Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm với HIV

(Tham khảo chính: 5456/QĐ-BYT )

1. Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm với HIV

Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm với HIV (PrEP) là sử dụng thuốc ARV để dự phòng lây nhiễm HIV cho người chưa nhiễm HIV nhưng có hành vi nguy cơ nhiễm HIV cao. PrEP có hiệu quả dự phòng nhiễm HIV đến 96-99% nếu tuân thủ điều trị tốt.

Có hai cách dùng PrEP: PrEP hàng ngày và PrEP theo tình huống.

1.1. Chỉ định PrEP: cho người lớn hoặc vị thành niên trên 35 kg có các tiêu chuẩn sau:

- Xét nghiệm HIV âm tính và

- Trong vòng 6 tháng qua có ít nhất một yếu tố dưới đây:

+ Có bạn tình nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc điều trị ARV nhưng tải lượng HIV ≥200 bản sao/ml hoặc chưa được xét nghiệm tải lượng HIV.

+ Có quan hệ tình dục với người thuộc nhóm nguy cơ cao nhiễm HIV.

+ Có một trong các yếu tố sau: 1) quan hệ tình dục đường hậu môn hoặc âm đạo không sử dụng bao cao su với hơn 01 bạn tình; 2) đã mắc hoặc đang điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục; 3) đã sử dụng PEP; 4) Có quan hệ tình dục để đổi lấy tiền hoặc hiện vật; 5) có nhu cầu sử dụng PrEP.

+) Dùng chung bơm kim tiêm hoặc dụng cụ tiêm chích;

1.2. Chống chỉ định sử dụng PrEP

- HIV dương tính.

- Độ thanh thải creatinin ước tính < 60 ml/phút.

- Có dấu hiệu nhiễm HIV cấp hoặc có khả năng mới nhiễm HIV.

- Dị ứng hoặc có chống chỉ định với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ PrEP.

- Dưới 35 kg.

Lưu ý:

- Không chỉ định PrEP nếu có phơi nhiễm với HIV trong vòng 72 giờ qua. Đánh giá và kê đơn điều tri dự phòng sau phơi nhiễm (PEP) và sau đó xem xét chỉ định PrEP.

- Không cần chỉ định PrEP nếu chỉ có một bạn tình duy nhất, xét nghiệm tải lượng HIV của bạn tình nhiễm HIV đang điều trị ARV <200 bản sao/ml và tuân thủ điều trị tốt.

1.3. Đối tượng sử dụng điều trị dự phòng trước phơi nhiễm

1.3.1. PrEP hàng ngày: chỉ định cho mọi đối tượng theo Chương III, Mục 1.1.

1.3.2. Với PrEP theo tình huống:

1. a) Chỉ định: cho nam quan hệ tình dục đồng giới có chỉ định dùng PrEP và:

- Tần suất quan hệ tình dục trung bình dưới 2 lần/tuần

- Đảm bảo được việc dùng thuốc ARV trong vòng 2-24 giờ trước khi quan hệ tình dục

- Đồng ý sử dụng PrEP theo tình huống.

1. b) Chống chỉ định: Không sử dụng PrEP theo tình huống cho:

- Phụ nữ hoặc người chuyển giới nữ.

- Chuyển giới nam có quan hệ tình dục qua đường âm đạo.

- Nam quan hệ tình dục với nữ qua đường âm đạo/hậu môn.

- Người có viêm gan B mạn tính.

- Người tiêm chích ma túy.

Lưu ý:

- Cần thảo luận kỹ với khách hàng trước khi đưa ra quyết định dùng PrEP theo tình huống hay PrEP hàng ngày là phù hợp với họ.

- Lịch khám và theo dõi sử dụng PrEP theo tình huống giống như PrEP hàng ngày.

1.4. Quy trình khám và điều trị dự phòng trước phơi nhiễm

Bước 1: Sàng lọc đánh giá hành vi nguy cơ cao lây nhiễm HIV của khách hàng trong 6 tháng qua.

Thảo luận với khách hàng về dịch vụ PrEP nếu khách hàng có nguy cơ

Bước 2. Tư vấn và xét nghiệm HIV:

- Sử dụng sinh phẩm xét nghiệm nhanh, tốt nhất là sinh phẩm thế hệ thứ tư.

- Không sử dụng sinh phẩm xét nghiệm bằng dịch miệng hoặc kết quả xét nghiệm HIV do khách hàng tự báo cáo.

- Nếu kết quả xét nghiệm HIV đã được làm trong vòng 7 ngày trước kể từ khi kê đơn PrEP, khách hàng có thể không cần làm lại xét nghiệm HIV.

Lưu ý: phải chắc chắn là xét nghiệm HIV âm tính trước khi kê đơn thuốc ARV cho PrEP. Nếu HIV dương tính thì cần phải tư vấn chuyển điều trị ARV ngay.

Bước 3. Khai thác tiền sử và khám lâm sàng:

- Khai thác các triệu chứng giống cúm (biểu hiện của nhiễm HIV cấp tính) trong hai tuần trước đó. Trường hợp có nghi ngờ nhiễm HIV, không chỉ định PrEP và cần theo dõi, làm lại xét nghiệm HIV sau 01 tháng.

