●Thuyên tắc phổi – Các triệu chứng phổ biến nhất của thuyên tắc phổi bao gồm khó thở, sau đó là đau ngực kiểu màng phổi, ho và các triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu. (Xem "Tổng quan về thuyên tắc phổi cấp tính ở người lớn", phần 'Biểu hiện, đánh giá và chẩn đoán lâm sàng' .)

 

●Tràn khí màng phổi – Bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát xuất hiện đột ngột với cơn đau ngực kiểu màng phổi và khó thở. Huyết động không ổn định gợi ý tràn khí màng phổi căng thẳng, có thể đe dọa tính mạng. (Xem "Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Đánh giá người lớn bị đau ngực tại khoa cấp cứu", phần 'Tình trạng đe dọa tính mạng' .)

 

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thường xảy ra mà không có yếu tố thúc đẩy ở bệnh nhân trẻ (thường ở độ tuổi 20) không có bệnh phổi trên lâm sàng. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát xảy ra như một biến chứng của bệnh phổi tiềm ẩn (ví dụ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD]). Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tràn khí màng phổi. (Xem “Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn”, phần “Nguyên nhân” và “Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ở người lớn”, phần “Lịch sử” và “Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn” .)

 

●Viêm phổi – Bệnh nhân bị viêm phổi có thể bị đau ngực, thường là viêm màng phổi. Họ cũng bị sốt và ho có đàm. (Xem "Phương pháp chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn", phần 'Đánh giá lâm sàng' .)

 

●Bệnh ác tính – Bệnh nhân ung thư phổi có thể phàn nàn về đau ngực, thường ở cùng phía với khối u nguyên phát. Các triệu chứng khác có thể bao gồm ho, ho ra máu và khó thở. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ, bệnh lý và biểu hiện lâm sàng của ung thư phổi”, phần ‘Đau ngực’ .)

 

●Hen suyễn và COPD – Các đợt trầm trọng của bệnh hen suyễn và COPD thường liên quan đến tức ngực cùng với khó thở. Các tác nhân làm trầm trọng thêm cũng có thể gây đau ngực (ví dụ viêm phổi). (Xem "Chẩn đoán bệnh hen suyễn ở thanh thiếu niên và người lớn", phần 'Đặc điểm lâm sàng' và "Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn", phần 'Triệu chứng và kiểu khởi phát' .)

 

●Viêm màng phổi – Viêm màng phổi là tình trạng viêm màng phổi phổi và gây đau ngực kiểu màng phổi. Nguyên nhân bao gồm các bệnh tự miễn (ví dụ, bệnh lupus ban đỏ hệ thống) và thuốc (ví dụ, Procainamide , hydralazine , isoniazid ). Các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân liên quan của bệnh tự miễn bao gồm sốt, phát ban, đau khớp và các triệu chứng toàn thân. (Xem “Biểu hiện ở phổi của bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn”, phần “Bệnh màng phổi” và “Tổng quan về bệnh phổi liên quan đến viêm khớp dạng thấp”, phần “Bệnh màng phổi” và “Lupus do thuốc”, phần “Biểu hiện lâm sàng” ' .)

 

●Sarcoidosis – Đau ngực là biểu hiện phổ biến của bệnh sacoidosis phổi; thường đi kèm với ho và khó thở. Bệnh sarcoidosis tim có thể gây rối loạn nhịp tim (bao gồm cả block tim) và đột tử, có thể được báo trước bằng đau ngực, đánh trống ngực, ngất hoặc chóng mặt. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh sacoidosis phổi” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh sacoidosis tim” .)

 

●Hội chứng ngực cấp tính – Bệnh nhân thiếu máu hồng cầu hình liềm có thể bị đau ngực trong bối cảnh hội chứng ngực cấp tính. Những bệnh nhân này cũng sẽ có thâm nhiễm trên X quang ngực; các triệu chứng khác bao gồm sốt, thở nhanh, ho và giảm độ bão hòa oxy. (Xem “Hội chứng ngực cấp tính ở người lớn mắc bệnh hồng cầu hình liềm”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ .)

 

●Tăng huyết áp phổi – Bệnh nhân bị tăng huyết áp phổi có thể bị đau ngực khi gắng sức ngoài khó thở và ngất khi gắng sức. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng áp động mạch phổi ở người lớn”, phần “Biểu hiện lâm sàng” .)

 

Đường tiêu hóa  –  Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là nguyên nhân phổ biến gây đau ngực không do tim. Ngược lại, thủng thực quản là một nguyên nhân hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng.

●GERD – Đau ngực do GERD có thể giống cơn đau thắt ngực và có thể được mô tả là bị ép hoặc nóng rát, nằm ở phía dưới xương ức và lan ra lưng, cổ, hàm hoặc cánh tay. Nó có thể kéo dài vài phút đến vài giờ và tự khỏi hoặc bằng thuốc kháng axit. Nó có thể xảy ra sau bữa ăn, đánh thức bệnh nhân khỏi giấc ngủ và trở nên trầm trọng hơn do căng thẳng cảm xúc. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn” .)

 

●Đau thực quản – Một số bệnh nhân có thể phàn nàn về đau ngực do nguồn gốc thực quản (trừ GERD). Manh mối gợi ý nguyên nhân thực quản bao gồm đau dai dẳng >1 giờ, đau sau bữa ăn, thiếu bức xạ, các triệu chứng liên quan của ợ nóng hoặc trào ngược và giảm đau do thuốc kháng axit. (Xem “Đánh giá người lớn bị đau ngực có nguồn gốc thực quản” .)

 

●Viêm thực quản – Bệnh nhân bị viêm thực quản do thuốc có thể xuất hiện cơn đau ngực đột ngột sau xương ức cùng với chứng nuốt đau. Viêm thực quản cũng có thể liên quan đến bệnh nấm candida, cytomegalovirus (là một biến chứng của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải [AIDS]) hoặc tổn thương do phóng xạ. (Xem "Viêm thực quản do thuốc", phần "Biểu hiện lâm sàng" và "Biểu hiện lâm sàng của bệnh nấm candida hầu họng và thực quản" và "Bệnh đường tiêu hóa do cytomegalovirus liên quan đến AIDS" và "Tổng quan về độc tính đường tiêu hóa của xạ trị" .)

