GIỚI THIỆU  —  Dễ bầm tím là phàn nàn phổ biến trong thực hành y khoa đối với cả bác sĩ lâm sàng chăm sóc ban đầu và bác sĩ huyết học. Dễ bị bầm tím có thể được định nghĩa là vết bầm tím không có tiền sử chấn thương hoặc vết bầm tím sau một chấn thương nhỏ mà trước đây không gây ra vết bầm tím. Việc phân biệt giữa vết bầm tím được coi là bình thường và vết bầm tím có ý nghĩa lâm sàng là một thách thức vì có thể không có triệu chứng và dấu hiệu cụ thể.

Chủ đề này sẽ mô tả các khía cạnh cụ thể của đánh giá lâm sàng có thể hỗ trợ nhà cung cấp dịch vụ phân biệt vết bầm tím do bệnh lý và do quá trình lành tính. Các rối loạn cụ thể liên quan đến bầm tím và cách tiếp cận bệnh nhân có tạng chảy máu sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Rối loạn chức năng tiểu cầu bẩm sinh và mắc phải” và “Tiếp cận trẻ em bị giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân” và “Tiếp cận với người lớn bị giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân” và “Tiếp cận trẻ em có triệu chứng chảy máu” và “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân” . tạng chảy máu" .)

DỊCH TỄ HỌC  -  Trong một cuộc khảo sát ở Hoa Kỳ với 500 người trưởng thành khỏe mạnh, đa dạng về chủng tộc, 18% cá nhân cho biết họ dễ bị bầm tím [ 1 ]. Phát hiện này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trong đó tần suất dễ bị bầm tím ở những người khỏe mạnh dao động từ 12 đến 55% [ 2,3 ]. Phụ nữ có nhiều khả năng bị bầm tím hơn nam giới [ 1,4 ].

SINH LÝ BỆNH VẬT  –  Vết bầm tím (ecchymosis) là tình trạng tụ máu bên dưới da, do máu thoát ra từ các mạch xung quanh. Dễ bị bầm tím có thể là do những bất thường ảnh hưởng đến chính các mạch máu, vùng da xung quanh và các cấu trúc dưới da, số lượng và chức năng tiểu cầu hoặc chức năng xếp tầng đông máu. (Xem phần “Tổng quan về cầm máu” và “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân trưởng thành bị chảy máu tạng” .)

Tổn thương thực thể đối với mạch máu thường gây ra phản ứng sinh lý mạnh mẽ. Tổn thương mô nội mô gây ra sự kích hoạt và bám dính của tiểu cầu tuần hoàn với sự hỗ trợ của yếu tố von Willebrand. Điều này lại dẫn đến sự hình thành nhanh chóng của nút tiểu cầu tại vị trí tổn thương. Sự ổn định của nút thông qua sự lắng đọng fibrin sau đó là kết quả của việc kích hoạt tầng đông máu ( hình 1 ). Một vấn đề hoặc khiếm khuyết ở bất kỳ bước nào của quá trình này sẽ làm tăng nguy cơ bầm tím và chảy máu bất thường, bất kể mức độ chấn thương.

NGUYÊN NHÂN  —  Nguyên nhân của vết bầm tím có thể được phân loại rộng rãi theo cơ chế bảo vệ giải phẫu/sinh lý chống lại chảy máu ( bảng 1 ) [ 5 ]. Danh sách sau đây bao gồm các danh mục chính với các nguyên nhân liên quan phổ biến nhất của chúng:

●Rối loạn mạch máu và các mô xung quanh (ví dụ, lạm dụng thể chất, thiếu vitamin C, bệnh mô liên kết)

●Bất thường về tiểu cầu (ví dụ, thuốc ( bảng 2 ), bệnh toàn thân bao gồm nhiễm trùng, bệnh von Willebrand)

●Rối loạn đông máu (ví dụ, thiếu yếu tố đông máu, bệnh gan, thiếu vitamin K)

 

ĐÁNH GIÁ  -  Vì bầm tím là một triệu chứng thường gặp nên bác sĩ lâm sàng nên làm quen với các triệu chứng và dấu hiệu quan trọng cần được điều trị thêm. Bệnh sử và khám thực thể hữu ích hơn xét nghiệm trong đánh giá ban đầu này. Mục tiêu chính của hỏi bệnh sử và khám lâm sàng là để phân biệt vết bầm tím dễ dàng với vết bầm tím thông thường, với các tổn thương da khác có thể bị nhầm lẫn với vết bầm tím và với sự lạm dụng thể chất. Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm được sử dụng trong các trường hợp được lựa chọn để đánh giá thêm.