- Khám phát hiện các triệu chứng viêm gan B cấp. Nếu khách hàng có triệu chứng của viêm gan B cấp, chuyển khám chuyên khoa và không kê thuốc PrEP.

- Sàng lọc, phát hiện các triệu chứng các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

- Khám, phát hiện các bệnh lý thận và các bệnh lý liên quan khác.

Bước 4. Xét nghiệm

- Creatinine máu

- HBsAg và anti-HCV. Nếu HBsAg âm tính: khuyến khích khách hàng tiêm phòng vắc xin viêm gan B. Nếu HBsAg và anti-HCV dương tính cần hội chẩn hoặc chuyển khám chuyên khoa.

- XN sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục gồm giang mai, lậu và chlamydia.

- Thử thai: Hỏi chu kỳ kinh nguyệt và thời gian của ngày đầu kỳ kinh cuối để thay cho việc thử thai. Thử thai khi nghi ngờ có thai.

Lưu ý:

- Khách hàng có thể bắt đầu sử dụng PrEP trong khi chờ kết quả các xét nghiệm trên.

- Không dùng PrEP theo tình huống nếu khách hàng mắc viêm gan B.

Bước 5.Chỉ định PrEP:

Khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn của Mục 1.1, Chương III

Bước 6. Kê đơn và tư vấn:

- Kê đơn lần đầu: 30 ngày (xem Mục 1.5. Chương III).

- Tư vấn cho khách hàng các nội dung sau:

+ Các tác dụng phụ có thể gặp và cách xử trí triệu chứng.

+ Thời gian đạt được hiệu quả bảo vệ kể từ khi uống thuốc PrEP và các biện pháp phòng ngừa khác cần thực hiện trong thời gian này (với khách hàng dùng PrEP hàng ngày).

+ Tuân thủ khi dùng phác đồ PrEP.

+ Các biện pháp dự phòng lây truyền các bệnh qua đường tình dục và các biện pháp tránh thai.

1.5. Phác đồ

1.5.1. Thuốc: Có thể dùng một trong các thuốc dưới đây:

- TDF/FTC (300mg/200mg)

- TDF/3TC (300mg/300mg)

- TDF (300mg).

Lưu ý:

+ Đối với PrEP theo tình huống: chỉ sử dụng TDF/FTC hoặc TDF+3TC nếu không có TDF/FTC.

+ TDF chỉ sử dụng khi không có TDF/FTC hoặc TDF/3TC. Có thể dùng cho nhóm quan hệ tình dục khác giới và nhóm tiêm chích chung.

+) Nếu không có phác đồ viên kết hợp có thể dùng phác đồ viên rời.

+) TDF không làm giảm liều hormone giới tính ở những người chuyển giới nữ. Tuy nhiên, hormone nữ có thể làm giảm nồng độ của TDF (nhưng vẫn ở liều có tác dụng nếu dùng hàng ngày). Tư vấn hỗ trợ tuân thủ điều trị ở nhóm này là rất quan trọng.

1.5.2. Liều dùng

Với PrEP uống hàng ngày: Uống mỗi ngày 01 viên.

Với PrEP uống theo tình huống:

Sử dụng thuốc TDF/FTC (300mg/200mg) theo công thức: 2 + 1 + 1

- Uống 2 viên (liều đầu tiên) trước khi quan hệ tình dục 24 giờ, chậm nhất là 2 giờ trước khi có quan hệ tình dục.

- Uống viên thứ 3: sau 24 giờ so với liều đầu tiên

- Uống viên thứ 4: sau 24 giờ so với liều thứ hai.

Thời gian đạt hiệu quả bảo vệ tối đa:

- Đối với người có nguy cơ lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục đường âm đạo hoặc qua đường máu: PrEP chỉ có tác dụng bảo vệ tối đa sau khi sử dụng đủ 21 ngày thuốc ARV liên tục.

- Đối với nam quan hệ tình dục đồng giới qua hậu môn: hiệu quả tối đa sau 7 ngày uống liên tục hoặc uống 2 viên TDF/FTC trước khi quan hệ tình dục 2 -24 giờ.

Thời gian bảo vệ sau lần phơi nhiễm cuối cùng:

- Đối với người quan hệ tình dục qua đường âm đạo và nguy cơ lây nhiễm qua đường máu: PrEP cần được tiếp tục sử dụng đến hết 28 ngày sau lần phơi nhiễm cuối cùng.

- Đối với người nam quan hệ tình dục đồng giới qua hậu môn: cần tiếp tục sử dụng thuốc PrEP 2 ngày sau lần quan hệ tình dục cuối cùng.

1.6. Theo dõi và tái khám:

Theo dõi khách hàng sử dụng PrEP để đảm bảo hiệu quả dự phòng và xử trí tác dụng phụ khi cần. Tư vấn hỗ trợ khách hàng giảm các hành vi nguy cơ nhiễm HIV, bệnh lây truyền qua đường tình dục trong tất cả các lần tái khám.