 

●Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan – Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan có thể biểu hiện giống bệnh trào ngược dạ dày thực quản, với triệu chứng ợ nóng, khó nuốt hoặc đau ngực; tuy nhiên, các triệu chứng liên quan đến viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan có thể kháng lại liệu pháp kháng axit. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan”, phần “Biểu hiện lâm sàng ở người lớn” .)

 

●Khác – Thoát vị gián đoạn có thể gây đau ngực ngoài các triệu chứng trào ngược. Rối loạn vận động thực quản thường biểu hiện bằng chứng khó nuốt, nhưng một số bệnh nhân phàn nàn về đau ngực. (Xem "Thoát vị tạm thời", phần 'Đặc điểm lâm sàng' và "Rối loạn vận động thực quản: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý", phần 'Đặc điểm lâm sàng' .)

 

●Vỡ, thủng thực quản – Thủng thực quản tự phát (hội chứng Boerhaave) do gắng sức hoặc nôn mửa biểu hiện dưới dạng đau ngực dữ dội sau xương ức [ 6 ]. (Xem “Hội chứng Boerhaave: Cố gắng đứt thực quản”, phần 'Đặc điểm lâm sàng' .)

 

Đau ngực cũng có thể liên quan đến bức xạ hoặc đau nội tạng từ các cơ quan trong ổ bụng. (Xem 'Khác' bên dưới.)

Cơ xương khớp  —  Các nguyên nhân cơ xương khớp thường gặp ở những bệnh nhân đến phòng khám của bác sĩ chăm sóc ban đầu vì đau ngực. (Xem “Các nguyên nhân chính gây đau ngực cơ xương khớp ở người lớn” .)

 

●Hội chứng đau ngực cơ xương khớp đơn độc – Bệnh nhân có hội chứng đau ngực cơ xương khớp đơn độc có cảm giác đau ngực cục bộ hoặc vùng ( bảng 4 ) mà không có triệu chứng nào khác. Phổ biến nhất là hội chứng đau sườn ức (viêm sụn sườn) và hội chứng đau xương sườn dưới. (Xem “Các nguyên nhân chính gây đau ngực cơ xương khớp ở người lớn”, phần “Các hội chứng đau ngực cơ xương khớp đơn lẻ” .)

 

●Bệnh thấp khớp – Bệnh thấp khớp có thể liên quan đến đau thành ngực cơ xương, nhưng bệnh nhân thường không bị đau thành ngực đơn độc và có các triệu chứng khác của bệnh thấp khớp. Đau có thể do tăng độ nhạy cảm với các kích thích thông thường không gây đau (ví dụ như đau cơ xơ hóa) hoặc liên quan đến khớp ngực (ví dụ như viêm khớp dạng thấp) ( bảng 5 ). (Xem “Các nguyên nhân chính gây đau ngực cơ xương khớp ở người lớn”, phần “Các bệnh thấp khớp gây đau ngực cơ xương khớp” .)

 

●Đau xương sườn – Gãy xương sườn có liên quan đến đau ngực kiểu màng phổi, khu trú và tái phát khi sờ nắn. Bệnh nhân thường mô tả một chấn thương liên quan, mặc dù một số có thể xảy ra mà không có chấn thương. (Xem phần “Đánh giá ban đầu và xử trí gãy xương sườn”, phần ‘Biểu hiện và khám lâm sàng’ .)

 

Một loạt các rối loạn hệ thống cũng có thể dẫn đến đau thành ngực do bệnh lý xương sườn ( bảng 5 ). Những trường hợp này không phổ biến nhưng bao gồm gãy xương sườn do loãng xương, liên quan đến khối u ở xương sườn và nhồi máu xương sườn do thiếu máu hồng cầu hình liềm. (Xem "Các nguyên nhân chính gây đau ngực cơ xương ở người lớn", phần 'Các nguyên nhân toàn thân không do thấp khớp gây đau thành ngực' .)

 

●Chấn thương – Bệnh nhân có thể bị nhiều loại chấn thương do chấn thương gây đau cơ xương khớp. Những điều này được thảo luận riêng. (Xem "Đánh giá ban đầu và xử lý chấn thương thành ngực ở người lớn", phần 'Chẩn đoán, xử trí ban đầu và xử lý các chấn thương cụ thể' .)

 

Tâm thần  –  Đau ngực là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân rối loạn tâm thần.

●Cơn hoảng sợ /rối loạn – Đau ngực là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân rối loạn hoảng sợ. Các cơn hoảng loạn thường xuất hiện với các giai đoạn sợ hãi dữ dội, tự phát, rời rạc, bắt đầu đột ngột và kéo dài trong vài phút đến một giờ. Trong rối loạn hoảng sợ, bệnh nhân trải qua các cơn hoảng loạn tái phát. Rối loạn hoảng sợ có thể xuất hiện ở 30% hoặc nhiều hơn số bệnh nhân bị đau ngực không có hoặc có bệnh tim mạch vành ở mức độ nhẹ (CHD) [ 7 ]. Tăng thông khí trong cơn hoảng loạn có thể dẫn đến đau ngực không đau thắt ngực và đôi khi thay đổi ECG, đặc biệt là các bất thường về sóng ST và T không đặc hiệu [ 8,9 ]. (Xem “Rối loạn hoảng sợ ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán” .)

 

Tuy nhiên, bệnh nhân bị rối loạn tâm thần có thể phát triển hoặc mắc bệnh CHD cùng tồn tại [ 7,10 ]. Thiếu máu cục bộ có thể xảy ra trong cơn hoảng loạn ở bệnh nhân mắc CHD [ 11 ]. Trong phân tích phân nhóm của Nghiên cứu Quan sát Sáng kiến ​​Sức khỏe Phụ nữ, rối loạn hoảng sợ là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch vành ở phụ nữ sau mãn kinh [ 12 ].