Lịch sử  -  Một lịch sử kỹ lưỡng là không thể thiếu để đánh giá thành công và giúp tránh các xét nghiệm không cần thiết trong phòng thí nghiệm. Bảng câu hỏi được sử dụng tại các phòng khám huyết học có thể giúp xác định những cá nhân cần được nghiên cứu thêm; tuy nhiên, những bảng câu hỏi này có xu hướng chi tiết và tính hữu ích của chúng vẫn đang được đánh giá [ 6 ]. Đối với bác sĩ lâm sàng chăm sóc ban đầu, giá trị lớn nhất đến từ giá trị tiên đoán âm tính cao và khả năng tránh phải điều trị các rối loạn thông thường như bệnh von Willebrand. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand” .)

Điều quan trọng cần nhớ là tiền sử chảy máu phụ thuộc vào việc bệnh nhân đã từng gặp khó khăn trong việc cầm máu như phẫu thuật, nhổ răng hoặc rong kinh. Ở trẻ nhỏ, tiền sử chảy máu và sự hiện diện của tiền sử gia đình có thể âm tính và vẫn cần được đánh giá [ 7 ].

Chấn thương liên quan  –  Một trong những câu hỏi đầu tiên cần được hỏi là liệu có bất kỳ chấn thương nào liên quan đến vết bầm tím hay không. Vết bầm tím bình thường có thể xảy ra với chấn thương từ trung bình đến nặng. Nghi ngờ dễ bị bầm tím khi bệnh nhân phủ nhận bất kỳ tiền sử chấn thương nào hoặc nếu có vết bầm tím không tương xứng với chấn thương nhẹ. Theo định nghĩa, vết bầm tím dễ dàng không liên quan đến chấn thương từ trung bình đến nặng.

Việc không có chấn thương thực thể liên quan đến vết bầm tím làm tăng nghi ngờ về cơ địa chảy máu tiềm ẩn. Tuy nhiên, điều này đôi khi có thể gây nhầm lẫn. Một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có làn da trắng, thừa cân và là nữ, có thể bị bầm tím dù chỉ bị chấn thương nhẹ và có thể không nhớ mình đã bị thương.

Trong bối cảnh lạm dụng thể chất, tiền sử chấn thương thể chất có thể không được tình nguyện chấp nhận. Trẻ nhỏ, phụ nữ và người lớn tuổi có nguy cơ cao hơn bị chấn thương không do tai nạn. Có thể hữu ích khi phỏng vấn bệnh nhân mà không có sự hiện diện của người chăm sóc hoặc bạn tình của bệnh nhân để giúp xác định xem bệnh nhân có bị lạm dụng hay không. (Xem "Lạm dụng thể chất trẻ em: Đánh giá và quản lý chẩn đoán", phần 'Khám sức khỏe' và "Bạo lực bạn tình: Chẩn đoán và sàng lọc", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Ngược đãi người cao tuổi: Lạm dụng, bỏ bê và bóc lột tài chính", phần 'Sàng lọc và đánh giá' .)

Vị trí và mức độ nghiêm trọng  –  Vị trí của vết bầm tím ở các chi xa gợi ý vết bầm tím bình thường, có thể do chấn thương đã biết hoặc chưa biết khi hoạt động (ví dụ như ngã, chơi thể thao, va vào đồ đạc). Ngược lại, vết bầm tím dễ xảy ra ở nhiều vùng trên cơ thể.

Mức độ nghiêm trọng và tần suất cũng rất quan trọng; những bệnh nhân có vết bầm tím toàn thân và/hoặc vết bầm tím lớn, thường xuyên có thể dễ bị rối loạn chảy máu thực sự hơn. Dễ bị bầm tím được coi là đáng kể khi có năm vết bầm tím trở lên có đường kính lớn hơn 1 cm (theo định nghĩa của Hiệp hội Huyết khối và Cầm máu Quốc tế) [ 6 ]. (Xem “Tiếp cận trẻ em có triệu chứng chảy máu” và “Tiếp cận bệnh nhân người lớn có tạng chảy máu” .)

Tiền sử chảy máu  –  Bất kỳ tiền sử chảy máu đáng kể nào đi kèm với vết bầm tím đều nên cảnh báo bác sĩ lâm sàng về rối loạn chảy máu tiềm ẩn.