Lịch tái khám và các dịch vụ cần cung cấp tại mỗi lần tái khám được tóm tắt trong bảng sau:

Lưu ý: Xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục (giang mai, lậu, chlamydia) cần được thực hiện trong tất cả các lần khách hàng đến khám, có thể làm 6 tháng/lần nếu khách hàng không có điều kiện.

1.7. Xử trí một số tình huống trong khi sử dụng PrEP

- Người bị viêm gan B mạn tính cần được theo dõi chặt chẽ viêm gan B bùng phát khi ngừng PrEP.

- Khách hàng có độ thanh thải creatinin <60 ml/phút: vẫn tiếp tục PrEP nhưng xét nghiệm lại sau 1-2 tuần. Nếu độ thanh thải vẫn <60 ml/phút, ngừng PrEP và chuyển khám bác sĩ chuyên khoa.

- Khách hàng đang mang thai/cho con bú: PrEP không chống chỉ định nên cần tiếp tục dùng nếu người phụ nữ vẫn có nguy cơ nhiễm HIV cao.

- Tác dụng phụ của thuốc: xem Phụ lục 10. Độc tính và xử trí độc tính của các thuốc ARV.

- Tuân thủ điều trị cho khách hàng quên uống thuốc:

+ Tư vấn cho khách hàng: uống thuốc ngay khi nhớ ra, không uống quá 2 viên mỗi ngày.

+ Nếu khách hàng quên thuốc từ 7 ngày trở lên, đánh giá lại như khách hàng PrEP mới (Trong trường hợp này không cần phải làm lại xét nghiệm creatinine và HBsAg nếu đã có kết quả trong vòng 6 tháng).

+ Hướng dẫn sử dụng các công cụ hỗ trợ điều trị (ví dụ: các ứng dụng/nhắc nhở trên thiết bị di động) và gắn việc uống thuốc với các hoạt động hàng ngày của khách hàng.

- Tư vấn hỗ trợ hỗ trợ tuân thủ điều trị khác:

+ Chuyển gửi đến các dịch vụ hỗ trợ tâm lý, xã hội và dịch vụ y tế trong trường hợp cần thiết.

+ Thanh thiếu niên và người tiêm chích ma túy có thể cần được hỗ trợ tư vấn nhiều hơn.

- Trường hợp người đang sử dung PrEP có xét nghiệm HIV dương tính: chuyển điều trị ARV ngay. Xét nghiệm kiểu gen (nếu có điều kiện) và điều chỉnh phác đồ phù hợp dựa trên kết quả.

- Đối với bạn tình/bạn chính âm tính của bệnh nhân nhiễm HIV đang dùng phác đồ bậc 2 và bậc 3 do thất bại điều trị hoặc nghi thất bại điều trị với phác đồ có TDF hoặc TDF/3TC (FTC): không nên chỉ định PrEP mà cần sử dụng các phương pháp dự phòng khác.

1.8. Ngừng sử dụng PrEP

PrEP có thể ngừng trong các trường hợp sau:

- Khách hàng không còn nguy cơ nhiễm HIV.

- Khách hàng gặp khó khăn trong tuân thủ điều trị

Những việc cần làm khi ngừng PrEP:

- Xét nghiệm HIV

- Tìm hiểu nguyên nhân ngừng sử dụng PrEP

- Đánh giá hành vi nguy cơ của khách hàng

- Ghi nhận tất cả các thông tin trên vào hồ sơ bệnh án

Đối với nam quan hệ tình dục đồng giới muốn ngừng PrEP, tư vấn họ cần tiếp tục uống thuốc 2 ngày sau lần QHTD cuối cùng. Những khách hàng khác cần uống đủ 28 ngày sau lần phơi nhiễm cuối cùng. Trường hợp khách hàng là người mắc viêm gan B, việc ngừng thuốc điều trị PrEP cần được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa.

1.9. Chuyển đổi từ PrEP uống hàng ngày sang PrEP theo tình huống và ngược lại ở nam quan hệ tình dục đồng giới

- Nếu khách hàng đang sử dụng PrEP theo tình huống và tiếp tục có QHTD sau

ngày quan hệ sử dụng PrEP tình huống, có thể uống một viên mỗi ngày và ngừng PrEP 2 ngày sau lần QHTD cuối cùng.

- Nếu khách hàng đang dùng PrEP hàng ngày có thể chuyển đổi sang PrEP theo tình huống khi tần suất QHTD trung bình dưới 2 lần/tuần và bảo đảm uống thuốc trước 24 giờ hoặc chậm nhất là 2 giờ trước khi QHTD.

- Khách hàng chuyển đổi từ PrEP tình huống sang PrEP hàng ngày hoặc ngược lại: trong thời gian này họ có thể tuân thủ điều trị không tốt và vẫn có QHTD. Do đó, cần kiểm tra, sàng lọc và làm xét nghiệm HIV trước khi chỉ định PrEP cho khách hàng.

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202102215456_QĐ-BYT.docx.....(xem tiếp)