 

●Khác – Các nguyên nhân tâm thần khác của đau ngực bao gồm trầm cảm, cơ thể hóa hoặc rối loạn giả tưởng. (Xem "Trầm cảm nhẹ đơn cực ở người lớn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Triệu chứng' và "Rối loạn triệu chứng cơ thể: Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng" và "Rối loạn giả tạo áp đặt lên bản thân (hội chứng Munchausen)" .)

 

Rối loạn giả bệnh tim đã được mô tả trong một loạt trường hợp gồm 58 bệnh nhân [ 13 ]. Nghiên cứu cho thấy 95% bệnh nhân là nam giới với độ tuổi trung bình là 44 tuổi. Tất cả các đối tượng đều có nhiều lần nhập viện và xét nghiệm tim âm tính, nhưng bệnh nhân cho biết là dương tính. Khi chất vấn, hầu hết bệnh nhân đều thay đổi tiền sử, trở nên bất hợp tác và từ chối khám tâm thần.

 

Khác

●Liên quan đến chất - Thiếu máu cơ tim là tình trạng tim phổ biến nhất liên quan đến việc sử dụng cocaine. Các biến chứng tim khác bao gồm bóc tách động mạch chủ, phình động mạch vành, viêm cơ tim và bệnh cơ tim và rối loạn nhịp tim. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý các biến chứng tim mạch do lạm dụng cocaine” .)

 

Các biến chứng về phổi của việc sử dụng cocaine cũng có thể gây đau ngực nhưng kèm theo các triệu chứng hô hấp. Chúng bao gồm nhiễm độc phổi cấp tính ("nứt phổi"), viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp tính, tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất, và bệnh mạch máu phổi. (Xem phần “Biến chứng phổi do lạm dụng cocaine” .)

 

Ngộ độc methamphetamine có thể giống ngộ độc cocaine và gây ra các biến chứng tim tương tự. (Xem "Methamphetamine: Nhiễm độc cấp tính", phần 'Các kết quả khám liên quan đến nhiễm độc và biến chứng' .)

 

●Đau quy chiếu – Đau thành ngực có thể được quy chiếu từ các rối loạn đau ở các cấu trúc nội tạng hoặc cơ thể có chung các đoạn tủy sống. Cơn đau được cảm nhận ở các cơ và cơ tương ứng. Ví dụ, cơn đau quy chiếu có thể đến từ các cơ quan trong bụng (ví dụ, do đau bụng mật), do bệnh đĩa đệm cổ, hoặc từ dây chằng, cơ và màng xương của cột sống cổ và ngực. (Xem "Viêm túi mật cấp tính: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh rễ thần kinh cổ", phần 'Đặc điểm lâm sàng' .)

 

●Herpes zoster – Đau ngực có thể là triệu chứng xuất hiện của herpes zoster, trước khi phát ban đặc trưng. Rối loạn cảm giác thường xuất hiện ở vùng da bị ảnh hưởng. Đau dây thần kinh postherpetic cũng có thể gây đau ngực. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của nhiễm virus varicella-zoster: Herpes zoster”, phần “Biểu hiện lâm sàng” và “Đau dây thần kinh sau herpes”, phần “Biểu hiện lâm sàng” .)

 

●Bạo lực gia đình – Bệnh nhân bị bạo lực do bạn tình gây ra có thể phàn nàn về đau ngực hoặc đau ngực trong bối cảnh có các tình trạng tâm thần liên quan (ví dụ: rối loạn hoảng sợ). Trong một nhóm dân số đa dạng, dựa vào cộng đồng gồm 1900 bệnh nhân được chăm sóc ban đầu, đau ngực là một trong nhiều triệu chứng thể chất cụ thể liên quan đến bạo lực gia đình hiện nay [ 14 ]. (Xem "Bạo lực bạn tình: Chẩn đoán và sàng lọc", phần 'Các khiếu nại thường gặp' .)

 

ĐÁNH GIÁ  —  Hỏi bệnh sử và khám thực thể sẽ đánh giá khả năng xảy ra các nguyên nhân gây đau ngực khác nhau và xác định nhu cầu xét nghiệm thêm.

Những bệnh nhân không ổn định và/hoặc lo ngại về hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) hoặc các nguyên nhân đe dọa tính mạng khác (ví dụ, bóc tách động mạch chủ, tắc mạch phổi, hội chứng Boerhaave) nên được chuyển đến khoa cấp cứu. (Xem phần 'Nguyên nhân đe dọa tính mạng' bên dưới.)

Bệnh sử  —  Bệnh sử của bệnh nhân bị đau ngực bao gồm mô tả chi tiết về cơn đau và các triệu chứng liên quan, cần được giải thích cùng với các khía cạnh khác của bệnh sử.

Mô tả đau ngực  –  Mô tả cơn đau ngực thường có thể giúp phân biệt đau ngực do tim và không do tim ( bảng 6 ). Các triệu chứng liên quan đến nguy cơ nhồi máu cơ tim cao nhất bao gồm chiếu xạ đến chi trên, đặc biệt khi chiếu xạ đến cả hai cánh tay và đau liên quan đến toát mồ hôi hoặc buồn nôn và nôn ( bảng 7 ) [ 15 ]. Tuy nhiên, không có triệu chứng đơn lẻ hoặc kết hợp nào xác định được một nhóm bệnh nhân mà chẩn đoán có thể được loại trừ một cách an toàn. (Xem “Đánh giá ban đầu và xử lý hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ .)

●Tính chất – Đau ngực có thể đau kiểu màng phổi, đau theo tư thế, đau nhói hoặc âm ỉ, đau như xé hoặc rách, hoặc tái phát khi sờ nắn. Điều quan trọng là phải hỏi xem tính chất của cơn đau ngực có giống với các cơn đau trước đó đã được chẩn đoán hay không. Ở những bệnh nhân đã biết bệnh mạch vành (CHD), cơn đau tương tự như các cơn đau trước đó liên quan đến thiếu máu cơ tim có liên quan đến một đợt thiếu máu cục bộ khác.