Cần phải thu thập tiền sử các thủ thuật hoặc phẫu thuật xâm lấn trước đây của bệnh nhân, bao gồm cả công việc nha khoa và sinh nở trước đây. Các thủ thuật cần truyền máu làm tăng mức độ nghi ngờ về xu hướng xuất huyết tiềm ẩn. Hỏi xem chảy máu ngay lập tức hay chậm trễ cũng có thể hữu ích; các rối loạn liên quan đến rối loạn chức năng tiểu cầu có thể biểu hiện chảy máu ngay lập tức, so với khởi phát muộn hơn với rối loạn đông máu ( bảng 3 ). (Xem 'Sinh lý bệnh' ở trên.)

Tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương nghiêm trọng khác mà không chảy máu bất thường là bằng chứng tốt cho thấy sự hiện diện của rối loạn chảy máu di truyền đáng kể. (Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân trưởng thành có tạng chảy máu”, phần 'Lịch sử bệnh nhân' .)

Độ tuổi khởi phát các triệu chứng có thể phân biệt giữa rối loạn chảy máu bẩm sinh và mắc phải. Các vấn đề về bầm tím từ khi còn nhỏ cho thấy có thể có rối loạn bẩm sinh. Ngược lại, các triệu chứng khởi phát ở tuổi trung niên hoặc muộn hơn gợi ý một tình trạng mắc phải hoặc tình trạng bệnh lý đi kèm dẫn đến chảy máu.

Lịch sử kinh nguyệt cũng có thể giúp xác định rối loạn chảy máu. Một bệnh nhân nữ có thể nhận thấy rằng vấn đề chảy máu bắt đầu xảy ra trong thời kỳ kinh nguyệt. Rong kinh (kinh nguyệt không giảm sau hơn ba ngày) và băng huyết (chảy máu giữa chu kỳ) thường gặp ở phụ nữ bị rối loạn chảy máu.

Bệnh nhân cũng nên được hỏi về tình trạng chảy máu khi bị thương nhẹ (ví dụ như cạo râu, vết cắt, té ngã). Chảy máu liên quan từ các vị trí khác (ví dụ, chảy máu cam tái phát, chảy máu nướu, xuất huyết khớp) cần được điều tra thêm để tìm rối loạn chảy máu tiềm ẩn.

Thuốc  -  Bản kiểm kê chi tiết về việc tiếp xúc với thuốc phải bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thực phẩm bổ sung (ví dụ: vitamin E , gừng, bạch quả). Một số loại thuốc có liên quan đến việc tăng nguy cơ bầm tím ( bảng 2 ).

Vết bầm tím liên quan đến thuốc thường liên quan đến thuốc chống viêm không steroid (NSAIDS), thuốc chống đông máu, thuốc chống tiểu cầu và glucocorticoid. Các tác nhân thường được sử dụng khác có thể gây chảy máu bao gồm thuốc chống trầm cảm (ví dụ fluoxetine , sertraline , paroxetine ) và kháng sinh (ví dụ penicillin, cephalosporin).

Dinh dưỡng  –  Vết bầm tím có thể xuất phát từ một số vấn đề dinh dưỡng cơ bản, bao gồm thiếu hụt protein, vitamin C và vitamin K trong chế độ ăn uống. Những thiếu sót này ít phổ biến hơn ở các nước phát triển hơn, nơi những chất dinh dưỡng này có thể dễ dàng tiếp cận được trong chế độ ăn bình thường. Tuy nhiên, một số quần thể nhất định có thể dễ bị thiếu hụt dinh dưỡng sau:

●Suy dinh dưỡng protein phổ biến hơn ở các nước kém phát triển, nơi khả năng tiếp cận thực phẩm giàu protein bị hạn chế và ở những người có chế độ ăn kiêng đặc biệt tránh protein. (Xem “Chế độ ăn uống lành mạnh ở người lớn” và “Suy dinh dưỡng ở trẻ em ở các nước có nguồn lực hạn chế: Đánh giá lâm sàng” .)

 

●Thiếu vitamin C, hay còn gọi là bệnh scorbut, xảy ra chủ yếu ở những người bị suy dinh dưỡng nặng, bao gồm cả những bệnh nhân nằm viện, bệnh mãn tính và những người lạm dụng rượu. (Xem "Tổng quan về các vitamin tan trong nước", phần 'Vitamin C (axit ascorbic)' .)

 

●Thiếu vitamin K phổ biến hơn ở những người có vi khuẩn phát triển quá mức, bệnh celiac, viêm tụy mãn tính, bệnh viêm ruột và lạm dụng rượu. (Xem phần “Tổng quan về vitamin K”, phần ‘Thiếu hụt’ .)

 

Tiền sử gia đình  -  Bệnh nhân nên được hỏi xem có vết bầm tím hoặc chảy máu dễ dàng nào giữa các thành viên trong gia đình bệnh nhân hay không. Một gia đình chỉ có nam giới bị bệnh cho thấy có rối loạn liên quan đến X như thiếu yếu tố VIII hoặc yếu tố IX. Ngược lại, một gia đình có nam và nữ bị ảnh hưởng như nhau cho thấy có rối loạn nhiễm sắc thể thường như thiếu yếu tố von Willebrand, đây là rối loạn cầm máu bẩm sinh phổ biến nhất. Các rối loạn ít phổ biến hơn, chẳng hạn như thiếu hụt yếu tố V và yếu tố XI di truyền, có kiểu di truyền nhiễm sắc thể thường tương tự. (Xem phần “Tiếp cận trẻ có triệu chứng chảy máu” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh máu khó đông” và “Thuốc ức chế yếu tố VIII và yếu tố IX ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông” và “Thiếu yếu tố XI” .)

Khám thực thể  –  Sự xuất hiện của vết bầm tím có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân cơ bản. Vết bầm tím cần được phân biệt với các dạng chảy máu dưới da khác, cũng có thể xảy ra cùng với vết bầm tím. Sự hiện diện của các kết quả khám khác cũng có thể giúp thu hẹp chẩn đoán.

Hình thức và sự phân bố  –  Sự phân bố của vết bầm tím có thể hữu ích. Các vết bầm tím liên quan đến hoạt động thể chất bình thường có xu hướng xuất hiện ở chi trên và chi dưới. Đối với trẻ em từ một đến ba tuổi, các vết bầm tím thường xuất hiện ở xương chày trước và đầu gối, tiếp theo là bắp chân và trán do bị ngã khi tập đi hoặc chạy. Bệnh nhân lớn tuổi có thể tăng nguy cơ bị bầm tím do té ngã và độ đàn hồi mô kém, dẫn đến vết bầm tím ở chi trên khi được hỗ trợ đi lại.

Những vết bầm tím xuất hiện trên thân, lưng hoặc mặt sẽ làm tăng nghi ngờ về rối loạn chảy máu tiềm ẩn và/hoặc khả năng bị lạm dụng thể chất ở cả trẻ em và người lớn tuổi. (Xem "Lạm dụng thể chất trẻ em: Đánh giá và quản lý chẩn đoán", phần 'Khám sức khỏe' và "Bạo lực bạn tình: Chẩn đoán và sàng lọc", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Ngược đãi người cao tuổi: Lạm dụng, bỏ bê và bóc lột tài chính", phần về 'Phát hiện trên da' .)

Màu sắc của vết bầm tím có thể cho biết chấn thương đã xảy ra cách đây bao lâu [ 5 ]. Hầu hết các vết bầm tím thường có đặc điểm là “đen và xanh”. Trong vòng một hoặc hai ngày kể từ khi khởi phát, vết bầm tím có thể có màu nâu đỏ. Trong vài ngày, vết bầm tím có thể chuyển sang màu xanh lục do hemoglobin được chuyển thành biliverdin và sau đó có màu vàng khi biliverdin bị dị hóa thành bilirubin.

Vết bầm tím nên được phân biệt với telangiectasias. Trong khi các vết bầm tím thường có màu sẫm và xỉn màu thì giãn mao mạch lại có màu sáng và thường có màu đỏ ( ảnh 1 ). Giãn mao mạch trên môi, lưỡi, khoang mũi và da là biểu hiện của giãn mao mạch xuất huyết di truyền. (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn mao mạch xuất huyết di truyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)", phần 'Đặc điểm lâm sàng' .)

Các dạng chảy máu khác  –  Vết bầm tím thông thường do chấn thương có thể bị nhầm lẫn với các loại chảy máu khác, bao gồm đốm xuất huyết và ban xuất huyết. Các vết bầm tím thông thường thường nhỏ và nông ở độ sâu. Chúng không lan vào các mô sâu hơn ngoài da. Sự hiện diện của đốm xuất huyết và ban xuất huyết gợi ý tình trạng rối loạn chảy máu hơn là vết bầm tím thông thường.