 

•Cơn đau ngực kiểu màng phổi thực sự trở nên trầm trọng hơn khi hô hấp. Nguyên nhân gây đau ngực màng phổi bao gồm viêm màng ngoài tim, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, viêm màng phổi và viêm phổi. (Xem “Viêm màng ngoài tim cấp tính: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán” và “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán ở người lớn không mang thai bị nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính” và “Phương pháp chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn” và “Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn”. ", phần 'Trình bày lâm sàng' .)

 

•Cơn đau theo tư thế giảm đi khi ngồi dậy gợi ý viêm màng ngoài tim.

 

•Đau xé hoặc rách có liên quan đến bóc tách động mạch chủ.

 

●Vị trí và mức độ lan truyền – Cơn đau do thiếu máu cục bộ thường lan tỏa và khó xác định vị trí [ 16 ].

 

Cơn đau cục bộ liên quan đến điểm đau có nhiều khả năng có nguồn gốc từ cơ xương [ 17 ].

 

Cơn đau do thiếu máu cơ tim có thể lan đến cổ, họng, hàm dưới, răng, chi trên hoặc vai. Sự lan rộng của bức xạ đau ngực làm tăng khả năng đó là do nhồi máu cơ tim [ 18-20 ].

 

Khó chịu ở vùng bụng hoặc lưng có thể cho thấy cơn đau quy chiếu từ các nguyên nhân bên ngoài ngực [ 21 ].

 

●Yếu tố tạm thời – Cơn đau khởi phát đột ngột gợi ý tràn khí màng phổi, bóc tách động mạch chủ, vỡ/thủng thực quản hoặc tắc mạch phổi. Cơn đau do thiếu máu cục bộ khởi phát thường diễn ra từ từ (trong vài phút) với cường độ ngày càng tăng theo thời gian.

 

Khó chịu ở ngực chỉ kéo dài trong vài giây hoặc đau ổn định liên tục trong nhiều tuần đến nhiều tháng không phải do thiếu máu cục bộ. Cơn đau do thiếu máu cơ tim thường không kéo dài quá 20 đến 30 phút, mặc dù nó có thể kéo dài hơn trong trường hợp nhồi máu cơ tim. (Xem "Đau thắt ngực: Đau ngực do thiếu máu cơ tim", phần 'Đặc điểm điển hình của đau thắt ngực' .)

 

●Kích thích – Khó chịu ở ngực do gắng sức là triệu chứng kinh điển của chứng đau thắt ngực, mặc dù đau thực quản cũng có thể biểu hiện tương tự [ 18 ]. Các yếu tố khác có thể gây ra cơn đau do thiếu máu cục bộ bao gồm cảm lạnh, căng thẳng về cảm xúc, bữa ăn hoặc quan hệ tình dục. Cơn đau tương ứng với cơn đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc tăng dần và xảy ra khi gắng sức ít hơn là điều đáng lo ngại đối với ACS. (Xem "Đau thắt ngực: Đau ngực do thiếu máu cơ tim", phần 'Đặc điểm điển hình của đau thắt ngực' .)

 

Cảm giác khó chịu thường xuyên xảy ra khi ăn uống gợi ý nguyên nhân về đường tiêu hóa. Cơn đau trở nên trầm trọng hơn khi nuốt có thể có nguồn gốc từ thực quản. (Xem “Đánh giá người lớn bị đau ngực có nguồn gốc thực quản” .)

 

Vị trí hoặc chuyển động của cơ thể có thể làm trầm trọng thêm cơn đau ngực có nguồn gốc cơ xương. (Xem phần “Đánh giá lâm sàng chứng đau ngực cơ xương khớp” .)

 

●Giảm nhẹ – Cơn đau giảm đi khi ngừng hoạt động gợi ý rõ ràng nguồn gốc thiếu máu cục bộ. Cơn đau do viêm màng ngoài tim thường cải thiện khi ngồi dậy và nghiêng người về phía trước.

 

Cơn đau được giảm bớt một cách đáng tin cậy và liên tục bằng thuốc kháng axit hoặc thức ăn có thể có nguồn gốc từ dạ dày thực quản. Tuy nhiên, việc giảm đau sau khi dùng "cocktail đường tiêu hóa" (ví dụ, lidocain nhớt và thuốc kháng axit) không phân biệt được đáng tin cậy đường tiêu hóa với đau ngực do thiếu máu cục bộ [ 22 ].

 

Tương tự, cơn đau đáp ứng với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi thường được cho là có nguyên nhân từ tim nhưng cũng có thể do nguồn gốc thực quản [ 23 ].

 

●Mức độ nghiêm trọng – Mặc dù chúng tôi đánh giá mức độ nghiêm trọng của cơn đau nhưng nó không phải là một yếu tố dự báo hữu ích về sự hiện diện của CHD [ 24 ].

 

Các triệu chứng liên quan  –  Các triệu chứng liên quan có thể giúp phân biệt các nguyên nhân khác nhau của đau ngực. Tuy nhiên, chúng có thể không phân biệt được một cách đáng tin cậy giữa nguồn gốc đau ngực từ tim và đường tiêu hóa [ 18 ].

●Các triệu chứng về tim – Thiếu máu cơ tim có thể liên quan đến tiền ngất. Tuy nhiên, tiền ngất hoặc ngất cũng liên quan đến các nguyên nhân khác như bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi có ý nghĩa về mặt huyết động hoặc hẹp động mạch chủ nghiêm trọng (đặc biệt nếu bệnh nhân có tiền sử khó thở khi gắng sức).

 

Bệnh nhân có thể cảm thấy hồi hộp do thiếu máu cục bộ (do lạc chỗ tâm thất) hoặc rung nhĩ.