Đốm xuất huyết là những vết xuất huyết mao mạch nhỏ có kích thước nhỏ hơn vết bầm tím. Chúng phát triển đặc trưng ở cây trồng ở những vùng có áp lực tĩnh mạch tăng cao, chẳng hạn như các bộ phận phụ thuộc của cơ thể ( hình 2 ). Đốm xuất huyết là những tổn thương chảy máu nhỏ nhất (kích thước bằng đầu đinh) và gợi ý các vấn đề về số lượng hoặc chức năng tiểu cầu. Đốt xuất huyết là không bình thường và luôn cần được đánh giá thêm. (Xem "Phương pháp tiếp cận bệnh nhân người lớn bị tạng chảy máu", phần 'Đốt xuất huyết' và "Phương pháp tiếp cận người lớn bị giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân", phần 'Da và các vị trí chảy máu khác' .)

Ban xuất huyết có kích thước lớn hơn đốm xuất huyết với hình dạng thay đổi và gây chảy máu vào các mô dưới da. Ban xuất huyết có thể gặp trong nhiều rối loạn chảy máu, bao gồm giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu. Ban xuất huyết có thể sờ thấy được trong các quá trình viêm mạch như viêm mạch máu do globulin miễn dịch A (IgA) (ban xuất huyết Henoch-Schönlein) ( hình 3 ). Những tổn thương này cũng có thể gây đau hoặc đau. Một hiện tượng bị đánh giá thấp được gọi là “ban xuất huyết do tuổi già”, thường gặp ở những bệnh nhân trên 65 tuổi ( hình 4 ). Ban xuất huyết tuổi già là những vết bầm màu tím không sờ thấy được với những mảng nhỏ màu đỏ, mờ dần thành màu nâu trong khoảng thời gian vài tuần. Chúng được tìm thấy ở cẳng tay và chân do mất mô dưới da khi lão hóa [ 8 ]. Ban xuất huyết tâm thần là một biểu hiện lâm sàng hiếm gặp và chưa được hiểu rõ về các tổn thương đau đớn không giải thích được, chủ yếu ở tứ chi và/hoặc mặt và hầu như luôn liên quan đến bệnh tâm thần. (Xem "Đánh giá ban xuất huyết ở trẻ em" và "Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng" và "Viêm mạch máu IgA (ban xuất huyết Henoch-Schönlein): Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng" và "TTP mắc phải: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng" và "Tiếp cận bệnh nhân bị tổn thương điểm vàng trên da", phần 'Ban xuất huyết mặt trời (ban xuất huyết do tuổi già)' và "Ban xuất huyết do tâm lý (hội chứng Gardner-Diamond)" và "Tiếp cận với người lớn bị giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân", phần 'Da và các bệnh khác các vị trí chảy máu' .)

Hemarthrosis, hoặc chảy máu vào không gian khớp, luôn là bất thường và là dấu hiệu của chứng rối loạn chảy máu. Hemarthrosis thường thấy với các rối loạn đông máu (ví dụ, thiếu hụt yếu tố VIII, IX và XI). (Xem "Xuất huyết khớp", phần 'Rối loạn chảy máu' .)

Sự hiện diện của bất kỳ dấu hiệu khám lâm sàng nào, cùng với những dấu hiệu dương tính thích hợp từ tiền sử chảy máu, có thể giúp phân biệt giữa rối loạn tiểu cầu và rối loạn yếu tố đông máu ( bảng 4 ).

Các phát hiện khác  -  Các phát hiện cụ thể không liên quan đến da liễu cũng có thể mang lại nhiều thông tin và cần được đánh giá trong quá trình khám thực thể:

●Bệnh hạch bạch huyết có thể chỉ ra nhiễm trùng, bệnh mô liên kết hoặc bệnh ác tính bạch huyết. (Xem “Bệnh hạch ngoại biên ở trẻ em: Phương pháp đánh giá và chẩn đoán” và “Đánh giá bệnh hạch ngoại biên ở người lớn” .)

 

●Gan lách to có thể chỉ ra bệnh hệ thống hoặc bệnh gan mãn tính. (Xem phần “Bất thường về cầm máu ở bệnh nhân mắc bệnh gan” .)

 

●Các khớp tăng động hoặc tăng độ đàn hồi của da có thể được nhìn thấy trong hội chứng Ehlers-Danlos. Vết bầm tím ở những bệnh nhân mắc hội chứng này dường như là do sự hỗ trợ của mô liên kết xung quanh mạch máu bị chấn thương giảm. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Ehlers-Danlos” .)