 

●Các triệu chứng về phổi – Khó thở khi gắng sức có thể tương đương với cơn đau thắt ngực. Tuy nhiên, khó thở cũng liên quan đến các nguyên nhân đau ngực khác về tim (ví dụ, hẹp động mạch chủ, rung tâm nhĩ) và phổi (ví dụ như hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng huyết áp phổi).

 

Ho có liên quan đến bệnh lý phổi (ví dụ như nhiễm trùng, khối u, tắc mạch) và bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD).

 

●Các triệu chứng về đường tiêu hóa – GERD có liên quan đến chứng ợ nóng, trào ngược và khó nuốt ( bảng 8 ). Ợ hơi, có vị khó chịu trong miệng và khó nuốt hoặc đau là dấu hiệu của bệnh thực quản, mặc dù ợ hơi và khó tiêu cũng có thể gặp ở bệnh thiếu máu cơ tim. Buồn nôn và nôn có thể xảy ra trong bối cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim bên cạnh các vấn đề về đường tiêu hóa. Bệnh nhân bị thủng thực quản (hội chứng Boerhaave) có thể có tiền sử buồn nôn và nôn mửa nghiêm trọng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn”, phần “Đặc điểm lâm sàng” và “Hội chứng Boerhaave: Cố gắng làm vỡ thực quản”, phần “Đặc điểm lâm sàng” và “Viêm thực quản do thuốc”, phần “Lâm sàng”. biểu hiện' .)

 

●Các triệu chứng về cơ xương – Một số đặc điểm của cơn đau và các triệu chứng liên quan gợi ý nguyên nhân về cơ xương khớp ( bảng 9 ). Các triệu chứng về cơ xương khớp bên ngoài ngực gợi ý nguyên nhân đau ngực do cơ xương khớp. Ví dụ, đau ở cổ, cột sống ngực hoặc vai có thể gây đau lan đến ngực. Đau cơ xương lan rộng mãn tính có liên quan đến chứng đau cơ xơ hóa. (Xem “Đánh giá lâm sàng đau ngực cơ xương khớp”, phần “Các triệu chứng cơ xương khớp khác” .)

 

●Triệu chứng toàn thân – Sốt làm tăng mối lo ngại về nhiễm trùng hoặc nguyên nhân tự miễn dịch. Mệt mỏi, sụt cân và các triệu chứng toàn thân khác làm tăng mối lo ngại về nguyên nhân ác tính hoặc thấp khớp. Đổ mồ hôi thường liên quan đến nhồi máu cơ tim hơn là bệnh thực quản [ 19,25,26 ].

 

●Triệu chứng tâm thần – Đau liên quan đến hoảng loạn nghiêm trọng có thể là do rối loạn hoảng sợ. Bệnh nhân có tâm trạng chán nản, chán ăn hoặc rối loạn giấc ngủ có thể bị trầm cảm. (Xem "Rối loạn hoảng sợ ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán" và "Trầm cảm đơn cực ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng", phần 'Triệu chứng' .)

 

Tiền sử bệnh lý khác  —  Ấn tượng lâm sàng dựa trên mô tả cơn đau và các triệu chứng liên quan phải được giải thích cùng với các khía cạnh khác của bệnh sử.

●Tuổi tác – Chỉ riêng tuổi tác đã khiến một số nguyên nhân nhất định có nhiều khả năng xảy ra hơn những nguyên nhân khác. Ví dụ, bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD) cao hơn, ngay cả khi không có các yếu tố nguy cơ khác. (Xem "Tổng quan về các yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với bệnh tim mạch", phần 'Tuổi và giới tính' .)

 

●Tiền sử dùng thuốc trong quá khứ – Tiền sử bệnh trong quá khứ của bệnh nhân rất quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ mắc các nguyên nhân khác nhau. Bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và tăng lipid máu là những yếu tố nguy cơ mắc bệnh CHD. Bệnh nhân có tiền sử bệnh ác tính có nguy cơ bị thuyên tắc phổi cao hơn. Kiến thức về các yếu tố nguy cơ như vậy cung cấp thông tin quan trọng về khả năng mắc bệnh. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ đã xác định đối với bệnh tim mạch”, phần “Các yếu tố nguy cơ đã xác định đối với bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch” và “Tổng quan về thuyên tắc phổi cấp tính ở người lớn”, phần “Các yếu tố nguy cơ” và “Tổng quan về nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch” , phần về 'Bệnh ác tính' .)

 

●Đánh giá rủi ro – Mặc dù hầu hết đánh giá rủi ro sẽ phụ thuộc vào thông tin thu được từ bệnh sử, chúng tôi đánh giá tất cả bệnh nhân về nguy cơ bệnh tim mạch và tắc mạch phổi.

 

Chúng tôi hỏi về tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch ( bảng 10 ), sử dụng chất gây nghiện (bao gồm thuốc lá và cocaine) và các yếu tố lối sống ( bảng 11 ).

 

Ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch, điểm nguy cơ Framingham có thể hữu ích cho việc phân tầng nguy cơ ( máy tính 1 và máy tính 2 ) [ 27 ]. (Xem "Tổng quan về các yếu tố nguy cơ đã xác định đối với bệnh tim mạch", phần 'Các yếu tố nguy cơ đã xác định đối với bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch' và "Đánh giá rủi ro bệnh tim mạch để phòng ngừa tiên phát: Công cụ tính toán rủi ro" .)

 

Chúng tôi cũng xem xét các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn có thể khiến bệnh nhân mắc bệnh huyết khối tắc mạch ( bảng 12 ). Điểm Wells rất hữu ích cho việc tính toán xác suất tắc mạch phổi ( máy tính 3 ). (Xem “Tổng quan về thuyên tắc phổi cấp tính ở người lớn”, phần ‘Phương pháp chẩn đoán cho bệnh nhân nghi ngờ PE’ .)

 

Kiểm tra thể chất

●Dấu hiệu sinh tồn và độ bão hòa oxy – Dấu hiệu sinh tồn không ổn định là dấu hiệu cần chuyển ngay đến khoa cấp cứu. (Xem phần 'Nguyên nhân đe dọa tính mạng' bên dưới.)

 

Ở những bệnh nhân ổn định, các dấu hiệu sinh tồn có thể được sử dụng để xác định đánh giá tiếp theo. Ví dụ, tình trạng thiếu oxy làm tăng nghi ngờ về nguyên nhân đau ngực ở phổi hoặc tim, trong khi sốt làm tăng nghi ngờ về bệnh truyền nhiễm hoặc bệnh tự miễn.

 

Những lo ngại dựa trên bệnh sử và khám thực thể cũng có thể cho thấy sự cần thiết phải đánh giá thêm các dấu hiệu sinh tồn. Ví dụ, ở những bệnh nhân có lo ngại về bóc tách động mạch chủ, nên kiểm tra huyết áp ở cả hai tay. Ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm màng ngoài tim, nên kiểm tra mạch nghịch để đánh giá chèn ép tim. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp tính” và “Chèn ép tim”, phần 'Mạch nghịch' .)

 

●Khám tim – Nên thực hiện kiểm tra tim toàn diện bao gồm nghe tim để đánh giá nhịp điệu, tiếng thổi và âm thanh tim thêm. (Xem phần “Nghe tim ở người lớn” và “Nghe tim” .)

 

Bệnh nhân nghi ngờ viêm màng ngoài tim nên khám tim cả khi nằm ngửa và khi ngồi dậy và nghiêng người về phía trước ( hình 1 ). Điều này đánh giá liệu bệnh nhân có giảm triệu chứng khi ngồi dậy và cả xoa bóp màng ngoài tim hay không ( phim 1 ), hiện tượng này chỉ có thể xảy ra ở tư thế ngồi. (Xem "Viêm màng ngoài tim cấp tính: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán", phần 'Cọ xát màng ngoài tim' .)

 

●Khám phổi – Khám phổi nên được thực hiện để đánh giá các âm thanh hơi thở đối xứng, thở khò khè, ran nổ và bằng chứng đông đặc.

 

●Cơ xương và da – Nếu sờ vào thành ngực gây đau, bệnh nhân nên được hỏi xem cảm giác này có giống với triệu chứng chính không. Những bệnh nhân có tiền sử nghi ngờ nguyên nhân cơ xương khớp nên được khám cơ xương khớp ( bảng 13 ). Đau ngực tái phát khi sờ nắn có thể là dấu hiệu của đau cơ xương. (Xem “Đánh giá lâm sàng đau ngực cơ xương khớp”, phần ‘Khám thực thể’ .)

 

Gây mê, đặc biệt khi đi kèm với phát ban, thường là do bệnh herpes zoster. Sự hiện diện của khí thũng dưới da gợi ý hội chứng Boerhaave hoặc tràn khí màng phổi.

 

●Khám bụng – Khám bụng cẩn thận là rất quan trọng để đánh giá cơn đau quy chiếu, chú ý đến hạ sườn phải, vùng thượng vị và động mạch chủ bụng.

 

●Khác – Các thành phần khác của khám thực thể phải được thông báo bằng bệnh sử.

 

Điện tâm đồ  –  Trừ khi có nguyên nhân rõ ràng gây đau ngực (ví dụ, viêm phổi hoặc nghi ngờ tràn khí màng phổi) và/hoặc bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp, chúng tôi sẽ thực hiện điện tâm đồ (ECG) cho tất cả các bệnh nhân bị đau ngực mới khởi phát hoặc đau tức ngực. khác với các giai đoạn trước có liên quan đến nguyên nhân không phải do tim. ECG rất hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu cơ tim cũng như nhiều nguyên nhân khác.

Bệnh nhân có ECG gợi ý hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) nên được gửi đến phòng cấp cứu để đánh giá thêm. Bệnh nhân có tiền sử gợi ý ACS nhưng ECG bình thường nên có ECG nối tiếp và cũng nên được gửi đến khoa cấp cứu để đánh giá. Mặc dù ECG bình thường làm giảm rõ rệt khả năng đau ngực do nhồi máu cơ tim cấp tính, nhưng nó không loại trừ nguyên nhân là thiếu máu cơ tim cục bộ (đặc biệt là đau thắt ngực không ổn định) [ 19,28 ]. Các kết quả ECG phải được xem xét trong bối cảnh bệnh sử và khám thực thể. (Xem phần 'Nguyên nhân đe dọa tính mạng' bên dưới và "Đánh giá và xử lý ban đầu hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu", phần 'Đánh giá ECG' và "Đánh giá ban đầu và quản lý hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ". (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) ở khoa cấp cứu", phần 'Tầm quan trọng của ECG nối tiếp' .)

Các nghiên cứu chẩn đoán khác  –  Phòng thí nghiệm và các nghiên cứu khác (ví dụ, chụp X quang ngực, troponin huyết thanh) được xác định bằng đánh giá ban đầu và sẽ thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân/nguyên nhân nghi ngờ . Nhiều bệnh nhân sẽ không cần bất kỳ nghiên cứu bổ sung nào để đánh giá cơn đau ngực của họ. Tuy nhiên, ở những nơi có khả năng mắc ACS, nên xét nghiệm troponin huyết thanh. Ở cơ sở chăm sóc ban đầu, việc này được thực hiện tốt nhất sau khi được chuyển khẩn cấp đến khoa cấp cứu [ 29 ].

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN  —  Phần thảo luận sau đây trình bày một phương pháp chẩn đoán cho bệnh nhân bị đau ngực, ưu tiên xác định các tình trạng đe dọa tính mạng.

Nguyên nhân đe dọa tính mạng  –  Bệnh nhân lo ngại về các nguyên nhân gây đau ngực đe dọa tính mạng nên được chuyển đến khoa cấp cứu. Chúng bao gồm những người có:

●Dấu hiệu sinh tồn không ổn định.