 

●Sa van hai lá và lỏng lẻo khớp thường thấy ở những bệnh nhân mắc hội chứng Marfan. (Xem "Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Marfan và các rối loạn liên quan", phần 'Biểu hiện lâm sàng của MFS' .)

 

Các dấu hiệu thực thể khác liên quan đến các tình trạng hiếm gặp được liệt kê trong bảng ( bảng 1 ).

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm  –  Đánh giá trong phòng thí nghiệm về vết bầm tím nên được coi là một công cụ bổ trợ để thực hiện khai thác bệnh sử và khám thực thể. Nói chung không cần đánh giá xét nghiệm ở những bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:

●Phân bố vết bầm tím chủ yếu dọc theo các chi, đặc biệt nếu liên quan đến chấn thương

●Không có bằng chứng chảy máu khác (ví dụ, chảy máu cam tái phát, chảy máu nướu, xuất huyết khớp)

●Không có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị chảy máu bất ngờ đáng kể

 

Ở tất cả các bệnh nhân khác, các xét nghiệm cơ bản bao gồm công thức máu toàn bộ (CBC) với số lượng vi phân và tiểu cầu, thời gian protrombin (PT) và thời gian Thromboplastin từng phần được kích hoạt (PTT) nên được thực hiện [ 9 ]. Nếu những nghiên cứu này cho kết quả bình thường thì nên sàng lọc bệnh von Willebrand. (Xem 'CBC, PT và PTT' bên dưới.)

Đánh giá xét nghiệm của bệnh nhân được xét nghiệm trước phẫu thuật sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem "Đánh giá cầm máu trước phẫu thuật", phần 'Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm' .)

CBC, PT và PTT  —  Những bất thường về CBC, PT và/hoặc PTT thường gặp ở những bệnh nhân bị rối loạn chảy máu.

Nếu phát hiện giảm tiểu cầu, phết máu ngoại vi cũng nên được thực hiện để giúp loại trừ tình trạng giảm tiểu cầu và tìm kiếm các tiểu cầu có hình dạng bất thường cho thấy rối loạn rối loạn chức năng tiểu cầu. Giảm tiểu cầu thực sự có thể do vô số tình trạng gây ra bao gồm bệnh hệ thống, nhiễm trùng, thuốc và rối loạn huyết học nguyên phát. Cách tiếp cận giảm tiểu cầu được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Tiếp cận trẻ em bị giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân” và “Tiếp cận với người lớn bị giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân” .)

Giảm bạch cầu trung tính hoặc thiếu máu có thể chỉ ra bệnh lý toàn thân tiềm ẩn (ví dụ như bệnh ác tính, nhiễm trùng) hoặc rối loạn tủy xương (ví dụ như loạn sản tủy) và cần được đánh giá tương ứng. Một số loại thuốc, bao gồm thuốc kháng sinh và thuốc chống co giật, có thể gây tổn thương tủy xương nghiêm trọng với tình trạng giảm toàn thể huyết cầu sau đó. (Xem phần “Tiếp cận với người lớn bị thiếu máu” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng loạn sản tủy” và “Tổng quan về giảm bạch cầu trung tính ở trẻ em và thanh thiếu niên” .)

PT được sử dụng để đánh giá con đường đông máu bên ngoài, bao gồm yếu tố mô và yếu tố VII, và các yếu tố đông máu trong con đường chung (yếu tố II [protrombin], V, X và fibrinogen) ( hình 2 ). PTT được kích hoạt được sử dụng để đánh giá tính toàn vẹn của con đường nội tại (prekallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao, các yếu tố VIII, IX, XI, XII), cũng như con đường chung. Giải thích PT và/hoặc PTT bất thường và các nguyên nhân liên quan của chúng được mô tả trong bảng ( bảng 3 ). (Xem “Sử dụng lâm sàng các xét nghiệm đông máu” .)

Một số bệnh nhân có thể có kết quả xét nghiệm bình thường hoặc âm tính giả, đặc biệt với bệnh Von Willebrand hoặc nếu bệnh nhẹ. Những bệnh nhân bị bầm tím dai dẳng nên tiếp tục được theo dõi và có thể cần xét nghiệm thêm mặc dù ban đầu kết quả xét nghiệm âm tính. (Xem "Trình bày lâm sàng và chẩn đoán bệnh von Willebrand" và 'Theo dõi và giới thiệu' bên dưới.)