 

●Khởi phát đột ngột cơn đau ngực và/hoặc lo ngại về nguyên nhân đe dọa tính mạng (ví dụ, tắc mạch phổi, bóc tách động mạch chủ, vỡ thực quản, tràn khí màng phổi căng thẳng). (Xem “Đánh giá người lớn bị đau ngực tại khoa cấp cứu”, phần ‘Tình trạng đe dọa tính mạng’ .)

 

●Mối lo ngại về hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) dựa trên các triệu chứng (triệu chứng đau thắt ngực khi nghỉ ngơi, các giai đoạn kéo dài hoặc tiến triển) hoặc những thay đổi trên điện tâm đồ (ECG). Bệnh nhân nghi ngờ ACS có triệu chứng nên thực hiện ECG. Trước khi chuyển đến khoa cấp cứu, nếu có, bệnh nhân cũng nên được cho uống một viên aspirin 325 mg và các biện pháp can thiệp ban đầu thích hợp (ví dụ, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi , morphine tiêm tĩnh mạch ) ( bảng 14 ). (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí hội chứng mạch vành cấp nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu” .)

 

Việc đánh giá đau ngực ở phòng cấp cứu được trình bày riêng. (Xem “Đánh giá người lớn bị đau ngực tại khoa cấp cứu” .)

Đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim ổn định  –  Bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp với chứng đau thắt ngực ổn định nên được đánh giá về tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim. Việc lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân có khả năng nhất ( bảng 1 ). Ví dụ, ở những bệnh nhân nghi ngờ cao mắc bệnh tim mạch vành (CHD), có thể chỉ định xét nghiệm gắng sức và/hoặc quét tưới máu cơ tim. Ở những bệnh nhân khác có lo ngại về hẹp động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại, siêu âm tim có thể phù hợp hơn. (Xem "Xét nghiệm gắng sức để chẩn đoán bệnh tim mạch vành tắc nghẽn" và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hẹp động mạch chủ ở người lớn", phần 'Chẩn đoán và đánh giá' và "Bệnh cơ tim phì đại: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá", phần trên 'Đánh giá chẩn đoán' .)

Đánh giá CHD cũng có thể được thực hiện ở những bệnh nhân đau ngực không có triệu chứng đau thắt ngực điển hình và không có nguyên nhân rõ ràng khác gây đau ngực. Có một số bằng chứng gợi ý rằng những bệnh nhân bị đau ngực "không đặc hiệu" có thể tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt là do CHD [ 30-33 ]. Chúng tôi đánh giá những bệnh nhân này về tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, đặc biệt nếu họ có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch (ví dụ như tiểu đường, tăng lipid máu, tăng huyết áp và/hoặc sử dụng thuốc lá) hoặc nếu họ thuộc nhóm bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim cục bộ mà không có cơn đau thắt ngực điển hình. các triệu chứng (ví dụ ở phụ nữ, người lớn tuổi hoặc bệnh nhân tiểu đường). Việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu cơ tim cục bộ được trình bày riêng. (Xem "Đau thắt ngực: Đau ngực do thiếu máu cơ tim", phần 'Chẩn đoán' và "Đánh giá ban đầu và xử lý hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu", phần 'Triệu chứng không điển hình' . )

Đánh giá các nguyên nhân khác  –  Nếu đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim là âm tính hoặc có mức độ nghi ngờ thấp, thì việc đánh giá thêm sẽ được hướng dẫn bởi nguyên nhân có khả năng nhất dựa trên đánh giá ban đầu. (Xem 'Đánh giá' ở trên.)

Khi các nguyên nhân nghiêm trọng được loại trừ, việc thử điều trị tùy thuộc vào chẩn đoán có khả năng nhất cùng với việc xem xét đáp ứng có thể làm tăng độ tin cậy trong chẩn đoán hoặc kích hoạt việc tìm kiếm các nguyên nhân thay thế nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị [ 34 ]. Nếu đánh giá chẩn đoán là âm tính và bệnh nhân bị đau ngực dai dẳng, cần chuyển tuyến theo nguyên nhân có thể xảy ra nhất hoặc nghiêm trọng nhất.

Bệnh tim không do thiếu máu cục bộ  –  Đánh giá bệnh tim không do thiếu máu cục bộ sẽ phụ thuộc vào các dấu hiệu hoặc triệu chứng, sẽ khác nhau tùy theo nguyên nhân. Ví dụ, bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim thường có đau ngực kiểu màng phổi và một số kết quả ECG nhất định ( bảng 3 ). Bệnh nhân bị suy tim nặng sẽ có biểu hiện khó thở và phù ngoại biên. (Xem 'Nguyên nhân tim không do thiếu máu cục bộ' ở trên và "Viêm màng ngoài tim cấp tính: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán" và "Phương pháp tiếp cận suy tim mất bù cấp tính ở người lớn" .)

Bệnh phổi  –  Bệnh nhân có nguyên nhân đau ngực ở phổi thường không có các triệu chứng giống như đau thắt ngực, có các triệu chứng hô hấp liên quan và có thể bị thiếu oxy. Chụp X quang ngực hoặc hình ảnh ngực khác có thể được chỉ định trong đánh giá. Các nghiên cứu khác sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân có khả năng nhất. (Xem 'Phổi' ở trên.)

Bệnh đường tiêu hóa  –  Bệnh nhân nghi ngờ nguyên nhân đường tiêu hóa thường phàn nàn về chứng ợ nóng, trào ngược, đau liên quan đến thức ăn và khó tiêu. Tuy nhiên, một số bệnh nhân cũng có thể phàn nàn về các triệu chứng đau thắt ngực. Những bệnh nhân này nên được đánh giá về thiếu máu cục bộ cơ tim, đặc biệt nếu họ có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch, trước khi đánh giá/điều trị các nguyên nhân về đường tiêu hóa. (Xem phần 'Tiêu hóa' ở trên và 'Đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim ổn định' ở trên.)

Bệnh nhân có kết quả đánh giá tim âm tính và đau ngực giống như đau thắt ngực thường mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) [ 35-37 ]. GERD có thể được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng và đáp ứng với điều trị, với liệu pháp điều trị ban đầu tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Việc quản lý GERD được phác thảo bằng một thuật toán ( thuật toán 1 ). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn” và “Xử lý y tế bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn”, phần “Xử trí ban đầu” và “Đánh giá người lớn bị đau ngực có nguồn gốc thực quản” .)

Bệnh nhân khó nuốt nên được đánh giá dựa trên các nguyên nhân tiềm ẩn ( bảng 15 ). (Xem “Phương pháp đánh giá chứng khó nuốt ở người lớn” .)

Bệnh cơ xương khớp  —  Nếu việc đánh giá phù hợp với tình trạng đau cơ xương khớp (ví dụ, điểm đau có thể tái hiện khi sờ nắn) mà không có bằng chứng về nguyên nhân toàn thân cơ bản, thì việc trì hoãn các nghiên cứu phụ trợ và kê đơn thử nghiệm điều trị bằng vật lý trị liệu hoặc thuốc chống viêm không steroid là hợp lý. có thể giúp xác nhận chẩn đoán nếu có sự cải thiện [ 38 ]. Nếu có mối lo ngại về bệnh hệ thống tiềm ẩn thì nên bắt đầu đánh giá thích hợp. (Xem phần 'Cơ xương khớp' ở trên và "Đánh giá lâm sàng cơn đau ngực cơ xương khớp", phần 'Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm' và "Điều trị đau ngực cơ xương khớp" .)

Bệnh tâm thần  -  Nếu các nguyên nhân khác đã được đánh giá và loại trừ (bằng bệnh sử, khám thực thể và/hoặc xét nghiệm) và bệnh nhân phàn nàn về các triệu chứng tâm thần trong lịch sử, chúng tôi đánh giá các nguyên nhân tâm thần, đặc biệt là rối loạn hoảng sợ. Một thử nghiệm trị liệu bằng liệu pháp nhận thức hành vi và/hoặc thuốc chống trầm cảm có thể được chỉ định. (Xem 'Tâm thần' ở trên và "Rối loạn hoảng sợ ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán", phần 'Đánh giá' và "Liệu pháp tâm lý cho chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn", phần ' Liệu pháp nhận thức-hành vi' và "Dược phẩm điều trị chứng rối loạn hoảng sợ có hoặc không có chứng sợ khoảng trống ở người lớn" .)

Các tình trạng khác  -  Nếu các nguyên nhân khác đã được đánh giá và loại trừ hoặc tiền sử và khám thực thể không phù hợp với các nguyên nhân đó, chúng tôi sử dụng kiến ​​thức về da và mô hình giới thiệu đau cột sống và nội tạng để hướng dẫn đánh giá các nguyên nhân khác ít phổ biến hơn của ngực đau (ví dụ, zoster) và đau lan đến ngực (ví dụ, do túi mật, cơ hoành hoặc do thoát vị đĩa đệm). Bệnh nhân bị đau quy chiếu thường sẽ có các triệu chứng liên quan hoặc kết quả khám thực thể hỗ trợ cho chẩn đoán cụ thể. (Xem phần 'Khác' ở trên.)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Đau ngực (Cơ bản)" )

 

●Chủ đề Ngoài những điều cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Đau ngực (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Nguyên nhân phổ biến nhất của đau ngực trong thực hành chăm sóc ban đầu bao gồm các bệnh về cơ xương và đường tiêu hóa. (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Đánh giá ban đầu về đau ngực bắt đầu bằng tiền sử và khám thực thể, được sử dụng để đánh giá khả năng xảy ra các nguyên nhân khác nhau gây đau ngực và xác định nhu cầu xét nghiệm thêm. Điện tâm đồ (ECG) được chỉ định ở nhiều bệnh nhân. (Xem 'Đánh giá' ở trên.)

 

●Bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn không ổn định hoặc lo ngại về nguyên nhân đe dọa tính mạng (ví dụ tắc mạch phổi, bóc tách động mạch chủ, vỡ thực quản, tràn khí màng phổi áp lực, hội chứng mạch vành cấp tính [ACS]) nên được chuyển đến khoa cấp cứu. (Xem 'Nguyên nhân đe dọa tính mạng' ở trên và "Đánh giá người lớn bị đau ngực tại khoa cấp cứu" .)

 

●Mối lo ngại về ACS có thể dựa trên các triệu chứng (đau thắt ngực khi nghỉ ngơi, hoặc các cơn đau kéo dài hoặc tiến triển) hoặc những thay đổi trên điện tâm đồ. Bệnh nhân nghi ngờ ACS nên thực hiện ECG và chuyển khẩn cấp đến khoa cấp cứu. Cần cung cấp các biện pháp can thiệp ban đầu phù hợp trong khi chờ vận chuyển như được tóm tắt trong bảng và được thảo luận chi tiết riêng ( bảng 14 ). (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí hội chứng mạch vành cấp nghi ngờ (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định) tại khoa cấp cứu” .)

 

●Bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực ổn định nên được đánh giá thiếu máu cơ tim. Xét nghiệm chẩn đoán thích hợp sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân có khả năng nhất ( bảng 1 ). Đánh giá bệnh tim mạch vành (CHD) cũng có thể cần thiết ở những bệnh nhân đau ngực mà các triệu chứng không gợi ý nhiều đến đau thắt ngực nhưng không có nguyên nhân rõ ràng khác cho cơn đau ngực của họ. (Xem 'Đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim ổn định' ở trên.)

 

●Ở những bệnh nhân có kết quả chẩn đoán âm tính về thiếu máu cơ tim hoặc ít nghi ngờ, việc đánh giá sâu hơn dựa trên các nguyên nhân có khả năng nhất xuất hiện từ đánh giá ban đầu. (Xem 'Đánh giá các nguyên nhân khác' ở trên.)