Xét nghiệm chức năng tiểu cầu  –  Đo chức năng tiểu cầu có thể có giá trị trong việc đánh giá những bệnh nhân dễ bị bầm tím có kết quả nghiên cứu cơ bản bình thường [ 10 ]. Trong thực hành huyết học giới thiệu của chúng tôi, chúng tôi thường yêu cầu nghiên cứu kính hiển vi điện tử tiểu cầu và kết tập tiểu cầu. Việc sử dụng lâm sàng các xét nghiệm chức năng tiểu cầu và quản lý rối loạn chức năng tiểu cầu sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem phần “Xét nghiệm chức năng tiểu cầu” và “Rối loạn chức năng tiểu cầu bẩm sinh và mắc phải” .)

Thời gian chảy máu đo lượng thời gian cần thiết để vết mổ ngừng chảy máu. Tuy nhiên, tính hữu ích lâm sàng của xét nghiệm này vẫn còn nhiều nghi vấn. Thời gian chảy máu đã được chứng minh là có khả năng tái lập kém và không nhạy cảm, đồng thời kết quả phụ thuộc vào nhiều yếu tố không liên quan đến chức năng tiểu cầu [ 11,12 ]. Do đó, chúng tôi không cảm thấy rằng thời gian chảy máu có ích lợi về mặt lâm sàng như một phần của việc đánh giá xem có dễ bị bầm tím hay không. (Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân trưởng thành có tạng chảy máu”, phần ‘Thời gian chảy máu’ .)

Máy phân tích chức năng tiểu cầu (PFA-100), một biện pháp đơn giản và nhanh chóng về chức năng tiểu cầu, có thể nhạy hơn và có thể tái tạo hơn thời gian chảy máu để chẩn đoán các bất thường về chức năng tiểu cầu. Tuy nhiên, độ đặc hiệu và độ nhạy của nó còn hạn chế và nó không phải là công cụ sàng lọc tốt cho các rối loạn tiểu cầu di truyền hoặc mắc phải [ 13 ]. Kết quả được thể hiện dưới dạng “thời gian đóng cửa” bình thường hoặc tăng cao (bất thường). Thời gian đóng cửa tăng cao gợi ý khả năng có khiếm khuyết về chất lượng chức năng tiểu cầu. Không giống như thời gian chảy máu, PFA-100 cho phép phát hiện rối loạn chức năng tiểu cầu do aspirin /NSAID gây ra , thường liên quan đến những bệnh nhân có xu hướng bầm tím nhiều hơn. PFA-100 và các xét nghiệm khác về chức năng tiểu cầu sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần "Kiểm tra chức năng tiểu cầu", phần 'Máy phân tích chức năng tiểu cầu' .)

Các xét nghiệm khác  -  Các nghiên cứu kết hợp và xét nghiệm yếu tố xác định xem bệnh nhân có bị thiếu hụt yếu tố đông máu hay yếu tố ức chế hay không. Các xét nghiệm này được thực hiện khi xét nghiệm PT và/hoặc PTT có kết quả bất thường. (Xem "Sử dụng lâm sàng các xét nghiệm đông máu" và "Thuốc ức chế đông máu mắc phải" .)

Xét nghiệm bổ sung về rối loạn chức năng thận, gan, nội tiết hoặc miễn dịch chỉ được chỉ định nếu các triệu chứng hoặc dấu hiệu khác cho thấy bệnh lý tiềm ẩn.

THEO DÕI VÀ GIỚI THIỆU  —  Sự yên tâm là phù hợp đối với những bệnh nhân bị bầm tím chủ yếu ở chi dưới, không có bằng chứng chảy máu nào khác và không có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị chảy máu đáng kể. Những bệnh nhân này nên được theo dõi trong vòng một vài tháng.

Đối với những bệnh nhân gần đây sử dụng thuốc có thể gây bầm tím hoặc chảy máu ( bảng 2 ), bác sĩ lâm sàng nên ngừng dùng thuốc thủ phạm nếu có thể. Sau khi cho phép thuốc rửa sạch và vết bầm tím lành lại (khoảng hai đến bốn tuần), bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra lại bệnh nhân để tìm bằng chứng về vết bầm tím mới.

Bệnh nhân có vết bầm tím không điển hình trên mặt, thân hoặc lưng nên được đánh giá xem có bị bạo hành thể chất hay không. (Xem "Lạm dụng thể chất trẻ em: Đánh giá và quản lý chẩn đoán", phần 'Khám sức khỏe' và "Bạo lực bạn tình: Chẩn đoán và sàng lọc", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Ngược đãi người cao tuổi: Lạm dụng, bỏ bê và bóc lột tài chính", phần 'Sàng lọc và đánh giá' .)

Bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây nên được chuyển đến bác sĩ huyết học:

●Tiếp tục bị bầm tím đáng kể (năm vết bầm tím trở lên có đường kính lớn hơn 1 cm) mà không có bất kỳ chấn thương nào được biết đến

●Tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị chảy máu bất thường, đặc biệt là sau phẫu thuật hoặc chấn thương

●Chảy máu liên quan từ các vị trí khác (ví dụ, chảy máu cam tái phát, chảy máu nướu, xuất huyết khớp)

●Các xét nghiệm bất thường trong phòng thí nghiệm cho thấy tạng chảy máu

 

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem "Liên kết hướng dẫn của xã hội: Bệnh Hemophilia, bệnh von Willebrand và các rối loạn đông máu khác" .)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Nguyên nhân của vết bầm tím có thể được phân loại rộng rãi thành các rối loạn mạch máu và mô xung quanh, bất thường tiểu cầu và rối loạn đông máu ( bảng 1 ). (Xem phần 'Căn nguyên' ở trên.)

 

●Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ban đầu hữu ích hơn xét nghiệm trong việc đánh giá vết bầm tím dễ dàng. Bệnh nhân nên được hỏi về chấn thương liên quan, vị trí và mức độ nghiêm trọng của vết bầm tím, tiền sử chảy máu với các thủ thuật trước đó, sử dụng thuốc, dinh dưỡng và tiền sử gia đình. (Xem 'Lịch sử' ở trên.)

 

●Sự xuất hiện của vết bầm tím có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân cơ bản. Vết bầm tím cần được phân biệt với đốm xuất huyết và ban xuất huyết, những vết này cũng có thể xảy ra cùng với vết bầm tím. Sự hiện diện của các phát hiện thăm khám khác như bệnh hạch bạch huyết hoặc gan lách to cũng có thể giúp thu hẹp chẩn đoán. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

●Đánh giá xét nghiệm về vết bầm tím nên được coi là một biện pháp bổ trợ cho việc thực hiện khai thác bệnh sử và khám thực thể. Nói chung không cần đánh giá xét nghiệm ở những bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:

 

•Phân bố vết bầm tím chủ yếu dọc theo các chi, đặc biệt nếu liên quan đến chấn thương

•Không có bằng chứng chảy máu khác (ví dụ, chảy máu cam tái phát, chảy máu nướu, xuất huyết khớp)

•Không có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị chảy máu bất ngờ đáng kể

 

Ở tất cả các bệnh nhân khác, nên thực hiện các xét nghiệm cơ bản bao gồm công thức máu toàn bộ (CBC) với số lượng vi phân và tiểu cầu, thời gian protrombin (PT) và thời gian tromplastin từng phần hoạt hóa (PTT). Nếu những nghiên cứu này cho kết quả bình thường thì nên sàng lọc bệnh von Willebrand. Các nghiên cứu kết hợp và xét nghiệm yếu tố xác định xem bệnh nhân có bị thiếu hụt yếu tố đông máu hay bị ức chế yếu tố đông máu hay không. Các xét nghiệm này được thực hiện khi xét nghiệm PT và/hoặc PTT có kết quả bất thường. (Xem 'Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm' ở trên.)

 

●Đo chức năng tiểu cầu có thể có giá trị trong việc đánh giá những bệnh nhân dễ bị bầm tím có kết quả thăm khám ban đầu bình thường. Trong thực hành huyết học giới thiệu của chúng tôi, chúng tôi thường yêu cầu nghiên cứu kính hiển vi điện tử tiểu cầu và kết tập tiểu cầu. Việc sử dụng thời gian chảy máu không được khuyến khích. (Xem phần 'Xét nghiệm chức năng tiểu cầu' ở trên.)

 

●Bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây nên được giới thiệu đến bác sĩ huyết học (xem phần 'Theo dõi và giới thiệu' ở trên):

 

•Tiếp tục bị bầm tím đáng kể (năm vết bầm tím trở lên có đường kính lớn hơn 1 cm) mà không có bất kỳ chấn thương nào được biết đến

•Tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị chảy máu bất thường sau phẫu thuật hoặc chấn thương

•Chảy máu liên quan từ các vị trí khác (ví dụ, chảy máu cam tái phát, chảy máu nướu, xuất huyết khớp)

•Các xét nghiệm bất thường trong phòng thí nghiệm cho thấy tạng chảy máu